• Nie Znaleziono Wyników

Micrographic surgery – four years of experience

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Micrographic surgery – four years of experience"

Copied!
3
0
0

Pełen tekst

(1)

WSTÊP

Chirurgia mikrograficzna (CM) powsta³a w latach trzydziestych obecnego stulecia w USA. Jest dziedzin¹ zabiegow¹ opiera- j¹c¹ siê na œcis³ej koordynacji chirurgii i histologii, Pozwala ona na dok³adny wgl¹d operuj¹cego w strukturê mikroskopow¹ tka- nek, a w rezultacie na radykalne usuniêcie z³oœliwych zmian nowotworowych skóry, rozwijaj¹cych siê przez ci¹g³oœæ. W latach siedemdziesi¹tych, dziêki wprowadzonym modyfikacjom chirurgia mikrograficzna zdo- by³a liczne grono zwolenników, g³ównie w Stanach Zjednoczonych. Wkrótce potem zaczêto stosowaæ tê metodê w Europie, gdzie opracowano szereg dalszych, orygi- nalnych rozwi¹zañ. Wspóln¹ cech¹ wszy- stkich metod leczniczych, stosuj¹cych za- sady chirurgii mikrograficznej jest chirur- giczne wyciêcie nowotworu, dok³adne badanie histologiczne obrze¿y wyciêtych makroskopowo zdrowych tkanek (zarówno dna jak i marginesów bocznych) oraz œci- s³e uzale¿nienie postêpowania chirurgicz- nego od wyników badania mikroskopowe- go. Zazwyczaj stosuje siê dok³adne „ma- powanie”, tzn sporz¹dzanie szkiców, rysunków preparatu, jego czêœci i skraw- ków mikroskopowych, co umo¿liwia dok³ad- ne zlokalizowanie pozostawionych tkanek nowotworu, i ich usuniêcie w kolejnych eta- pach postêpowania.

Wspó³czeœnie wskazanie do leczenia sposobem CM stanowi¹ raki skóry z tzw.

grupy zwiêkszonego ryzyka powstania wznowy [1-3, 5]. Nale¿¹ do nich: rak pod- stawnokomórkowy w postaci twardzinopo- dobnej, oraz naciekaj¹cej, rak kolczystoko- mórkowy, raki wychodz¹ce z przydatków skóry, choroba Pageta w umiejscowieniu pozasutkowym, choroba Bowena narz¹dów p³ciowych, dermatofibrosarcoma protube- rans. Do ogólnie akceptowanych wskazañ nale¿¹ wznowy nowotworów po uprzednich nieskutecznych próbach leczenia (BCC i SCC). Istotne znaczenie ma lokalizacja gu- za; do grupy wysokiego ryzyka wznowy nale¿¹ raki podstawnokomórkowe w obrê- bie czo³a, skóry ow³osionej g³owy, ma³¿o- win usznych, w przyœrodkowym k¹cie oka

i na nosie (miejsca zespolenie wyrostków zarodkowych, tzw. strefa H). Wa¿nym wska- zaniem – ze wzglêdu na mo¿liwe zao- szczêdzenie zdrowych tkanek jest lokaliza- cja nowotworu w obszarach twarzy szcze- gólnie istotnych pod wzglêdem kosmetycznym. O wyborze metody decy- duje równie¿ wielkoœæ guza. Kwalifikuje siê zwykle zmiany o œrednicy powy¿ej 2 cm, zaawansowane, naciekaj¹ce tkanki g³êb- sze. Istotn¹ rolê odgrywa tak¿e wiek pa- cjenta; bardziej agresywne postaci nowo- tworów (np. BCC sclerodermiforme) obser- wuje siê czêsto u pacjentów m³odszych.

