PRACE ORYGINALNE
GabrielaMIELECKA2 Irena DYMEK2
Alicja HUBALEWSKA-DYDEJCZYK1 Elwira PRZYBYLIK-MAZUREK1
Zależność masy ciała i wybranych parametrów metabolizmu lipidów i glukozy od funkcji
tarczycy
1Katedra i Klinika EndokrynologiiUJCM Kierownik:
Prof, drhab. n. med.
AlicjaHubalewska-Dydejczyk
2Studenckie Kolo Naukoweprzy Katedrze i Klinice EndokrynologiiUJCM
Dodatkowesłowa kluczowe:
choroba tarczycy BMI
niedoczynność parametrylipidowe usg tarczycy
Additional key words:
thyroid dysfunction BMI
hypothyroidism lipid parameters thyroid ultrasound
Autorzy nie deklarują konfliktu interesów
Otrzymano: 09.11.2017 Zaakceptowano: 11.12.2017
Adresdo korespondencji:
Katedra iKlinika Endokrynologii UJCM ul. Kopernika17, 31-501 Kraków tel. +4812 42475 20
fax +48 12 42473 99
e-mail: eprzybyl@cm-uj.krakow.pl
Wstęp: Hormony tarczycy odgry
wają kluczową rolę w kontroli termo- genezy i utrzymywaniu homeostazy metabolicznej. Wobec narastającej epi
demii otyłości badacze próbują ustalić rolę patologii tarczycy w powstawaniu tego zaburzenia, oceniając zależności miedzy masą ciała a stężeniem tyre- otropiny i hormonów tarczycy. Sku
teczne leczenie niedoczynności tarczy
cy nie zawsze prowadzi do normalizacji BMI. Istnieje więc duże prawdopodo
bieństwo, że za nadmierną masę ciała u osób z hipotyreozą nie jest odpowie
dzialna wyłącznie dysfunkcja gruczo
łu tarczowego. Potrzeba weryfikacji tych spostrzeżeń i zaobserwowanych korelacji wydaje się być uzasadniona ze względu na niejednoznaczne wyni
ki badań, rosnącą świadomość spo
łeczną w zakresie chorób tarczycy i niepokojące zjawisko tłumaczenia nadwagi lub otyłości niedoczynno
ścią gruczołu tarczowego.
Cel pracy: Głównym celem pra
cy była analiza zależności pomiędzy osoczowym stężeniem TSH, fT3 i fT4 a BMI u pacjentów z prawidłową i nie
prawidłową funkcją tarczycy. Ocenia
no także zależność pomiędzy TSH i hormonami tarczycy a parametrami opisującymi gospodarkę lipidową i węglowodanową.
Materiał i Metodyka: Badaniem objęto 309 pacjentów diagnozowa
nych i leczonych na Oddziale Klinicz
nym Endokrynologii Szpitala Uniwer
syteckiego w Krakowie w 2015 i 2016 roku. Analizowano laboratoryjne wskaźniki funkcji tarczycy, w połą
czeniu z parametrami metabolicznymi i antropometrycznymi. Analizę staty
styczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania Statistica 12.5.
Wyniki: Stwierdzono istotny sta
tystycznie wpływ TSH i hormonów tarczycy na BMI jedynie u pacjentów w stanie hipertyreozy. Wykazano istotną statystycznie zależność mię
dzy TSH a gospodarką lipidową u pa
cjentów z eutyreozą, hipertyreozą i hipotyreozą. Zaobserwowano istotne
Introduction: Thyroid hormones play a key role in controlling thermo
genesis and maintaining metabolic homeostasis. Because of increasing obesity epidemics scientists try to explain whether thyroid pathology plays a part in development of this dysfunction searching for correla
tion between body mass index and TSH, fT4, fT3 levels. A proper treat
ment of hypothyreosis not always led to improvement of BMI. It means that there is a high probability that excessive body mass in patients with hypothyreosis is caused not only by thyroid dysfunction. The need for verification appears to be justified be
cause of unclear results, increasing social awareness in terms of thyroid diseases as well as worrying phe
nomenon of excusing obesity with hypothyroidism.
Aim: The aim of this study was to investigate the correlation between serum TSH, fT4, fT3 and BMI among patients with proper and improper thyroid function. The correlation be
tween serum TSH, thyroid hormones and parameters describing carbohy
drate and lipid metabolism also was accessed.
Materials and Methods: 309 pa
tients diagnosed and treated in the Department of Endocrinology JU MC in 2015 and 2016 were shortlisted into this study. Medical records including laboratory indicators of thyroid func
tion, metabolic and anthropometric parameters were considered. The data were analysed by using Statis
tica 12.5 software.
Results: The statistically significant correlation between TSH, fT3, fT4 and BMI was found only in patients with hyperthyroidism. TSH level had statis
tically significant impact on lipid me
tabolism in euthyroid, hypothyroid and hyperthyroid group. Statistically signifi
cant differences in anti-thyroid antibod
ies levels (ATPO, ATG) were noticed in patients whose thyroid ultrasound sug
gested autoimmune disease.
