Benzodiazepiny u pacjentów w podeszłym wieku
Tomasz Sobów
Zakład Psychologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Przedrukowano za zgodą z: Psychiatria 2010; 7, 6: 244–249
Adres do korespondencji:
Timothy E. Albertson, MD, MPH, PhD Division of Pulmonary
Critical Care and Sleep Medicine UC Davis School of Medicine and VA Northern California Health Care System, CA e-mail: tealbertson@ucdavis.edu
Benzodiazepiny są często stosowane u pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza jako leki nasenne i prze- ciwlękowe. Typowym pacjentem w tej grupie jest kobie- ta, z uporczywym zaburzeniem psychicznym (najczę- ściej lękowym lub depresją) i współchorobowością so- matyczną, w tym z uporczywymi zespołami bólowymi.
Stosując benzodiazepiny u pacjenta w podeszłym wie- ku, należy uwzględniać związane z wiekiem zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice, a także możli- we działania niepożądane — do najpoważniejszych za- licza się upadki, zaburzenia funkcji poznawczych, nad- mierną sedację oraz zaburzenia koordynacji ruchowej (istotne m.in. przy prowadzeniu pojazdów). Nie zaleca się długoterminowego podawania benzodiazepin ze względu na ryzyko uzależnienia, a także dane wskazu- jące na możliwość, że jest to także czynnik ryzyka wy- stąpienia otępienia. Nierozpoznane i nieleczone uzależ- nienie od benzodiazepin może prowadzić do poważ- nych następstw medycznych, zwłaszcza u chorych z istotnymi chorobami współistniejącymi.
Medycyna Wieku Podeszłego 2012, 2 (1), 1–6
Słowa kluczowe: benzodiazepiny, osoby w podeszłym wieku, farmakokinetyka, uzależnienie, działania niepożądane
WSTĘP
Benzodiazepiny są stosowane w lecznictwie od ponad pół wieku. Bardzo szybko wyparły one wcze- śniej stosowane z podobnych wskazań barbiturany, a sam tylko diazepam był jednym z najlepiej sprzeda- jących się leków w ogóle przez wiele lat. Zakres wska-
zań do stosowania benzodiazepin od początku obej- mował szerokie spektrum zaburzeń lękowych (neuro- tycznych) i zaburzeń snu, relatywnie wcześnie też opi- sano ich działanie przeciwpadaczkowe, uspokajające i zmniejszające napięcie mięśniowe. Taki szeroki zakres działania uzasadniał stosowanie benzodiazepin jako leczenia towarzyszącego terapii zaburzeń afektywnych oraz zaburzeń zachowania towarzyszących otępieniu i innym zaburzeniom organicznym. Niespecyficzne działania uspokajające i przeciwlękowe benzodiaze- pin są także od lat wykorzystywane przez lekarzy nie- będących psychiatrami, w tym neurologów, kardiolo- gów czy gastroenterologów, a zatem tych, którzy w ramach swoich praktyk najczęściej spotykają się z zabu- rzeniami określanymi jako „czynnościowe” lub „psycho- somatyczne”. Benzodiazepiny są także powszechnie za- lecane przez lekarzy rodzinnych, często jako „leczenie”
nierozpoznanych zaburzeń psychicznych wymagających innego postępowania, szczególnie depresji.
Stosowanie benzodiazepin przez osoby w pode- szłym wieku jest bardzo częste. Dane z badań epide- miologicznych wskazują, że pacjenci po 65. roku życia otrzymują ponad 1/4 wszystkich recept na benzodia- zepiny [1, 2]. Ponadto, w przeciwieństwie do młod- szych osób, stosowanie benzodiazepin w grupie wie- kowej powyżej 65. roku życia jest często długotrwałe, a wskazania do kontynuacji zaleceń rzadziej oceniane i weryfikowane w toku terapii [3, 4]. Wśród czynni- ków ryzyka długotrwałego stosowania benzodiaze- pin u chorych w podeszłym wieku wymienia się: star- szy wiek, płeć żeńską, niższy poziom wykształcenia, liczne hospitalizacje (także niepsychiatryczne) lub prze- bywanie w ośrodkach opiekuńczych oraz korzystanie z porad wielu lekarzy [5–7].