Oryginalna metoda tzw. chemochirurgii Mohsa, bêd¹ca pierwowzorem wszystkich pozosta³ych metod chirurgii mikrograficznej jest obecnie stosowana wyj¹tkowo. Jej miejsce zajê³y g³ównie metody: „œwie¿ej tkanki” Tromovicha i Stegmana, oraz „trój- wymiarowa histologia” Breuningera. Naji- stotniejsz¹ cech¹ wszystkich metod CM jest pe³na kontrola mikroskopowa, któr¹ uzyskuje siê przez badanie ca³ego obwo- du wyciêtych tkanek. O jej zaletach w le- czeniu nowotworów z³oœliwych skóry w po- równaniu z klasyczn¹ terapia chirurgiczn¹, œwiadczy bezspornie znacznie wy¿szy wskaŸnik wyleczeñ. Metody CM umo¿liwia- j¹ dok³adne usuniêcie tkanek nowotworu, przy minimalnej destrukcji tkanek.

W Oddziale Chirurgii Plastycznej Kliniki Dermatologicznej AM we Wroc³awiu z po- wodów nowotworów skóry (z wy³¹czeniem czerniaka z³oœliwego) leczonych jest rocz- nie od 80 do 130 pacjentów, a w pozosta-

³ych Oddzia³ach Kliniki – z zastosowaniem metod nie chirurgicznych – kilkunastu. U chorych leczonych chirurgicznie czêstoœæ wznów wynosi œrednio 5 proc. Jednak u pacjentów z rakami zaliczanymi do grupy zwiêkszonego ryzyka jest wy¿sza, a u cho- rych z rozleg³ymi nowotworami skóry, zlo- kalizowanymi zw³aszcza w obrêbie skóry ow³osionej g³owy oraz skóry twarzy, docho- dzi do 20 proc.

Leczenie ka¿dej kolejnej wznowy nastrê- cza coraz wiêcej trudnoœci, a jej wyst¹pie- nie nara¿a chorego na ubytki kosmetycz- ne i funkcjonalne, utratê zdrowia, a w eks- Celem pracy jest okreœlenie zasad-

noœci stosowania metod chirurgii mi- krograficznej (Mohs, Breuninger) w leczeniu wybranych nowotworów z³o- œliwych skóry. Autorzy wprowadzili do leczenia modyfikacje metody Mohsa wg Breuningera, polegaj¹c¹ na pe³- nej, trójwymiarowej kontroli histolo- gicznej guza i jego otoczenia przy za- stosowaniu preparatyki parafinowej.

Materia³: Do zabiegu kwalifikowano ra- ki podstawnokomórkowe (BCC) o zwiêkszonym ryzyku wznowy, raki kol- czystokomórkowe (SCC) raki wywo- dz¹ce siê z przydatków skóry W la- tach 1994–1998 w Klinice Dermatolo- gicznej we Wroc³awiu metod¹ chirurgii mikrograficznej Mohsa w modyfikacji Breuningera leczono 102 (28 proc.) spoœród 364 operowanych nowotwo- rów z³oœliwych skóry. Wœród leczonych pacjentów by³o 20 chorych z pierwot- nym BCC, 64 ze wznow¹ tego nowo- tworu, 15 z SCC, 2 z hidradenocarci- noma oraz 1 z rakiem Merkela.

Metodyka pracy: Pierwotny margines resekcji wynosi³ od 3 mm do 1,5 cm W przypadku stwierdzenia zmian no- wotworowych w œciœle okreœlonych miejscach obrze¿y, poszerzano za- kres resekcji w tej projekcji. Pokrycie ubytku wykonywane by³o z zasady po stwierdzeniu „czystoœci onkologicz- nej” Margines wyciêcia poszerzono u 52 ze 102 operowanych chorych : 1 x u 36, 2 x u 7, 3 x u 5 oraz wiêcej ni¿ 3 x u 4 pacjentów.

Wyniki: W okresie obserwacji prowa- dzonej w poszczególnych przypad- kach przez okres od 3 miesiêcy do 4 lat, (œrednio 23 miesi¹ce) wznowy wy- st¹pi³y u 4 chorych a w dwóch przy- padkach dosz³o do rozsiewu proce- su nowotworowego. Uzyskane wyni- ki zachêcaj¹ nas do kontynuowania leczenia z zastosowaniem chirurgii mikrograficznej.

S³owa kluczowe: chirurgia Mohsa, chirurgia mikrograficzna, parafina Mohsa.

