Ból choroba, a nie tylko objaw choroby

B ól – choroba, a nie tylko objaw choroby

Małgorzata Knaś^{1, 2}, Katarzyna Knaś ‑Karaszewska¹, Grzegorz Gumiężny³, Justyna Kos¹, Barbara Rzewuska⁴

Pain – a disease, and not only symptom of disease Praca recenzowana

1Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Stomatologia Dr Knaś s.c. w Białymstoku Kierownik: dr n. med. Romuald Knaś

2Samodzielna Pracownia Kosmetologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Kierownik: dr n. med. Małgorzata Knaś

3Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie Kierownik: dr n. med. Beata Prządka ‑Gumiężna

4Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej,. Prywatna Przychodnia Stomatologiczna Małgorzata i Ryszard Rzewuscy s.c. w Białymstoku

Kierownik: lek. stom. Ryszard Rzewuski Streszczenie

Ból jest to przykre doznanie czuciowe i emocjonalne, które występuje pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki lub grożących ich uszkodzeniem. W 1986 roku Światowa Organizacja Zdrowia stworzyła tzw. drabinę analgetyczną, czyli schemat kontrolowania natężenia bólu. W pracy opisano różne grupy leków przeciwbólowych i ich zastosowanie w gabinecie dentystycznym.

Summary

Pain is an unpleasant sensation of both feelings and emotions that are elicited by stimuli that damage tissue or threaten its damage. In 1986, the World Health Organisation formed the so ‑called pain ladder; or a schematic way of controlling pain intensity. The study describes various groups of analgesics and their use in the dental office.

Hasła indeksowe: ból, drabina analgetyczna, gabinet dentystyczny Key words: pain, pain ladder, dental office

Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (International Asso- ciation for the Study of Pain, IASP), istniejące od 1973 r., definiuje ból jako przykre doznanie czucio- we i emocjonalne, które występu- je pod wpływem bodźców uszka- dzających tkanki lub grożących ich uszkodzeniem. Jest to doznanie su- biektywne, zależne od aktualnego nastroju chorego, jego stanu emo- cjonalnego, odporności psychicznej czy doświadczeń z przeszłości.

Pojęcie progu bólowego jest in- dywidualne dla każdego pacjenta i mówi o najmniejszym odczuwal- nym przez daną osobę natężeniu bodźca powodującego wystąpienie uczucia bólu. Wyróżniono czyn- niki zarówno obniżające (potęgu- jące i przyspieszające wystąpienie reakcji bólowej), jak i podwyższa- jące (osłabiające i opóźniające wy- stąpienie reakcji bólowej) próg bó- lowy. Do czynników obniżających próg bólowy zaliczono np. wzrost ciepłoty ciała, bezsenność, zmęcze- nie, niepokój, do podwyższających zaś sen, odpoczynek, zrozumienie lekarzy i bliskich czy też uspoko- jenie. Od około 10 lat ból traktuje

K ^liniKa

stomatologia praktyczna

K ^liniKa

stomatologia praktyczna

się jako jednostkę chorobową, a nie tylko jako objaw choroby. Zaczęły powstawać gabinety specjalizujące się w leczeniu różnych rodzajów bó- lów – od uciążliwych, kilkudnio- wych do wieloletnich bólów prze- wlekłych.

n

Z obserwacji klinicznych wiado- mo, że istnieją różne rodzaje bólu i różne są kryteria jego podziału.

Pierwszym kryterium jest czas, ze względu na który dzieli się ból na ostry – trwający do 3 miesię- cy i przewlekły, który trwa dłużej niż 3 miesiące. Drugim kryterium jest miejsce powstania bólu, zgod- nie z którym ból dzieli się na no- cyceptorowy (receptorowy) i nieno- cyceptorowy (niereceptorowy). Ból nocyceptorowy powstaje w wyni- ku podrażnienia zakończeń nerwo- wych – nocyceptorów (neuronów wyspecjalizowanych w przewo- dzeniu bólu: włókien A, delta i C oraz pierwotnych zakończeń neu- ronów czuciowych), a także ura- zu, zapalenia lub zniszczenia tkan- ki. Ból nienocyceptorowy dzieli się na patologiczny i psychogenny. Ból patologiczny powstaje w wyni- ku uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego bądź obniżenia wrażliwości recep- torów bólowych. Wyróżnia się tu ból zapalny i neuropatyczny. Ból psychogenny powstaje bez uszko- dzenia tkanek, ale jest do takiego uszkodzenia odnoszony. Trzecim kryterium jest miejsce postrzega- nia. Ze względu na nie rozróżnia się ból zlokalizowany (ograniczo- ny, dający się dobrze umiejscowić), rzutowany (odczuwany w innym miejscu niż miejsce powstania)