Szczególnie niepokojące są dane wskazujące na fakt, że w grupie pacjentów w podeszłym wieku ben- zodiazepiny są często stosowane długoterminowo i bez regularnej oceny ich skuteczności czy też uzasad- nienia do długiego stosowania. Wyniki badań wska- zują, że ciągłe stosowanie (codzienne przyjmowanie przez nie krócej niż pół roku) tych leków w populacji starszych pacjentów dotyczy prawie 20% chorych [8], a nawet 25% potwierdza przyjmowanie benzodwu- azepin (ciągłe lub z przerwami) przez ponad 10 lat [9]. Statystyki są wręcz zatrważające wśród starszych
pacjentów przebywających w placówkach opiekuń- czych, spośród których 30–40% ma zalecone leki z grupy benzodiazepin [10–11].
Wielu autorów podkreśla, że znaczny odsetek prze- pisywanych starszym pacjentom benzodiazepin prze- pisuje się niecelowo (zwykle „zamiast” poprawnego leczenia przeciwdepresyjnego), zbyt długo (co prowa- dzi do uzależnień) oraz pomimo ryzyka i występowa- nia działań niepożądanych.
WSKAZANIA DO STOSOWANIA BENZODIAZEPIN U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU
Wskazania do stosowania benzodiazepin w pode- szłym wieku zasadniczo nie odbiegają od wskazań w młodszych grupach wiekowych. Benzodiazepiny zale- ca się do krótkoterminowego i towarzyszącego innym interwencjom (zwykle psychoterapeutycznym) lecze- nia lęku uogólnionego, zaburzenia lękowego z napa- dami lęku, zaburzeń adaptacyjnych oraz zaburzeń snu.
Jako leczenie towarzyszące innym oddziaływaniom farmakologicznym benzodiazepiny są także zalecane do objawowego (i z założenia krótkoterminowego) stosowania u chorych ze schizofrenią (i innymi psy- chozami), zaburzeniami afektywnymi oraz otępieniem.
Szczególnie kontrowersyjne jest długoterminowe stosowanie benzodiazepin w leczeniu zaburzeń snu. Prak- tycznie nie ma wyników badań uzasadniających takie postępowanie. Udokumentowano przewagę interwen- cji behawioralnych nad stosowaniem benzodiazepin oraz wiadomo, że pogarszają one jakość snu (zmniejsza się ilość REM na rzecz fazy 2 snu NREM) [12–13].
Drugą najczęstszą grupą chorych w podeszłym wie- ku otrzymujących benzodiazepiny są pacjenci z zabu- rzeniami lękowymi. Wyniki nielicznych badań w tej populacji pokazują, że większość starszych chorych z zespołami lękowymi otrzymuje benzodiazepiny długo- terminowo oraz nie otrzymuje potencjalnie skutecznych interwencji psychoterapeutycznych, pomimo dowodów na ich efektywność także w tej grupie wiekowej (dotyczy to zwłaszcza metod behawioralno--poznawczych) [14].
Stosowanie benzodiazepin u chorych z zaburze- niami funkcji poznawczych (otępieniami) jest równie częste co nieuzasadnione oraz obarczone ryzykiem poważnych działań niepożądanych. Szczególnie nie- bezpieczne są w tej grupie chorych zaburzenia chodu i upadki, behawioralne reakcje paradoksalne, a także nasilenie zaburzeń poznawczych. Jako lek w większo- ści przypadków ordynowany nieprawidłowo wymie- nia się w tej grupie chorych klonazepam [15].
Wielu autorów wskazuje, że stosowanie benzodwu- azepin u chorych z zaburzeniami afektywnymi (a tak- że psychozami) jest często niekorzystne i skutkuje nie tylko odroczeniem poprawnej diagnozy (i wdrożeniem celowanego leczenia), ale także niekorzystną modyfi-
kacją naturalnego przebiegu choroby oraz ryzykiem uzależnienia [16].
