O R I G I N A L A R T I CL E
Otrzymano: 2005.02.15
Zaakceptowano: 2005.10.20
The effectiveness of 131I ablative treatment after late
surgical radicalization in differentiated thyroid cancer patients who primarily underwent non-total thyroidectomy
Ocena skuteczności leczenia ablacyjnego 131I po późnej radykalizacji chirurgicznej u chorych operowanych pierwotnie niedoszczętnie z powodu zróżnicowanego raka tarczycy
Sławomir Mikosiński1, Lech Pomorski 2
1 K lin ik a E n d o k ry n o lo g ii i C h o ró b M e ta b o lic z n y c h U n iw e rs y te tu M e d y c z n e g o w Ł o d z i, P o lska 2 K lin ik a C h iru rg ii E n d o k ry n o lo g ic z n e j i O g ó ln e j U n iw e rs y te tu M e d y c z n e g o w Ł o d z i, P olska
Adres au to ra: S taw o m ir M ikosiński, Klinika Endokrynologii i Chorób M etabolicznych, W SS w Zgierzu, ul. Parzęczew ska 3 5 , 9 5 -1 0 0 Zgierz, e -m a il izo to p y @ w s s .zg ie rz.p l
Summary
Background:
Material/Methods:
Results:
Conclusions:
Key words:
PDF file:
There are three main m ethods of treatm ent in patients w ith differentiated thyroid cancer: surgery, 131I ablative therapy, and suppressive doses of thyroxine. The results depend on pathologic findings, clinical stage, and th e extent of surgical resection. There is an inverse correlation betw een the volume of thyroid rem nants and the effectiveness of radioiodine ablative treatm ent. The aim of the study w as to estim ate the effectiveness of 131I ablative treatm ent after late surgical radicalization in differentiated thyroid cancer patients who prim arily had undergone non-total thyroidectomy.
An analysis w as perform ed on 24 patients w ith nodular goiter who h ad prim arily undergone less th an to tal thyroidectom y and in w hom post-surgical pathologic exam ination revealed differentiated thyroid cancer (19 patients w ith papillary and 5 w ith follicular thyroid cancer). Surgical excision w as assessed as insufficient after ultrasonographic and scintigraphic th y ro id rem n an t volum e estim ation. All patients w ere referred for surgical radicalization 6-10 w eeks after prim ary surgery.
An antero-posterior neck scintigraphy w as always placed above the patient's head during surgery.
T hirty-four thyroid rem nants w ere rem oved and th e ir real volum es (determ ined by im mersing surgically rem oved thyroid rem nants into a m easuring cylinder filled w ith 0.9% NaCl solution) were com pared w ith the volumes m easured by ultrasonography and by scintigraphy. After 4-6 weeks from second surgery, the patients received 131I ablative therapy under endogenous TSH stim ulation (58.7-99.1 ^IU/ml). The adm inistered activity am ounted to 2590-2812 MBq (70-76 mCi).
After incom plete prim ary surgery th ere w as no significant difference in th e volumes of thyroid rem nants estim ated by ultrasonography, scintigraphy, and th e real volum e read out from the m easuring cylinder. 131I ablative therapy w as effective in 95.8% of patients. During 3- to 8-year observation there was cancer recurrence in none of th e patients.
The values of ultrasound and planar 131I scintigraphy are sim ilar w ith respect to th e accuracy of volume estim ation of thyroid rem nants left after prim ary non-total thyroidectom y in differentiated thyroid cancer patients. A nterior-view p lan ar 131I scintigraphy is essential for a precise location of thyroid rem nants during surgical radicalization in patients w ith differentiated thyroid cancer.
Late surgical radicalization effectively removes or significantly reduces thyroid rem nant volume.
After surgical radicalization, a very high efficacy of thyroid rem nant ablation and a 3-8 year cancer recurrence-free period w ere achieved.
d iffe re n tia te d th yro id c a n c e r^ s u rg ic a l ra d ic a liz a tio n * 131I a b la tiv e tre a tm e n t h ttp ://w w w .p o lra d io l.c o m /p u b /p jr/v o l_ 7 1 /n r_ 1 /7 0 5 1 .p d f
Wstęp
Podstawowymi metodami leczenia zróżnicowanego raka ta r
czycy są: leczenie chirurgiczne, uzupełniające radiojodem (131I) oraz supresyjne tyroksyną [1,2,3,4,5,6]. Mniejsze zna
czenie m a teleradioterapia, a marginalne chemioterapia [1,4].
W yniki terap ii zależą m iędzy innym i od rodzaju now o
tw o ru , zaaw ansow ania klinicznego, doszczętności zabie
gu operacyjnego i stosow anego leczenia uzupełniającego [7,8,9,10,11]. Istnieje ujem na korelacja między objętością pozostaw ionej tk an k i gruczołu tarczow ego a rezultatem leczenia uzupełniającego 131I m ierzonego skutecznością ablacji [12,13,14,15,16,17].
Dla potrzeb praktycznych i możliwości leczenia uzupełniają
cego radiojodem przyjęto, że operacja może być uznana za całkowite wycięcie tarczycy, jeżeli objętość pozostawionego resztkowego m iąższu nie przekracza 1 cm3 po każdej stronie i jodochwytność w w arunkach stymulacji endogennym TSH je s t mniejsza niż 20%, a opis badania histopatologicznego nie wskazuje na operację nieradykalną [1].
Przy pozostaw ieniu dużej m asy resztkowej gruczołu tarczo
wego pierw otne leczenie uzupełniające radiojodem może okazać się nieskuteczne. Tacy chorzy w ym agają podaw a
nia kolejnych aktyw ności jo d u promieniotwórczego. Dobra odpowiedz na leczenie 131I charakteryzuje się: zm niejsze
niem objętości resztkowego m iąższu gruczołu tarczowego lub objętości guza, obniżeniem lub brakiem miejscowego w ychw ytu 131I oraz obniżeniem stężenia Tg. Przeciwnie, zm niejszenie jodochw ytności bez jednoczesnego zm niej
szenia objętości resztkowego m iąższu gruczołu tarczow e
go lub guza w skazuje na progresję raka i m ożliw ą u tratę jodochw ytności [18].
Cel pracy_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Celem p racy je s t ocena skuteczności leczenia ablacyj- nego 131I po póznej radykalizacji chirurgicznej z pow o
du niedoszczętnego zabiegu pierw otnego u chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy.
M ateriał i metoda
Protokołem badania objęto 50 osób po strum ektom ii wyko
nanej w latach 1997-2003 z pow odu w ola guzowatego obojętnego i nadczynnego, u których pooperacyjnie, w opar
ciu o badanie histopatologiczne, rozpoznano zróżnicowanego rak a tarczycy. Ze w zględu na niespełnienie kryterium radykalności zabiegu pierw otnego w szystkich chorych zakwalifikowano do reoperacji. Dwudziestu sześciu pacjen
tów nie wypełniło protokołu badania - nie w yrazili zgody na pow tórne leczenie operacyjne. Dwudziestu czterech chorych - 19 z rakiem brodawkowatym i 5 z rakiem pęcherzykowym poddano radykalizacji chirurgicznej 6-10 tygodni po zabiegu pierwotnym. Wśród chorych były 23 kobiety i 1 mężczyzna.
