PROTOKÓŁ
sporządzony w wyniku kontroli okresowej obiektu budowlanego (dokonywanej co najmniej raz w roku)
I. Podstawa prawna:
Art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku – Prawo budowlane (Dz.
U. z 2003 r., Nr 207, poz. 2016, zm.: Dz. U. z 2004 r., Nr 6, poz. 41, Nr 92, poz. 881, Nr 93, poz. 888, Nr 96, poz. 959, Dz. U. z 2005 r., Nr 113, poz.
954, Nr 163, poz. 1362 i 1364, Nr 169 poz. 1419).
II. Informacje ogólne o obiekcie:
1. Rodzaj _____________________________________________________
2. Adres _____________________________________________________
3. Właściciel lub zarządca ________________________________________
______________________________________________________________
4. Konstrukcja obiektu, rodzaj uŜytych materiałów budowlanych _______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
III. Zakres kontroli obejmuje sprawdzenie:
1) elementów obiektu naraŜonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas uŜytkowania obiektu, których uszkodzenia mogą powodować zagroŜenie dla: bezpieczeństwa osób, środowiska oraz jego konstrukcji,
2) wykonania zaleceń z poprzedniej kontroli.
IV. Sprawdzenie wykonania zaleceń z ostatnich kontroli:
1) rocznej, elementów obiektu naraŜonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas jego uŜytkowania (art. 62 ust. 1 pkt 1a) ____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2) pięcioletniej, stanu technicznego i przydatności do uŜytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu oraz jego otoczenia (art. 62 ust. 1 pkt 2) ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3) instalacji naraŜonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działanie czynników występujących podczas uŜytkowania obiektu (art. 62 ust. 1 pkt b) ___________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) instalacji gazowej (art. 62 ust. 1 pkt c)_______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5) przewodów dymowych, spalinowych i wentylacyjnych (art. 62 ust. 1 pkt c)__
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6) instalacji elektrycznej (art. 62 ust. 1 pkt 2) ___________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7) instalacji piorunochronnej, w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od poraŜeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemień instalacji i aparatów (art. 62 ust. 1 pkt 2) _______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
V. Pokontrolne ustalenia szczegółowe:
1) zewnętrzne warstwy przegród zewnętrznych (warstwa fakturowa), elementów ścian zewnętrznych (attyki, filary, gzymsy), balustrad, loggii i balkonów:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2) urządzenia zamocowane do ścian i dachu budynku: ____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3) elementy odwodnienia budynku oraz obróbki blacharskie: __________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) pokrycie dachowe: ______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5) instalacja centralnego ogrzewania i ciepłej wody uŜytkowej:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6) urządzenia, stanowiące zabezpieczenie przeciwpoŜarowe budynku: _______
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7) elementy instalacji kanalizacyjnej, odprowadzającej ścieki z budynku: _____
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8) przejścia przyłączy instalacyjnych przez ściany budynku: _______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
VI. Wnioski i zalecenia:
1) stan techniczny elementów budynku: ________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2) rozmiary zuŜycia lub uszkodzenia elementów budynku: ________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3) zakres robót remontowych i kolejności ich wykonywania: _______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) metody i środki uŜytkowania elementów obiektu naraŜonych na szkodliwe działanie wpływów atmosferycznych i niszczące działanie innych czynników np. w zakresie usuwania śniegu, lodu itp.: ____________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5) w celu usunięcia niebezpieczeństwa dla ludzi lub mienia naleŜy niezwłocznie wykonać ______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
VII. Wnioski końcowe: *
- budynek znajduje się w odpowiednim stanie technicznym, zapewniającym dalsze, bezpieczne jego uŜytkowanie
- budynek, pomimo konieczności wykonania wyŜej wymienionych robót budowlanych, zapewnia dalsze, bezpieczne uŜytkowanie,
- stan techniczny budynku jest nieodpowiedni, mogący spowodować zagroŜenie bezpieczeństwa ludzi i mienia – naleŜy sporządzić ekspertyzę jego stanu technicznego,
- budynek znajduje się w nieodpowiednim stanie technicznym, bezpośrednio groŜącym zawaleniem, niezbędny zakaz jego uŜytkowania oraz dokonanie rozbiórki budynku lub jego części.
- budynek jest uŜytkowany w sposób zagraŜający Ŝyciu lub zdrowiu ludzi, środowisku, bezpieczeństwu mienia, niezbędny zakaz uŜytkowania,
* niepotrzebne skreślić
Data następnej kontroli:
_______________________________
Oświadczenie
osoby dokonującej kontroli
Oświadczam, iŜ ustalenia zawarte w protokóle są zgodne ze stanem faktycznym.
______________________________
(własnoręczny podpis i pieczątka
osoby dokonującej kontroli)
_________________________, dnia _____________________
(miejscowość)