I. Zgłoszenie uczestnictwa
1. W ramach ogólnopolskiego Programu Powszechnego wiarygodności wyników laboratoryjnych, laboratorium zgłasza udział w następujących sprawdzianach:
A. chemicznym B. koagulologicznym C. hematologicznym
D. parametrów RKZ E. immunologicznym F. immunologicznym
poszerzonym G. markerów
kardiologicznych
2. Jeżeli laboratorium uczestniczy w ogólnopolskim Programie Centralnym, to czy nadal chce w nim uczestniczyć:
A. TAK B. NIE
II. Dane ogólne
1. Rodzaj laboratorium
A. Publicznej służby zdrowia B. Niepublicznej służby zdrowia
2. Adres jednostki macierzystej (jeżeli dotyczy np. ZOZ, NZOZ, spółki, spółdzielnie itp.):
Nazwa jednostki macierzystej: ……….……….
Województwo: ... Ulica, numer: ...
Kod pocztowy ... Miejscowość: ...………..
3. Adres laboratorium:
Nazwa laboratorium: ...
Województwo: ... Ulica, numer: ...
Kod pocztowy ... Miejscowość: ...………..
Telefon (+ nr kier.): ... Wew.: ...
Fax: ………... e-mail: ...
4. Kierownik laboratorium:
Imię i nazwisko: ... Staż pracy (lat): ...
Tytuł naukowy (mgr, lek, dr, dr hab., prof.): ... Kierunek studiów: ...
Uczelnia: ... Rok ukończenia: ...
Specjalizacja (zakończona egz.) nazwa: ... Stopień: ... Rok uzys: ...
5. Laboratorium jest czynne:
A. w wybrane dni tyg. B. 5 dni w tyg. C. 6 dni w tyg. D. 7 dni w tyg.
E. do 8 godz./dobę F. 8–16 godz./dobę G. 24 godz./dobę
6. Laboratorium bezpośrednio obsługuje:
A. [ ] łóżek szpitalnych i / lub B. [ ] osób w opiece otwartej (w tys.)
7. Personel – w laboratorium pracuje :
A. Ogółem osób [ ] w tym: B. Osób z wykształceniem wyższym [ ] C. Osób z wykształceniem średnim (technicy) [ ] D. Osób obsługi i administracji [ ] Strona 1 z 6
8. Wśród pracowników z wyższym wykształceniem zatrudnionych jest:
A. lekarz medycyny [ ] B. mgr analityki med. [ ] C. mgr farmacji [ ] D. mgr biologii [ ] E. mgr mikrobiologii [ ] F. mgr chemii [ ] G. innych (podaj jakich) [ ] ………...………
9. Wśród pracowników z wyższym wykształceniem posiada specjalizację (zakończoną egz.):
A. I-ego stopnia [ ] osób B. II-ego stopnia [ ] osób 10. Liczba badań wykonanych w laboratorium w 2010r. (w tys.):
A. Ogółem [ ] w tym z zakresu: B. chemii klinicznej [ ] C. hematologii [ ] D. koagulologii [ ] E. analityki ogólnej [ ] F. immunochemii [ ] G. serologii [ ] H. toksykologii [ ] I. mikrobiologii [ ]
III.
WYPOSAŻENIE –
proszę podać wszystkie wykorzystywane w laboratorium aparaty:A. Aparaty podstawowe
Lp. APARAT FIRMA/PRODUCENT
ew. dystrybutor NAZWA/MODEL ROK
PRODUKCJI ILOŚĆ SZTUK
DOSTAWCA ew. serwis (nazwa, adres)
01. Fotometr / Spektrofotometr
02. Analizator Biochemiczny
03. Fotometr Płomieniowy
04.
Analizator Jonoselektywny (ISE)
05.
Analizator równo- wagi kwasowo – zasadowej
06. Analizator
Immunochemiczny
07. Automat
Hematologiczny
08. Licznik krwinek
Strona 2 z 6
Lp. APARAT FIRMA/PRODUCENT
ew. dystrybutor NAZWA/MODEL ROK
PRODUKCJI
ILOŚĆ SZTUK
DOSTAWCA ew. serwis (nazwa, adres)
09. Koagulometr
10. Aparat do elektroforezy
11.
Analizator paskowy krwi / osocza
12. Analizator paskowy moczu
13. Osmometr
14.
