Wniosek krajowy o dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowego w ramach V konkursu polsko-izraelskiego

(1)

Załącznik nr 1 do Zasad

Wniosek krajowy

o dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowego w ramach V konkursu polsko-izraelskiego

Wypełnia NCBR

Nr rejestracyjny wniosku: Data złożenia wniosku:

A. INFORMACJE OGÓLNE

1. Tytuł projektu w języku polskim 1a. Tytuł projektu w języku angielskim

2. Akronim projektu

3. Nazwa programu międzynarodowego i konkursu

4.

Partnerzy konsorcjum międzynarodowego (nazwa jednostki i kraj)

5. Planowany całkowity koszt realizacji projektu

Euro PLN¹

6. Wnioskowana kwota dofinansowania projektu

Euro PLN³

7.

Klasyfikacja OECD 2007 projektu (trójstopniowa)

Klasyfikacja NABS projektu Klasyfikacja MAE² Klasyfikacja KIS³

Klasyfikacja PKD Wniosku (trójstopniowa)

8. Słowa kluczowe (maks. 5)

9. Streszczenie projektu (maks. 1/2 str. A4)⁴

B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1 Zgodnie z kursem ustalonym przez Europejski Bank Centralny w dniu otwarcia konkursu, podanym w ogłoszeniu konkursowym (planowany koszt realizacji projektu w PLN należy podać w zaokrągleniu setnym, tj. do dwóch miejsc po przecinku). Tabele kursowe można uzyskać na stronie: http://www.ecb.int/stats/exchange/eurofxref/html/index.en.html#dowloads

2 Dotyczy wyłącznie projektów z obszaru energii.

3 Krajowe Inteligentne Specjalizacje – jeśli klasyfikacja dotyczy projektu.

4 Streszczenie może być rozpowszechniane przez NCBR, w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu.

(2)

10.

Status organizacyjny Wnioskodawcy zgodny ze zgłoszeniem udziału w realizacji projektu

☐ Przedsiębiorca ☐ Konsorcjum naukowe

1a. Wielkość przedsiębiorstwa ☐ mikro/małe ☐średnie

11. Nazwa i adres Wnioskodawcy⁵, telefon, fax, e-mail, www

12.

Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania

Wnioskodawcy/Lidera

13. NIP, REGON Wnioskodawcy/Lidera

14.

Klasyfikacja PKD Wnioskodawcy/Lidera (trójstopniowa)

B1. WNIOSKODAWCA WIELOPODMIOTOWY

⁶

12.

Skład Konsorcjum naukowego

Status Nazwa Nazwa skrócona

Lider Partner 1 Partner 2

…

B2. INFORMACJE O PODMIOTACH WNIOSKODAWCY

⁷

13. Nazwa i adres podmiotu, telefon, fax, e-mail, www

14. Status organizacyjny podmiotu

Jednostka naukowa

Przedsiębiorstwo 16a

. Wielkość przedsiębiorstwa

Mikro/Małe Średnie

15. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania podmiotu

16. REGON

17. Osoba do kontaktu (imię nazwisko, telefon, e-mail )

C. OPIS ZADAŃ, PLANOWANYCH ROZWIĄZAŃ, OCZEKIWANYCH WYNIKÓW

5

6 Należy wypełnić jedynie w przypadku, gdy wnioskodawcą jest konsorcjum naukowe

7 Należy powielić dla każdego podmiotu wnioskodawcy

(3)

16.

Ogólny opis projektu – cel główny, oczekiwane wyniki zadań planowanych do realizacji w ramach projektu z wyszczególnieniem zadań polskiego partnera i oczekiwanych wyników projektu – maks. 1 str. A4

Informacja o zawarciu umowy konsorcjum międzynarodowego i jej najważniejsze ustalenia⁸ – maks. 1/2 str. A4

17.

D. OPIS POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ

18.

Opis zadań projektu -

Tytuł zadania⁹

Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez Wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej (max. 1/2 strony A4):

Cel zadania(max. 1/2 strony A4):

8Tekst Umowy należy załączyć do formularza wniosku – jeśli umowa została zawarta.

9 Należy podać tytuł zadania oraz nr Workpackage i/lub Task zgodnie z wnioskiem międzynarodowym. Tabelę należy powielić dla każdego kolejnego zadania.

(4)

Planowane rezultaty realizacji zadania(max. 1/2 strony A4)¹⁰:

Kamienie milowe¹¹:

Całkowity koszt realizacji zadania w PLN¹² Wnioskowany koszt realizacji zadania w PLN¹¹

10 Deliverables we wniosku międzynarodowym, należy wymienić oraz podać nr Deliverable zgodnie z wnioskiem międzynarodowym.

