Proszę o przyjęcia dziecka: (imię i nazwisko dziecka ) ur.: w PESEL:

(1)

W n i o s e k o p r z y j ę c i e d z i e c k a s p o z a o b w o d u s z k o ł y d o

_________

k l a s y S z k o ł y P o d s t a w o w e j n a r o k s z k o l n y 2 0 1 9 / 2 0 20 z d n i e m

_________

Proszę o przyjęcia dziecka:_________________________________________________________

(imię i nazwisko dziecka )

ur.:____________________ w _____________________ PESEL:__________________________

I. Adres zamieszkania dziecka:

______________________________________________________________________________

gmina: ________________________________________________________________________

Adres zameldowania dziecka (wypełnić, jeżeli jest inny niż w/w adres zamieszkania):

______________________________________________________________________________

gmina: ________________________________________________________________________

II. Obwód szkoły, w której dziecko mieszka:

W przypadku obwodu szkolnego innego aniżeli Siekierki Wielkie/Siekierki Małe proszę podać dokładny adres szkoły do której powinno uczęszczać dziecko:

_______________________________________________________________________________

III. Dane rodziców / opiekunów dziecka:

1. _______________________________________ nr tel. kontaktowego ________________

nazwa zakładu pracy_______________________________________godziny pracy ___________

adres (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres dziecka:

_________________________________________________________________________

adres e-mail: _____________________________________

(2)

2. _______________________________________ nr tel. kontaktowego ________________

nazwa zakładu pracy_______________________________________godziny pracy ___________

adres (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres dziecka:

_________________________________________________________________________

adres e-mail: _____________________________________

3.Inne numery kontaktowe: ________________________________________________________

Zastrzega się możliwość wystąpienia do rodziców / prawnych opiekunów dziecka o potwierdzenie wskazanym dokumentem informacji podanych powyżej.

IV. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka w szkole (specjalne potrzeby wynikające ze stanu zdrowia dziecka, w tym opieka specjalistyczna itp.)

_______________________________________________________________________________

V. Informacja dotycząca funkcjonowania świetlicy szkolnej:

1. Czy są Państwo zainteresowani korzystania ze świetlicy szkolnej:

po zajęciach lekcyjnych**, przed zajęciami lekcyjnymi**

VI. Szczególne zainteresowania i uzdolnienia dziecka:

_______________________________________________________________________________

(3)

VII. Zobowiązania – oświadczenia rodziców/opiekunów: (nie dotyczy*)

1. Oświadczamy, że w przypadku przyjęcia dziecka do …… klasy dołączymy pisemne upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko po zajęciach

______________________________

data i podpis rodziców/opiekunów

VIII. Zgoda rodziców/opiekunów

1. Wyrażamy zgodę na udział mego dziecka w zajęciach terenowych, wyjściach i wycieczkach w ramach programu dydaktyczno–wychowawczego szkoły.

_______________________________

2. Wyrażamy zgodę na publikowanie wizerunku mego dziecka w prasie i na stronach internetowych w ramach informacji o pracy dydaktyczno-wychowawczej szkoły.

______________________________

3. Wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie przez dyrektora szkoły w celach związanych z przyjęciem i pobytem w szkole mojego dziecka, danych osobowych moich i dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób, zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002r. Nr 101, poz. 926)

___________________________

(4)

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka: ……….

Imię dziecka: ……….….

Nazwisko dziecka: ……….

Dyrektor Zespołu Szkół w Siekierkach Wielkich potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły.

Siekierki, dn. ……….. ……….………

podpis osoby przyjmującej wniosek

KRYTERIA PRZYJĘCIA

KRYTERIUM PUNKTY

w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka TAK/NIE 5 pkt.

miejsce pracy rodziców znajduje się w pobliżu szkoły TAK/NIE 4 pkt.

w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) TAK/NIE 3 pkt.

wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki

droga dziecka do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej TAK/NIE 2 pkt.

dzieci pracowników szkoły TAK/NIE 1 pkt.

Suma punktów

(5)

Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu: _______________________________________.

- zakwalifikowała dziecko do klasy …………. Szkoły Podstawowej w Siekierkach Wielkich, dnia __________________________________________________________________

- nie zakwalifikowała dziecka z powodu:

_______________________________________________________________________________

* niepotrzebne skreślić

** wybrać właściwą opcję