W

Wsspó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((11999999)) 22;; 7711––7733

Chirurgia mikrograficzna – czteroletnie doœwiadczenia

Micrographic surgery – four years of experience

Andrzej Bieniek, Maria Cis³o, Feliks W¹sik, Barbara Kuniewska, Micha³ W³odarczyk

Klinika Dermatologii i Wenerologii Akademii Medycznej we Wroc³awiu, Oddzia³ Chirurgii Plastycznej

(2)

tremalnych przypadkach – ¿ycia. Z tego wzglêdu w Klinice Dermatologicznej we Wroc³awiu w 1994 roku wprowadzono me- todê chirurgii mikrograficznej (CM) uzna- wan¹ obecnie za najbardziej skuteczn¹ w terapii nowotworów z³oœliwych skóry [9].

Z uwagi na pracoch³onnoœæ metody wskazania do CM ograniczono do raków o zwiêkszonym ryzyku wznowy, z pominiê- ciem tych prostych form, w których kla- syczne leczenie przynosi dostatecznie do- bre wyniki. Ustalono nastêpuj¹ce wskaza- nia do leczenia metod¹ chirurgii mikrograficznej:

Pierwotny, zaawansowany rak podstaw- nokomórkowy o wymiarach przekracza- j¹cych 2 cm.

Odmiana twardzinopodobna i naciekaj¹- ca raka podstawnokomórkowego.

Wznowa raka podstawnokomórkowego.

Rak kolczystokomórkowy pierwotny i je- go wznowy.

Raki wychodz¹ce z przydatków skóry.

Raki skóry u ludzi m³odych.

Raki skóry w obszarach twarzy najistot- niejszych pod wzglêdem kosmetycznym.

MATERIA£Y I METODY

W latach 1994-1998 z wy¿ej wymienio- nych wskazañ metod¹ chirurgii mikrogra- ficznej Mohsa w modyfikacji Breuningera [6] leczono 102 (28 proc.) spoœród 364 pacjentów operowanych z powodu z³oœli- wych nowotworów skóry (z wy³¹czeniem czerniaka).

W grupie tej by³o 59 mê¿czyzn i 43 ko- biety w wieku od 24 do 89 lat (œrednia wieku 59 lat). Wœród leczonych pacjentów by³o 20 chorych z pierwotnym BCC, 64 ze wznowami, 15 z SCC, 2 z rakami wycho- dz¹cymi z przydatków skóry (ca hidrade- nogenes eccrinale) i 1 z rakiem Merkela.

Wznowy BCC po leczeniu chirurgicznym, kriochirurgicznym, promieniowaniem jonizu- j¹cym lub odparowaniem laserowym wystê- powa³y po up³ywie od 4 miesiêcy do 6 lat.

Zmianê nowotworow¹ wycinano z mar- ginesem 3-15 mm otaczaj¹cej skóry oraz czêœci¹ lub ca³¹ gruboœci¹ tkanki podskór- nej. W³aœciwy guz, margines i dno zmiany – po odpowiednim oznakowaniu – podda- wano oddzielnej obróbce histologicznej (barwienie skrawków parafinowych H + E), co umo¿liwia³o dok³adne topograficzne zlo- kalizowanie ewentualnego subklinicznego naciekania nowotworowego. W przypad- kach jego stwierdzenia w œciœle okreœlo- nych miejscach zakres resekcji poszerza- no. Ubytek pokrywano po uzyskaniu pe³nej

„czystoœci onkologicznej” tkanek. Od 1997 roku wykonywano zdjêcia polaroidowe usu- niêtych guzów, a schemat ka¿dej kolejnej resekcji nanoszono na przezroczyste, przy-

³o¿one do zdjêcia folie [10].

WYNIKI

U 52 ze 102 leczonych metod¹ chirur- gii mikrograficznej pacjentów stwierdzono

zmiany nowotworowe na obrze¿ach lub w dnie wyciêtych tkanek. Granice wyciêcia poszerzano: a) 1 raz u 37 chorych, b) 2 razy u 7 chorych, c) 3 razy u 5 chorych, d) wiêcej ni¿ 3 razy u 4 chorych. U pa- cjentów c) i d) wielkoœæ ubytków poresek- cyjnych przekracza³a znacznie rozmiary kli- nicznie stwierdzanego nowotworu.