11 Milestones we wniosku międzynarodowym, należy wymienić oraz podać nr Milestone zgodnie z wnioskiem międzynarodowym.

12 W przypadku Wnioskodawców wielopodmiotowych należy wskazać koszt zadania dla wszystkich podmiotów.

(5)

E. HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU

19.

Nr zadania Tytuł zadania¹³ Rodzaj zadania

[BPRZ/PROZ]¹⁴

Podmiot realizujący nazwa skrócona

RODZAJ

PODMIOTU Termin rozpoczęcia zadania /nr miesiąca/

Termin zakończenia zadania /nr miesiąca/

1 2 3 4 5 6

1.

…

13 Należy podać tytuł zadania oraz nr Workpackage i/lub Task zgodnie z wnioskiem międzynarodowym. W przypadku przedsiębiorców nie należy wskazywać jako tytułu zadania prac związanych z zarządzaniem projektem, promocją projektu itp.

14 BPRZ – badania przemysłowe, PROZ – prace rozwojowe

(6)

F. KOSZTORYS PROJEKTU

¹⁵

F1. Zestawienie kosztów

20.

15 W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego należy przedstawić część F1A, F1B, F1…, odrębnie dla każdego podmiotu z podaniem jego nazwy w nagłówku tabeli. Ponadto, konieczne jest przygotowanie zbiorczego kosztorysu F1 dla wszystkich podmiotów Wnioskodawcy wielopodmiotowego.

Nr zadania

Kategoria badań

Podmiot realizujący

zadanie

Rodzaj podmiotu

Kategorie kosztów

Koszt ogółem 5+6+7+8+9

+10

Dofinansowanie z budżetu

Centrum

Wkład własny

Poziom dofinansowania

%

W A G E Op O

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15

1.

… Ogółem

(7)

F2. Uzasadnienie kosztów planowanych do poniesienia w ramach realizacji projektu

¹⁶

21.

W

Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy, w tym składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, osób zatrudnionych przy prowadzeniu badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, w części, w jakiej wynagrodzenia te są bezpośrednio związane z realizacją projektu objętego pomocą.

1. Zadanie Uzasadnienie:

A

Koszty aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą. Jeżeli aparatura naukowo-badawcza i inne urządzenia nie są wykorzystywane na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą przez całkowity okres ich użytkowania, rozlicza się koszty amortyzacji odpowiadające okresowi realizacji badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości. Koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą.

W ramach tej kategorii kwalifikowane są także koszty wiedzy technicznej i patentów (WNiP) zakupionych lub użytkowanych na podstawie licencji uzyskanych od osób trzecich na warunkach rynkowych.

G

Koszty gruntów i budynków, w zakresie i przez okres, w jakim są używane do realizacji projektu objętego pomocą;

w przypadku budynków są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi prowadzenia badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości, a w przypadku gruntów są to koszty związane z przeniesieniem własności, koszty wynikające z odpłatnego korzystania z gruntu lub rzeczywiste poniesione koszty kapitałowe.

E

Koszty podwykonawstwa, rozumianego jako zlecanie stronie trzeciej części merytorycznych prac projektu, które nie są wykonywane na terenie i pod bezpośrednim nadzorem beneficjenta.

Koszty kategorii E są wyłączone z podstawy naliczania kosztów ogólnych projektu.

16 W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego należy przedstawić część F2A, F2B, F2…, odrębnie dla każdego podmiotu z podaniem jego nazwy w nagłówku tabeli. W przypadku tabeli F2 nie należy podawać zbiorczego uzasadnienia kosztów.

(8)

Op

Inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych i podobnych produktów ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą.

O

Dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą.

1. Zadanie

Koszty ogólne rozliczane są ryczałtem, jako procent od pozostałych kosztów kwalifikowanych projektu, z wyłączeniem kosztów kategorii E, zgodnie ze wzorem:

O = (Op + W + A + G) x max 25%

G. DODATKOWE INFORMACJE WNIOSKODAWCY – dotyczy przedsiębiorców

¹⁷

22. Informacje uzasadniające zwiększenie poziomu intensywności pomocy publicznej wykazanej w harmonogramie i kosztorysie projektu – dotyczy mikro/małego, średniego i dużego przedsiębiorcy

22a.

