Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 2 (4) 139
Koronarografia i zabiegi angioplastyki wieñcowej z dostêpu przez têtnicê promieniow¹
The transradial approach to coronary angiography and percutaneous coronary interventions
Maciej Koœmider
Pracownia Hemodynamiki Zak³adu Kardiologii Inwazyjnej I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego, £ódŸ
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 2 (4): 139–141
T
Teenn aarrttyykkuu³³ wwssttêêppnnyy ooddnnoossii ssiiêê ddoo pprraaccyy ppooggll¹¹ddoowweejj KKoorroonnaarrooggrraaffiiaa zz ddoossttêêppuu pprrzzeezz ttêêttnniiccêê pprroommiieenniiooww¹¹..
Z
Znnaacczzeenniiee kkrrzzyywweejj uucczzeenniiaa aauuttoorrssttwwaa MMaarrcciinnaa MMaajjeewwsskkiieeggoo ii wwsspp..,, zzaammiieesszzcczzoonneejj ww ttyymm nnuummeerrzzee nnaa ssttrr.. 118855..
W ostatnich latach przy wykonywaniu koronarografii i zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji coraz czêœciej stosuje siê dostêp przez têtnicê promieniow¹. Metoda ta zyska³a uznanie w kardiologii interwencyjnej jako alterna- tywa dla dostêpu udowego. Nale¿y jednak wyraŸnie pod- kreœliæ, ¿e w wielu oœrodkach na œwiecie rutynowo stosuje siê dojœcie promieniowe z bardzo dobrymi wynikami [1–3].
Wzrastaj¹c¹ popularnoœæ tej metody nale¿y ³¹czyæ przede wszystkim z trosk¹ kardiologów inwazyjnych o re- dukcjê powik³añ miejscowych, zdarzaj¹cych siê przy na- k³uciu têtnicy udowej. Zwiêkszaj¹ca siê liczba zabiegów PCI wykonywanych w ostrych zespo³ach wieñcowych oraz towarzysz¹ce im intensywne leczenie przeciwkrzepli- we sprawi³y, ¿e problem ten nabra³ jeszcze wiêkszego znaczenia. Publikowane w latach 90. prace, poœwiêco- ne nak³uciu têtnicy promieniowej zachêci³y nas do czêst- szego stosowania tej metody równie¿ w naszej pracow- ni. Po wykonaniu kilkunastu tysiêcy badañ i zabiegów PCI w obiektywny sposób mo¿emy siê wypowiedzieæ na temat dostêpu promieniowego.
Podstawow¹ zalet¹ tej metody jest niemal ca³kowite wyeliminowanie powik³añ miejscowych, co udowodnio- no w wielu badaniach, dotycz¹cych zarówno procedur diagnostycznych, jak i zabiegów angioplastyki w ostrym zawale serca [4–8]. Hemostazê mo¿emy bardzo ³atwo uzyskaæ, uciskaj¹c nak³ut¹ têtnicê opatrunkiem do ota- czaj¹cych j¹ œciêgien i koœci. Co równie wa¿ne, koszul- kê usuwa siê bezpoœrednio po zabiegu.
Drugim, niepodwa¿alnym argumentem, przemawia- j¹cym za rutynowym wykorzystaniem dostêpu promienio-
wego jest skrócenie czasu hospitalizacji, wynikaj¹ce z szybkiego uruchomienia chorego. Kilka godzin po przeprowadzeniu planowej koronarografii pacjent mo¿e bezpiecznie opuœciæ szpital. W niektórych placów- kach na œwiecie planowe zabiegi PCI wykonywane s¹ nawet w trybie ambulatoryjnym [9]. W Polsce zarówno koronarografia, jak i angioplastyka s¹ procedurami wy- magaj¹cymi (wg wytycznych Narodowego Funduszu Zdrowia) co najmniej 1- lub 2-dniowej hospitalizacji.
