Załącznik Nr 1
do zarządzenia Nr 895/PMS/2020 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 28 września 2020r.
……….. ……….
numer sprawy data wpływu
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
...
nazwisko i imię wnioskodawcy
...
...
adres zamieszkania
………....……
……….………..
URZĄD MIASTA
Kędzierzyn-Koźle
adres do korespondencji
………..
numer telefonu kontaktowego
WNIOSEK O:
¨ wynajęcie lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony,
¨ wstąpienie w najem lokalu mieszkalnego,
¨ ponowne nawiązanie umowy najmu lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony,
¨ wynajęcie lokalu przeznaczonego do najmu socjalnego,
¨ przedłużenie umowy lokalu przeznaczonego do najmu socjalnego,
¨ wynajęcie lokalu mieszkalnego na czas trwania stosunku pracy,
¨ wynajęcie lokalu zamiennego,
¨ zamianę lokalu przeznaczonego do najmu socjalnego,
¨ zamianę lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony
z mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle dla niżej wymienionych osób:
Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stan cywilny Stopień
pokrewieństwa
1.
wnioskodawca2.
3.
4.
5.
6.
7.
Oświadczam, że w/w dzieci są pod opieką prawną wnioskodawcy.
………..
czytelny podpis wnioskodawcy
1. W obecnie zajmowanym lokalu/ mieszkaniu niewchodzącym w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle zamieszkują stale (wymienić wszystkie osoby zamieszkujące dany lokal, łącznie z wnioskodawcą):
Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień
pokrewieństwa
1. wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2. Oświadczam, że:
a) nie posiadam tytułu prawnego ani prawa własności do lokalu/ mieszkania niewchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle, służącego zaspokojeniu potrzeb mieszkaniowych, położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości,
b) posiadam tytuł prawny lub prawo własności do lokalu/ mieszkania niewchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle, służącego zaspokojeniu potrzeb mieszkaniowych, położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości:
………...
………...
(proszę wpisać adres i rodzaj tytułu)
3. Czy wnioskodawca ubiegający się o najem lokalu w okresie ostatnich pięciu lat od dnia złożenia wniosku zbył lub przekazał innym osobom prawa najmu lub własności do lokalu/
mieszkania niewchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle?
¨ TAK………
(należy podać dokładny adres oraz datę zbycia)
¨ NIE
3a. Powodem utraty tytułu prawnego było :
proszę podać przyczynę np. zbycie, wypowiedzenie umowy, egzekucja własności itp. oraz datę utraty tytułu (dołączyć dokumenty potwierdzające).………
………
4. Jestem osobą bezdomną i przebywam w schronisku lub innych miejscach nie będących lokalami mieszkalnymi. Wymagane potwierdzenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej.
¨ TAK………
(przez jaki okres czasu i w jakich miejscach)
¨ figuruje jako osoba bezdomna w ewidencji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kędzierzynie-Koźle
¨ nie figuruje jako osoba bezdomna w ewidencji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kędzierzynie-Koźle
¨ NIE
………..
4a. Jestem osobą bezdomną objętą przez co najmniej 6 miesięcy indywidualnym programem wychodzenia z bezdomności. Wymagane potwierdzenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej.
¨ TAK
¨ NIE
5. Przebywam (przebywałem/am) w domu dziecka lub rodzinie zastępczej
¨ TAK………
(adres, rodzaj rodziny zastępczej, data opuszczenia)
¨ NIE
6. Oświadczam, że:
¨ zostałem/am poinformowany/a o konieczności wpłacenia kaucji w przypadku zawarcia umowy najmu lokalu na czas nieoznaczony,
¨ zostałem poinformowany, że w przypadku niezałatwienia w trakcie obowiązywania listy wnioskodawców uprawnionych do wynajęcia lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony (tj. do 31 grudnia danego roku) w celu dalszego ubiegania się o najem lokalu na czas nieoznaczony złożę nowy wniosek do dnia 31 października danego roku,
¨ zgłoszę w Wydziale Polityki Mieszkaniowej, Spraw Socjalnych i Zdrowia każdorazową zmianę adresu zamieszkania lub adresu do korespondencji. Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku nie zgłoszenia nowego adresu korespondencja będzie wysyłana na adres podany we wniosku. Jestem świadomy, że nie zgłoszenie zmiany adresu skutkować będzie skreśleniem z listy.