ODRĘBNOŚCI FARMAKOKINETYKI I FARMAKODYNAMIKI BENZODIAZEPIN U CHORYCH W STARSZYM WIEKU
Wchłanianie benzodiazepin nie jest zwykle zabu- rzone u starszych pacjentów; leki obniżające kwaso- wość soku żołądkowego oraz ranitydyna mogą zmniej- szać lub spowalniać wchałanianie benzodiazepin. Pro- blematyczne mogą być zmiany dotyczące ich trans- portu i dystrybucji. U chorych z niedoborem białka (co u pacjentów starszych jest relatywnie częste) można się spodziewać wzrostu frakcji wolnych benzodiaze- pin, które łączą się silnie z albuminami; może to pro- wadzić do nadmiernego działania leku. U kobiet nale- ży oczekiwać wzrostu objętości dystrybucji leków (co wynika ze zmian w proporcji tłuszczu do masy mię- śniowej) i spadku stężeń leku oraz wydłużenia okresu półtrwania. Wraz ze zmniejszonym usuwaniem ben- zodiazepin u starszych osób (spadek metabolizmu wątrobowego, mniejsza wydolność mechanizmów oksydacji, glukuronizacji i nitroredukcji) może prowa- dzić to do kumulowania się benzodiazepin i objawów toksycznych. Z powyższych powodów u chorych star- szych zaleca się wybieranie benzodiazepin niepodlega- jących intensywnemu metabolizmowi wątrobowemu, takich jak lorazepam, oksazepam i temazepam (wyma- gają one tylko relatywnie niezaburzonej glukuronizacji w wieku podeszłym), a unikanie leków intensywnie metabolizowanych, takich jak diazepam czy klonaze- pam. Większość benzodiazepin o długim okresie dzia- łania posiada aktywne metabolity o bardzo długim okre- sie półtrwania i z tego powodu nie są zalecane do stosowania w tej grupie wiekowej; na przykład aktyw- ny metabolit diazepamu, desmetylodiazepam, ma okres półtrwania przekraczający 60 godzin!
Wiele leków może wpłynąć na i tak już niewydolne mechanizmy oksydacji (poprzez enzymy cytochromal- ne). Stężenia (i potencjalnie toksyczność) wielu tak metabolizowanych benzodiazepin mogą podnosić:
cymetydyna, ketokonazol, metoprolol, fluoksetyna, erytromycyna oraz pochodne kwasu walproinowego.
Ponadto należy pamiętać, że praktycznie wszystkie benzodiazepiny są eliminowane w znacznej mierze przez nerki; niewydolność nerek może prowadzić za- tem do ich kumulacji i toksyczności.
Niewiele wiadomo o zmianach farmakodynamiki benzodiazepin w podeszłym wieku. Niewyjaśnione pozostają znane praktykom fenomeny nadmiernej se- dacji po niewielkich dawkach benzodiazepin oraz tak zwane reakcje paradoksalne, przebiegające z pobu- dzeniem i, nierzadko, zaburzeniami świadomości.
U pacjentów starszych, podobnie jak u młodzieży, ob- serwowano ponadto niekorzystne efekty behawioral-
ne stosowania krótkodziałających leków nasennych (w tym spokrewnionego z benzodiazepinami zolpidemu).
Polegają one na gwałtownym wybudzeniu się w nocy i, zwykle krótkotrwałych, epizodach pobudzenia (cza- sami agresji); w trakcie tych epizodów świadomość jest zwykle zaburzona, a niektórzy pacjenci doznają, zwykle nieprzyjemnych, objawów wytwórczych.
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE STOSOWANIA BENZODIAZEPIN U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU
Wbrew obiegowej opinii benzodwuazepiny nie są bezpiecznymi lekami dla starszych osób. Nawet około 10% przyjęć do szpitali może wynikać z działań nie- pożądanych ich stosowania [17]. Wyniki klasycznych już dzisiaj badań grupy z Bostonu wskazują na znaczne roz- powszechnienie działań niepożądanych ze strony ukła- du nerwowego (takich jak zaburzenia świadomości, nad- mierna senność, osłabienie, zawroty głowy), zwłaszcza w następstwie stosowania diazepamu, chlordiazepok- sydu, flurazepamu i nitrazepamu [18–19].