688 G. Mielecka i wsp.
statystycznie różnice w stężeniach przeciwciał przeciwtar- czycowych (ATPO i ATG) u pacjentów, u których ultraso
nografia gruczołu tarczowego sugerowała obecność auto- immunologicznej choroby tarczycy.
Wnioski: Zależności pomiędzy stężeniem TSH, fT3 i fT4 a BMI dotyczyła jedynie pacjentów z nadczynnością tar
czycy. Uwzględniając słabą moc korelacji oraz biorąc pod uwagę wielość czynników zakłócających, do uzyskanych wyników należy podchodzić z ostrożnością.
Funkcja tarczycy silnie wpływa na gospodarkę lipido
wą, niezależne od ewentualnego leczenia hipolipemizują- cego.
Ultrasonografia tarczycy wydaje się być dobrym uzu
pełnieniem badań laboratoryjnych, pomimo różnych ogra
niczeń metody.
Conclusions: The correlation between TSH, fT3, fT4 levels and BMI was relevant only in patients with hyper- thyreosis. Taking into account weak correlation power and a multitude of disturbing factors the results should be considered with caution.
The function of thyroid gland strongly affects lipid me
tabolism independently of a possible treatment lowering lipid level.
A thyroid ultrasound seems to be a good supplementa
tion to laboratory tests despite from some restrictions of this method.
Wstęp
Zależność między stężeniem tyre-
□tropiny (TSH) i hormonów tarczycy (fT3, FT4) a masą ciała już od dłuższego cza su stanowiprzedmiot badań naukowców.
Nie jest to zaskakujące, biorąc pod uwa
gę fakt, że na liście objawów występu- ących przy zaburzonej funkcji gruczołu tarczowego zmiana masy ciała zajmuje stotne miejsce [1-4]. Ma to oczywiście jzasadnienie patofizjologiczne: hormony tarczycy, poza wieloma innymi działania
mi, odgrywają kluczową rolę w kontroli termogenezy i utrzymywaniu homeostazy metabolicznej [1,3,5]. Duże zainteresowa
nie omawianą tematyką można wytłuma
czyć równieżnarastającą epidemią otyłości [1,6].Skłania ona badaczy dopodejmowa
nia kolejnych prób odnalezienia przyczyn tej globalnej tendencji, aby móc wdrażać wielokierunkową profilaktykę i poszukiwać skutecznych metod leczenia. Dotychcza
sowe publikacje dotyczące wpływu TSH, FT3 oraz fT4 na wskaźnik masy ciała(BMI) przynoszą sprzeczne wyniki [7-13]. Wska
zują na wiele czynników mogących modyfi
kowaćzależność miedzy masąciała a stę żeniem tyreotropiny i hormonów tarczycy [12]. Postuluje się, że skuteczne leczenie niedoczynności tarczycy nie zawsze pro wadzi do normalizacji BMI [4,14-16]. Ist nieje więc duże prawdopodobieństwo, że za nadmierną masę ciała u osób z hipo- tyreoząnie jest odpowiedzialna wyłącznie dysfunkcja gruczołutarczowego. Potrzeba weryfikacji wymienionychspostrzeżeń iza obserwowanych korelacji wydaje się uza
sadniona ze względu nanieścisłości wwy nikach, rosnącą świadomość społeczną w zakresie chorób tarczycy i niepokojące zjawisko tłumaczenia nadwagi lub otyłości niedoczynnością gruczołu tarczowego.
Cel pracy
Głównym celem pracy była analiza za
leżności pomiędzyosoczowym stężeniem TSH, fT3 i fT4 a BMI u pacjentów zpra widłową i nieprawidłową funkcjątarczycy.
Ponadto próbowano ocenić korelację po
między TSH, hormonami tarczycy a para metrami opisującymi gospodarkę lipidową I węglowodanową. Badano wpływ leczenia nadczynności i niedoczynności tarczycy na normalizację masy ciała i innych parame
trówlaboratoryjnych.Zestawiono wybrane
elementy rutynowo oceniane podczas ba dania ultrasonograficznego (USG)gruczo łu tarczowego zwynikami badań laborato
ryjnych.
Materiały i Metodyka
Przeprowadzono badanie obejmują ce 309 pacjentów (242 kobiety i 67 męż czyzn) diagnozowanych i leczonych na OddzialeKlinicznym EndokrynologiiSzpi
tala Uniwersyteckiegow Krakowie w 2015 i 2016 roku. Mediana wieku badanych wyniosła 50 lat (IQR = 63-33). W grupie wyodrębnionej na podstawie kryteriów włączenia i wykluczenia uwzględniono następujące parametry: przyczynę i tryb hospitalizacji (pilny - 36%, planowy- 64%), rodzaj dysfunkcji tarczycy, choroby współistniejące, stosowane leki, pomiary antropometryczne (wzrost, masa ciała), badanie USG tarczycy oraz wynik badań laboratoryjnych. Ze względu na korzysta
nie z dostępnychmateriałów archiwalnych nie uwzględniano innych parametrów antropometrycznych służących do oce
ny stan odżywienia. Wzięto również pod uwagę dane personalne pacjentów, takie jak: płeć, wiek, miejsce zamieszkania.