¨ korzystam z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kędzierzynie-Koźlu w ramach ustawy z dnia 12.03.2004 roku o pomocy społecznej,
¨ nie korzystam z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kędzierzynie-Koźlu w ramach ustawy z dnia 12.03.2004 roku o pomocy społecznej,
¨ wyrażam zgodę na przeprowadzenie postępowania w sprawie oddania w najem lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy, w tym sporządzenie karty informacyjnej przez pracowników Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej lub upoważnionych pracowników właściwej komórki organizacyjnej zgodnie z § 14 Uchwały Nr XXIV/267/20 Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 27.08.2020r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle (Dz. Urz. Woj. Op. poz. 2479). Jestem świadomy, że w przypadku nie wyrażenia zgody na sporządzenie karty informacyjnej wniosek pozostawia się bez rozpoznania,
¨ przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania mnie do wynajęcia lokalu na czas nieoznaczony/ lokalu przeznaczonego do najmu socjalnego, zawarte we wniosku dane będą weryfikowane zgodnie z § 14 Uchwały Nr XXIV/267/20 Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 27.08.2020r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle (Dz. Urz. Woj. Op. poz. 2479).
………..
czytelny podpis wnioskodawcy
7. UZASADNIENIE WNIOSKU:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
Data... ...
czytelny podpis wnioskodawcy
...
nr dowodu osobistego
Wnioskodawca zobowiązany jest do potwierdzenia złożonych oświadczeń i informacji poprzez
złożenie czytelnego podpisu na każdej stronie składanego wniosku
.WYPEŁNIA ZARZĄDCA LOKALU/ MIESZKANIA NIEWCHODZĄCEGO W SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY KĘDZIERZYN-KOŹLE POŁOŻONEGO PRZY ULICY:
………
1.Najemcą/ właścicielem zajmowanego przez wnioskodawcę lokalu/ mieszkania niewchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle
¨ jest: ………..………...
¨ był/a: ………..……..………
1a) Okres obowiązywania umowy od: ……….…….…………. do: ……….……….…….
dotyczy lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle
1b) W chwili śmierci najemcy:
¨ umowa pozostawała czynna
¨ umowa została wypowiedziana
2. Opłaty za użytkowanie lokalu/ mieszkania niewchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle obecnie naliczane są na ………..…... (podać ilość osób).
2a) Opłaty za użytkowanie lokalu do chwili śmierci najemcy naliczane były na następujące osoby:
……….……
……….………
……….
dotyczy lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle
2b) Opłaty za użytkowanie lokalu/ mieszkania niewchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku naliczane były na następujące osoby (podać imię i nazwisko):
………
………
……….
3. Lokal/ mieszkanie niewchodzące w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle składa się:
z ..………... pokoi i kuchni
I pokój ...m2, II pokój ………...m2, III pokój ...m2, IV pokój ...m2, łączna powierzchnia pokoi wynosi ……….m2,
kuchnia ... m2, powierzchnia użytkowa ogółem ... m2
………..
Pieczęć i podpis zarządcy budynku
4. Lokal/ mieszkanie niewchodzące w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle położone jest :
na parterze, ... piętrze, wyposażone jest: w instalację wod-kan, gaz, c.o., piece, łazienkę, w.c.*
………
5. Sposób korzystania z lokalu:
5a) Zaległości w opłatach za używanie lokalu/ mieszkania niewchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle wynoszą:
………..……….……….
5b) Ewentualne zaległości w opłatach za używanie lokalu zostały:
dotyczy wniosku o ponowne nawiązanie umowy najmu lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony
¨ spłacone
¨ umorzone
5c) W okresie ostatnich 5 lat nastąpiło zakłócanie porządku domowego i dewastacja lokalu/
mieszkania niewchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Kędzierzyn-Koźle lub nieruchomości przez wnioskodawcę lub członków rodziny wspólnie ubiegających się o lokal:
¨ TAK………
(kiedy, jako dowód proszę dołączyć dokument np. protokół stanu technicznego lokalu, notatkę z wizji spisaną na okoliczność potwierdzenia dewastacji)
¨ NIE
6
.Najemca lokalu lub członek gospodarstwa domowego odpracowywał czynsz
:¨ TAK:
w okresie od……….……….do………..……….………..
dochód jaki uzyskał z tego tytułu za poszczególne miesiące………
¨ NIE
7. Toczy się postępowanie sądowe w sprawie eksmisji:
¨ TAK
wyrok sądowy o sygn. akt: ……….… z dnia………
¨ NIE
8. Zapadł prawomocny wyrok sądowy orzekający eksmisję z zajmowanego lokalu:
¨ TAK
wyrok sądowy o sygn. akt:……….… z dnia………
¨ NIE
………..
Pieczęć i podpis zarządcy budynku
* niepotrzebne skreślić