Dotyczy wyłącznie mikro/małego i średniego przedsiębiorcy

Wielkość przedsiębiorstwa Badania przemysłowe Prace rozwojowe

Mikro/Małe 50% +20% ☐ 25% +20% ☐

Średnie 50% +10% ☐ 25% +10% ☐

22b.

Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe i prace rozwojowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków - dotyczy mikro/małego, średniego i dużego przedsiębiorcy

Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcami, z których co najmniej jeden jest mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą, lub współpraca ma charakter międzynarodowy, co oznacza, że badania przemysłowe są prowadzone w co najmniej dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Unii Europejskiej i w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym i żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70%

kosztów kwalifikowalnych.

☐

Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a co najmniej jedną jednostką naukową będącą organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, która ponosi co najmniej 10% kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania wyników projektu w zakresie, w jakim pochodzą one z prowadzonych przez nią badań.

☐

Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane podczas konferencji technicznych lub naukowych, w formie publikacji w czasopismach naukowych lub technicznych, za pośrednictwem powszechnie dostępnych baz danych zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań lub za pośrednictwem oprogramowania bezpłatnego albo oprogramowania z licencją otwartego dostępu.

☐

17 Część G należy przedstawić dla każdego przedsiębiorcy wchodzącego w skład Wnioskodawcy wielopodmiotowego.

(9)

H. ZAŁĄCZNIKI

¹⁸

23.

☐ Dokument potwierdzający umocowanie przedstawiciela Wnioskodawcy do działania w jego imieniu i na jego rzecz (nie dotyczy osób, których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z rejestru instytutów naukowych PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących)

☐ Dotyczy każdego przedsiębiorc y - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

☐ Dotyczy każdego Wnioskodawcy – Sprawozdanie o działalności badawczej i rozwojowej (PNT-01) za rok poprzedzający rok złożenia wniosku

☐ Dotyczy każdego Wnioskodawcy – Oświadczenie o zdolności do rzetelnego wydatkowania środków publicznych

☐ Oświadczenie woli (dotyczy wniosku o dofinansowanie sporządzonego wyłącznie w wersji elektronicznej)

☐

Dotyczy średniego i dużego przedsiębiorcy - Sprawozdania finansowe Wnioskodawcy za okres ostatnich 3 lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości

lub

w przypadku gdy przedsiębiorca nie istniał przez cały rok obrotowy oryginał albo kopia ostatniej deklaracji o wysokości osiągniętego dochodu/poniesionej straty

albo

Oświadczenie Wnioskodawcy o braku obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych na podstawie ustawy o rachunkowości.

☐ Dotyczy mikro, małego oraz średniego przedsiębiorcy : Formularz dotyczący sytuacji finansowej przedsiębiorcy

☐ Dotyczy każdego Wnioskodawcy: Formularz ewaluacyjny

I. OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONEJ/-YCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY

¹⁹

24. Będąc upoważnioną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu Wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie projektu oświadczam, że²⁰ :

 ☐ zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;

 ☐ Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;

 ☐ Przedłożony wniosek o dofinansowanie w języku polskim jest tożsamy z pełną wersją wniosku złożoną w języku angielskim na etapie międzynarodowego naboru wniosków.

Oświadczenie czy projekt obejmuje badania wymagające uzyskania zgody, pozytywnej opinii lub pozwolenia (zezwolenia) właściwej komisji bioetycznej, etycznej lub właściwego organu, tj.:

 badania wymagające eksperymentów medycznych w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.

o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2017 r. poz. 125, z późn. zm.);

 badania wymagające doświadczeń na zwierzętach, o których mowa w ustawie z dnia 15 stycznia 2015 r.

o ochronie zwierząt wykorzystywanych do celów naukowych lub edukacyjnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 266);

18 W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego tabelę załączników należy przedstawić dla każdego podmiotu.

19 W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego część I należy przedstawić dla każdego podmiotu oddzielnie.

20 Gdy Wnioskodawcą jest wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo- akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce – wymagane jest oświadczenie odnoszące się do tego wspólnika albo komplementariusza oraz dla spółki. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, za uprzednią zgodą Dyrektora NCBR, niniejsze oświadczenie może być złożone przed zawarciem umowy o dofinansowanie. W przypadku, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym, zgoda Dyrektora NCBR na późniejsze złożenie oświadczenia, może być uzależniona od przedstawienia aktualnych zaświadczeń z ZUS oraz właściwego Urzędu Skarbowego.

(10)

 badania wymagające badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z dnia 20 maja 2010 r.

o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 211, z późn. zm.);

 badania wymagające badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2016 r. poz. 2142 z późn. zm);

 badania wymagane na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną);

 badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów).