Wielu badaczy zwraca uwagę na niekorzystny wpływ benzodiazepin na funkcje poznawcze. Jest on wyraźniejszy u pacjentów w podeszłym wieku w po- równaniu z młodszymi grupami wiekowymi [20], a istnieją także dowody kliniczne, że przewlekłe sto- sowanie benzodwuazepin może być czynnikiem ryzy- ka otępienia, prawdopodobnie poprzez zaburzenie neuroneogenezy hipokampalnej [21–23].
Powszechnymi działaniami niepożądanymi stoso- wania benzodiazepin u starszych osób są spowolnie- nie psychoruchowe oraz zaburzenia koordynacji ru- chowej. Prowadzą one do niebezpiecznych w tej gru- pie wiekowej upadków oraz bagatelizowanych (wciąż jeszcze?) w Polsce problemów związanych z prowa- dzeniem samochodu. Ryzyko złamania szyjki kości udowej może być nawet o 50% wyższe u starszych pacjentów stosujących długoterminowo benzodiaze- piny w porównaniu z osobami niestosującymi tych le- ków lub przyjmujących je tylko sporadycznie [24]. Wy- padki samochodowe są częstsze u osób stosujących benzodiazepiny, zarówno krótko-, jak i długotermino- wo [25]. Nie ma w literaturze odpowiednich badań, ale z doświadczenia klinicznego wiadomo, że starsze oso- by stosujące benzodiazepiny z powodu zaburzeń po- znawczych i ruchowych gorzej radzą sobie z bardziej złożonymi zadaniami, co, poprzez utrudnienie korzy- stania ze sprzętów domowych (np. telefonu), może pogarszać ich funkcjonowanie i jakość życia.
NADUŻYWANIE I UZALEŻNIENIE OD BENZODIAZEPIN U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU
Jak już wspominano, starsi pacjenci niezwykle czę- sto otrzymują benzodiazepiny długoterminowo. Czas stosowania tych leków jest także jednym z kluczo-
wych czynników ryzyka wystąpienia uzależnienia.
U chorych w podeszłym wieku często występują inne czynniki ryzyka, takie jak: przewlekły ból, uporczywe zaburzenia nastroju, izolacja społeczna oraz współ- chorobowość somatyczna [26–27]. W dostępnych ba- daniach klinicznych, nieco w sprzeczności z codzien- nym doświadczeniem klinicystów, względnie rzadko dokumentuje się zmianę tolerancji na benzodiazepiny i podwyższanie ich dawek przez długotrwale przyj- mujących starszych pacjentów [28–30]. Raczej obser- wuje się wzorzec długotrwałego przyjmowania względnie niewielkich dawek tych leków i nierzadko burzliwe objawy behawioralne przy próbie ich odsta- wienia. Zjawisko to, typowe dla starszych pacjentów, nie jest jasne z neurobiologicznego punktu widzenia.
Podejrzewa się, że może chodzić o zmiany w wiązaniu leków do receptora GABA, a także zmianę gęstości samych receptorów.
Wśród chorych hospitalizowanych na oddziałach psychiatrycznych nadużywanie i uzależnienie od ben- zodiazepin jest bardzo częste. Co istotne, ich obec- ność czesto umyka klinicystom skupionym na leczeniu
„choroby podstawowej”, zwykle depresji. W retrospek- tywnym badaniu Whitcupa i Millera wykazano, że roz- powszechnienie zjawiska sięga 20% hospitalizowa- nych, spośród których u większości nie postawiono formalnej diagnozy ani nie podjęto żadnych działań terapeutycznych [31].
W badaniu własnym autor niniejszej pracy oceniał częstość występowania i korelaty kliniczne naduży- wania i uzależnienia od benzdwuazepin u hospitali- zowanych pacjentów w podeszłym wieku z diagnozą depresji. Nadużywanie i/lub uzależnienie od tych le- ków było częste w badanej grupie i dotyczyło około 30% badanych. Współwystępowanie uzależnienia (lub nadużywania) benzodiazepin było istotnie częstsze w grupie chorych z depresją nawracającą w porównaniu z pacjentami z chorobą afektywną dwubiegunową.