W ci¹gu czterech lat prowadzenia le- czenia t¹ metod¹ wyst¹pi³y cztery wznowy.

W dwóch przypadkach dotyczy³y one raka podstawnokomórkowego (BCC sclero- dermiforme – 1, BCC infiltrativum – 1), w jednym SCC i w jednym raka wychodz¹- cego z przydatków (ca hidradenogenes ec- crinale malignum).

Wznowy mia³y miejsce odpowiednio po oœmiu miesi¹cach, dwóch latach, dwóch miesi¹cach i trzech miesi¹cach od zakoñ- czenia leczenia.

U trojga chorych ponownie podjêto le- czenie metod¹ chirurgii mikrograficznej, u jednego konieczne by³o wyciêcie tkanek z bardzo szerokim marginesem wraz z frag- mentem koœci szczêki.

U chorego z rakiem Merkela wznowa miejscowa nie wyst¹pi³a, jednak pacjent zmar³ po 11 miesi¹cach od zakoñczenia leczenia w wyniku uogólnienia siê procesu nowotworowego. Uogólnienie procesu no- wotworowego (przerzuty do regionalnych wêz³ów ch³onnych) wyst¹pi³o równie¿ w jednym przypadku hidradenocarcinoma ec- crinale.

OMÓWIENIE

W badaniach w³asnych raki leczone me- tod¹ chirurgii mikrograficznej usuwano z marginesami o rozmiarach ogólnie zaleca- nych w klasycznym leczeniu chirurgicznym [9]. W obrêbie marginesów, a tak¿e w obrêbie dna stwierdzono naciekanie nowo- tworowe u przesz³o 50 proc. operowanych chorych. Dziêki wprowadzeniu pe³nej, trój- wymiarowej kontroli histologicznej mo¿liwe by³o bardzo dok³adne okreœlenie miejsca i rozleg³oœci penetracji nowotworu. Pozwoli-

³o to na mo¿liwie radykalne usuniêcie ra- ka, z oszczêdzeniem nie zmienionych tka- nek otoczenia, co ma niew¹tpliwe znacze- nie podczas rekonstrukcji powsta³ych podczas operacji ubytków.

Raki podstawnokomórkowe o ma³ych, nie przekraczaj¹cych 2 cm rozmiarach i budowie histologicznej odpowiadaj¹cej BCC solidum reaguj¹ dobrze na ró¿ne, mniej radykalne, sposoby leczenia, takie jak klasyczne leczenie chirurgiczne, wymra-

¿anie, ³y¿eczkowanie z przy¿eganiem b¹dŸ odparowanie laserowe. Wi¹¿e siê to ze zdolnoœci¹ do samoistnej regresji nieusu- niêtych resztek nowotworu, która ma miej- sce w przesz³o 70 proc. tego rodzaju no- wotworów [7]. Zjawisko to prawie nie wy- stêpuje w rakach bardziej agresywnych, w których czêstoœæ wznów jest stosunkowo du¿a. Najwy¿szy wskaŸnik wyleczeñ daje w nich metoda chirurgii mikrograficznej [6, 8, 9].

The aim of our investigations was to establish the value of micrographic surgery in the treatment of selected skin neoplasms. Authors introduced the modified Mohs method- accor- ding to Breuninger –, based on the full, three dimentional histologic con- trol of the tumour, with emphasis on superficial and deep margins of the specimen, with use of paraffin tech- nique.

Material: The cases of Basal Cell Car- cinoma (BCC) with higher risk of recur- rence, Squamous Cell Carcinoma (SCC), and cancers from skin appen- dages, stated the basic group of indi- cations. Between 1994 and 1998 in the Wroc³aw Medical Academy De- partment of Dermatology, 102 patients (28% of all 364 cancer patients) were treated with use of micrographic sur- gery. Among those treated, there we- re 20 patients with primary BCC, 64 with recurrent BCC, 2 with hidradeno- carcinoma and 1 with Merkel Cell Car- cinoma.

The method. The basic margin of re- section was between 3 and 15 mm.