Wszystkie dane zostały wprowadzone do arkuszy programu MicrosoftExcel i prze
analizowane przyużyciu oprogramowania Statistica 12.5.
Ustalono następujące kryteriawłącze
nia:
- wiek >18lat
hospitalizacja na Oddziale Klinicznym EndokrynologiiSU w Krakowie przynajmniejjednokrotny pomiar stęże
nia TSH i hormonówtarczycy (fT4 i/lub fT3)
Wśród kryteriów wyłączenia znajdowa ły się:
nasilone zaburzenia hormonalne i inne stany mogące istotnie wpływać na masę ciała (np. nowotwór, choroby przewodu pokarmowego upośledzają ce wchłanianie, cukrzycaleczonainsu
liną, PCOS)
zaburzeniafunkcji nadnerczy, przysad
ki lub podwzgórza
- stosowanie lewotyroksyny (L-T4) w dawce supresyjnej w leczeniu raka tarczycy
ciąża i laktacja
Na przeprowadzenie badania uzyska no zgodę Komisji Bioetycznej UJw Krako wie Nr 122.6120.9.2017.
Wyniki
W oparciu o funkcję tarczycy istoso wane leczeniewyróżniono 4kategorie cho
rych: w eutyreozie (39%)- grupa 1, weu- tyreoziez substytucją L-T4 lub leczonych tyreostatykiem (27%) - grupa 2, z hipoty- reozą(12%) - grupa 3 oraz z hipertyreozą (23%)- grupa 4. Następnie w każdej grupie zgodniez kryteriami WHO [1,6] wyodręb
niono pacjentów z niedowagą (BMI <18,5 kg/m2), prawidłową masą ciała (BMI: 18,5- 24,9 kg/m2), nadwagą (BMI: 25,0-29,9 kg/
m2)oraz otyłością (BMI > 30,0) stwierdza jąc nieco odmienne proporcje dla poszcze
gólnych grupchorychwróżnym stanieme
tabolicznym (Ryc. 1).
Stwierdzono istotny statystycznie wpływTSH i hormonów tarczycy na BMI jedynieu pacjentóww stanie hipertyreozy (Ryc. 2). W pozostałych analizowanych grupach parametryfunkcjitarczycy nie ko relowały istotnie z masą ciała pacjentów.
Zaobserwowano istotną statystycz
nie zależność między TSH a gospodarką lipidową w grupie z eutyreozą, hipofyre- ozą i hipertyreozą, natomiast nie była ona obecna w grupie pacjentów leczonych substytucyjnie lub tyreostatykiem. Korela
cje występowały dla różnych parametrów gospodarki lipidowej, ale nie dlatrójglice- rydów (Ryc. 3).
Jedynie w grupie pacjentów z nadczyn
nością zaobserwowano istotne statystycz
nie zależności pomiędzy stężeniem hor monów tarczycy, astężeniem cholesterolu całkowitego i frakcji LDL (Tab. I).
W grupie pacjentów z eutyreozą wy stępowała istotnastatystycznie pozytywna korelacja pomiędzy fT3 ifT4a białkiemcał
kowitym. Przeciwną zależność (korelacja ujemna) odnotowano u pacjentóww stanie hipertyreozy (Tab. II).
Wykazano istotną statystycznie kore lację (r=0,38; p=0,02) pomiędzy fT4 a stę
żeniem glukozy jedynie w grupie chorych zniedoczynnością (Ryc. 4).
W grupie pacjentów z nadczynnością odnotowano istotną statystycznie, dodat
nią korelację pomiędzy stężeniem TRAb aobjętością gruczołu tarczowego (r=0,71;
p=0,0033) (Ryc.4).
Tabela I
Clstotne statystyczniezależności dla parametrów lipidowychwgrupie pacjentów z nadczynnością tarczycy.
Statistically significant correlations betweenfor lipid parametersin hyperthyroid group.
(hormon tyreotropowy) Nadczynność tarczycy
Cholesterol całkowity (r;p)
Cholesterol LDL (r;p)
fT3
(Trijodotyronina wolna)
-0,63; 0,0004 -0,61; 0,0005
fT4
(Tyroksyna wolna)
-0,57; 0,0002 -0,57; 0,0011
TSH 0,56; 0,0003 0,58; 0,0007
TabelaII
Hormony tarczycya białkocałkowite w dwóch różnych podgrupach.
Thyroid hormones andtotalprotein in two differentsubgroups.
Nadczynność Eutyreoza
Hormony tarczycy Białko całkowite (r;p)
Hormony tarczycy Białko całkowite (cp)
fT3 (Trijodotyronina wolna)
-0,46; 0,0043 fT3 (Trijodotyronina wolna)
0,50; 0,00002
fT4 (Tyroksyna wolna)
-0,47; 0,0025 fT4 (Tyroksyna wolna)
0,28; 0,0068
Tabela III
Obraz AITD-autoimmunologicznejchoroby tarczycy(tak/nie)wultrasonografii tarczycya stężenieprzeciwciał przeciwtarczycowych.
Picture of AITD -AutoimmuneThyroid Disease (yes/no) in thyroid ultrasound and anti-thyroid antibodiesconcentration.