i uogólniony (ból wszechogarnia- jący, występujący w wielu miej- scach, któremu poza czynnikami somatycznymi towarzyszą zmiany psychiczne).

W praktyce lekarza podejmujące- go leczenie przeciwbólowe istotna jest znajomość rodzajów bólu i cha- rakterystyki każdego z nich. Usys- tematyzowanie rodzajów i mecha- nizmów powstawania bólu jest po- mocne w ustalaniu rozpoznania de- cydującego o doborze terapii. U 80%

chorych z dolegliwościami bólowy- mi występują równocześnie różne rodzaje bólu. Przed wyborem od- powiedniego leku należy dokładnie ustalić, z jakim typem bólu mamy do czynienia oraz jaka jest jego etio- logia i lokalizacja.

Do podstawowych przyczyn bólu w stomatologii zachowawczej zali- czono zapalenia: miazgi, ozębnej, okostnej, w tym ropnie podokostno- we i podśluzówkowe, kości i przy- zębia. Do głównych przyczyn bólu w chirurgii stomatologicznej nale- żą bóle poekstrakcyjne i poopera- cyjne, stany pourazowe (stłuczenia, zwichnięcia i złamania), ropnie i ro- powice, neuralgie oraz bóle w sta- nach nowotworowych.

Trzema podstawowymi zasada- mi terapii bólu są:

1. Natychmiastowe wdrażanie le- czenia bólu.

2. Stałe monitorowanie jego natę- żenia.

3. Edukowanie pacjenta i jego ro- dziny.

Punkt trzeci na pewno rzadziej dotyczy bólu spotykanego w gabine- cie dentystycznym, choć u bardziej wrażliwych pacjentów po ekstrak- cjach czy po leczeniu endodontycz- nym zębów występują takie przy- padki. Najczęściej jednak koniecz- ność edukowania pacjenta i jego ro-

dziny odnosi się do leczenia bólów nowotworowych, które występują przy zmianach nowotworowych ist- niejących w obrębie głowy i szyi.

Wiąże się to z czynnym udziałem pacjenta i jego rodziny w procesie leczenia bólu oraz informowaniem ich o planowanym działaniu, co bardzo korzystnie wpływa na efek- ty terapii.

Podstawowym celem leczenia bólu jest jego kontrola i takie opa- nowanie, aby pacjent bez przeszkód mógł wrócić do życia zawodowego i życia w społeczeństwie.

W 1986 roku Światowa Organiza- cja Zdrowia stworzyła tzw. drabinę analgetyczną, czyli schemat stoso- wania leków przeciwbólowych oraz wspomagających (ryc. 1). Wyróżnio- no trzy stopnie intensywności le- czenia w zależności od poziomu od- czuwania bólu. Stopień I obejmuje podawanie analgetyków nieopio- idowych oraz ewentualnie – dodat- kowo – leku wspomagającego, czyli tzw. adjuwantu, stopień II podawa- nie słabych opioidów i ewentualnie – dodatkowo – analgetyku nieopio- idowego i (lub) leku wspomagające- go, a stopień III – podawanie silnych opioidów i ewentualnie – dodat- kowo – analgetyku nieopioidowe- go i (lub) leku nieopioidowego lub leku wspomagającego. Przewlekłe- mu utrzymywaniu się bólu recep- torowego – gdy nie jest dostatecznie uśmierzany leczeniem – może towa- rzyszyć nadwrażliwość związana ze zmianą właściwości pierwotnych zakończeń nerwowych – uwrażli- wienie, czyli sensytyzacja obwodo- wa, oraz ze zmianami w ośrodko- wym układzie nerwowym – sensy- tyzacja ośrodkowa. Leki stosowane wg szczebli drabiny analgetycznej, w tym opioidy, nie wykazują sku- teczności w leczeniu komponentu