In case of „positive” margins, the extent of resection was widened in the strictly described points. The re- construction of the defect was perfor- med as a rule after the full eradication of the tumour, proved by three dimen- tional histological examinations. The margins of resection were subsequ- ently widened in 52, among 102 tre- ated patients; once in 36 patients, twi- ce in 7, three times in 5, more times in 4 patients.

Results: In the follow up period, (be- tween 3 months and 4 years, mean 23 months), the recurrences occured in 4 patients, dissemination of the ne- oplastic process in next two patients.

The obtained results encourage us to the continuation of the procedure.

Key words: Mohs surgery, microgra- phic surgery, paraffin Mohs

W

Wsspó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((11999999)) 22;; 7711––7733

(3)

Badania w³asne nie pozwalaj¹ jeszcze na ostateczn¹ ocenê skutecznoœci lecze- nia t¹ metod¹ z uwagi na zbyt krótki okres obserwacji. Wznowy, które mia³y miejsce u 4 chorych mog³y zale¿eæ m.in. od braku, w pierwszym okresie, doœwiadczenia w odpowiednim przygotowaniu (technika dzielenia) materia³u do badania histopato- logicznego lub od submikroskopowego (np. wzd³u¿ przebiegu nerwów) szerzenia siê nowotworu.

Sposób postêpowania ustalono indywi- dualnie dla ka¿dego chorego. U pacjen- tów, u których z du¿ym prawdopodobieñ- stwem mo¿na by³o przyj¹æ, ¿e w drugim lub trzecim etapie nowotwór usuniêty zo- sta³ w ca³oœci, a pacjent Ÿle znosi³ przed³u¿aj¹ce siê leczenie, ubytek zamy- kano przed uzyskaniem kolejnych wyników badañ histopatologicznych. U chorych wy- magaj¹cych z³o¿onej rekonstrukcji rozpo- czynano przygotowywanie materia³u rekon- strukcyjnego (hartowanie p³ata, wszczepia- nie ekspandera) równoczeœnie z pierwszym lub drugim etapem leczenia. W przypadkach rozleg³ych zmian o szczegól- nie du¿ym ryzyku wznowy ostateczn¹ re- konstrukcjê p³atow¹ odraczano na okres co najmniej jednego roku.

By³o to jednak niemo¿liwe u niektórych chorych z nowotworami obejmuj¹cymi pe³- n¹ gruboœæ policzka lub zlokalizowanych w obrêbie powiek, czy warg, ze wzglêdu na koniecznoœæ ochrony narz¹dów g³êbiej le¿¹cych, lub umo¿liwienia przyjmowania pokarmów.

W przypadkach wymagaj¹cych lecze- nia wieloetapowego czas hospitalizacji przed³u¿a³ siê nawet do 3 tygodni. Nie- pewnoœæ, dyskomfort zwi¹zany z nie zre- konstruowanymi ubytkami tkanek, zw³a- szcza w obrêbie twarzy stanowi³ du¿e ob- ci¹¿enie psychiczne. Mimo to pacjenci poinformowani o celowoœci takiego postê- powania akceptowali je.

S¹dzimy, ¿e wprowadzanie chirurgii mi- krograficznej w leczeniu nowotworów z³o- œliwych skóry, w dobie coraz skuteczniej- szego leczenia wielu innych nowotworów, a jednoczeœnie coraz wiêkszego zaawan- sowania technologicznego metod leczni- czych, jest naturaln¹ konsekwencj¹ ewo- lucji medycyny. Stanowi tak¿e odpowiedŸ na coraz wiêksze oczekiwania pacjentów z chorobami nowotworowymi skóry. S¹dzi- my, ¿e upowszechnienie chirurgii mikrogra- ficznej w Polsce powinno przyczyniæ siê do poprawy wyników leczenia raka skóry.

W naszej ocenie nale¿y d¹¿yæ do wpro- wadzenia i rozpowszechnienia metod CM, w œcis³ej wspó³pracy z lekarzami ró¿nych specjalnoœci, zajmuj¹cymi siê leczeniem nowotworów skóry.