Aparat do oznaczania Hb glikowanej
B. Aparaty inne – (np. cytometr przepływowy, oksymetr, spektrofotometr atomowo-absorpcyjny, spektrofluorymetr, luminometr, densytometr, kalciometr, chloridometr itp.)
15.
C. Wyposażenie informatyczne
16. Komputer PC (podać ile) [ ] szt.
17. Sieć informatyczna (LSI) A. TAK B. NIE 18. Dostęp do Internetu A. TAK B. NIE
IV.
WARTOŚCI REFERENCYJNE
– dla poniżej wymienionych badań wykonywanych w laboratorium:„X” Mężczyźni (20 – 40 lat) Kobiety (20 – 40 lat)
Jednostka
01. Sód (Na) mmol/L
02. Potas (K) mmol/L
03. Wapń całkowity (Ca) mg/dL
04. Magnez (Mg) mg/dL
05. Żelazo (Fe) µg/dL
06. Chlorki (Cl) mmol/L
07. Glukoza mg/dL
08. Mocznik mg/dL
09. Kreatynina mg/dL
10. Aminotransferaza asparaginianowa (AST) IU/L 37°C
11. Aminortansferaza alaninowa (ALT) IU/L 37°C
12. Kinaza fosfokreatynowa (CK) IU/L 37°C
13. γ-Glutamylotransferaza (GGT) IU/L 37°C
Strona 3 z 6
V. BADANIA
–podać tylko badania wykonywane bezpośrednio w laboratorium, bez zlecanych podwykonawcom A. ANALITYKA OGÓLNA „X” 21. Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny
01. Badanie ogólne moczu (profil) 22. Białko C-reaktywne (CRP)
02. Osad moczu 23. Białko C-reakt. o wysokiej czułości (hsCRP)
03. Krew utajona w kale 24. Bilirubina całkowita
04. Pasożyty / jaja pasożytów w kale 25. Bilirubina bezpośrednia
B. HEMATOLOGIA 26. Ceruloplazmina
01. Morfologia krwi 8-parametrów 27. Cholesterol całkowity 02. Morfologia krwi-różnicowanie leukocytów – 3 diff 28. Cholesterol HDL
03. Morfologia krwi-różnicowanie leukocytów – 5 diff 29. Cholesterol LDL (oznaczany) 30. Czynnik reumatoidalny (RF) 04. Morfologia krwi-różnicowanie leukocytów
mikroskopowe 31. Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)
05. Retikulocyty 32. Dehydroepiandrosteronu siarczan (DHEAS)
06. Mielogram 33. Elastaza trzustkowa
C. SEROLOGIA GRUP KRWI 34. Enolaza neuronowa swoista (NSE) 01. Grupa krwi w układzie A, B, O, Rh 35. Erytropoetyna (EPO)
02. Próba zgodności serologicznej 36. Esteraza cholinowa (CHE) 03. Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA) 37. Estradiol
04. Pośredni test antyglobulinowy (PTA) 38. Estriol
D. UKŁAD KRZEPNIĘCIA 39. Ferrytyna
01. Antytrombina III (AT III) 40. α-Fetoproteina (AFP)
41. Fosfataza zasadowa 02. Czas częściowej tromboplastyny
– czas kefalinowy (PTT) 42. Fosfataza kwaśna całkowita
43. Fosfataza kwaśna sterczowa (PAP) 03. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji –
czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) 44. Fosfolipidy całkowite
04. Czas protrombinowy (PT) 45. Fosforan nieorganiczny
05. Czas trombinowy (TT) 46. Fruktozamina
06. D-Dimery 47. Gastryna
07. Fibrynogen 48. Glukagon
E. CHEMIA KLINICZNA 49. Gonadotropina kosmówkowa (HCG) 01. Adrenalina
02. Albumina 50. Gonadotropina kosmówkowa podjednostka β
(β-HCG)
03. Aldosteron 51. Haptoglobina
04. Amoniak 52. Hemoglobina glikowana (HbA1)
05. Amylaza 53. Hemoglobina glikowana (HbA1C)
06. Amylaza trzustkowa 54. Hemoglobina wolna osocza
07. Antygen CA 125 (CA 125) 55. Homocysteina
08. Antygen CA 15-3 (CA 15-3) 56. Hormon adrenokortykotropowy (ACTH)
09. Antygen CA 19-9 (CA 19-9) 57. Hormon folikulotropowy (FSH)