Obraz AITD TAK:NIE
Mediana ATPO w AITD
Mediana ATPO bez AITD
Średnia ATPO w AITD
Średnia ATPO bez AITD
Wartość p z testu U M- W 43:46 181 [lU/ml] 14,56 [lU/ml] 226,7 [lU/ml] 113,5 [lU/ml] 0,0009
Obraz AITD TAK:NIE
Mediana ATG w AITD
Mediana ATG bez AITD
Średnia ATG w AITD
Średnia ATG bez AITD
Wartość p z testu U M- W 36:33 198,95 [lU/ml] 25,7 [lU/ml] 750,54(1 U/ml] 169,6 [lU/ml] 0,009 ATPO - przeciwciała przeciwtyreoperoksydazie; anti-thyroid peroxidase antibodies ATG - przeciwciała przeciwtyreoglobulinie; anti - thyroglobulin antibodies.
Rycina2
Korelacje pomiędzy fT3/fT4/TSH i BMI w nadczynności tarczycy.
Correlations betweenfT3/fT4/TSH and BMI in hyperthyroid patients.
690 G. Mielecka i wsp.
Korekcjipomiędzy TSH ■ TC* nMoczynncścI krczycy
Correktłon between TBHand TCInhypothyroidpedenk Korekcji ponlędzyTBH a LDL wnhdoayntwśdtvaycy Korekcjapomiędzy T6H a HOLwautyreozk Correlation between TBH and ®L In euthyroid patknk
Rycina 3
Korelacje pomiędzyTSH a parametrami lipidowymi.
Correlations betweenTSH andlipid parameters.
Korelacja pomiędzy fT4 a stężeniem glukozy w niedoczynności tarczycy Correlation between fT4 and blood glucose level In hypothyroid patients
Gic
Korelacja pomiędzy TRAb a objętością tarczycy w nadczynności Correlation between TRAb and thyroid volume In hyperthyroid patients
Rycina 4 korelacja pomiędzy fT4 astężeniem glukozyw niedoczynności tarczycy, torrelationbetween fT4 and bloodglucoselevel in hypothyroidpatients.
Korelacja pomiędzy TRAb a objętością tarczycy w nadczynności.
CorrelationbetweenTRAbandthyroidvolumein hyperthyroid patients.
-100 500
400 E
300
200 100 0 Oa.
<
Różnica w stężeniu AT PO w zależności od obecności obrazuATTDwUSG Variation In ATPO concentration depending on the presence of AITDinUSG 700
600
tak/yee nle/no
Obraz AITD/PIctureof AITD
Różnica w stężeniu ATG w zależności od obecnościobrazuAITO w USG Variation In ATG concentration depending on thepresenceof ATTO In USG
Różnica w stężeniu ATPOwzależnościod echogramutarczycy Variation In ATPOconcentration depending on thyroid echogram
Różnica w stężeniu ATGwzależnościod echogramu tarczycy Variation in ATG concentrationdependingon thyroid echogram
I
Rycina 5
Zależność pomiędzy obrazem ultrasonograficznym tarczycya stężeniem przeciwciałprzeciwtarczycowych.
Relationship between thyroidultrasoundand in anti-thyroid antibodies levels.
Zaobserwowano istotne statystycz
nie różnice (potwierdzone testem U Man- na-Whitneya) w stężeniach przeciwciał przeciwtarczycowych (ATPO - przeciwko tyreoperoksydazie i ATG - przeciwko tyre- oglobulinie) u pacjentów, u których USG tarczycy odznaczało się nieprawidłowym echogramem (obniżony i/lub niejednorod ny) oraz z obrazem autoimmunologicznej choroby tarczycy (Tab. III,Ryc. 5).
Nie stwierdzono istotnych różnic w analizowanych parametrach w zależno
ści od płci, wieku ani miejsca zamieszkania ani trybu hospitalizacji.
Dyskusja
Jedynie u osób z hipertyreozą stwier
dzono istotne statystycznie zależności po
między stężeniem TSH, fT3 i fT4 a BMI.
Ponadto były to korelacje słabej mocy.
W pozostały grupach nie występowały podobnezależności ani różnice pomiędzy odsetkiempacjentów z nadwaga lub otyło ścią. Dostrzeżone korelacje korespondują z wynikami innych badaczy, choć trzeba podkreślić, że dotychczasowe publikacje w tym zakresie cechuje duża rozbieżność rezultatów.
W 2005 roku Knudsenwykazałdodat
nią zależność pomiędzy osoczowym stęże
niemTSH i BMI, negatywnąkorelacjępo
między osoczowym stężeniem fT4 a BMI oraz brak związku pomiędzy stężeniem fT3 aBMI[7].
W2006 rokuzależność pomiędzy TSH a BMI była badana u osób palących i nie
palących. Zauważono pozytywną korela
cję pomiędzy osoczowym stężeniemTSH (w granicachnormy) aBMI w grupie niepa lących. Zależność utrzymywała sięrównież w siedmioletnim okresie obserwacyjnym, w którymwzrostowi osoczowego stężenia TSH towarzyszył wzrost BMI. Nie stwier
dzono wówczas takich zależności wśród palaczy[8]. Podobne badanie z 2009 roku przyniosło odmienny rezultat wykazując korelację między obniżoną funkcją tarczy cy a wyższą masą równieżw grupie palą cych [9].
