• Nie Znaleziono Wyników

PROTOKÓŁ. sporządzony w wyniku kontroli okresowej obiektu budowlanego (dokonywanej co najmniej raz w roku)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "PROTOKÓŁ. sporządzony w wyniku kontroli okresowej obiektu budowlanego (dokonywanej co najmniej raz w roku)"

Copied!
7
0
0

Pełen tekst

(1)

PROTOKÓŁ

sporządzony w wyniku kontroli okresowej obiektu budowlanego (dokonywanej co najmniej raz w roku)

I. Podstawa prawna:

Art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku – Prawo budowlane (Dz.

U. z 2003 r., Nr 207, poz. 2016, zm.: Dz. U. z 2004 r., Nr 6, poz. 41, Nr 92, poz. 881, Nr 93, poz. 888, Nr 96, poz. 959, Dz. U. z 2005 r., Nr 113, poz.

954, Nr 163, poz. 1362 i 1364, Nr 169 poz. 1419).

II. Informacje ogólne o obiekcie:

1. Rodzaj _____________________________________________________

2. Adres _____________________________________________________

3. Właściciel lub zarządca ________________________________________

______________________________________________________________

4. Konstrukcja obiektu, rodzaj uŜytych materiałów budowlanych _______

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

III. Zakres kontroli obejmuje sprawdzenie:

1) elementów obiektu naraŜonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas uŜytkowania obiektu, których uszkodzenia mogą powodować zagroŜenie dla: bezpieczeństwa osób, środowiska oraz jego konstrukcji,

2) wykonania zaleceń z poprzedniej kontroli.

IV. Sprawdzenie wykonania zaleceń z ostatnich kontroli:

(2)

1) rocznej, elementów obiektu naraŜonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas jego uŜytkowania (art. 62 ust. 1 pkt 1a) ____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2) pięcioletniej, stanu technicznego i przydatności do uŜytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu oraz jego otoczenia (art. 62 ust. 1 pkt 2) ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3) instalacji naraŜonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działanie czynników występujących podczas uŜytkowania obiektu (art. 62 ust. 1 pkt b) ___________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

4) instalacji gazowej (art. 62 ust. 1 pkt c)_______________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

5) przewodów dymowych, spalinowych i wentylacyjnych (art. 62 ust. 1 pkt c)__

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(3)

6) instalacji elektrycznej (art. 62 ust. 1 pkt 2) ___________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

7) instalacji piorunochronnej, w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od poraŜeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemień instalacji i aparatów (art. 62 ust. 1 pkt 2) _______________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

V. Pokontrolne ustalenia szczegółowe:

1) zewnętrzne warstwy przegród zewnętrznych (warstwa fakturowa), elementów ścian zewnętrznych (attyki, filary, gzymsy), balustrad, loggii i balkonów:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2) urządzenia zamocowane do ścian i dachu budynku: ____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3) elementy odwodnienia budynku oraz obróbki blacharskie: __________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(4)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

4) pokrycie dachowe: ______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

5) instalacja centralnego ogrzewania i ciepłej wody uŜytkowej:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

6) urządzenia, stanowiące zabezpieczenie przeciwpoŜarowe budynku: _______

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

7) elementy instalacji kanalizacyjnej, odprowadzającej ścieki z budynku: _____

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

8) przejścia przyłączy instalacyjnych przez ściany budynku: _______________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(5)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

VI. Wnioski i zalecenia:

1) stan techniczny elementów budynku: ________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2) rozmiary zuŜycia lub uszkodzenia elementów budynku: ________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3) zakres robót remontowych i kolejności ich wykonywania: _______________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(6)

4) metody i środki uŜytkowania elementów obiektu naraŜonych na szkodliwe działanie wpływów atmosferycznych i niszczące działanie innych czynników np. w zakresie usuwania śniegu, lodu itp.: ____________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

5) w celu usunięcia niebezpieczeństwa dla ludzi lub mienia naleŜy niezwłocznie wykonać ______________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

VII. Wnioski końcowe: *

- budynek znajduje się w odpowiednim stanie technicznym, zapewniającym dalsze, bezpieczne jego uŜytkowanie

- budynek, pomimo konieczności wykonania wyŜej wymienionych robót budowlanych, zapewnia dalsze, bezpieczne uŜytkowanie,

- stan techniczny budynku jest nieodpowiedni, mogący spowodować zagroŜenie bezpieczeństwa ludzi i mienia – naleŜy sporządzić ekspertyzę jego stanu technicznego,

- budynek znajduje się w nieodpowiednim stanie technicznym, bezpośrednio groŜącym zawaleniem, niezbędny zakaz jego uŜytkowania oraz dokonanie rozbiórki budynku lub jego części.

- budynek jest uŜytkowany w sposób zagraŜający Ŝyciu lub zdrowiu ludzi, środowisku, bezpieczeństwu mienia, niezbędny zakaz uŜytkowania,

* niepotrzebne skreślić

(7)

Data następnej kontroli:

_______________________________

Oświadczenie

osoby dokonującej kontroli

Oświadczam, iŜ ustalenia zawarte w protokóle są zgodne ze stanem faktycznym.

______________________________

(własnoręczny podpis i pieczątka

osoby dokonującej kontroli)

_________________________, dnia _____________________

(miejscowość)

Cytaty

Powiązane dokumenty