Z naszych obserwacji wynika, ¿e tryb ambulatoryjny (przyjêcie rano, wypisanie po po³udniu) mo¿na zastoso- waæ w wiêkszoœci planowych zabiegów bez zagro¿enia zdrowia chorych (nie ma powik³añ przy obserwacji prze- d³u¿onej do 24 godzin). Trzeba podkreœliæ, ¿e krótki czas pobytu w szpitalu nie wp³ywa na proces diagnostyczno- -terapeutyczny. Szybkie uruchomienie pacjenta umo¿li- wia przeprowadzenie innych badañ (np. wykonanie echokardiogramu, zdjêcia rentgenowskiego klatki pier- siowej, jeœli nie zosta³y wykonane wczeœniej) tego same- go dnia i podjêcie w³aœciwych decyzji dotycz¹cych dal- szej terapii. Wymaga to oczywiœcie dobrej organizacji pracy, szybkiego przep³ywu informacji, ale pozwala na optymalne i maksymalne wykorzystanie dostêpnych œrodków. Wi¹¿e siê z tym oczywiœcie redukcja kosztów [2, 5, 10].
Krótsza hospitalizacja to nie tylko korzyœæ ekono- miczna. Mo¿liwoœæ szybkiego opuszczenia szpitala po- prawia samopoczucie wiêkszoœci pacjentów. Dotyczy to przede wszystkim ludzi w starszym wieku, z wieloma wspó³istniej¹cymi chorobami, gorzej znosz¹cych prze-
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: dr n. med. Maciej Koœmider, Pracownia Hemodynamiki, Szpital Kliniczny Nr 3, ul. Sterlinga 1/3, 91-425 £ódŸ, e-mail: kopernikkardiozab@tlen.pl
Artyku³ wstêpny/Ediotorial
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 2 (4)
140
Koœmider M. Koronarografia i zabiegi angioplastyki wieñcowej z dostêpu przez têtnicê promieniow¹
d³u¿one unieruchomienie i pobyt w szpitalu. Krótsza ho- spitalizacja pozwala unikn¹æ dolegliwoœci kostno-sta- wowych, zmniejsza siê ryzyko infekcji wewn¹trzszpital- nych, a szybko uruchomiony chory ma u³atwiony kontakt z rodzin¹. Zabiegi cewnikowania przez nak³ucie têtnicy promieniowej u ludzi w podesz³ym wieku s¹ bezpieczne i w porównaniu z nak³uciem têtnicy udowej wi¹¿¹ siê z o wiele mniejsz¹ czêstoœci¹ powik³añ miejscowych i popraw¹ komfortu chorych [10–12].
Z punktu widzenia kardiologa inwazyjnego, którego kontakt z pacjentem koñczy siê po wykonaniu koronaro- grafii, korzyœci wynikaj¹ce z nak³ucia têtnicy promienio- wej przes³aniaj¹ niedogodnoœci zwi¹zane z t¹ technik¹.
Po prostu ³atwiej przeprowadziæ koronarografiê przez têt- nicê udow¹, a dostêp promieniowy wymaga cierpliwej nauki. Dotyczy to nie tylko techniki nak³ucia, ale przede wszystkim manewrowania cewnikami, które pracuj¹ w in- ny sposób ni¿ przez dojœcie udowe (rutynowo stosujemy cewniki JL4 i JR4). Niepowodzenia i czasoch³onnoœæ pro- cedury w pocz¹tkowym okresie szkolenia mog¹ zniechê- caæ. Ponadto do têtnicy promieniowej trzeba przekonaæ nie tylko siebie, ale równie¿ personel pomocniczy, który jest niechêtnie nastawiony do przed³u¿aj¹cych siê zabie- gów. Bardzo du¿e znaczenia ma np. w³aœciwe u³o¿enie rêki pacjenta; nale¿y siê te¿ nauczyæ pracy z d³ugim (260 cm) prowadnikiem diagnostycznym.