☐ TAK ☐ NIE Oświadczenie o kwalifikowalności VAT

Czy Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT

☐ TAK ☐ NIE

Oświadczenie o kwalifikowalności VAT (obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT).

Oświadczam, iż realizując powyższy projekt ……….(nazwa Wnioskodawcy), nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została zawarta w budżecie Projektu.

Jednocześnie ………(nazwa Wnioskodawcy) zobowiązuje się do zwrotu dotacji w wysokości uprzednio zakwalifikowanego podatku VAT, jeśli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku.

Będąc świadomy odpowiedzialności prawnej wynikającej z przekazania nieprawdziwych informacji oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.

☐ TAK ☐ NIE

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (odrębnie dla każdego Członka konsorcjum)

Działając w imieniu własnym oraz osób, których dane osobowe zostały zawarte we wniosku o dofinansowanie, wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju z siedzibą w Warszawie (00-695) przy ul. Nowogrodzkiej 47a, w celach związanych z procesem oceny projektów złożonych w konkursie w ramach programu ………., w tym w celu przetwarzania danych osobowych w bazie cyfrowej porównującej treść złożonego wniosku z treścią innych wniosków złożonych do Narodowego Centrum Badań i Rozwoju.

Jednocześnie oświadczam, że jestem osobą upoważnioną do złożenia niniejszego oświadczenia w imieniu osób, których dane osobowe zostały zawarte we wniosku o dofinansowanie. Zostałem również poinformowany o prawie dostępu do treści ww. danych osobowych, prawie ich poprawiania.

Mam świadomość, że podanie ww. danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, jednakże niepodanie tych danych lub niewyrażenie zgody na ich przetwarzanie skutkowałoby brakiem możliwości przekazania ich ekspertom w celu dokonania oceny wniosku w ww. konkursie.

☐ TAK ☐ NIE

Upoważnienie do składania wniosków o udostępnienie danych gospodarczych (dotyczy: jednostek innych niż:

uczelnia publiczna, jednostka naukowa PAN, instytut badawczy, międzynarodowy instytut naukowy)

Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U. 2015 r. poz. 128 ze zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 r. poz. 1015 ze zm.), niniejszym udzielam Centrum bezterminowego upoważnienia do składania w moim imieniu, za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, wniosków o udostępnienie danych gospodarczych przetwarzanych przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. oraz Związek Banków Polskich, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej podmiotu, który reprezentuję, a następnie ujawnienie uzyskanych w ten sposób informacji Centrum.

☐ TAK ☐ NIE

Imię i nazwisko oraz stanowisko:

(11)

……….

Podpis Imię i nazwisko oraz

stanowisko: ……….

Podpis Miejscowość i data

Pieczęć Wnioskodawcy

J. INFORMACJE O KIEROWNIKU I NAJWAŻNIEJSZYCH CZŁONKACH ZESPOŁU (na odrębnych kartkach dla każdej z osób, maksymalnie 1 str. A4 na osobę; maks. 5 osób włączając kierownika lub maks. 2 osoby dla każdej instytucji w przypadku konsorcjum składającego się z więcej niż 2 członków)

23. Imię i nazwisko 24. telefon, fax, e-mail 25. Miejsca zatrudnienia

i zajmowane stanowisko 26. Charakter udziału

(kierownik lub członek zespołu)

2 7.

Informacja o przebiegu pracy, doświadczeniu naukowym zdobytym w kraju i za granicą, najważniejsze osiągnięcia w okresie ostatnich 4 lat (najważniejsze publikacje – maks. 5 pozycji, opracowane nowe technologie, wdrożenia oraz inne osiągnięcia – maks. 10 pozycji, po 3 zdania/pozycję). Wykaz najważniejszych projektów realizowanych aktualnie oraz wykonanych w okresie ostatnich 4 lat i finansowanych z krajowych środków finansowych na naukę (maks. 5 projektów: numer, tytuł, okres realizacji, wielkość dofinansowania, charakter udziału w projekcie) oraz ze środków zagranicznych (maks. 5 projektów, opis jak wyżej).

Oświadczenie:

Akceptuję warunki udziału w realizacji zadania oraz wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zbiorze danych NCBR oraz na przetwarzanie tych danych zgodnie z przepisami ustawy z

(12)

dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.)

………

Miejscowość i data

……….

Podpis osoby, której dotyczy oświadczenie

K. INFORMACJE O OSOBIE KONTAKTOWEJ ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU

25.

Imię i nazwisko

Instytucja, stanowisko

adres, telefon, fax, e-mail