bólu receptorowego spowodowane- go sensytyzacją. Przy sensytyzacji obwodowej skuteczne okazują się leki przeciwdepresyjne, a przy sen- sytyzacji ośrodkowej leki blokują- ce receptory NMDA związane z ka- nałem jonowym przepuszczalnym dla jonów wapnia (Ca²⁺⁾, sodu (Na⁺) i potasu (K⁺), zlokalizowane w sy- napsach.

Jeżeli nie uzyskuje się efektu przeciwbólowego po jednym dniu stosowania najsilniejszych dawek leków szczebla niższego, to nale- ży dołączyć leki ze stopnia wyż- szego.

Szczebel I drabiny analgetycznej Stopień I intensywności leczenia bólu obejmuje podawanie analge- tyków nieopioidowych, czyli nie- narkotycznych leków przeciwbó- lowych oraz ewentualnie – dodat- kowo – leku wspomagającego, czy- li tzw. adjuwantu. Do analgetyków nieopioidowych zaliczają się para- cetamol i niesterydowe leki prze- ciwzapalne (NLPZ).

Paracetamol – jego preparaty są powszechnie dostępne w aptekach, kioskach, sklepach spożywczych i innych punktach handlowych.

Do preparatów monoskładniko- wych należą: Acenol, Amipar, An- tidol P, Apap, Calpol, Codipar, Effe- ralgan, Grippostad, Novo ‑Gesic, Pa- nadol, Paracetamol, Paramax, Para- mol, Perfalgan, Plicet, Tamazol a do preparatów złożonych – Antidol 15, Apap, np. Extra, Cefalgin, Codipar Plus, Coldrex, np.: MaxGrip, Da- falgan Codein, Dolores, Efferalgan Codein, Febrisan, Fervex, Gripex, np. Max, Grypolek, Grypostop, Gu- aralgan, MaxFlu, Kofepar, Metafen, Neopyrin, Panadol Extra, Panpiry-

na, Paralen Extra, Saridon, Solpade- ine, Tabcin, np. Trend, Talvosilen, Theraflu np., Extra. Ponieważ 99%

preparatów paracetamolu jest do- stępnych bez recepty, należy pamię- tać, że maksymalna dobowa dawka dla osoby dorosłej wynosi 4 g. Pa- cjentom trzeba przypominać o czy- taniu ulotki i składu leków przeciw- bólowych, gdyż często dochodzi do przypadkowego przedawkowania spowodowanego przyjęciem jedno- razowo kilku tabletek o różnej na- zwie, a takim samym bądź podob- nym składzie.

Lekarz dentysta powinien za- wsze ostrzec pacjenta, że – mimo reklam w mediach donoszących o całkowitej nieszkodliwości pa- racetamolu i braku jakichkolwiek interakcji z innymi lekami – w po- łączeniu z alkoholem jest to naj- bardziej hepatotoksyczny prepa- rat dostępny bez recepty. Połącze- nie paracetamolu z barbituranami, karbamazepiną (Amizepin – stoso- wany jako adjuwant), rifampicyną zwiększa jego hepatotoksyczność, w połączeniu z doustnymi środka- mi antykoncepcyjnymi skraca się okres jego półtrwania i zwiększa się jego klirens osoczowy. Ponadto paracetamol hamuje działanie diu- retyków pętlowych (np. Furosemi- du). Paracetamol nie wykazuje dzia- łania przeciwzapalnego. Ma słaby wpływ na cyklooksygenazę (COX) i jest najbardziej możliwą alterna- tywą znoszenia pooperacyjnych bó- lów zębowych. Jest lekiem z wyboru dla dzieci, młodzieży i pacjentów ze zwiększonym ryzykiem gastroente- ropatii po niesterydowych lekach przeciwzapalnych.