Jednak to koniec wieñczy dzie³o. Nasze spostrze¿e- nia s¹ takie same, jak pojawiaj¹ce siê w doniesieniach œwiatowych [13] i wskazuj¹, ¿e wykonanie 100–200 ba- dañ, najlepiej pod okiem operatora doœwiadczonego w zastosowaniu dostêpu promieniowego, pozwala na dobre opanowanie tej techniki.
Œredni czas fluoroskopii w trakcie koronarografii wy- nosi w naszym oœrodku ok. 2,5 min, a przy zabiegu an- gioplastyki (³¹cznie z koronarografi¹) ok. 10 min i s¹ to wyniki porównywalne z dostêpem udowym. Równie¿ œred- ni czas do uzyskania dostêpu do têtnicy nie jest d³u¿szy ni¿
przy dojœciu udowym. Niezmiernie istotna jest koncentra- cja, gdy¿ kurcz têtnicy (uniemo¿liwiaj¹cy wykonanie bada- nia) zwi¹zany jest g³ównie z niepowodzeniem pierwszej próby nak³ucia. Anomalie przebiegu têtnicy promieniowej lub zmiany mia¿d¿ycowe s¹ równie¿ bardzo rzadk¹ przy- czyn¹ nieskutecznoœci dojœcia promieniowego.
Preferujemy dojœcie z prawej têtnicy promieniowej, chocia¿ zdarzaj¹ siê nak³ucia lewej. W naszej obserwa- cji nie potwierdza siê, aby dojœcie lewostronne by³o ³a- twiejsze z powodu podobnego jak w dojœciu udowym u³o¿enia cewnika w ³uku i aorcie wstêpuj¹cej. Zdarza siê, i¿ k¹t odejœcia lewej têtnicy podobojczykowej znacz- nie utrudnia manewrowanie cewnikami. Czas dostêpu jest d³u¿szy ni¿ przy prawej têtnicy promieniowej, a ope- rator podczas zabiegu d³u¿ej musi pozostawaæ w bardzo niewygodnej pozycji. Istniej¹ jednak prace sugeruj¹ce przewagê dojœcia lewostronnego [14].
Przy dostêpie przez praw¹ têtnicê promieniow¹ g³ów- nym problemem bywa k¹t odejœcia pnia ramienno-g³owo- wego od aorty (g³ównie u niskich, oty³ych pacjentów),
który czasami utrudnia manewrowanie cewnikami. Prak- tycznie nie zdarza siê nam niemo¿noœæ kaniulacji têtnic wieñcowych (pomocne jest nabranie przez pacjenta g³ê- bokiego wdechu). Bardzo wa¿na jest równie¿ wymiana cewników po prowadniku w celu unikniêcia kurczu têtnicy.
W piœmiennictwie pojawiaj¹ siê doniesienia o wyko- rzystaniu cewników 5F do zabiegów angioplastyki [15, 16]. Autorzy wskazuj¹ na wysoki odsetek skutecz- noœci zabiegów i mniejsz¹ czêstoœæ powik³añ miejsco- wych (utrata têtna na têtnicy promieniowej) w porówna- niu z cewnikami 6F. Stosujemy rutynowo cewniki o œred- nicy 6F zarówno diagnostyczne, jak i prowadz¹ce (stra- tegia ad hoc PCI) z dobrymi rezultatami, nie obserwuj¹c przy tym powik³añ. Pojawiaj¹ce siê niegdyœ problemy, które wynika³y ze s³abego podparcia cewnika prowa- dz¹cego JL4, zosta³y rozwi¹zane, gdy zaczêto rutynowo stosowaæ cewniki Extra Back Up. Do skomplikowanych zabiegów bifurkacji u¿ywamy czasami cewników 7F.