W 2006 roku Manji stwierdził, że nie istnieją zależności pomiędzyparametrami funkcji tarczycy (TSH i fT4) a BMI wśród pacjentów z eutyreozą [10]. Dwa lata później Shon prowadząc badanie wśród kobiet z prawidłową funkcją tarczycy rów
nieżnie dostrzegłkorelacji pomiędzy TSH aBMI, jednak wykazał negatywną korela cję pomiędzy fT4 a BMI [11]. Odmienne rezultaty uzyskano w populacji pediatrycz
nej wskazując, że podniesiony poziom ty- reotropiny u dzieci koreluje ze stopniem otyłości, ale brak jest zależności między fT4a BMI [13].
Badanie Singla nad wzajemnym po
wiązaniem między TSH a BMI u osób z chorobami tarczycy wykazało, że na
wet niewielkie zmiany stężenia TSH w przebiegu hipo-i hipertyreozy skutkują zmianami BMI. Jednak podsumowując dostrzeżone zależności zaznaczono, że nieprawidłowa funkcja tarczycy może przyczynić się do otyłości jedynie przy silnym wpływie licznych czynników śro dowiskowych[12].
Wgrupie pacjentóww stanieeutyreozy leczonych z powodu choroby tarczycy nie zaobserwowano istotnych statystycznie korelacji. Pacjenci w tej grupie nie różnili sięistotnie masą ciała od pacjentów z po
zostałych grup. Ta obserwacja stanowi kontinuum względem dotychczas poczy
nionych [12].
Bieler wskazał na brak korelacji po
międzyTSH a BMI nie tylkowśród leczo nych pacjentów z hipotyreozą, alerównież w grupie kontrolnej z eutyreozą. Komen
tując wyniki zwrócił również uwagę na konieczność informowania pacjentów, że utrata nadmiernej masy ciała nie powinna być miarą skuteczności leczenia niedo czynnościtarczycy[14].
Wyjaśnienie dostrzeżonego przez ba
dacza zjawiskaproponuje American Thyro- idAssotiation sugerując,że jeżeli leczenie hormonalne niedoczynności tarczycy nie przyczynia siędo stopniowego powrotu do prawidłowej masy ciała przy jednoczesnej eliminacji innych objawów hipotyreozy, istnieje duże prawdopodobieństwo, że za nadmierną masę ciała nie była odpowie dzialna wyłącznie choroba gruczołu tar
czowego [17].
W starszych publikacjach dotyczą
cych wpływu leczenianadczynności i nie
doczynności na normalizację masy ciała zauważono przyrost masy ciałau pacjen tów leczonych z powodu nadczynności (niezależnie od metody leczenia) przy jednoczesnym braku wpływu skutecznej terapii niedoczynności na normalizację BMI [15,16].
Wtym miejscu warto zwrócićna dwie prace greckich badaczy, którzy postano
wili ocenić wpływ funkcji tarczycy na róż ne parametry opisujące stan odżywienia.
W tym celu, obok rutynowo stosowanych wskaźników (BMI, obwód talii, obwódbio der,WHR- waist-to-hip ratio),wykorzystali ultrasonograficzne pomiary tkanki tłusz
czowejpodskórnej (SF- subcutaneous fat) i przedotrzewnowej (PF- peritoneal fat).
W pierwszejpracyz2009r.autorstwaAle- vizakiwykazanosłabekorelacje: dodatnią pomiędzy SF a stężeniem TSH i ujemną między SF ifT4dla całejanalizowanej po
pulacji obejmującej 303 pacjentów w sta nie eutyreozy. W przypadku analizyw pod
grupach zależności te pozostały istotne jedynie w grupie z BMI>25kg/m2 i nadal odznaczały się niewielką mocą. Stężenie fT3 korelowałopozytywnie zSF, PF, obwo dem talii oraz WHR. Nie wykazano takich zależności dla fT4. Podsumowującuzyska ne wyniki badacze podkreślili, że poczy
nione obserwacjew żadnym wypadku nie uzasadniają podaży hormonów tarczycy u osób otyłych z prawidłowym stężeniem TSH i hormonówtarczycy [18]. Drugi ze
spół, pod kierownictwem Lambrinoudaki, przeprowadził podobnąocenę, ogranicza
jąc jednak populację do kobiet w stanie eutyreozy w okresie pomenopauzalnym.