Rozpiętość w ieku 27-70 lat; średnia 49,1; m ediana 49,0;
odchylenie standardow e SD ± 11,69; błąd stan d ard o w y w artości średniej SEM ± 2,39. Zaawansowanie now o
tw orów w układzie TNM oceniono pooperacyjnie jako od pT 1bN0M0 do pT4bN 1bM0 wg Union International Contre le Cancer 1992 rok i od pT1(m)N0M0 do pT4a(m)N1bM0 wg UICC
2002 rok. W celu oceny objętości kikutów tarczycy przed i po radykalizacji chirurgicznej u w szystkich chorych w ykona
no badanie scyntygraficzne przy użyciu 131I i ultrasonogra- ficzne szyi. Oceniono u nich niezależnie 34 kikuty tarczycy w badaniu scyntygraficznym oraz 33 kikuty w badaniu usg:
u 16 chorych po 1 kikucie, u 6 po 2 kikuty, u 2 pacjentów po 3 oddzielne skupiska resztek tarczycy pozostałe po operacji pierwotnej. U 1 chorego z pojedynczym kikutem tarczycy nie wykonano badania usg z powodu aw arii monitora aparatu ultrasonograficznego.
Scyntygrafię p la n a rn ą szyi w ykonyw ano w projekcji AP i bocznej z oznaczeniem jodochw ytności 24 h po podaniu drogą doustną kapsułki diagnostycznej 131I (OBRI „Polatom”
Otwock-Świerk, Polska) o aktyw ności 3,7 MBq (100 ^Ci).
B adania scyntygraficzne p rzeprow adzano u pacjentów w pozycji leżącej n a plecach przy pom ocy scy n ty g ra
fu (Scintikart Gamma M üvek MB 8100 Budapest, Węgry) z w ielokanałowym kolimatorem ogniskującym (163 kanały), poruszającym się n ad szyją chorego ruchem meandrowym w rzędach co 2 m m (AY = 2 mm) ze stałą prędkością prze
suw u 0,5 m/min. Tło odcinano na poziomie 10-15%. Czas b ad an ia w ynosił 15 m in. U zyskiw ano kolorow y obraz kikuta (kikutów) tarczycy - kolor czerw ony odpow iadał najw yższej aktyw ności, zielony najniższej. Skala odw zo
row ania wynosiła 1:1. Za kikut tarczycy (region zaintere
sow ania) przyjęto obszar z czerw onym i znakam i scynty
graficznym i. Granicę kikuta wykreślono ręcznie, a pom ia
rów dokonyw ano przy pom ocy p rzy m iaru m etrycznego z dokładnością do 1 m m (Ryc. 1).
Figure 1. Lateral view planar 131I scintigraphy presents remnant of right thyroid lobe with marked ROI. Measurements of the remnant are marked by arrows: A - length, C - depth.
Rycina 1. Obraz scyntygraficzny w projekcji bocznej przedstawia kikut prawego płata tarczycy z zaznaczonym regionem zainteresowania (ROI). Strzałkami zaznaczono wymiary kikuta: A - długość, C - wysokość (głębokość).
Badanie ultrasonograficzne szyi w ykonyw ano w czasie rzeczyw istym przy pomocy sondy liniow ej 7,5 i 10 MHz (aparat AU3 P artner, EsaoteBiomedica, Firenze, Włochy) u chorego w pozygi leżącej na plecach, z głową nieznacz
nie odgiętą ku tyłowi. Po zatrzym aniu obrazu dokonywano pom iarów liniow ych kikutów tarczycy z dokładnością do
1 mm.
W obu badaniach w yznaczano w ym iary kikutów tarczycy:
A - długość, B - szerokość, C - wysokość kikuta. Na pod
staw ie w ym iarów, dla każdej m etody badań oddzielnie, obliczano objętość kikutów tarczycy za pomocą własnego uproszczonego w zoru:
V = 0,5 • A • B • C, który je s t w przybliżeniu średnią ary tm ety czn ą z w zo ru B runna i z w zo ru na elipsoidę [19,20].
Za objętość kikuta tarczycy przyjęto średnią arytm etyczną z objętości obliczonej z badania scyntygraficznego i ultra- sonograficznego. W artość ta, ja k wynika z wcześniejszych badań w łasnych, najlepiej koreluje z rzeczyw istą objętością tarczycy [19,20].
Przy opisie b ad a n ia scyntygraficznego i u ltraso n o g ra- ficznego podaw ano każdorazow o stosunki topograficzne tj. odległość dolnego bieguna kikuta tarczycy od wcięcia szyjnego m ostka i od blizny pooperacyjnej. Przebieg b li
zny pooperacyjnej oraz wcięcie szyjne m ostka były dodat
kowo n an o szo n e na obraz b a d a n ia scyntygraficznego (Ryc. 2).
Figure 2. Anterior view planar 131I scintigraphy presents: 1 - left thyroid remnant, 2 - pyramidal lobe (not visible in ultrasound examination). No foci of 131I uptake in the right thyroid bed.
Rycina 2. Obraz scyntygraficzny w projekcji AP przedstawia: 1 - kikut płata lewego, 2 - płat piramidowy (niewidoczny w badaniu usg). Brak wychwytu znacznika w rzucie płata prawego.
Po tych badaniach chorzy byli kierow ani na operację uzu
pełniającą niedoszczętną operację pierw otną, określaną jako radykalizacja chirurgiczna [1,28]. Chorych operowano pow tórnie w okresie 6-10 tygodni od scyntygrafii. Wszystkie radykalizacje chirurgiczne były w ykonyw ane przez tego samego chirurga, doświadczonego w zakresie takich ope
racji. W czasie reoperacji odsłaniano pozostałości m iąższu gruczołu tarczowego, kierując się danym i z scyntygrafii i z ultrasonografii. Obraz scyntygraficzny szyi w projekcji AP znajdował się każdorazowo nad głową chorego podczas operacji uzupełniającej, co ułatw iało śródoperacyjną loka
lizację kikutów płatów tarczycy i innych resztek gruczołu tarczow ego. Założeniem radykalizacji chirurgicznej było doszczętne usunięcie pozostałego m iąższu gruczołu ta r czowego. Bezpośrednio po usunięciu kikuta płata tarczy
cy w yznaczano jego objętość z dokładnością do 0,1 cm3 zanurzając go w cylindrze m iarow ym w ypełnionym 0,9%
NaCl. W artość tę traktow ano jako objętość rzeczyw istą.
U sunięty kikut oceniano histopatologicznie.