Problemy mog¹ wyst¹piæ u pacjentów z bardzo w¹- skimi têtnicami (g³ównie niskie i szczup³e kobiety). Uwa-
¿amy, ¿e jest to jedna z niewielu sytuacji, gdy lepiej od- st¹piæ od próby dojœcia promieniowego (wybieramy doj- œcie udowe). Nak³ucie w¹skiej têtnicy zwykle siê udaje, ale pacjentki skar¿¹ siê na bóle rêki w trakcie i po za- biegu, mimo ¿e otrzymuj¹ du¿e dawki œrodka znieczula- j¹cego, wiêksze jest równie¿ ryzyko utraty têtna. Poza tym têtnicê udow¹ nak³uwamy u pacjentów w ciê¿kim stanie, u których mo¿emy siê spodziewaæ braku wspó³- pracy w trakcie zabiegu oraz przy bypassografii têtnicy piersiowej wewnêtrznej lewej (czasami w tym wypadku wybieramy lew¹ têtnicê promieniow¹).
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Bagger H, Kristensen JH, Christensen PD i wsp. Routine transradial coronary angiography in unselected patients. J Invasive Cardiol 2005; 17: 139-141.
2. Galli M, Di Tano G, Mameli S i wsp. Ad hoc transradial coronary angioplasty strategy: experience and results in a single centre. Int J Cardiol 2003; 92: 275-280.
3. Amoroso G, Limbruno U, Petronio AS i wsp. Safety, feasibility and six-month outcomes of a syste- matic strategy of direct coronary stenting by a transradial approach in patients with single-vessel di- sease. Ital Heart J 2004; 5: 22-28.
4. Choussat R, Black A, Bossi I i wsp. Vascular complications and clinical outcome after coronary an- gioplasty with platelet IIb/IIIa receptor blockade. Comparison of transradial vs transfemoral arterial access. Eur Heart J 2000; 21: 662-667.
5. Mann JT 3rd, Cubeddu MG, Schneider JE i wsp. Right radial access for PTCA: A prospective study de- monstrates reduced complications and hospital charges. J Invasive Cardiol 1996; 8 SD: 40-44.
6. Philippe F, Meziane T, Larrazet F i wsp. Comparison of the radial and femoral arterial approaches for coronary angioplasty in acute myocardial infarction. Arch Mal Coeur Vaiss 2004; 97: 291-298.
7. Valsecchi O, Musumeci G, Vassileva A i wsp. Safety, feasibility and efficacy of transradial primary an- gioplasty in patients with acute myocardial infarction. Ital Heart J 2003; 4: 329-334.
8. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML i wsp. Radial versus femoral approach for percuta- neous coronary diagnostic and interventional procedures: systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 349-356.
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 2 (4) 141
Koœmider M. Koronarografia i zabiegi angioplastyki wieñcowej z dostêpu przez têtnicê promieniow¹
9. Slagboom T, Kiemeneij F, Laarman GJ i wsp. Outpatient coronary angioplasty: feasible and safe.
Catheter Cardiovasc Interv 2005; 64: 421-427.
10. Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ i wsp. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: a randomized comparison. Am Heart J 1999; 138: 430-436.
11. Molinari G, Nicoletti I, De Benedictis M i wsp. Safety and efficacy of the percutaneous radial artery approach for coronary angiography and angioplasty in the elderly. J Invasive Cardiol 2005;
17: 651-654.
12. Louvard Y, Benamer H, Garot P i wsp. Comparison of transradial and transfemoral approaches for coronary angiography and angioplasty in octogenarians (the OCTOPLUS study). Am J Car- diol 2004; 94: 1177-1180.
13. Eccleshall SC, Banks M, Carroll R i wsp. Implementation of a diagnostic and interventional transra- dial programme: resource and organisational implications. Heart 2003; 89: 561-562.
14. Kawashima O, Endoh N, Terashima M i wsp. Effectiveness of right or left radial approach for coro- nary angiography. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61: 333-337.
15. Coelho WM, Jacob JL, Araujo Filho JD i wsp. Direct stent implantation using 5F guiding catheter and transradial approach. Arq Bras Cardiol 2004; 83: 240-242.
16. Dahm JB, Vogelgesang D, Hummel A i wsp. A randomized trial of 5 vs. 6 French transradial percu- taneous coronary interventions. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 57: 172-176.