Ryzyko rozwoju uzależnienia od benzodiazepin (nie- zależnie od diagnozy zaburzenia afektywnego) pod- wyższały przewlekłość choroby, współwystępowanie zaburzeń lękowych o obrazie uogólnionego zaburze- nia lękowego oraz niski poziom wykształcenia. Dia- gnoza depresji nawracającej, niepełna poprawa (brak remisji), utrzymywanie się zaburzeń zasypiania oraz utrzymywanie się niektórych objawów somatycznych podwyższały natomiast ryzyko długoterminowego sto- sowania benzodiazepin u chorych, którym włączono te leki w trakcie indeksowego epizodu [32].
ZESPOŁY Z ODBICIA I ABSTYNENCYJNE
Nagłe odstawienie benzodiazepin, stosowanych uprzednio długotrwale (nawet jeśli dawka była nie- wielka), prowadzi u starszych pacjentów do dwóch typowych sytuacji klinicznych. Pierwsza z nich to tak
zwany zespół z odbicia, polegający na nasilonym, po- nownym pojawieniu się objawów, z powodu których lek został zapisany. Najczęściej dotyczy to zaburzeń snu, ale także napadów lęku. Czy zespoły te są atypo- wym ekwiwalentem zespołu odstawiennego, czy też raczej psychologiczną manifestacją lęku przed zaprze- staniem przyjmowania uprzednio skutecznego lecze- nia, pozostaje niewyjaśnione. Za tą drugą możliwo- ścią przemawiają dwie obserwacje: większość zespo- łów z odbicia ustępuje szybko, w ciągu najdalej kilku dni, oraz zespoły z odbicia raczej rzadko ewoluują w pełnoobjawowe zespoły odstawienne. Te ostatnie, jak już podkreślano, mogą wystąpić po odstawieniu nawet „niewinnych” dawek benzodiazepin. Autoro- wi jest znany przypadek burzliwych objawów absty- nencyjnych po przypadkowym (brak recepty) odsta- wieniu długoterminowo przyjmowanego pół miligra- ma lorazepamu! Objawy mogą obejmować: pobu- dzenie, lęk, dysforię, nadwrażliwość na bodźce sen- soryczne, zaburzenia spostrzegania, depersonaliza- cję, a w skrajnych przypadkach nawet drgawki i za- burzenia świadomości [33]. Niektóre prace wskazują na możliwość atypowego przebiegu benzodiazepi- nowego zespołu odstawiennego u starszych pacjen- tów; lęk czy zaburzenia snu mogą być nieobecne, od razu natomiast mogą wystąpić zaburzenia orientacji lub głębsze zaburzenia sensorium, czasem z towa- rzyszącymi omamami [34]. Oceniając jednak całą po- pulację starszych pacjentów, warto podkreślić, że ze- społy odstawienne często przebiegają u nich łagod- niej niż w młodszych grupach wiekowych, a stopnio- we, powolne redukowanie dawki (rozłożone jednak raczej na tygodnie niż na dni) jest często akcepto- walne i skuteczne [35].
CZY I JAK ODSTAWIAĆ BENZODIAZEPINY U CHORYCH W PODESZŁYM WIEKU?
Już samo sformułowanie tego pytania sugeruje, że istnieją sytuacje, kiedy warto rozważyć zgodę na dłu- goterminowe przyjmowanie benzodiazepin, pomimo danych wskazujących na uzależnienie. Wydaje się, że nie opłaca się „na siłę” odstawiać niewielkich dawek leku przynoszącego choremu ewidentne korzyści zdro- wotne. Argumentem przeciw odstawianiu niewielkich dawek są uprzednie bardzo burzliwie przebiegające zespoły abstynencyjne, zwłaszcza jeśli towarzyszyło im zaostrzenie chorób somatycznych (np. choroby nie- dkorwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, przewle- kłej obturacyjnej choroby płuc, a także łuszczycy). Opi- sywano przypadki niezwykle ciężko przebiegających zespołów abstynencyjnych z załamaniem uprzednio wydolnego krążenia, przełomem nadciśnieniowym czy też napadami cieżkiej duszności. Takie obrazy oczywi- ście sugerują silne uzależnienie, ale jeśli dawka leku
jest mała (wspominane przez autora pół miligrama lorazepamu), tolerancja leku dobra (brak zaburzeń poznawczych, motorycznych) i przekonanie chorego o absolutnej konieczności przyjmowania leku — silne, warto rozważyć dalsze stosowanie leku przy dobrej obserwacji stanu pacjenta i kontroli ilości przyjmowa- nego leku.