Po 4-6 tygodniach od radykalizacji chirurgicznej chorych poddano leczeniu uzupełniającem u radiojodem (131I). Do czasu leczenia jodem prom ieniotw órczym pacjenci pozo
sta w a li bez p re p a ra tó w lew oskrętnej ty ro k sy n y oraz leków zw ierających jod, ja k rów nież byli poinform ow ani o konieczności przestrzegania diety ubogojodowej. W sta nie endogennej stym ulacji TSH (58,7 ^IU/ml - 99,1 ^IU/ml) (średnia 88,5 ^IU/ml; m ediana 89,8 ^IU/ml) chorym poda
w ano radiojod o aktyw ności 2590-2812 MBq (70-76 mCi).
Przed terap ią izotopem 131I, oprócz usg i scyntygrafii szyi, oznaczano stężenie tyreoglobuliny w surow icy krw i oraz obliczano jodochw ytność w oparciu o pom iar ilości zliczeń w czasie 100 sekund m ierzonych przy pom ocy sondy scyntylacyjnej dla niskich aktyw ności („Polon” - Zakład U rządzeń Dozym etrycznych, Bydgoszcz, Polska). Pomiaru zliczeń dokonywano dla kapsułki wzorcowej i diagnostycz
nej (przed podaniem choremu). Po 24 godzinach od podania chorem u kapsułki diagnostycznej o aktyw ności 3,7 MBq (100 ^Ci) wykonywano pom iar zliczeń dla kapsułki w zor
cowej oraz pom iar zliczeń przed szyją chorego znajdującego się w pozycji siedzącej. Jodochw ytność (wychwyt) na szyi obliczano według następującego wzoru:
Tup24(%) = [(N24d/N0d)/(N24w/N0 w)] • 100%; gdzie
Tup24(%) - jodochw ytność w % aktyw ności podanej, po 24 godzinach od podania izotopu,
N24d - liczba zliczeń nad szyją chorego (po 24 godzinach),
N0d - liczba zliczeń dla kapsułki diagnostycznej przed poda
niem choremu,
N24w - liczba zliczeń dla kapsułki wzorcowej po 24 godzi
nach,
N0w - liczba zliczeń dla kapsułki w zorcowej przed poda
niem choremu.
Po upływie 5 dni od podania 131I o leczniczej aktywności wykonywano scyntygrafię poterapeutyczną całego ciała. Sześć miesięcy po leczeniu ablacyjnym, po jednomiesięcznej prze
rw ie w przyjmow aniu preparatów lewoskrętnej tyroksyny
- endogenna stymulacja TSH>25 ^IU/ml, wyznaczano bada
nia kontrolne, które obejmowały: badanie kliniczne, usg, scyntygrafię szyi po podaniu kapsułki diagnostycznej 131I o aktywności 3,7 MBq (100 ^Ci), jodochwytność, oznaczenie stężenia TSH i tyreoglobuliny (wraz z odzyskiem) w suro
wicy, scyntygrafię całego ciała w ykonaną 5 dni po podaniu 131I o aktywności 80 MBq (2,16 mCi). W razie podejrzenia nieskuteczności ablacji w badaniu usg lub uwidocznienia stru k tu r mogących odpow iadać pow iększonym węzłom chłonnym protokół kontroli obejmował również wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej monitorowanej ultrasono- graficznie.
U zyskane w yniki zostały poddane analizie statystycznej program - Excel i Statgraphics Plus v. 5.1.
Obliczono następujące p aram etry w badanych grupach:
w artość średnią (Xm), błąd standardow y w artości średniej (SEM), odchylenie standardow e (SD), w artość m aksym alną (Max), m inim alną (Min) i m edianę (Med). Porów nyw ano w arto ści średnie pom iędzy dw om a badanym i grupam i pacjentów stosując test t-Studenta.
Wyniki_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Zbadaną zależność pomiędzy rzeczywistą objętością kikutów a objętością obliczoną z uproszczonego w zoru z wymiarów uzyskanych z scyntygrafii przedstawiono na ryc. 3. Stwier
dzono istnienie dodatniej korelacji (r = 0,879; p<0,001).
Dla metody usg współczynnik korelacji liniowej (r) wynosił 0,883 (p<0,001), (Ryc. 4). Dla obu metod razem wykazano rów nież istnienie dodatniej korelacji (r=0,922; p<0,001), (ryc. 5).
N ajliczniejszą grupę przed drugą operacją stanow ili cho
rzy z wielkością kikutów od 1 do 6 cm3. Dwadzieścia czte
ry (70,6%) na trzydzieści cztery kikuty mieściły się w tym przedziale. Po drugiej operacji najliczniejszą grupę stan o w ili pacjenci doszczętnie zoperow ani. D w adzieścia dwa (64,7%) na trzydzieści cztery reoperow ane kikuty zostały całkowicie usunięte.
Figure 4. Correlation between the real volume and the volume calculated with the simplified formula V=0.5-A-B-C based on ultrasonographic measurements.
Rycina 4. Związek między objętością rzeczywistą a objętością obliczoną za pom ocą wzoru V=0,5-A-B-C z wymiarów uzyskanych z ultrasonografii.
Figure 3. Correlation between the real volume and the volume calculated with the simplified formula V=0.5-A-B-C based on scintigraphic measurements.
Rycina 3. Związek między objętością rzeczywistą a objętością obliczoną za pom ocą wzoru V=0,5-A-B-C z wymiarów uzyskanych z scyntygrafii.
Po radykalizacji chirurgicznej u 19 (79,2%) na 24 cho
rych objętość kikutów płatów tarczycy w ynosiła poniżej 1 cm 3. Średnia objętość w szystkich kikutów po operacji uzupełniającej w ynosiła 0,53 cm 3. Rozkład procentow y objętości resztek tarczycy przed drugą operacją i po drugiej operacji przedstaw iono na rycinie 6.
Przed radykalizacją chirurgiczną jodochw ytność > 20%
stw ierdzono u 9 (37,5%) na 24 chorych, po radykalizacji chirurgicznej jodochw ytność > 20% stw ierdzono jedynie w 2 (8,3%) przypadkach.
Wychwyt jodu przed drugą operacją w ynosił od 4% do 37%, średnio 17,6% ± 1,90% (średnia ± SEM). Po drugiej operacji jodochw ytność wynosiła od 0% do 21,3%, średnio dla w szyst
kich kikutów (z uw zględnieniem kikutów zoperow anych
Figure 5. Correlation between the real volume and the volume calculated with the simplified formula V=0.5-A-B-C based on ultrasonographic and scintigraphic measurements.
Rycina 5. Związek między objętością rzeczywistą a objętością obliczoną za pom ocą wzoru V=0,5-A-B-C z wymiarów uzyskanych z usg i scyntygrafii.
Figure 6. Percentage of thyroid remnant volumes before and after surgical radicalization.
Rycina 6. Rozkład procentowy objętości kikutów płatów tarczycy przed i po operacji uzupełniającej.
doszczętnie podczas drugiej operagi) 4,7% ± 1,66%, a średni w ychw yt jodu dla kikutów pozostawionych po drugiej ope
ra g i wynosił 13,3% ± 2,34%.