PIŒMIENNICTWO

1. Dachów-Siwiec E., Mucharski A., Szymañczyk J.: Chirurgia Mohsa – technika i wskazania.

Przegl. Dermatol. 1990. 77, 6: 422–427.

2. Dubin N., Kopf A.: Multivariate risk score for re-

currence of cutaneous basal cell carcinomas.

Arch. Dermatol. 1983, 119: 373–377.

3. Lawrence C. M.: Mohs Surgery of basal cell carcinoma-a critical review. Brit. J. Plast. Surg.

1993, 46: 599–606.

4. Mohs F. E.: Origin and Progress of Mohs Micro- graphic Surgery, w: G. R. Mikhail, (red): Mohs Micrographic Surgery. W. B. Saunders Compa- ny, 1991.

5. Patterson J. A., Geronemus R. G.: Cancers of the skin, in: V. T. DeVita, Hellman S., Rosen- berg S. A. (ed): Cancer. Principles and Practi- ce of Oncology. J. B. Lippincot Comp., Phila- delphia 1992.

6. Breuninger H.: Histologic control of excised tis- sue edges of the operative treatment of basal cell carcinomas. J. Dermat. Surg. Oncol. 1984, 10: 9, 724–728.

7. Breuninger H., Pesch M., Dietz K., Rassner G.: Quantitative Analyse der Rezidivierung bzw.

Spontanregression von in situ belassenen Basa- liomanteilen. Der Hautarzt 1992, 43: 561–565.

8. C. M. Lawrence.: Mohs Surgery of basal cell carcinoma-a critical review, British Journal of Plastic Surgery 1993, 46, 599-606., 9. Patterson J. A., Geronemus R. G.: Cancers of

the skin, in: V. T. DeVita , Hellman S., Rosen- berg S. A. (ed): Cancer. Principles and Practi- ce of Oncology. J. B. Lippincot Comp., Phila- delphia 1992.

10. Marini L.: Mohs Micrographic Surgery, itsTheo- ry, Practice, Applications, Patients and Econo- mics. Sympozjum i Kurs Chirurgii Mikrograficz- nej, Wroc³aw, 12.04.1997.

ADRES DO KORESPONDENCJI dr med. AAnnddrrzzeejj BBiieenniieekk

Specjalista chirurgii plastycznej Katedra i Klinika Dermatologii Akademii Medycznej we Wroc³awiu, ul. T. Cha³ubiñskiego 1

50-368 Wroc³aw Chirurgia mikrograficzna – czteroletnie doœwiadczenia

73

Cytaty

Powiązane dokumenty

Słowa kluczowe Lublin, PRL, Zemborzyce, dzieciństwo, zabawy dziecięce, rzeka Bystrzyca, raki, smaki dzieciństwa, projekt Lublin.. W kręgu żywiołów

Słowa kluczowe Lublin, PRL, rzeka Bystrzyca, raki, ryby, dzieciństwo, zabawy dziecięce, smaki dzieciństwa, projekt Lublin.. W kręgu żywiołów

Pewnego razu chłopcy wyłowili dosyć dużo raków i właścicielka domu, w którym mieszkaliśmy [przy ulicy Szczerbowskiego 9], miała taki ogromny baniak – to był chyba kocioł do

Jeżeli ktoś z konieczności łowi ryby i raki lub poluje dla zaspokojenia potrzeb życiowych, uważam to za słuszne – jeżeli oczywiście to jest zgodne z

Szło się naszą droga, następną – i tam była górka, bo nie było zalewu jeszcze, tylko z górki się prosto do rzeki [Bystrzycy] schodziło. Tam właśnie były kamienie i pod

Wędkarstwo chyba nie było takie popularne, ale zabawa z rakami była przednia – siedzieliśmy, podświetlając wodę przy pomocy jakiejś latarki, patrzyliśmy, co się dzieje

Słowa kluczowe Strzeszkowice, PRL, rzeka Bełżyczka, rzeka Ciemięga, rzeka Nędznica, rzeka Bystrzyca, raki, ryby, projekt Lublin.. W kręgu żywiołów

Countries from the third cluster are characterized with mixed business cycle synchronization tendency, high or medium real exchange rate volatility, medium or low real interest