Z drugiej jednak strony nie należy przyjmować po- stawy nihilistycznej i warto pamiętać, że badania po- kazują możliwość bezpiecznego i nieobciążonego znacznym cierpieniem pacjenta odstawienia benzo- dwuazepin. Kluczowe jest tempo. W przewodnikach terapeutycznych zwykle mówi się o redukcji dawki o 20–25% co tydzień (przy dawkach niskich do umiar- kowanych, w przeliczeniu na ekwiwalenty diazepamu nie wyższych niż 20 mg) i o 10–15% przy dawkach wyższych. U starszych pacjentów warto redukować dawki nawet wolniej, zwracając uwagę na możliwość pojawienia się „dawki oporu”. Ta ostatnia to często względnie niska, ale trudna do odstawienia dawka leku, przy próbie obniżenia której pojawiają się inten- sywne psychologiczne i fizjologiczne objawy odsta- wienne. W takiej sytuacji warto zatrzymać proces od- stawiania na kilka tygodni i ponowić próbę redukcji dawki po takim odroczeniu. „Dawka oporu” bywa też sygnałem obecności resztkowych, „niedoleczonych”
objawów depresyjnych lub lękowych.
PODSUMOWANIE
Z przedstawionego przeglądu literatury wynika, że benzodiazepiny należy zalecać starszym pacjentom z zachowaniem zasad ostrożności i uwzględnieniem odrębności farmakokinetycznych. Warto pamiętać o istotnym odsetku starszych pacjentów z nierozpo- znanym uzależnieniem/nadużywaniem benzodiazepin i ryzyku ostrych zespołów abstynencyjnych przy gwał- townym odstawieniu leku (typowo przy nagłej hospi- talizacji z innego powodu). Benzodiazepiny świetnie nadają się do krótkotermionowego leczenia w ostrych stanach adaptacyjnych lub jako rozpoczęcie leczenia zaburzeń lękowych. Niewiele jest natomiast sytuacji, które uzasadniałyby ich długoterminowe zalecanie.
Wielomiesięczne czy wieloletnie przyjmowanie ben- zodiazepin jest nie tylko niebezpieczne (zaburzenia poznawcze, zaburzenia motoryczne), ale też często wskazuje na nierozpoznane i nieleczone zaburzenie psychiczne, zwłaszcza depresyjne lub lękowe. Odsta- wianie benzodiazepin u pacjentów w podeszłym wie- ku jest możliwe, warto jednak podchodzić do niego indywidualnie i uwzględniać w planie terapeutycz- nym możliwość warunkowej zgody na przyjmowanie niewielkiej dawki benzodiazepin długoterminowo, o ile bilans potencjalnych strat i korzyści wypada po- zytywnie.
Piśmiennictwo
1. Woods J.H., Winger G. Current benzodiazepine issues. Psychopharmacology 1995; 118: 107–115.
2. Thomson M., Smith W.A. Prescribing benzodiazepines for noninstitutionalized elderly. Can. Fam. Physician. 1995; 41: 792–798.
3. Mellinger G.D., Balter M.B., Uhlenhuth E.H. Prevalence and correlates of the long- term regular use of anxiolytics. JAMA 1984; 251: 375–379.
4. Mant A., Duncan-Jones P., Saltman D. i wsp. Development of long term use of psychotropic drugs by general practice patients. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 1988;
296: 251–254.