Nie zaobserw ow ano istotnych statystycznie różnic pomię
dzy średnim i w artościam i w ychw ytu przed i po drugiej operacji dla kikutów pozostaw ionych (test t-S tudenta), n atom iast dla w szystkich operow anych kikutów istotność statystyczna wynosi p<0,001 (test różnic), (Ryc. 7).
Średni w ychw yt liczony na 1 cm 3 kikuta tarczycy przed drugą operacją w ynosił 5,53%/cm3 ± 1,27%/cm3 (średnia
± SEM), a po drugiej op erag i dla kikutów pozostawionych w ynosił 7,43%/cm3 ± 1,12 %/cm3. Zaobserwowano istotną statystycznie różnicę pomiędzy w artościam i w ychw ytu na 1 cm3 kikuta tarczycy przed i po drugiej operacji (p<0,05), (test t-Studenta); (Ryc. 8).
Figure 7. Mean 131I 24-hour thyroid uptake(%) in patients before and after second surgery.
Rycina 7. Średni wychwyt radiojodu (131I) w % (po 24 godzinach od podania) u chorych przed drugą operacją i po drugiej operacji.
Leczenie uzupełniające radiojodem było skuteczne (brak kikutów tarczycy oraz niew ykrycie s tr u k tu r m ogących odpow iadać pow iększonym w ęzłom chłonnym w badaniu usg, b ra k jodochw ytności w loży kikutów oraz stężenie Tg < 1 ng/ml) u 23 (95,8%) na 24 reoperowanych chorych.
O dpowiadało to 33 (97,1%) na 34 reoperow ane kikuty.
Żaden z chorych nie kw alifikował się do wykonania BACC pod kontrolą usg, gdyż u 23 z grupy 24 chorych w usg nie stw ierdzono obecności kikutów tarczycy, ani s tru k tu r mogących odpow iadać pow iększonym węzłom chłonnym, a u jednej chorej stw ierdzono obecność kikuta tarczycy zarów no w usg ja k i w badaniu scyntygraficznym (abla
cja nieskuteczna), przy b rak u s tru k tu r m ogących odpo
w iadać pow iększonym w ęzłom chłonnym w badaniu usg.
U jednej chorej, u której, m im o operacji uzupełniającej, objętość pozostawionego kikuta wynosiła 2,34 cm3, lecze
nie uzupełniające radiojodem okazało się nieskuteczne.
Chorą poddano ponow nem u leczeniu jodem prom ieniotw ór
czym. W czasie rutynow ej kontroli zgodnej z algorytmem postępow ania w zróżnicowanym raku tarczycy wykonanej 6 miesięcy po ostatnim leczeniu radiojodem stw ierdzono, że ponow ne leczenie było skuteczne. U żadnego z chorych w trakcie obserwacji trw ającej 3-8 lat nie zaobserwow ano w znowy procesu chorobowego.
Dyskusja_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Z p u n k tu w idzenia rad io terap eu ty leczenie operacyjne m ożna uznać za radykalne, jeżeli po operacji całkowitego usunięcia tarczycy nie stw ierdza się widocznych pozosta
łości tarczycy w badaniu usg lub też łączna objętość kiku
tó w tarczycy je s t m niejsza niż 2 cm 3, a jodochw ytność pooperacyjna je st m niejsza niż 20% [1,21,22].
Figure 8. Mean 131I 24-hour thyroid uptake per cm3 (%/cm3) in patients before and after incomplete second surgery.
Rycina 8. Średni wychwyt radiojodu (131I) w %/cm3 (po 24 godzinach od podania) u chorych przed drugą operacją i po drugiej operacji (niedoszczętnie zreoperowani).
Skuteczność leczenia ablacyjnego oceniana jest na 39%-91,4%
i rośnie w raz ze zmniejszeniem objętości resztek gruczołu tarczowego [7,8,9,10,13,14,15,17,23,24].
Jak wynika z wcześniejszych doniesień z naszego ośrodka, u chorych z m asą pozostawionego resztkowego miąższu gruczołu tarczowego > 3 gramów skuteczność leczenia abla
cyjnego wynosiła 55%; z m asą > 2,0 gramów do < 3,0 gramów wynosiła 78,6%; z masą > 1,0 grama do < 2 gramów wynosiła 83,9%; a z m asą < 1 grama wynosiła 91,4% [17,23].
O skuteczności leczenia ablacyjnego powyżej 90% po to tal
nej tyreoidektom ii donoszą też inni autorzy [25].
Doświadczenie wskazuje, że rezultat leczenia 131I jest lepszy w małych ogniskach guza, mniejszych niż 1 cm średnicy.
Może to być związane z bardziej heterogennym w ychw y
tem w w iększych ogniskach guza lub z nagrom adzeniem się defektów genetycznych, k tó re pow odują w iększą radiooporność komórek [18].
U chorych z guzam i w iększym i (>1,5 cm) po operacji niedoszczętnej w kikutach obu płatów mogą pozostać sto
sunkowo duże ogniska now otw orow e. W ew nątrzgruczołowy rozsiew widoczny makroskopowo stw ierdzany był w 33%
przypadków [16,26].
Istnieje też duże praw dopodobieństw o, że w kikutach znajdują się m ikroskopow e ogniska raka, szczególnie w przypadku raka brodawkowatego, który często je st wie- loogniskowy [9]. Seryjne badania histopatologiczne, naw et w przypadku p ierw o tn ie stw ierdzanego m ikroraka b ro daw kowatego, wykazały, że znaczny odsetek tych guzów (57,9%) to guzy wieloogniskowe [27]. W polskich badaniach mikroskopowe ogniska raka w ykryw ano w 17,3-46% kiku
tów [28,29]. Konieczność całkowitego wycięcia tarczycy jest w tym w ypadku oczywista, tym bardziej, że odsetek w zro
stu wieloogniskowego raka brodaw kowatego tarczycy sięga naw et do 80% [9,16,30,31].
Na ogół przecenia się możliwość zniszczenia mikroognisk raka przez podanie takiej aktyw ności radiojodu, aby dawka pochłonięta przez kom órki n o w otw orow e była letalna.
Z geom etrii rozkładu energii prom ieniow ania ß em itow a
nego przez 131I wynika, że im mniejsze ognisko raka, tym mniejsze szanse efektywnego zniszczenia komórek jodem prom ieniotw órczym [9].
Szczególnie niekorzystna jest sytuacja, kiedy mikroprzerzut je st nieunaczyniony i aktyw ność izotopu koncentruje się tylko w ąską w arstw ą na jego powierzchni, nie wnikając do środka. Przy średnicy 100 ^m absorbowane jest wówczas tylko około 10% dawki emitowanej przez izotop, a w mikro- przerzucie o średnicy 20 ^m naw et tylko 0.9% [32,33]. Dawka pochłonięta przez komórki nowotworowe może być więc zbyt niska, aby zadziałać letalnie. Takie niezniszczone mikroogni- ska nie uwidaczniają się rzecz jasna na scyntygrafii kontrol
nej [15]. Chory jest zagrożony większym ryzykiem wznowy miejscowej niż w przypadku doszczętnego wycięcia tarczy
cy [9,34,35,36,37,38]. Sytuacja jest lepsza, jeśli mikroognisko homogennie gromadzi izotop. Wówczas już przy średnicy około 1 mm 100% emitowanej energii gromadzi się w ewnątrz tego ogniska i w ywiera pełne działanie kancerobójcze [15].