Zaobserwowano wówczas: słabą dodat
nią korelację między TSH a BMI, ujemną między (T4 aSF oraz dodatnią między fT3 a SF i PF (ograniczoną jedynie do grupy kobietz wyższym BMI i WHR). Stężenie fT3 okazało sięniezależnym predyktorem
większej wartości PF. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie zależności pomię dzy WHR a wskaźnikami funkcji tarczy cy [19]. Odnosząc opisane rezultaty prac greckich autorów do wyników niniejsze go badania warto wziąć pod uwagę kilka istotnych kwestii. Po pierwsze ograni
czenie, którym w naszym przypadku było korzystanie z materiałów archiwalnych i dostęp jedynie do rutynowo ocenianych parametrów stanu odżywienia w warun kach szpitalnych (masa ciała, BMI). Sta nowiło to znaczną niedogodność, gdyż indeks masy ciała niepozwala na ocenę proporcji pomiędzy tkanką mięśniową, kostną itłuszczową. Obserwuje się w tym zakresie fizjologiczną i międzyosobniczą zmienność. Ponadto procentowa zawar tość ostatniej z wymienionych odgrywa w tym przypadku istotne znaczenie ze względu na jej własnąaktywność hormo nalną. Innym czynnikiem różnicującym były odmienne od naszej grupypacjentów - do pierwszego badania kwalifikowano tylkoosoby w stanieeutyreozy,w drugim koncentrowano się na jeszcze bardziej selektywnej populacji obejmującej jedy
nie kobiety z prawidłowa funkcją tarczycy w okresie pomenopauzalnym. Wskazane odmienności są kluczowe dla interpreta
cji wyników. Autorzydrugiej z prac już we wstępie zaznaczyli, że w wybranej przez nich grupie kobiet to zmiany w stężeniu hormonów płciowych i samproces starze nia mają decydujący wpływ na obserwo
wane zaburzenia metaboliczne i zmiany degeneracyjne. Na skutek zmniejszenia wydatkuenergetycznego dochodzi do za uważalnego przyrostu masy ciała, utraty masy mięśniowej na rzecz tkanki tłusz
czowej i pojawiania się brzusznego typu otyłości. W związku z tym w tej grupie pacjentek tradycyjnie stosowane parame
try antropometryczne są niedoskonałym narzędziem diagnostycznym do wykaza
nia redystrybucji tkanki tłuszczowej, która wykazujetendencję do lokalizacjitrzewnej i podskórnej [19]. Funkcja tarczycy może stanowić jedynie dodatkowa komponentę obserwowanych zaburzeń.
Podobne badanie w populacji pedia trycznej obejmujące dzieci w stanie hipo
tyreozywykazało brak krótko- i długotermi nowych zmian w masie ciała u większości leczonych. Pacjenci, u których zaobser wowano spadek masy ciała (niewielki) mieli ciężką niedoczynnośćtarczycy przed rozpoczęciem leczenia. W konsekwen
cji badacze podkreślili, że nie powinno się oczekiwać znaczących zmian w BMI wprzebiegu prawidłowej terapii [14].
W niniejszejpracywykazano najsilniej
szą zależność pomiędzy funkcją tarczycy a parametrami metabolicznymi w grupie pacjentówz nadczynnością (związek z TC - całkowitym cholesterolem, LDL - lipo- proteinami o niskiej gęstości oraz białkiem całkowitym); (Tab. I-II). Możliwym wyja śnieniem jest zwykle szybszy i bardziej burzliwy rozwój objawów nadczynności, podczas gdy przebieg niedoczynności jest słabiej wyrażony i pozwala na adaptację oraz pewnegostopnia kompensację zabu rzeń metabolicznych [1-3].
692 G. Mielecka i wsp.
Istotne statystycznie korelacje pomię dzy parametrami gospodarki lipidowej a funkcjątarczycy uzyskano pomimo obec
ności czynnika zakłócającego w postaci leczenia hipolipemizującego stosowane go u niektórych pacjentów we wszystkich podgrupach. Jest to wynik zgodny z donie sieniami innych badaczy, którzy sugerują niezależny i relatywnie silny wpływ funkcji tarczycy na metabolizm lipidów, a nawet postulują screening tarczycowy postwier
dzeniunieprawidłowościw zakresie stężeń cholesterolu i lipoprotein[20].
Typowe zmiany w zakresie gospodar
ki lipidowej w przebieguchoroby gruczołu tarczowego prezentowane w podręczni kach to: wzrostTC, LDL (niekiedyrównież TG - trójglicerydy) w przypadku niedoczyn
ności i przeciwnezmiany w nadczynności [1-3]. Powyższe obserwacje potwierdzają liczne badania.
Silny wpływ funkcji tarczycy na profil lipidowy zauważany jest już w populacji pediatrycznej. Badacze zwracają uwagę, że osoczowe stężenie tyreotropiny, nawet pozostając w granicach normy, może nie
zależnie od nadmiaru masy ciaławpływać na stężenieposzczególnych frakcji chole sterolui TG [13].
W badaniu przekrojowym obejmują
cym pacjentów z niedoczynnością tarczycy wykazano negatywne korelacje fT4 i pozy tywne korelacje TSH ze stężeniem chole sterolu całkowitego ifrakcji LDL. Stężenie fT4 korelowało również negatywnie z TG.
Badacze wskazali, że zmiana profilu lipi dowego jest częstym znaleziskiem wśród pacjentów z hiportyreozą [20]. W związku z tymrekomendująocenęfunkcji tarczycy u pacjentów z dyslipidemią o nieznanej przyczynie.Podobnąujemnąkorelację po
między fT4 aTG, jednakwśród pacjentów w stanie eutyreozy, dostrzegł także Shon [11]. Zależności dotyczące trójglicerydów nie występowały w ocenianej przez nas populacji.