Niesterydowe leki przeciwza- palne (NLPZ) są drugą dużą gru- pą leków znajdujących się na szcze-

blu I drabiny analgetycznej. Pierw- szym mechanizmem ich działania jest hamowanie syntezy prostaglan- dyn – substancji odpowiedzialnych za powstawanie stanu zapalnego, które powodują także m.in. obni- żenie progu bólowego w tkankach zmienionych zapalnie. Konsekwen- cją tego procesu jest wzmożone od- czuwanie dolegliwości bólowych.

Drugim mechanizmem działania jest hamowanie aktywności enzy- mu cyklooksygenazy. Ma ona kil- ka izoform, ale najważniejszymi są COX ‑1 (występująca we wszyst- kich komórkach organizmu ludz- kiego, poza dojrzałymi erytrocy- tami), COX ‑2 (występująca szcze- gólnie w mózgu, nerkach, rdzeniu kręgowym, macicy i śródbłonku naczyń) i COX ‑3 (będąca odmianą COX ‑1, hamowana przez paraceta- mol i metamizol).

• Kwas acetylosalicylowy i jego pochodne należą do najczęściej sto- sowanych NPLZ. Preparaty mono- składnikowe to: Acard, Acesal, Ace- san, Alka ‑Prim, Alka ‑Selzer, ASA, Asaltec, Aspirin, Bestpirin, Cardio- pirin, Encopirin, Galocard, Nipas, Polocard, Polopiryna, Proficar, Sal- pirin, Upsarin. Przykładowe prepa- raty złożone to: Ascalcin, Ascodan, Aspimag, Aspirin, np. C, Asprocol, Calcipiryna, Cardiofil, Coffepirine, Erka, Etofina, Etomar, Etopiryna, Koferina, Kopiryna, Migpriv, Neo- piryn, Panpiryna, Pluspiryna, Po- lopiryna C tabl. przeciw grypie czy Upsarin C.

Należy podkreślić, że choćby krót- kotrwałe przyjmowanie kwasu ace- tylosalicylowego i jego pochodnych może upośledzać funkcjonowanie układu krzepnięcia nawet na 3 doby.

Jest to bardzo ważne przy planowa- niu zabiegów i ekstrakcji w obrębie jamy ustnej. Kardiolodzy informują,

iż osoby stale przyjmujące kwas ace- tylosalicylowy w dawce 75 ‑100 mg/

doba jako profilaktykę chorób serca i układu krwionośnego powinny od- stawić leki z tej grupy co najmniej na około 3 dni przed planowanym za- biegiem, natomiast osoby przyjmu- jące tylko okresowo dawki terapeu- tyczne kwasu acetylosalicylowego, czyli 300 mg 2 ‑3 razy dziennie przez krótki czas, powinny się zgłosić na planowany zabieg czy ekstrakcję po 7 dniach od skończenia przyjmowa- nia leków z tej grupy. Lekarz dentysta może wykonać zabieg po uprzedniej zgodzie na odstawienie leków wy- danej przez lekarza rodzinnego lub lekarza prowadzącego pacjenta. Po- dawanie łączne kwasu acetylosali- cylowego i jego pochodnych z lekami przeciwkrzepliwymi nasila ich dzia- łanie, powodując krwotoki. W związ- ku z tym kwas acetylosalicylowy nie znajduje szerokiego zastosowania w leczeniu bólów stomatologicznych z wyjątkiem: osteomyelitis, zapalenia stawu skroniowo ‑żuchwowego, alve- olitis post extractionem, gdzie stosu- je się preparat złożony, zawierający kwas acetylosalicylowy i hydroksy-

benzoesan propylu w postaci wkła- dek dozębodołowych (Nipas). U osób z predyspozycjami (nadwrażliwość) kwas acetylosalicylowy może wywo- łać astmę aspirynozależną. Natomiast podany poniżej 12 rż., może wywoły- wać zespół Reye’a: chorobę wątroby, którą charakteryzuje jej stłuszczenie, wraz z encefalopatią, która w 50%

przypadków kończy się zgonem.