U p acje n tó w z m ałym i w ew n ątrztarczy co w y m i ra k a m i (< 1-1,5 cm) oraz u chorych z p ierw otnym guzem przekraczającym 1,0 cm -1,5 cm średnicy, lecz niskiego ryzy
ka, możemy więc zrezygnować z leczenia uzupełniającego, ale w aru n k iem koniecznym je s t doszczętność zabiegu operacyjnego, co podkreślają zgodnie w szyscy autorzy [39,40,41].
Szkodliwe rów nież je st założenie, że leczenie ablacyjne 131I może zapobiec potrzebie radykalnej operacji. Ograniczona operacja chirurgiczna może rzeczywiście zmniejszyć ryzyko niedoczynności przytarczyc i porażenia nerw u krtaniow ego w stecznego, ale pow inna być uw ażana za mniej efektywną w leczeniu ognisk now otw orow ych. Obecnie pacjenci, któ
rzy mogą odnieść korzyść z leczenia radiojodem są dobie
ran i w zależności od dobrze poznanych prognostycznych w skazników , gdzie b ran e są pod uw agę w iek pacjenta, początkow e zaaw ansow anie choroby, rap o rt chirurgiczny i histopatologiczny [41]. Z czasem liczba tych pacjentów będzie się zmniejszała, gdyż zmiany now otw orow e są diag
nozow ane wcześniej, a chirurdzy nabierają doświadczenia w leczeniu [18].
O konieczności leczenia uzupełniającego m ożna dyskuto
w ać, m ożna się z tym zgadzać lub nie, ale nie da się dysku
tow ać z potrzebą radykalnej operacji [1,2,3,4,5,6,7,42,43,44, 45,46,47,48,49].
Rekomendacje Komitetu Naukowego przyjęte w Szczyrku oraz stan d ard y PTE i konsensus TChP i PTO są zbieżne z rekom endacjam i innych krajów. I ta k np. zgodnie z w y
tycznym i N iem ieckiego T ow arzystw a C hirurgów E ndo
krynologicznych (German Society of Endocrine Surgeons), (CAEK) zalecaną operacją u pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy je st całkowite wycięcie tarczycy. Za takim postępow aniem przem aw iają następuj ące racjonalne czyn
niki [50]:
1. Powikłania. W rękach doświadczonego chirurga totalna tyreoidektom ia może być w ykonywana bez zwiększenia ryzyka pow ikłań w porów naniu z operacją mniej rozległą niż całkow ita tyreoidektom ia, ale reoperacja z powodu pozostaw ienia resztek guza lub w znowy może w iązać się ze zwiększonym ryzykiem pow ikłań [50].
2. Wieloogniskowość. Rak brodaw kow aty, zarów no jedno ja k i obustronny, je s t często w ieloogniskowy (30-80%) [9,16,27]. Rak pęcherzykow y je st wieloogniskowy zale
dw ie w 10% przypadków. Ze w zględu na swoje „biolo
giczne zachow anie” ra k pęcherzykow y z m ałym i ogni
skami raka brodaw kowatego je st klasyfikowany jako rak brodawkowaty, a ich przedoperacyjne rozróżnienie może być niemożliwe, dlatego też to taln a tyreoidektom ia jest preferow ana [31].
3. Nawroty. Częstość naw rotów raka jest większa po opera
cjach mniej rozległych niż po totalnej tyreoidektomii. Ryzyko wznowy lub ujaw nienia ogniska raka w przeciwległym piacie wynosi 5-24%. Polowa chorych ze wznową raka ta r
czycy umiera z powodu nowotworu [16,50].
4. Zróżnicowanie. Pozostawione in situ tkanki guza mogą się odróżnicować w kierunku tkanki niezróżnicow anej [50].
5. Lepsze w aru n k i leczenia uzupełniającego i łatw iejsza kontrola przebiegu pooperacyjnego - radiojod i tyreo- globulina.; Izotop jo d u 131 może być używ any do diag
nozowania i leczenia lokalnych naw rotów i przerzutów raka. Tyreoglobulina jako m arker zróżnicowanego raka tarczycy może być używ ana do oceny naw rotów guza.
W arunkiem w stępnym do tego je s t całkow ite usunięcie gruczołu tarczowego.
6. Niższa śm iertelność odległa [7,9,29,50,51].
W świetle powyższych faktów nie pow inien więc dziwić, w badanej grupie, bardzo wysoki odsetek (95,8%) skutecznych ablacji 131I u chorych po późnej radykalizacji, co stanowiło 97,1% skutecznie zniszczonych ablacyjnie 131I kikutów płatów tarczycy. Było to spowodowane doszczętnością zabiegu późnej radykalizacji: 64,7% kikutów zostało całkowicie usuniętych, 70,6% miało objętość poniżej 0,5 cm3, 85,3% objętość poniżej 1 cm3, a więc spełniało objętościowe kryterium radykalności zabiegu operacyjnego.
Dane z piśm iennictw a wskazują, że 28 do 95% chorych, któ
rzy przebyli doszczętną w makroskopowej ocenie tyreoidek- tomię, ma pozostawioną resztkow ą tkankę m iąższu gruczołu tarczow ego w ychw ytującą 131I [8,52,53,]. M akroskopowa ocena doszczętności je s t zatem zaw odna [54]. Dlatego też wykonanie badań obrazowych usg i scyntygrafii 131I przed pow tórną operacją je st niezm iernie ważne. Pozwalają one wykryć, zlokalizować, a także obliczyć objętość pozostawio
nej resztkowej tkanki gruczołowej.
Według danych z piśm iennictw a doszczętność w czesnych radykalizacji je s t lepsza niż późnych, przy jednocześnie lepszych w aru n k ach operacyjnych [28,54]. Oddzielnego omówienia wymaga więc ocena radykalności zabiegu ope
racyjnego. We wcześniejszej publikacji donoszono, że jedy
nie u 6% chorych udaw ało się całkowicie usunąć resztki gruczołu tarczow ego podczas operacji uzupełniającej [54].