5. Isacson D. Long-term benzodiazepine use: factors of importance and the de- velopment of individual use patterns over time — a 13-year follow-up in a Swe- dish community. Soc. Sci. Med. 1997; 44: 1871–1880.
6. Jorm A.F., Grayson D., Creasey H., Waite L., Broe G.A. Long- -term benzodiazepine use by elderly people living in the community. Aust. N. Z.
J. Public Health 2000; 24: 7–10.
7. Fourrier A., Letenne E. Benzodiazepine use in an elderly community-dwelling population. Characteristics of users and factors associated with subsequent use.
Eur. J. Clin. Pharmacol. 2001; 57: 419–425.
8. Llorente M.D., David D., Golden A.G., Silverman M.A. Defining patterns of benzodiazpine use in older adults. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2000; 13:
150–60.
9. Morgan K., Dallosso H., Ebrah I.M., Arie T., Fentem P.H. Prevalence, frequency and duration of hypnotic drug use among the elderly living at home. Br. Med.
J. 1988; 296: 601–602.
10. Beardsley R.S., Larson D.B., Burns B.J., Thompson I.W., Kamerow D.B. Prescri- bing of psychotropic in elderly nursing home patients. J. Am. Geriatr. Soc. 1989;
37: 327–330.
11. Holmquist I.B., Svensson B., Hoglund P. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2003; 59: 669–676.
12. Holbrook A.M., Crowther R., Lotter A., Cheng C., King D. Meta-analysis of ben- zodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000; 162: 225–233.
13. Morin C.M., Colecchi C., Stone J., Sood R., Brink D. Behavioral and pharmaco- logical therapies for late-life insomnia: a randomized, controlled trial. JAMA 1999;
11: 991–999.
14. Lenze E.J., Pollock B.G., Shear M.K., Mulsant B.H., Bharucha A., Reynolds C.F.
III. Treatment considerations for anxiety in the elderly. CNS Spectr. 2003; 8: 6–13.
15. Beers M. Explicit criteria determining potentially inappropriate medication use in the elderly. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 1531–1536.
16. Chouinard G. Issues in the clinical use of benzodiazepines: potency, withdra- wal and rebound. J. Clin. Psychiatry 2004; 65 (S5): 7–12.
17. Grymonpre R.E., Mitenko P.A., Sitar D.S., Aoki F.Y., Montgomery P.R. Drug-as- sociated hospital admissions in older medical patients. J. Am. Geriatr. Soc. 1988;
36: 1092–1098.
18. Greenblatt D.J., Koch-Weser J. Clinical toxicity of chlordiazepoxide and diaze- pam in relation to serum albumin concentration: a report from the Boston Colla- borative Surveillance Program. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1974; 7: 259–262.
19. Greenblatt D.J., Allen M.D. Toxicity of nitrazepam in the elderly: a report from the Boston Collaborative Surveillance Program. Br. J. Clin. Pharmacol. 1978;
5: 407–413.
20. Pomara N., Deptula D., Medel M., Block R.I., Greenblatt D.J. Effects of diazepam on recall memeory: relationship to aging, dose and duration. Psychopharma- col. Bull. 1989; 25: 144–148.
21. Hanlon J.T., Horner R.D., Schmader K.E. Benzodiazepine use and cognitive function among community dwelling elderly. Clin. Pharmacol. Ther. 1998; 64:
684–692.
22. Tata P.R., Rollings J., Collins M., Pickering A., Jacobson R.R. Lack of cognitive recovery following withdrawal from long-term use. Psychol. Med. 1994; 24:
203–213.
23. Paterniti S., Dufouil C., Alerovitch A. Long term benzodiazepine use and cogni- tive decline in the elderly. The Epidemiology of Vascular Aging Study. J. Clin.
Psychopharmacol. 2002; 22: 285–293.
24. Cumming R.G., Le Couteur D.G. Benzodiazepines and risk of hip fractures in older people. CNS Drugs 2003; 17: 825–837.
25. Neutel C.I. Risk of traffic accident injury after a prescription for a benzodiazepi- ne. Ann. Epidemiol. 1995; 5: 239–244.