10. Antygen CA 72-4 (CA 72-4) 58. Hormon luteinizujący (LH)
11. Antygen CYFRA 21-1 59. Hormon tyreotropowy (TSH)
12. Antygen karcynoembrionalny (CEA) 60. Hormon wzrostu (GH) 13. Antygen raka płaskonabłonkowego (SCC) 61. Immunoglobuliny A (Ig A) 14. Antygen swoisty dla prostaty całkowity (PSA) 62. Immunoglobuliny D (Ig D)
15. Antygen swoisty dla prostaty wolny (fPSA) 63. Immunoglobuliny E całkowite (Ig E)
16. α-1-Antytrypsyna 64. Immunoglobuliny G (Ig G)
17. Apolipoproteina A I 65. Immunoglobuliny M (Ig M)
18. Apolipoproteina B 66. Insulina
19. Apolipoproteina E izotypy 67. Interleukina 1 (IL-1)
20. Białko całkowite 68. Interleukina 2 (IL-2)
Strona 4 z 6
69. Interleukina 6 (IL-6) 97. Rozpuszczalny receptor transferyny (sTfR) 70. Kalcytonina
71. Katecholaminy 98. Równowaga kwasowo-zasadowa
(pH, Pco2, Po2, HCO3, BE) 72. Kinaza fosfokreatynowa izoenz. (CK-MB akt.) 99. Testosteron
73. Kinaza fosfokreatynowa izoenz. (CK-MB mass.) 100. Transferyna
74. Kortyzol 101. Triglicerydy
75. Kwas foliowy 102. Trijodotyronina całkowita (TT3)
76. Kwas moczowy 103. Trijodotyronina wolna (FT3)
77. Kwasy żółciowe 104. Troponina I (TnI)
78. Lipaza 105. Troponina T (TmT)
79. Lipoproteina a LP(a) 106. Tyreoglobulina (TGB)
80. Lit (Li) 107. Tyroksyna całkowita (TT4)
81. Luka anionowa 108. Tyroksyna wolna (FT4)
82. Luka osmotyczna 109. Wapń zjonizowany (Ca++)
83. Miedż (Cu) 110. Wazopresyna
84. Mikroalbuminuria 111. Witamina B12
85. β-2-Mikroglobulina 112. Witamina D – 1,25 (OH)2 D (Kalcitriol)
86. Mleczan 113. Żelazo – całkowita zdolność wiązania (TIBC)
87. Osmolalność F. MONITOROWANIE STĘŻENIA LEKÓW
88. Parathormon (PTH) 01. Amikacyna
89. Pregnandiol 02. Cyklosporyna A
90. Progesteron 03. Digitoksyna
91. Prolaktyna (PRL) 04. Digoksyna
05. Fenytoina 92. Przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębków
nerkowych (GMB) 06. Gentamycyna
93. Przeciwciała przeciw cytoplazmie (ANCA) 07. Karbamazepina 94. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) 08. Metotreksat
09. Walproinowy kwas 95. Przedsionkowy peptyd natriuretyczny fragment
N-końcowy (NT-proANP) 10. Wankomycyna
96. Przedsionkowy peptyd natriuretyczny typu B (BNP)
INNE SPECJALISTYCZNE BADANIA WYKONYWANE W LABORATORIUM PODAĆ W ROZDZIALE VI (str. 5/6)
VI. INNE BADANIA –
podać wysoko specjalistyczne badania wykonywane bezpośrednio w laboratorium01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
Strona 5 z 6
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
1. Dla badań wysoko specjalistycznych czy wyrażają Państwo zgodę na udostępnianie adresu laboratorium?
A. TAK B. NIE 2. Jeżeli odpowiedź „TAK” proszę określić czy:
A. tylko zainteresowanym B. w Internecie
VII. INFORMACJE DODATKOWE
1. Czy laboratorium uczestniczy również w innych programach kontroli jakości wyników badań laboratoryjnych, niż organizowanych przez COBJwDL?
A. TAK B. NIE
2. Jeżeli odpowiedź „TAK” proszę podać w jakich programach bierze udział (nazwa, rodzaj):
...
...
...
...
3. Sprawdziany jakich badań chcielibyście Państwo, aby COBJwDL zorganizował i włączył do swoich programów w najbliższym czasie:
...
...
...
Pieczątka laboratorium Pieczątka Kierownika laboratorium
DZIĘKUJEMY ZA UDZIELENIE ODPOWIEDZI !
Strona 6 z 6