Do grupy NLPZ należą także:

• Pochodne kwasu octowego – di- klofenak. Preparaty proste to: Apo‑

‑Diclo, Cataflam, Diclac, Dicloberl, DicloDuo, Diclofenac, Dicloratio, Dicloreum, Majamil, Naklofen, Ol- fen, Rewodina, Veral, Voltaren. Pre- paratem złożonym jest Arthrotec).

• Pochodne kwasu propionowe- go – ibuprofen. Preparaty proste:

Aktren, Baroc, Bolinet, Dolgit, Ibal- gin, Ibufen, Ibum, Ibumax, Ibupar, Ibuprom, Ibuprofen, Metafen, Nuro- fen, Pabi ‑Ibuprofen, Solpaflex; pre- party złożone: Acatar Zatoki, Ardi- nex, Ibuprom Zatoki, Modafen, Nu- rofen, np. Plus, Zatoprom.

• Pirazolony – metamizol. Pre- paraty proste z tej grupy: PyraHe- xal, Pyralgin, Pyralginum; prepar- ty złożone: Scopolan Compositum, Spasmalgon, Tolargin.

• Preparaty z nabumetonem jako substancją działającą. Dostępne są następujące leki z tej grupy: Coxal- gan, Coxeton, Nabuton, Recox, Re- lifex i Rodanol.

• Preparaty z nimesulidem: Au- lin, Coxtral Minesulin, Moxenil czy Nimesil.

• Preparaty z naproksenem. Do- stępne są preparaty: Apo ‑Naproxen, Aleve, Anapran, Boloxen, Naproxen, Natrax, Pabi ‑Naproxen.

• Preparaty z ketoprofenem: Bi‑

‑Profenid, Febrofen, Ketonal, Ke- tores, Ketoprofen, Profenid. Z po- wodu hamowania agregacji płytek

(słabszej niż w przypadku kwasu acetylosalicylowego) oraz silnych i częstych niepożądanych działań gastrycznych nie zaleca się keto- profenu jako leku pierwszego rzu- tu w zwalczaniu dolegliwości bó- lowych mało i średnio nasilonych, rezerwując go dla redukowania bó- lów opornych na działanie leków o słabszym działaniu, ale lepszej tolerancji.

• Indometacyna jest bardzo rzad- ko stosowana w dentystyce, ale jej zaletą – oprócz działania przeciw- bólowego i przeciwzapalnego – jest również działanie przeciwobrzę- kowe, pożądane przez chirurgów szczękowo ‑twarzowych. Prepara- tem indometacyny jest Metindol.

Prolekiem indometacyny jest ace- metacyna, która dopiero w organi- zmie – pod wpływem procesów me- tabolicznych – jest przekształcana w substancję czynną. Preparatem dostępnym na rynku jest Rantudil.

• Podgrupa oksykamów. Nale- ży tu wymienić najdłużej działają- cy NLPZ – piroksikam. Działa on do 86 godzin. Jest rzadko stosowany po ekstrakcjach, w chirurgii poda- wany po rozległych zabiegach z na- silonym odczynem zapalnym czy w bólach zwyrodnieniowych stawu skroniowo ‑ żuchwowego. Preparaty piroksikamu to: Feldene, Flamexin, Hotemin, Piroxicam.

Siła działania leków szczebla I drabiny analgetycznej

Siła działania leków tego szczebla rośnie następująco: paracetamol <

kwas acetylosalicylowy < ibuprofen

< naproksen < diklofenak < nime- sulid ≤ ketoprofen ≤ metamizol <

nebumeton. Ta zależność ma rów- nież bardzo silny związek z nasta- wieniem psychicznym pacjenta do przyjmowanego preparatu przeciw- Ryc. 1. Drabina analgetyczna wg Światowej Organiza‑

cji Zdrowia.

bólowego. Jest więc ważne, aby jako pierwszego leku z tej grupy nie po- dawać pacjentom tego, który może być szóstym lub siódmym w kolej- ności. Ze względu na dobro pacjenta nie powinno się niepotrzebnie skra- cać drabiny analgetycznej, ponieważ bardzo to zawęża przyszłe pole dzia- łania przeciwbólowego u danej oso- by.

