Recurrence risk analysis in patients treated for I clinical stage of endometrial cancer

Ocena ryzyka nawrotu nowotworu

u chorych leczonych z powodu raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy w stopniu I

wg klasyfikacji klinicznej FIGO

Recurrence risk analysis in patients treated for I clinical stage of endometrial cancer

Bidziƒski Mariusz, Daƒska-Bidziƒska Anna, Derlatka Pawe∏, Sobiczewski Piotr, Gmyrek Leszek, Joƒska-Gmyrek Joanna, Panek Grzegorz

Klinika Nowotworów Narzàdów P∏ciowych Kobiecych Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Sk∏odowskiej-Curie w Warszawie

Streszczenie

Wst´p: Ryzyko nawrotu rak b∏ony Êluzowej macicy wynosi oko∏o 20%. Najcz´Êciej fakt taki ma miejsce do 3 lat po zakoƒczeniu pierwotnego leczenia. Wczesne rozpoznanie ogniska nawrotu nowotworu, mo˝e w szeregu przypad- ków byç podstawà do skutecznego i radykalnego leczenia

Cel pracy: Analiza wybranych czynników kliniczno-patologicznych dla oceny ryzyka nawrotu raka trzonu macicy (r.t.m.).

Materia∏ i metoda: Do analizy w∏àczono 203 chore na raka b∏ony Êluzowej macicy, spoÊród 241 leczonych od 1 stycznia 2001 do 31 grudnia 2003. SpoÊród czynników klinicznych i histopatologicznych wybrano nast´pujàce:

wiek, choroby wspó∏istniejàce, BMI, stosowanie estrogenów, liczb´ porodów, a tak˝e typ histologiczny nowotworu, stopieƒ histologicznej z∏oÊliwoÊci, zaj´cie obszarów macicy i miednicy ma∏ej oraz przestrzeni zaotrzewnowej ocenia- nej wg klasyfikacji chirurgiczno-patologicznej.

Wyniki: W analizowanej grupie chorych w czasie obserwacji trwajàcej Êrednio 43 miesiàce rozpoznano 29 przypad- ków nawrotu nowotworu (14,3%). Âredni czas do rozpoznania nawrotu wynosi∏ 16 miesi´cy (9-51 miesi´cy). Prze- rzuty do w´z∏ów ch∏onnych, pomimo braku przedoperacyjnych oznak takiego faktu, rozpoznano u 28 chorych (13,7%). Najwa˝niejszymi czynnikami predysponujàcymi do nawrotu by∏y: niekorzystny typ histopatologiczny no- wotworu (rak surowiczy lub jasnokomórkowy) i potwierdzenie przerzutowo zaj´tych w´z∏ów ch∏onnych. Rozpozna- nie minimum 2 przerzutowo zmienionych w´z∏ów ch∏onnych zdecydowanie zwi´ksza∏o ryzyko nawrotu r.t.m.

Wnioski: Ryzyko nawrotu raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy wzrasta u chorych z przerzutami do w´z∏ów ch∏on- nych i jest ponad 5-krotnie wi´ksze u chorych z minimum 2 zmienionymi w´z∏ami w porównaniu do chorych z roz- poznanym 1 przerzutowym w´z∏em ch∏onnym. Ryzyko nawrotu jest ponad 4-krotnie wy˝sze u chorych z postacià surowiczà lub jasnokomórkowà raka w porównaniu do innych typów histologicznych nowotworu b∏ony Êluzowej trzonu macicy.

S∏owa kluczowe:

nowotwory b∏ony Êluzowej macicy

/przerzuty nowotworowe/wznowa miejscowa nowotworu/

/ czynniki ryzyka/ nawrót/rokowanie/

Adres do korespondencji:

Mariusz Bidziƒski

Klinika Nowotworów Narzàdów P∏ciowych Kobiecych

Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Sk∏odowskiej-Curie w Warszawie. 02-781 Warszawa, ul Roentgena 5 e-mail: mbidzinski@neostrada.pl

Otrzymano: 18.05.2007

Zaakceptowano do druku: 25.05.2007

Wst´p

W roku 2004 w Polsce na raka b∏ony Êluzowej macicy za- chorowa∏y 4193 kobiety, a zmar∏y z powodu tego nowotworu 794 chore [1]. Pomimo ogólnie prezentowanej opinii, ˝e w ra- ku b∏ony Êluzowej trzonu macicy (r.t.m.) odsetek wyleczeƒ jest znaczàcy, 5-letnie prze˝ycia wed∏ug 26th Annual Report on the results of treatment in Gynecological Cancer wynios∏y ogó∏em 80% [2]. Ryzyko niepowodzeƒ terapii jest przede wszystkim zwiàzane ze stopniem klinicznego zaawansowania choroby.