W innej pracy, łączącejwpływ choro by tarczycyna lipidy,a w związku ztym także na ryzyko sercowo-naczyniowe, naukowcy dokładnie opisująmechanizmy prowadzące do obserwowanych zmian w zakresie gospodarkilipidowej. Zgadza
ją sięoni z postulatemscreeningu w kie
runku choroby tarczycy u wszystkich ze stwierdzoną dyslipidemią, a dodatkowo sugerują ją w grupie osób, u których do
szło do nieoczekiwanej poprawy lub po
gorszenia w zakresie parametrów lipido wych[5].
Wpływ innych czynników takich jak chorobyprzewlekłe, leki, wiek, nadmierna masa ciaławydają sięsilniej modyfikować stężenie glukozy we krwi niż same hor mony tarczycy. W związku ztym korelację pomiędzy glikemią a fT4 zaobserwowano tylkow jednej grupie chorych -u pacjen
tów w stanie hipotyreozy. Jest tozgodne z większością źródełtyreologicznych. Nie przedstwawiają one niedoczynności tar
czycy jako czynnika zwiększającego po
datność na hipoglikemię [23], jednocześnie wymieniając hiperglikemię jako jeden z la boratoryjnych wskaźników niewyrównanej nadczynności [1-3].
USG jest metodą o rosnącej popu
larności w różnychobszarach medycyny, choć nadal podkreśla się subiektywizm oceny narządów wynikający z doświad czenia, umiejętności badającego i użyte
go sprzętu [22]. W ocenie gruczołu tar
czowego ultrasonografia wydaje się być dobrym uzupełnieniembadań laboratoryj
nych [2-3,22-24], gdyż pomimo różnych osób oceniających obrazowo tarczycę, wyniki badań wnaszej pracy były zgodne z całością obrazu klinicznego i pozwoliły na uzyskanie istotnych statystycznie za leżności(Ryc. 5), (Tab. III).
Nasze obserwacje są zgodne z donie sieniami innych badaczy, którzysugerują potrójne podejście do pacjentów z nad
czynnością tarczycyobejmujące badanie kliniczne, pomiar stężenia przeciwciał i ultrasonografię [23]. Inni uważają, że USG możebyć użyte jako predyktor pra widłowego wynikulaboratoryjnychmarke
rów funkcji tarczycy orazjako narzędzie wspierającediagnozę autoimmunologicz- nej choroby gruczołu. Ultrasonografię można uznać za badaniestosunkowoła
twe, użyteczne i nieinwazyjne, stanowią
ce źródło cennych informacji nie tylko na temat morfologii, ale również funkcji gru czołu[24].
Uzyskane wyniki, czynią zrozumiałym ostrożne podejścieklinicystów do nadinter
pretacji zbyt wysokiej lub zbyt niskiejmasy ciała jako skutku jedynie nieprawidłowej funkcji tarczycy.Znacznie ważniejszą prze słanką sugerującą zasadność oznaczeń hormonalnych (TSH, fT3, fT4) powinnybyć wahania masy ciała niezwiązane z dietą lub zmianą stylużycia. Jednak nawetone, nie zwalniają z właściwej diagnostyki róż nicowej umożliwiającej wykluczenie innych patologii.
Masa ciała, profil lipidowyoraz stężenie glukozyzależąodbardzo wielu czynników.
W związku z tymocena ich fluktuacji jedy
nie przez pryzmat choroby tarczycy jest nieuzasadniona. Dostrzeżenie zaburzeń w zakresie wymieniony parametrów może stanowić przesłankę dla oznaczeniaTSH i hormonów tarczycy, alenie zwalnia zholi
stycznej ocenystanu zdrowia pacjenta.
Wnioski
Stwierdzono istnienie zależności po
między stężeniem TSH, fT3 i fT4 a BMI jedynie u pacjentów z nadczynnością tar
czycy, jednakże do wyników należy pod
chodzić z ostrożnościąz uwagi na istnienie wielu czynnikówzakłócających te relacje.
Taką postawę uzasadniają: rozbieżności wdotychczasowych publikacjach, dużych sceptycyzmpraktykówwobecprzypisywa
nia dysfunkcji tarczycy nieproporcjonalnie dużego wpływu na masę ciała,a także nie doskonałość BMI w antropologicznej i me
tabolicznejocenie pacjentów przy brakuin nych,dokładniejszychmetod oceny składu masy ciała.
Funkcja tarczycywpływa silnie i nie zależnie od ewentualnego leczeniahipo
lipemizującego na gospodarkę lipidową.
Wynika to z mechanizmów działania samych hormonów tarczycy i znajdu je potwierdzenie w wielu publikacjach.
W związku z tym screening w kierunku choroby tarczycy u pacjentów dyslipide mią wydaje się rozsądną rekomendacją.
Jednocześnie nagłe zmiany parametrów lipidowych bez znanej przyczyny również powinny skłaniać do oceny funkcji gru czołutarczowego.
Ultrasonografia tarczycy wydaje się stanowić dobre uzupełnienie badań labo
ratoryjnych, pomimo różnych ograniczeń metody. Powinna być rutynowy element oceny gruczołu tarczowego potwierdzają
cym zarównojego prawidłową jaki i niepra
widłowąfunkcję.
