KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W 2011 r.

(1)

I. Zgłoszenie uczestnictwa

1. W ramach ogólnopolskiego Programu Powszechnego wiarygodności wyników laboratoryjnych, laboratorium zgłasza udział w następujących sprawdzianach:

A. chemicznym B. koagulologicznym C. hematologicznym

D. parametrów RKZ E. immunologicznym F. immunologicznym

poszerzonym G. markerów

kardiologicznych

2. Jeżeli laboratorium uczestniczy w ogólnopolskim Programie Centralnym, to czy nadal chce w nim uczestniczyć:

A. TAK B. NIE

II. Dane ogólne

1. Rodzaj laboratorium

A. Publicznej służby zdrowia B. Niepublicznej służby zdrowia

2. Adres jednostki macierzystej (jeżeli dotyczy np. ZOZ, NZOZ, spółki, spółdzielnie itp.):

Nazwa jednostki macierzystej: ……….……….

Województwo: ... Ulica, numer: ...

Kod pocztowy ... Miejscowość: ...………..

3. Adres laboratorium:

Nazwa laboratorium: ...

Województwo: ... Ulica, numer: ...

Kod pocztowy ... Miejscowość: ...………..

Telefon (+ nr kier.): ... Wew.: ...

Fax: ………... e-mail: ...

4. Kierownik laboratorium:

Imię i nazwisko: ... Staż pracy (lat): ...

Tytuł naukowy (mgr, lek, dr, dr hab., prof.): ... Kierunek studiów: ...

Uczelnia: ... Rok ukończenia: ...

Specjalizacja (zakończona egz.) nazwa: ... Stopień: ... Rok uzys: ...

5. Laboratorium jest czynne:

A. w wybrane dni tyg. B. 5 dni w tyg. C. 6 dni w tyg. D. 7 dni w tyg.

E. do 8 godz./dobę F. 8–16 godz./dobę G. 24 godz./dobę

6. Laboratorium bezpośrednio obsługuje:

A. [ ] łóżek szpitalnych i / lub B. [ ] osób w opiece otwartej (w tys.)

7. Personel – w laboratorium pracuje :

A. Ogółem osób [ ] w tym: B. Osób z wykształceniem wyższym [ ] C. Osób z wykształceniem średnim (technicy) [ ] D. Osób obsługi i administracji [ ] Strona 1 z 6

(2)

8. Wśród pracowników z wyższym wykształceniem zatrudnionych jest:

A. lekarz medycyny [ ] B. mgr analityki med. [ ] C. mgr farmacji [ ] D. mgr biologii [ ] E. mgr mikrobiologii [ ] F. mgr chemii [ ] G. innych (podaj jakich) [ ] ………...………

9. Wśród pracowników z wyższym wykształceniem posiada specjalizację (zakończoną egz.):

A. I-ego stopnia [ ] osób B. II-ego stopnia [ ] osób 10. Liczba badań wykonanych w laboratorium w 2010r. (w tys.):

A. Ogółem [ ] w tym z zakresu: B. chemii klinicznej [ ] C. hematologii [ ] D. koagulologii [ ] E. analityki ogólnej [ ] F. immunochemii [ ] G. serologii [ ] H. toksykologii [ ] I. mikrobiologii [ ]

III.

WYPOSAŻENIE –

proszę podać wszystkie wykorzystywane w laboratorium aparaty:

A. Aparaty podstawowe

Lp. APARAT FIRMA/PRODUCENT

ew. dystrybutor NAZWA/MODEL ROK

PRODUKCJI ILOŚĆ SZTUK

DOSTAWCA ew. serwis (nazwa, adres)

01. Fotometr / Spektrofotometr

02. Analizator Biochemiczny

03. Fotometr Płomieniowy

04.

Analizator Jonoselektywny (ISE)

05.

Analizator równo- wagi kwasowo – zasadowej

06. Analizator

Immunochemiczny

07. Automat

Hematologiczny

08. Licznik krwinek

Strona 2 z 6

(3)

Lp. APARAT FIRMA/PRODUCENT

ew. dystrybutor NAZWA/MODEL ROK

PRODUKCJI

ILOŚĆ SZTUK

DOSTAWCA ew. serwis (nazwa, adres)

09. Koagulometr

10. Aparat do elektroforezy

11.