Wg w/w raportu w stopniach Ia, Ib i Ic 5-letnie prze˝ycia kszta∏tujà si´ odpowiednio: 90,8%, 91,1% i 85,4%.

Do roku 1988 r.t.m. by∏ klasyfikowany na podstawie cech klinicznych. Od tej daty, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) zmieni∏o zasady kwalifikacji do le- czenia, wprowadzajàc klasyfikacj´ chirurgiczno – patologicz- nà. Ten podzia∏ uwzgl´dnia∏ znacznie wi´kszy zakres informa- cji ni˝ dotychczasowy, mi´dzy innymi: stan w´z∏ów ch∏onnych, cytologi´ p∏ynu pobranego z jamy otrzewnej i by∏ wyraênie precyzyjniejszy w ocenie rozleg∏oÊci nowotworu w obr´bie ma- cicy. Wprowadzenie nowej klasyfikacji spowodowa∏o popraw´

wyników leczenia tego nowotworu, co wynika∏o z dok∏adniej- szej oceny stopnia zaawansowania choroby. Szczególnie sko- rzysta∏y na tym chore z niedoszacowaniem zaawansowania nowotworu na podstawie starej klasyfikacji klinicznej. Bar- dziej agresywne formy leczenia uzupe∏niajàcego u tych cho- rych, poprawia∏y ogólne wyniki 5-letnich prze˝yç.

Nawroty w r.t.m. nie sà zjawiskiem rzadkim. Najcz´Êciej wyst´pujà w pierwszych 3 latach od zakoƒczenia leczenia.

Bioràc pod uwag´ statystyk´, na podstawie cytowanego powy-

˝ej raportu, u chorych operowanych w I, II i III stopniu za- awansowania odsetki nawrotów do 3 lat od ukoƒczenia terapii wynios∏y odpowiednio: 5,9%, 13,7% i 28,9% [2]. W zale˝noÊci od lokalizacji nawrotu i jego rozmiarów, cz´Êç chorych mo˝e byç skutecznie wyleczona z nowotworu. Dlatego istotnym jest ocena czynników determinujàcych nawrót choroby.

Wiedza ta pozwala skuteczniej obserwowaç chore po lecze- niu i efektywniej post´powaç w przypadkach nawrotu raka.

Cel pracy

Celem pracy by∏a analiza wybranych czynników kliniczno- -patologicznych dla oceny ryzyka nawrotu raka trzonu macicy.

Materia∏ i metodyka

Do analizy w∏àczono 203 chore na raka b∏ony Êluzowej macicy, spoÊród 241 leczonych od 1 stycznia 2001 do 31 grud- nia 2003 w Klinice Nowotworów Narzàdów P∏ciowych Kobie- cych Centrum Onkologii w Warszawie, u których na podsta- wie klasyfikacji klinicznej, przed rozpocz´ciem leczenia, usta- lono stopieƒ zaawansowania I wed∏ug FIGO. Jedynie 223 cho- re by∏y operowane, pozosta∏e ze wzgl´du na z∏y stan ogólny za- kwalifikowano do niechirurgicznych sposobów terapii – g∏ów- nie radioterapii. U 20 chorych, ze wzgl´du na liczne obcià˝e- nia internistyczne zabieg ograniczono do wyci´cia macicy z przydatkami i wobec niespe∏nienia wymogów klasyfikacji chirurgiczno – patologicznej, tak˝e wy∏àczono je z ostatecznej analizy. Âredni wiek chorych w analizowanej grupie wynosi∏

61 lat (38–75 lat).

Do rutynowych badaƒ przedoperacyjnych zaliczano:

- frakcjonowane wyskrobiny z jamy macicy i kana∏u szyjki, - przezpochwowà i przezbrzusznà ultrasonografi´, - rtg klatki piersiowej,

- badanie ginekologiczne zestawione, - badania biochemiczne i morfologi´ krwi.

Badania tomografii komputerowej wykonywano jedynie w przypadku wàtpliwoÊci przy ocenie ultrasonograficznej.

Zabieg chirurgiczny polega∏ na:

- wyci´ciu macicy z przydatkami, - pobraniu pop∏uczyn z jamy otrzewnej,

- wyci´ciu w´z∏ów ch∏onnych biodrowych zlokalizowanych poni˝ej rozwidlenia t´tnic biodrowych oraz w´z∏ów za- s∏onowych.