Czas działania leków w tej grupie rośnie następująco: paracetamol <

kwas acetylosalicylowy < ibuprofen

< diklofenak < ketoprofen < inda- metacyna < naproksen < nimesu- lid < metamizol < nebumeton <

piroksykam.

Większość leków z grupy NLPZ jest dostępna zarówno bez recepty, jak i na receptę. Mają działanie prze- ciwbólowe, przeciwzapalne i prze- ciwgorączkowe. Najpoważniejszym w skutkach działaniem niepożąda- nym NLPZ są owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Dlatego obecnie pre- feruje się stosowanie terapii skojarzo- nej z lekami działającymi osłonowo na błonę śluzową przewodu pokar- mowego. Niesteroidowe leki prze- ciwzapalne wykazują też tzw. efekt pułapowy. Polega on na tym, że po- czątkowo zwiększanie dawki leku po- woduje wzrost działania przeciwbó- lowego, a następnie – po osiągnięciu maksymalnego efektu działania – dal- sze zwiększanie dawki nie wzmaga działania przeciwbólowego, może natomiast nasilić ryzyko wystąpie- nia działań niepożądanych. NLPZ wypierają z połączeń z białkami osocza doustne antykoagulanty, sole litu, fenytoinę, metotreksat, gliko- zydy nasercowe, leki doustne prze- ciwcukrzycowe (pochodne sulfony- lomocznika), powodując wzrost siły działania tych leków, a w przypad- ku pochodnych sulfonylomocznika – wzrost hipoglikemii i niedokrwie-

nie mięśnia sercowego. Osłabiają siłę działania diuretyków pętlowych, in- hibitorów konwertazy angiotenzyny i leków beta ‑adrenolitycznych, co ob- niża skuteczność leczenia nadciśnie- nia tętniczego; redukują filtrację kłęb- kową antybiotyków aminoglikozydo- wych, powodując wzrost ich działa- nia oto ‑ i nefrotoksycznego.

Szczebel II drabiny analgetycznej Stopień II intensywności leczenia obejmuje podawanie słabych opio- idów, czyli słabych narkotycznych leków przeciwbólowych i ewentual- nie – dodatkowo – analgetyku nie- opioidowego i (lub) leku wspomaga- jącego. Zalicza się tu dwie substan- cje działające:

• Tramadol – preparaty proste:

Adamon, Ethypharm Tramadol, Noax Uno, Oratram, Poltram, Tral- git, Tramadol, TramaHexal, Tramal, TramaLek, Tramcod, Tramium, Tra- mundin, Travictol; preparaty złożo- ne: Zaldiar.

• Kodeina (Codeinum phospho- ricum). Zgodnie z zasadą, że wcho- dząc na wyższy stopień drabiny analgetycznej, nie zmienia się le- ków, tylko dodaje nowy składnik działający, przemysł farmaceu- tyczny wyszedł naprzeciw leka- rzom i stworzył gotowe preparaty paracetamolu z kodeiną, na przy- kład: Dafalgan Codeine, Efferalgan Codeine, Nurofen Plus, Solpadeine czy Talvosilen.

Szczebel III drabiny analgetycznej Na stopniu III drabiny stosuje się silny opioid (czyli silny narkotycz- ny lek przeciwbólowy) z analgety- kiem nieopioidowym lub bez niego i adjuwantem. Tutaj również wystę- pują dwie substancje działające:

• Morfina – Doltard, Ethirfin, M ‑Elson, MST Continus, Oramorph O.D., Sevredol, Vendal retard.

• Fentanyl (Durogesic, Fentage- sic, FentaHEXAL, Fenta MX, Fenta- nyl TTS, Matrifen). W stomatologii ten szczebel jest najczęściej odwie- dzany przez chirurgów szczękowo‑

‑twarzowych na oddziałach chirur- gii szczękowo ‑twarzowej podczas zabiegów w obrębie jamy ustnej.