Piśmiennictwo
1. GajewskiP (red.): Interna Szczeklika. Medycy
na Praktyczna, Kraków2015, Choroby tarczycy, s. 1246-1286; Otyłość, s. 2586-2591.
2. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, HauserS, Longo D. et al: Interna Harrisona T. 3. Cze- lej, Lublin 2008, Choroby gruczołu tarczowego, s. 2462-2482.
3. ZgliczyńskiW(red.):Wielka Interna Endokryno
logia część 1. Medical Tribune Polska, Warszawa 2012, Tarczyca, s. 243-248, 256-258.
4. Lomenick JP, El-Sayyid M, Smith WJ: Effectof levo-thyroxinetreatment onweight and body mass index in children with acguired hypothyroidism J Pediatr. 2008; 152:96-100.
5. Rizos CV, Ellsaf MS, Liberopoulos EN:Effects of Thyroid Dysfunction on Lipid Profile. OpenCardio- vasc Med J. 2011; 5:76-84.
6. TomiakE,Koziarska-RościszewskaM,Mizgała E, Mastalerz-MigasA,BroncelM. i wsp: Zasady postępowaniaw nadwadze i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego. WytyczneKolegium Lekarzy Rodzinnychw Polsce, Polskiego Towarzystwa Me dycyny Rodzinnej PolskiegoTowarzystwaBadań Nad Otyłością, Lódż 2014, s. 7-13,17-24.
7. KnudsenN, LaurbergP, Rasmussen LB,Bulow I, Perrild H.et al: Small differences in thyroid func tion may be important for body mass index and the occurrence of obesity in the population. J Clin En docrinolMetab. 2005; 90:4019-4024.
8. Nyrnes A,Jorde R, SundsfjordJ: Serum TSHis positively associated with BMI. Int JObesity. 2006;
30:100-105.
9. AsvoldBO,BjoroT, VattenLJ:Association of serumTSHwithhigh body massdiffers between smokers and never-smokers. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94:5023-5027.
10. ManjiN,BoelaertK, Sheppard MC, Holder RL, GoughSC.et al: Lackof associationbetweense rum TSH or free T4 and bodymass index ineuthy roidsubjects.Clin Endocrinol. 2006; 64:125-128.
11. Shon HS, Jung ED, Kim SH, Lee JH: Free T4 is negatively correlated with bodymassindex in euthyroidwomen. Korean JIntern Med. 2008; 23:
53-57.
12. Singla G,Bedi GK,Sandhu HS, Vij C: Interre lationshipofserum TSHwith BMI inpatients with thyroid disorders. IntJ Med ResRev. 2016; 4:939- 943.
13. Rumińska M, Witkowska-Sędek E,Majcher A, Pyrżak В: Thyroid function in obese children and adolescents and its association withanthropomet ric and metabolic parameters. AdvExp MedBiol.
2016; 912:33-41.
14. Bieler BM, GaughanJ, Khan M, Rao G, Hunter K. et al: Lackof anassociation between BMI and TSH in treated hypothyroid patients and euthyroid controls. Endocr Pract. 2016;22:555- 560.
15. Hoogwerf BJ,Nuttall FQ: Long-term weight re gulation in treated hyperthyroid and hypothyroid subjects. Am J Med. 1984; 76:963-970.
16. Pears J, Jung RT, Gunn A: Long-term weight changesin treated hyperthyroid and hypothyroid patients.Scott Med J. 1990; 35:180-182.
17. The American Thyroid Association: https://
www.thyroid.org/thyroid-and-weight/ (dostęp:
01.10.2017)
18. Alevizaki M, Saltiki K,Voidonikola P, Mantzou E, Papamichael C. et al: Free thyroxine is an independent predictor of subcutaneous fat in eu thyroid individuals. Eur J Endocrinol. 2009; 161:
459-465.
19. Lambrinoudaki I, Armeni E, Rizos D, Georgiopo- ulosG, Athanasouli F. et al: Indices of adiposity and thyroidhormones in euthyroid postmenopausal women.Eur J Endocrinol. 2015; 173:237-245.
20. Khan M, Majumder I, Hoque M, Fariduddin, M, Mollah FH.et al: Lipid profilein hypothyroid pa
tients:across sectional study. MedToday2013;
25:21-24.
21. Kalra S, Unnikrishnan AG, Sahay R:The hypo
glycemic side of hypothyroidism. Indian J Endocri
nolMetab. 2014;18:1-3.
22. ChaudharyV,Bano S: Thyroid ultrasound. Indian J Endocr Metab. 2013;17:219-227.
23. Varadhan L, Varughese Gt,Sankaranarayanan S: Hyperthyroidism and Graves' disease: Is an ultrasound examinationneeded?. Indian J Endocr Metab. 2016; 20:866-869.
24. Tam AA, KayaC,ÜçlerR, Dirikoç A,ErsoyR. et al: Correlation ofnormal thyroid ultrasonography with thyroid tests. Quant Imaging Med Surg. 2015;
5:569-574.
694 G. Mielecka i wsp