26. Bonnewyn A., Katona C., Bruffaers R. i wsp. Pain and depression in older pe- ople: comorbidity and patterns of help seeking. J. Affect. Disord. 2009; 117:
193–196.
27. Arthur H.M. Depression, isolation, social support and cardiovascular disease in older adults. J. Cardiovasc. Nurs. 2006; 21: 2–7.
28. Pinsker H., Suljaga-Petchel K. Use of benzodiazepines in primary care geriatric patients. J. Am. Geriatr. Soc. 1984; 32: 595–597.
29. Rifkin A., Doddi S., Karajgi B., Hasan N., Alvarez L. Benzodiazepine use and abuse by patients at outpatient clinics. Am. J. Psychiatry 1989; 146: 1131–1132.
30. Holroyd S., Duryee J.J. Characteristics of persons utilizing a geriatric psychia- try outpatient clinic. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 1997; 10: 136–141.
31. Whitcup S.M., Miller F. Unrecognized drug dependence in psychiatrically ho- spitalized elderly patients. J. Am. Geriatr. Soc. 1987; 35: 297–310.
32. Sobów T., Kisiela E., Kłoszewska I. Depresja w wieku podeszłym a nadużywa- nie i uzależnienie od benzodwuazepin. Psychogeriatr. Pol. 2006; 3: 183–190.
33. Busto U., Sellers E., Naranjo C., Cappell H., Sanchez-Craig M., Sykora K. With- drawal reaction after long term therapeutic use of benzodiazepines. N. Engl.
J. Med. 1986; 315: 854–859.
34. Foy A., Drinkwater V., March S., Mearrick P. Confusion after admission to hospi- tal in elderly patients using benzodiazepines. Br. Med. J. 1986; 293: 1072.
35. Schweizer E.E., Case W.G., Rickels K. Benzodiazepine dependence and with- drawal in elderly patients. Am. J. Psychiatry 1989; 146: 1242–1243.
Pytania
1. Osoby w podeszłym wieku stosują benzodiazepiny bardzo często. Do znanych czynników ryzyka długotrwałego ich stosowania u starszych osób należą niżej wymienione, z wyjątkiem:
A. płci żeńskiej B. licznych hospitalizacji
C. historii depresji lub choroby dwubiegunowej D. niskiego poziomu wykształcenia
2. Benzodiazepiny nie są rekomendowane do rutynowego stosowania u chorych z otępieniami ze względu na:
A. ryzyko nasilenia dysfunkcji poznawczych B. ryzyko zaburzeń chodu i upadków
C. możliwość wystąpienia behawioralnych reakcji paradoksalnych D. wszystkie powyższe
3. Ze względu na ryzyko kumulacji i reakcji toksycznych u pacjentów w wieku podeszłym zaleca się wybieranie benzodiazepin niepodlegających intensywnemu metabolizmowi wątrobowemu. Należą do nich:
A. klonazepam i diazepam B. lorazepam i oksazepam C. alprazolam i klorazepat
D. chlordiazepoksyd i lormetazepam
4. Gwałtowne, nocne wybudzenia, czasami przebiegające z zaburzeniami świadomości występują u starszych pacjentów po stosowaniu:
A. benzodiazepin długodziałających, takich jak diazepam
B.benzodiazepin nieprzeznaczonych standardowo do leczenia zaburzeń snu, takich jak klonazepam
C. benzodiazepin bardzo krótkodziałających i niebenzodiazepinowych, bardzo krótkodziałających leków nasennych, takich jak zolpidem
D. wszystkich benzodiazepin
5. Przy odstawianiu benzodiazepin zaleca się ich powolne wycofywanie w przeciętnym tempie około:
A. 30–50% dawki co tydzień B. 20–40% dawki co tydzień C. maksymalnie 20% na tydzień
D. 10–25% na tydzień, w zależności od dawki wyjściowej
Prawidłowe odpowiedzi na pytania z numeru 5/2010
Orzecznictwo lekarskie w zaburzeniach psychicznych. Analiza przypadków Iwona A. Trzebiatowska
1D, 2A, 3C, 4D, 5A