W naszych badaniach przed drugą operacją najliczniejszą grupę (70,6%) stanow ili chorzy z kikutam i o objętości pomiędzy 1-6 cm3, po operacji uzupełniającej najliczniejszą grupę (64,7%) stanow ili pacjenci doszczętnie zoperow ani (ryc. 4), przy czym w szystkie operacje uzupełniające zostały wykonane w tym samym ośrodku i przez tego samego chi
rurga co w przytoczonej powyżej publikacji. Taki w ielokrot
nie wyższy odsetek całkowicie usuniętych kikutów można w ytłum aczyć tym, że, oprócz zdobytego doświadczenia, w badanej grupie podczas reoperacji odsłaniano pozostałości m iąższu gruczołu tarczowego kierując się danym i z scyn
tygrafii i z ultrasonografii z zamieszczonym i stosunkam i topograficznymi. Obraz scyntygraficzny kikuta (kikutów) tarczycy w projekcji AP znajdow ał się każdorazow o nad głow ą chorego podczas operacji uzupełniającej spełniając rolę „drogowskazu operacyjnego”. Możliwość kierow ania się
„mapką" scyntygraficzną podczas radykalizacji chirurgicznej z pewnością ułatw ia pow tórną operację.
Piśmiennictwo:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1. D iagnostyka i leczenie n o w o tw o ró w złośliw ych tarczycy.
R ekom endacje K om itetu N aukow ego II K onferencji N aukow ej „Rak ta rczy cy S zczyrk 2000”; ta k że W iad Lek, 2001; 54, Supl. 1: 4 4 3-461.
2. P om orski L: O peracje u k ła d u chłonnego szyi w z ró żn ico w an y m rak u ta rczy cy : lim fa d e n e k to m ia w y b ió rcza czy ru ty n o w a ? W iad Lek, 2001; 54, Supl. 1: 198-204.
Według danych z piśm iennictw a praw idłow y gruczoł ta r czowy grom adzi około 1-1,75% podanej aktyw ności radio- jo d u na gram tarczycy [18,55]. W przypadku raka tarczy
cy w ychw yt te n je s t m niejszy niż 0,5%/g, a często je st 0 wiele niższy - 2-20 razy niższy, a naw et 44 razy niższy n iż w p raw idłow ym m iąższu gruczołow ym , grom adząc zaledw ie 0,04% podanej aktyw ności na gram tarczycy [9,18,55,56].
W naszych badaniach średni w ychw yt jodu w kikutach ta r czycy przed operacją uzupełniającą w ynosił 5,53%/cm3, a po operacji uzupełniającej (liczony jedynie dla kikutów zopero- w anych niedoszczętnie - dzielenie przez zero je st niew y
konalne) był jeszcze większy i w ynosił 7,43%/cm3 (ryc. 6).
Tak duży w ychw yt na cm3 może być w ynikiem stym ula
cji endogennym TSH powyżej 25 ^IU /m l przed operacją uzupełniającą oraz jeszcze w iększym stężeniem TSH 58,7
^IU/m l - 99,1 ^IU/ml po operacji uzupełniającej. Po rady- kalizacji chirurgicznej m am y więc do czynienia z brakiem lub z bardzo m ałą objętością resztkowego m iąższu gruczołu tarczowego, który z kolei „chętnie” w ychw ytuje jo d prom ie
niotwórczy, co może tłum aczyć bardzo wysoką skuteczność następowego leczenia uzupełniającego radiojodem.
Przy podaniu aktyw ności ablacyjnej 131I - 2590 MBq - 2812 MBq (70 mCi - 76 mCi) u chorego z objętością kikuta ta r czycy poniżej 1 cm3 uzyskujemy dawkę pochłoniętą radiojo- du 2000 Gy, a naw et wyższą, w ielokrotnie przew yższającą zakładaną, niezbędną, m inim alną dawkę ablacyjną 300 Gy [18,23,38,57,58]. Takie postępow anie zapew nia nie tylko efektyw ne zniszczenie pozostałego m iąższu tarczycy, ale rów nież działanie kancerobójcze dla m ikroognisk raka 1 ew entualnych niew ykrytych wcześniej m ikroprzerzutów odległych [9].
Wnioski
1. W artość dwóch różnych badań obrazow ych - usg i scyn
tygrafii przy użyciu 131I - je st zbliżona w ocenie objętości kikutów p łató w tarczycy pozostałych po pierw otnym niedoszczętnym zabiegu operacyjnym u chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy.
2. Scyntygrafia p lanarna przy użyciu 131I w projekcji AP jest niezbędna do praw idłow ej lokalizacji kikutów płatów ta r czycy podczas operacji uzupełniającej w zróżnicowanym raku tarczycy.
3. Powtórny zabieg - późna radykalizacja chirurgiczna - sku
tecznie usuw a lub znacząco zmniejsza objętość pozosta
łego m iąższu gruczołu tarczowego.
4. Po radykalizacji chirurgicznej osiągnięto bardzo wysoką skuteczność leczenia ablacyjnego 131I oraz w obserw a
cji 3-8 letniej całkow ity b rak w znow y procesu now o
tworowego.
3. S ta n d a rd y p o stęp o w an ia d iag n o sty czn o -te ra p eu ty czn eg o w dzie
d zin ie c h iru rg ii ogólnej. Zalecenia K rajow ego Zespołu K o n su ltan ta M edycznego w d zied zin ie c h iru rg ii ogólnej pod p rzew o d n ic tw em prof. d r h ab . m ed. K rzysztofa Bieleckiego. M in is te rstw o Zdrow ia, W a rszaw a, 2000.
4. K ułakow ski A, S tach lew sk a E, K uzdak K: N o w o tw o ry tarczycy. In:
S zaw ło w sk i W, S zm idt J (eds.): Zasady d ia g n o sty k i i c h iru rg iczn eg o leczenia n o w otw orów w Polsce. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, W arszaw a , 2003, pp. 126-139.
5. S tan d a rd y Polskiego T o w arzy stw a Endokrynologicznego, część III, ch o ro b y tarczycy, ra k tarczycy. E n d o k ry n o l Pol - P olish J E ndocrinol, 2003; 3(54): 369, 3 9 3-395.
6. J a r z ą b B (ed.): R ak tarczycy. In: K rzak o w sk i M (ed.): Zasady p o stęp o w a n ia d ia g n o sty czn o -te rap eu ty czn eg o w n o w o tw o ra c h złośliw ych u d o rosłych. Polska U n ia Onkologii, W arsza w a, 2003, pp. 68-86.
7. C lark OH: T otal th y ro id ecto m y : th e tr e a tm e n t o f choice fo r p a tie n ts w ith d iffe re n tia te d th y ro id cancer. A nn Surg, 1982; 196: 3 6 1-370.
8. M axon HR III, E n g laro EE, T h o m as SR e t al: R adioiodine - 131 th e ra p y for w ell d iffe re n tia te d th y ro id c a n ce r - a q u a n tita tiv e ra d ia tio n d o sim e tric ap p ro ach : o u tco m e a n d v alid a tio n in 85 p a tie n ts. J N ucl M ed, 1992; 33: 1 132-1136.
9. J a r z ą b B, R oskosz J : L eczen ie ra k a ta rc z y c y iz o to p e m jo d u 131-I.
E n d o k ry n o l Pol - Polish J E n d o c rin o l, 1995; 46, Supl. 1 do z. 2:
3 3 -4 2 .
10. D riedger AA, K idane HG, K idane JE : Im p a ct o f I-131 u p ta k e on ab latio n o f po st su rg ical re m n a n ts . In te rn a tio n a l S ym posium on R adioiodine, M ayo Clinic, R o ch ester M in n eso ta, A ugust 24-27 1996;
P ro g ram an d A b stracts: 68.