Analizator paskowy krwi / osocza

12. Analizator paskowy moczu

13. Osmometr

14.

Aparat do oznaczania Hb glikowanej

B. Aparaty inne – (np. cytometr przepływowy, oksymetr, spektrofotometr atomowo-absorpcyjny, spektrofluorymetr, luminometr, densytometr, kalciometr, chloridometr itp.)

15.

C. Wyposażenie informatyczne

16. Komputer PC (podać ile) [ ] szt.

17. Sieć informatyczna (LSI) A. TAK B. NIE 18. Dostęp do Internetu A. TAK B. NIE

IV.

WARTOŚCI REFERENCYJNE

– dla poniżej wymienionych badań wykonywanych w laboratorium:

„X” Mężczyźni (20 – 40 lat) Kobiety (20 – 40 lat)

Jednostka

01. Sód (Na) mmol/L

02. Potas (K) mmol/L

03. Wapń całkowity (Ca) mg/dL

04. Magnez (Mg) mg/dL

05. Żelazo (Fe) µg/dL

06. Chlorki (Cl) mmol/L

07. Glukoza mg/dL

08. Mocznik mg/dL

09. Kreatynina mg/dL

10. Aminotransferaza asparaginianowa (AST) IU/L 37°C

11. Aminortansferaza alaninowa (ALT) IU/L 37°C

12. Kinaza fosfokreatynowa (CK) IU/L 37°C

13. γ-Glutamylotransferaza (GGT) IU/L 37°C

Strona 3 z 6

(4)

V. BADANIA

^–

podać tylko badania wykonywane bezpośrednio w laboratorium, bez zlecanych podwykonawcom A. ANALITYKA OGÓLNA „X” 21. Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny

01. Badanie ogólne moczu (profil) 22. Białko C-reaktywne (CRP)

02. Osad moczu 23. Białko C-reakt. o wysokiej czułości (hsCRP)

03. Krew utajona w kale 24. Bilirubina całkowita

04. Pasożyty / jaja pasożytów w kale 25. Bilirubina bezpośrednia

B. HEMATOLOGIA 26. Ceruloplazmina

01. Morfologia krwi 8-parametrów 27. Cholesterol całkowity 02. Morfologia krwi-różnicowanie leukocytów – 3 diff 28. Cholesterol HDL

03. Morfologia krwi-różnicowanie leukocytów – 5 diff 29. Cholesterol LDL (oznaczany) 30. Czynnik reumatoidalny (RF) 04. Morfologia krwi-różnicowanie leukocytów

mikroskopowe 31. Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)

05. Retikulocyty 32. Dehydroepiandrosteronu siarczan (DHEAS)

06. Mielogram 33. Elastaza trzustkowa

C. SEROLOGIA GRUP KRWI 34. Enolaza neuronowa swoista (NSE) 01. Grupa krwi w układzie A, B, O, Rh 35. Erytropoetyna (EPO)

02. Próba zgodności serologicznej 36. Esteraza cholinowa (CHE) 03. Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA) 37. Estradiol

04. Pośredni test antyglobulinowy (PTA) 38. Estriol

D. UKŁAD KRZEPNIĘCIA 39. Ferrytyna

01. Antytrombina III (AT III) 40. α-Fetoproteina (AFP)

41. Fosfataza zasadowa 02. Czas częściowej tromboplastyny

– czas kefalinowy (PTT) 42. Fosfataza kwaśna całkowita

43. Fosfataza kwaśna sterczowa (PAP) 03. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji –

czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) 44. Fosfolipidy całkowite

04. Czas protrombinowy (PT) 45. Fosforan nieorganiczny

05. Czas trombinowy (TT) 46. Fruktozamina

06. D-Dimery 47. Gastryna

07. Fibrynogen 48. Glukagon

E. CHEMIA KLINICZNA 49. Gonadotropina kosmówkowa (HCG) 01. Adrenalina

02. Albumina 50. Gonadotropina kosmówkowa podjednostka β

(β-HCG)