Obecnie w leczeniu bólów lekami z trzeciego szczebla drabiny anal- getycznej preferuje się ich posta- ci doustne i w formie plastrów na- skórnych. Leki z tej grupy wypisuje się w dwóch kopiach na różowych blankietach recept. Należy pamię- tać, że zarówno morfina, jak i fenta- nyl powodują występowanie uzależ- nienia – początkowo psychicznego, a później fizycznego, z zespołem od- stawienia rozpoczynającym się już po 8 ‑12 godzinach od ostatniego po- dania leku. Może się on zakończyć nawet zgonem pacjenta. Natomiast po długotrwałym podawaniu – od 15 ‑20 dni – wytwarza się toleran- cja na ich działanie przeciwbólowe i euforyzujące, ale nie na hamowa- nie ośrodka oddechowego, zwęża- nie źrenic czy hamowanie perystal- tyki. Hamowanie ośrodka oddecho- wego jest przyczyną zatruć przy sta- łym zwiększaniu dawek leku, zwę- żanie źrenic objawem diagnostycz- nym, a zahamowanie perystaltyki – przyczyną występowania zaparć.

n

Adjuwanty to leki wspomagające, które są stosowane na wszystkich szczeblach drabiny analgetycznej.

Często przydatne w stomatologii są leki uspokajające:

• Hydroksyzyna (Atarax, Hydro- xyzinum) występująca w dwóch po-

K ^liniKa

stomatologia praktyczna

staciach: w tabletkach po 10 i 25 mg oraz w syropie w stężeniu 10 mg/5 ml.

• Diazepam (Neorelium, Rela- nium) w tabletkach po 2 i 5 mg.

• Midazolam (Dormicum) w ta- bletkach po 7,5 i 15 mg.

Przy bólach neuropatycznych spowodowanych uszkodzeniem nerwów, również w obrębie głowy i szyi, stosuje się leki przeciwdepre- syjne hamujące przewodzenie bólu przez podwyższenie stężenia sero- toniny i noradrenaliny. Najczęściej stosuje się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, które potencja- lizują również działanie opioidów, leki przeciwdrgawkowe, których mechanizm działania polega na sta- bilizacji kanałów sodowych błony komórkowej i przez to podwyższe- nie progu bólowego oraz leki znie- czulenia miejscowego – do znosze- nia bólów przez znieczulenie bolą- cego miejsca i jego okolic. Natomiast glikokortykosteroidy znalazły za- stosowanie w chorobach błony ślu-

zowej jamy ustnej, włącznie z cho- robami ogólnoustrojowymi z obja- wami występującymi w jamie ust- nej. Są więc wykorzystywane w le- czeniu rozległych stanów zapalnych tkanek jamy ustnej oraz zmian li- szajowatych.

n

postępowanie przeciwbólowe Badania wykazały, że pacjenci, u których ograniczono dolegliwo- ści bólowe przed zabiegiem chirur- gicznym, potrzebowali znacznie mniej środków przeciwbólowych po jego przeprowadzeniu i szybciej wracali do zdrowia. Jest to wystar- czający powód, aby stosować wła- ściwe przedzabiegowe postępowa- nie przeciwbólowe. Wystarczy po- dać 1g nebumetonu czy 100 mg ke- toprofenu na godzinę przed plano- wanym zabiegiem stomatologicz- nym, ingerującym w ciągłość tkan- ki kostnej,

P

1. Praca zbiorowa. Pharmindex Kompendium leków 2009. CMPMedica, Warszawa 2008

2. Podlewski J., Chwalibogowska ‑Podlewska A.:

Leki współczesnej terapii 2009. Medical Tribune Polska. Warszawa 2009.

3. Kostowski W., Hermann Z.S.: Farmakologia. Pod- stawy farmakoterapii. PZWL, Warszawa 2008.

n

Na zakończenie należy jeszcze wspomnieć o bólach występują- cych również w stomatologii, a le- czonych nie za pomocą leków prze- ciwbólowych. Są to bóle fantomowe – będące rodzajem bólów neuropa- tycznych, o nie do końca poznanym mechanizmie powstawania. Doty- czą głównie miejsc po zębach usu- niętych. Leczenie ogranicza się do zastosowania psychoterapii polega- jącej m.in. na tym, że chory ma oka- zję doświadczania bólu, odczucia zmiany i ulgi w bólu na poziomie umysłu i ciała.

Pracę oparto na przytoczonych niżej pozycjach piśmiennictwa.

n