11. P om orski L: Z a sto so w an ie d e te k to ra 131I w d o szczętn y m o p erac y jn y m leczen iu zró żn ico w an y ch rak ó w tarczycy. R o zp raw a h ab ilitacy jn a . A kadem ia M edyczna w Łodzi, Łódź, 1995.
12. M assin JP, Savoie JC, G arn ier H e t al: P u lm o n a ry m e ta s ta se s in d iffe re n tia te d th y ro id carcin o m a. S tu d y o f 58 c a ses w ith im p licatio n s fo r th e p rim a ry tu m o r tre a tm e n t. Cancer, 1984; 53(4): 982-92.
13. H ay ID, B erg stra lh E J, G oellner E e t al: P red ictin g o u tco m e in p a p illa ry th y ro id ca rcin o m a: a d ev e lo p m en t o f a relia b le p ro g n o stic scoring sy stem in a c o h o rt o f 1779 p a tie n ts su rg ica lly tre a te d a t one in s titu tio n d u rin g 1940 th ro u g h 1989. Surgery, 1993; 114:
1050-1058.
14. Sam uel AM, R aja sh ek h arrao B: R adioiodine th e ra p y fo r w ell- d iffe re n tia te d th y ro id can cer: a q u a n tita tiv e d o sim e tric e v a lu atio n fo r re m n a n t th y ro id ab latio n afte r surgery. J N ucl M ed, 1994; 35:
1944-1950
15. J a r z ą b B: W sk aza n ia do u zu p ełn iająceg o leczen ia rad io jo d em po o p eracji ra k a tarczycy. E n d o k ry n o l Pol - Polish J Endocrinol, 1995;
46, Supl. 2 do z. 3: 165-179.
16. Włoch J : Dlaczego chorzy n a zróżnicowanego raka tarczycy w ymagają radykalnego leczenia operacyjnego? Endokrynol Pol - Polish J Endocrinol, 1995; 46, Supl. 2 do z. 3: 89-95.
17. A dam czew sk i Z, M ak arew ic z J , K napska-K ucharska M e t al:
W p ły w s tęż eń en dogennego TSH i m a sy re s z te k ta rczy cy na sk u tec zn o ść ablacji jo d e m I131 u p ac jen tó w o p ero w an y ch z pow o d u zró żn ico w an eg o rak a g ru czo łu tarczo w eg o (ZRT). Probl M ed N ukl, 2000; 14(27): 17.
18. K lain M, R icard M, L eboulleux S e t al: R adioiodine th e ra p y for p a p illa ry and fo llicu lar th y ro id carcin o m a. E u r J N ucl M ed, 2002;
29, Supl. 2: 479-485.
19. M ikosiński S, Pom orski L: Ocena w arto ści scyntygrafii i ultrasonografii w określeniu objętości resztek tarczy cy po niedoszczętnej operacji p ie rw o tn ej w niero zp o zn an y m przedoperacyjnie raku tarczycy.
II Konferencja N aukow a R ak Tarczycy, Szczyrk, 11-13.12.2000;
S treszczenia: 97-98.
20. M ikosiński S: W a rto ść s cy n ty g ra fii i u ltraso n o g rafii w ocenie ob jęto ści k ik u tó w p ła tó w ta rc z y c y po nied o szczętn ej operacji p ie rw o tn ej w rak ac h tarczycy. P raca d o k to rsk a. U n iw ersy tet M edyczny w Łodzi, Łódź, 2004.
21. T urska M, C zarn ieck a A, R oskosz J e t al: W yn ik i leczenia u zu p ełn iająceg o izo to p em 131I w zró żn ico w an y m ra k u tarczycy.
II K onferencja N au k o w a R ak Tarczycy, Szczyrk, 11-13.12. 2000;
Streszczen ia: 132-133.
22. J a m s k i J , B arczy ń sk i M, Cichoń S: Taktyka i te ch n ik a op eracy jn a w ra k u tarczycy. Pol Przeg Chir, 2002; 74(1): 61-71.
23. A dam czew sk i Z: A blacja resztek ta rczy cy p o zo sta ły ch po operacji zró żn ico w an eg o rak a tego g ru czo łu ; p ró b a do zy m etry czn ej o p ty m alizacji s to so w a n y ch ak ty w n o ści radiojodu. P raca d o k to rsk a.
A kadem ia M edyczna w Łodzi, Łódź, 1999.
24. H en n em a n n G: R ap o rt z 28-ej C orocznej K onferencji E uropejskiego T o w arz y stw a Tyreologicznego, G öteborg, Szw ecja, 7-11.09.2002.
Rak tarczycy. Thyroid In te rn a tio n a l, 2002; 6: 7-8.
25. S ch lu m b erg er M, P acini F: F ollow -up: lesson fro m th e past. In:
S ch lu m b erg er M, Pacini F. T hyroid tu m o rs. 2nd E d itio n , É d itio n s necléon, Paris, 2003, pp. 1477-164.
26. R ussel WO, Ib an e z ML, Clark RL: Thyroid c a rcin o m a: classificatio n in tra g la n d u la r d isse m in atio n an d clin ico p ath o lo g ical stu d y b ased u p o n w h o le o rg an sectio n s o f 80 g lands. Cancer, 1963; 11:
1425-1460.
27. M atejk o w sk a-S o b an iec M: R u ty n o w e i sery jn e b ad a n ia
h isto p a to lo g iczn e w ocenie z a a w a n so w a n ia g u zó w b ro d a w k o w aty c h ta rc z y c y < 1 cm. P raca d o k to rsk a. U n iw e rsy te t M edyczny w Łodzi, Łódź, 2004.
28. P om orski L, R yb iń sk i K: Zabiegi w c z e sn e i odległe w rady k aliza cji n ie d o szczętn ej op erac ji p ie rw o tn ej w ra k u tarczycy. E n d o k ry n o l Pol - Polish J E nd o crin o l, 1995; 46, Supl. 2 do z. 3: 127-134.
29. W ło ch J : O cena s k u te c z n o śc i w tó rn e g o rad y k aln eg o leczenia o p erac y jn eg o c h o ry c h n a zró żn ic o w an eg o ra k a tarczy cy . Z naczenie k lin ic z n y c h i h isto b io lo g ic z n y ch cz y n n ik ó w p ro g n sty cz n y ch . E n d o k ry n o l Pol - P olish J E n d o c rin o l, 1995; 46, Supl. 2 do z. 3:
97 -1 1 1 .
30. D ralle H, G im m O: L ym p h ad en ek to m ie b eim S ch ild d rü sen carcin o m . C hirurg, 1996; 67: 788-806.
31. Pacini F, A gate L, E lisei E e t al: O utcom e o f d iffe re n tia te d th y ro id c a n c e r w ith d e tecta b le s e ru m Tg an d n e g a tiv e d ia g n o stic 131I w h o le body scan: c o m p ariso n o f p a tie n ts tre a te d w ith h igh 131I activ ities v e rs u s u n tre a te d p a tie n ts. J Clin E n d o crin o l M etab, 2001; 86:
4 0 92-4097.