03. Aldosteron 51. Haptoglobina

04. Amoniak 52. Hemoglobina glikowana (HbA1)

05. Amylaza 53. Hemoglobina glikowana (HbA1C)

06. Amylaza trzustkowa 54. Hemoglobina wolna osocza

07. Antygen CA 125 (CA 125) 55. Homocysteina

08. Antygen CA 15-3 (CA 15-3) 56. Hormon adrenokortykotropowy (ACTH)

09. Antygen CA 19-9 (CA 19-9) 57. Hormon folikulotropowy (FSH)

10. Antygen CA 72-4 (CA 72-4) 58. Hormon luteinizujący (LH)

11. Antygen CYFRA 21-1 59. Hormon tyreotropowy (TSH)

12. Antygen karcynoembrionalny (CEA) 60. Hormon wzrostu (GH) 13. Antygen raka płaskonabłonkowego (SCC) 61. Immunoglobuliny A (Ig A) 14. Antygen swoisty dla prostaty całkowity (PSA) 62. Immunoglobuliny D (Ig D)

15. Antygen swoisty dla prostaty wolny (fPSA) 63. Immunoglobuliny E całkowite (Ig E)

16. α-1-Antytrypsyna 64. Immunoglobuliny G (Ig G)

17. Apolipoproteina A I 65. Immunoglobuliny M (Ig M)

18. Apolipoproteina B 66. Insulina

19. Apolipoproteina E izotypy 67. Interleukina 1 (IL-1)

20. Białko całkowite 68. Interleukina 2 (IL-2)

Strona 4 z 6

(5)

69. Interleukina 6 (IL-6) 97. Rozpuszczalny receptor transferyny (sTfR) 70. Kalcytonina

71. Katecholaminy 98. Równowaga kwasowo-zasadowa

(pH, Pco2, Po2, HCO3, BE) 72. Kinaza fosfokreatynowa izoenz. (CK-MB akt.) 99. Testosteron

73. Kinaza fosfokreatynowa izoenz. (CK-MB mass.) 100. Transferyna

74. Kortyzol 101. Triglicerydy

75. Kwas foliowy 102. Trijodotyronina całkowita (TT3)

76. Kwas moczowy 103. Trijodotyronina wolna (FT3)

77. Kwasy żółciowe 104. Troponina I (TnI)

78. Lipaza 105. Troponina T (TmT)

79. Lipoproteina a LP(a) 106. Tyreoglobulina (TGB)

80. Lit (Li) 107. Tyroksyna całkowita (TT4)

81. Luka anionowa 108. Tyroksyna wolna (FT4)

82. Luka osmotyczna 109. Wapń zjonizowany (Ca⁺⁺)

83. Miedż (Cu) 110. Wazopresyna

84. Mikroalbuminuria 111. Witamina B12

85. β-2-Mikroglobulina 112. Witamina D – 1,25 (OH)2 D (Kalcitriol)

86. Mleczan 113. Żelazo – całkowita zdolność wiązania (TIBC)

87. Osmolalność F. MONITOROWANIE STĘŻENIA LEKÓW

88. Parathormon (PTH) 01. Amikacyna

89. Pregnandiol 02. Cyklosporyna A

90. Progesteron 03. Digitoksyna

91. Prolaktyna (PRL) 04. Digoksyna

05. Fenytoina 92. Przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębków

nerkowych (GMB) 06. Gentamycyna

93. Przeciwciała przeciw cytoplazmie (ANCA) 07. Karbamazepina 94. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) 08. Metotreksat

09. Walproinowy kwas 95. Przedsionkowy peptyd natriuretyczny fragment

N-końcowy (NT-proANP) 10. Wankomycyna

96. Przedsionkowy peptyd natriuretyczny typu B (BNP)

INNE SPECJALISTYCZNE BADANIA WYKONYWANE W LABORATORIUM PODAĆ W ROZDZIALE VI (str. 5/6)

VI. INNE BADANIA –

podać wysoko specjalistyczne badania wykonywane bezpośrednio w laboratorium

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

Strona 5 z 6

(6)

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

1. Dla badań wysoko specjalistycznych czy wyrażają Państwo zgodę na udostępnianie adresu laboratorium?

A. TAK B. NIE 2. Jeżeli odpowiedź „TAK” proszę określić czy:

A. tylko zainteresowanym B. w Internecie

VII. INFORMACJE DODATKOWE

1. Czy laboratorium uczestniczy również w innych programach kontroli jakości wyników badań laboratoryjnych, niż organizowanych przez COBJwDL?