32. S au tter-B ih l ML, H erbold G, H einze HG e t al: P o sto p erativ e e x tern e R ad io th era p ie des d iffe re n z irte n S ch ild d rü se n k arzin o m s: w a n n ist ein e alleinige R ad io jo d th erap ie u n z u rein ch e n d ? S tra h le n th e r Onkol, 1991; 167: 267-272.
33. S au tter-B ih l ML, H erbold G, H einze HG e t al: L ate ce rv ic al lym ph no d e re c u rre n c e in d iffe rn tia te d th y ro id carcin o m a . An in h e re n t p ro b le m o f 131-I b e ta dose d is trib u tio n in sm all tu m o r deposits?
N u k lea rm ed iz in , 1992; 31: 137-141.
34. M az za ferri EL: P ap illary an d fo llicu lar th y ro id ca n cer: Selective th erap y . Comp Ther, 1981; 7: 6-14.
35. M az za ferri EL: T reatin g d iffe re n tia te d th y ro id c an cer: W h e re do w e d r a w th e line? M ayo Clin Proc, 1991; 66: 105-111.
36. G lan zm an n C, L u to lf UM: L o n g -term fo llo w -u p o f 92 p a tie n ts w ith locally ad v a n ced fo llicu lar o r p a p illa ry th y ro id ca n cer afte r com bined tre a tm e n t. S tra h le n th e r Onkol, 1992; 168: 260-269.
37. G lan zm an n C, L u to lf UM: P ap illares u n d fo llik u lares
S c h ild d rü se n k a rzin o m L a n g zeitv e rla u f bei 339 P a tien te n des USZ 1960 bis 1988 u n d Ü b ersich t. S chw eiz. R u n d sch M ed P rax, 1992; 81:
4 5 7-467.
38. M axon HR III: The ro le o f 131-I in th e tre a tm e n t o f th y ro id cancer.
T h y ro id today, 1993; 16: 1-9.
39. H ay ID, G ran t CS, H eerden JA e t al: Papillary th y ro id m icrocarcinom a:
a stu d y of 535 cases observed in a 50 y ea r period. Surgery, 1992; 112:
1139-1147.
40. B au d in E, T ra v ag li JP, R opers J e t al: M icro carcin o m a o f th e th y ro id g lan d : The G ustave-R oussy I n s titu te experience. Cancer, 1998; 83:
553-559.
41. W arto fsk y L, S h e rm a n SI, Gopal J e t al: T h e rap e u tic co n troversy.
The u se o f rad io activ e iodine in p a tie n ts w ith p ap illa ry an d fo llicu lar th y ro id cancer. J Clin E n d o c rin o l M etab, 1998; 83: 4 195-4203.
42. Q uaglia MP, Corbally MT, H eller G e t al: R ec u rre n ce an d m o rb id ity in d iffe re n tia te d th y ro id ca rc in o m a in ch ild ren . Surgery, 1988; 104:
1149-1156.
43. R eeve TS, D elbridge L, B redy P e t al: S eco n d ary thyroidectom y.
A tw e n ty y e a r ex p e rien ce . W orld J Surg, 1988; 12: 4 4 9-453.
44. K ułakow ski A: R ak tarczycy. M ate ria ły IV K onferencji N aukow o- S zkoleniow ej Sekcji C h iru rg ii Onkologicznej TChP, O lsztyn-M rągow o 1989, C en tru m Onkologii, W a rszaw a, 1990; 7: 69-76.
45. K enady DE, M cG rath PC, S c h w a rtz RW: T re a tm e n t o f th y ro id m a lig n an cies. C u rr O pin Oncol, 1991; 3: 128-138.
46. Skrzypek J: W y b ran e za g ad n ien ia ch iru rg iczn e g o le czen ia rak a tarczycy. Pol Przeg Chir, 1993; 7: 624-627.
47. S ta c h lew sk a-N a sfe ter E, K ułakow ski A, L en a rto w ic z J: Leczenie ch iru rg ic zn e rak a tarczycy. Pol Przeg Chir, 1993; 8: 738-745.
48. W łoch J, Zajusz A, Roskosz J e t al: O cena ry zy k a p o w ik ła ń po ra d y k aln ie ca łk o w ity m w y cię ciu ta rc zy cy z p o w o d u ra k a. Pol Przeg Chir, 1993; 65: 659-664.
49. K aplan E, B eh ar OH, Clark OH e t al: T h y ro id carc in o m a. C ontem p Surg, 1986; 29: 75-100.
50. G im m O, B rau c k h o ff M, T h a n h PN e t al: An u p d a te o n th y ro id surgery. E u r J N ucl M ed, 2002; 29, Supl. 2: 4 4 7-452.
51. K ebebew E, C lark OH: D ifferen tiated th y ro id can cer: „com plete”
ra tio n a l ap p roach. W orld J Surg, 2000; 24(8): 942-951.
52. L e n q u ist S, P ersliden J , Sm eds S: In tra o p e ra tiv e s c in tig rap h y in su rg ical tre a tm e n t o f th y ro id ca rcin o m a : E v a lu a tio n o f a n ew tech n iq u e. W orld J Surg, 1986; 10: 711.
53. L e n q u ist S, P ersliden J , Sm eds S: The v a lu e o f in tra o p e ra tiv e scin tig ra p h y as ro u tin e p ro ced u re in th y ro id carcin o m a. W orld J Surg, 1988; 12: 568.
54. P om orski L, N arę b sk i J, K ołodziej-M aciejew ska H e t al:
O d o szczętn o ści p ie rw o tn eg o i w tó rn e g o u su n ięc ia ta rczy cy z p o w o d u rak a w św ietle oceny rad io izo to p o w ej. Pol Przeg Chir, 1997; 69(1): 14-21.
55. B eierw a lte s W H, J o h n so n PC, S olari A J: K liniczne zasto so w an ie izo to p ó w p ro m ien io tw ó rcz y ch . PZWL, W arszaw a, 1961, pp. 131, 144, 145.
56. J a r z ą b B, Skrzypek J : W a rto ść o b ra zu k linicznego i b ad a ń
d o d atk o w y c h w ro zp o zn a w a n iu p ie rw o tn eg o ra k a tarczycy. Pol Przeg Chir, 1993; 7: 7 1 4-719.
57. M axon HR, T h o m as SR, H e rtzb e rg VS e t al: R elatio n b etw e e n effec tiv e ra d ia tio n dose an d o u tco m e o f rad io io d in e th e ra p y for th y ro id cancer. N Engl J M ed, 1983; 309: 1131-1 136.
58. E u ro p e an A ssociation o f N u cle ar M edicine P ro ced u re G uidelines fo r T h e rap y w ith Iodine-131. E u r J N ucl M ed, 2003; 30, No. 3:
BP27-BP31.