Abstract

Introduction: The risk of endometrial cancer recurrence is estimated to be about 20%. In most cases, such situ- ations are recognized in the first 3 years after the primary treatment. Early detection of such episodes leads to ef- fective treatment. The aim of this study was to evaluate some histoclinical factors in the risk of recurrence.

Material and methods: Between the year 2001 and 2003, 203 from 243 patients with endometrial cancer un- derwent surgery. All procedures were performed in accordance with surgical – pathological staging system. The fol- lowing histoclinical factors were taken into account: age, number of deliveries, BMI, use of estrogens, co- morbidi- ty, histoclinical type, grading and the spread of cancer inside the uterus, pelvis and retroperitoneal space.

Results: 29 recurrences (14,3%) were found in all analyzed groups. The mean time of follow – up was 43 months.

The mean time of recurrences was 16 months (9 – 51 months). Lymph node metastases were recognized in 28 pa- tients (13,7%). The most important factors in the multivariate analysis were: type of histology ( serous or clear cell cancer) and lymph node involvement. Recognizing 2 or more metastatic lymph nodes significantly increased the risk of recurrences.

Conclusion: In patients with endometrial cancer the risk of recurrences increases when lymph node metastases are recognized. This risk is 5 times higher when 2 or more lymph nodes are involved, comparing with patients with one node metastasis . Four times higher recurrence risk is observed in serous or clear cell cancer, comparing with other histological types.

Key words:

endometrial cancer

W´z∏y miednicy o Êrednicy powy˝ej 10mm, przesy∏ano do badania Êródoperacyjnego. W przypadku potwierdzenia ognisk nowotworu usuwano w´z∏y ch∏onne oko∏oaortalne do wysokoÊci lewej ˝y∏y nerkowej.

Ârednio wyci´to 16 w´z∏ów miedniczych (11-29) i 12 oko-

∏oaortalnych (5-18).

W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych ognisk w obr´bie jamy brzusznej wycinano je lub wykonywa- no szerokà biopsj´ tych miejsc. U chorych z rakiem surowi- czym lub jasnokomórkowym standardowo usuwano sieç i wy- cinano w´z∏y oko∏oaortalne.

Leczenie uzupe∏niajàce u chorych w stopniach Ib – IIb we- d∏ug klasyfikacji chirurgiczno-patologicznej sk∏ada∏o si´ z wy-

∏àcznej brachyterapii z zastosowaniem Ir¹⁹²w 4 frakcjach do

∏àcznej dawki 30Gy. U chorych z potwierdzonymi przerzuto- wo w´z∏ami ch∏onnymi stosowano teleterapi´ w obszarze miednicy, technikà „box” do dawki 50Gy. W przypadku po- twierdzenia przerzutowo zmienionych w´z∏ów oko∏oaortal- nych dodatkowo stosowano teleterapi´ na okolic´ du˝ych na- czyƒ, technikà 2 pól przeciwleg∏ych do dawki 45Gy. Radiote- rapi´ rozpoczynano w czasie od 3-5 tygodni po operacji. Âred- ni czas obserwacji wynosi∏ 49 miesi´cy (37-71miesi´cy). Data rozpoznania nawrotu by∏a definiowana jako termin wizyty ambulatoryjnej w trakcie której udokumentowano nawrót na podstawie dostarczonych badaƒ. Czas do nawrotu liczono od daty zakoƒczenia pierwotnego leczenia r.t.m. do daty rozpo- znania nawrotu.

Wybrane do analizy czynniki histokliniczne zosta∏y przed- stawione w tabeli I.

Analiz´ statystycznà przeprowadzono z wykorzystaniem pakietu Statistca 6. Test Studenta zosta∏ u˝yty do porównania zmiennych grupowych. Czas do nawrotu analizowano z wyko- rzystaniem metody Kaplana-Meiera i testu log-rank [3].

Analiz´ wieloczynnikowà przeprowadzono przy u˝yciu metody Coxa.

Wyniki

W analizowanej grupie chorych w czasie obserwacji trwa- jàcej Êrednio 43 miesiàce rozpoznano 29 przypadków nawrotu nowotworu (14,3%). W tej grupie u 8 chorych rozpoznano izo- lowane guzy w pochwie, u 14 ogniska nawrotu zlokalizowane by∏y w miednicy ma∏ej a u 10 chorych by∏y to przerzuty odle- g∏e (1 w CUN, 1 w wàtrobie i po 4 w w´z∏ach ch∏onnych i p∏u- cach). U 3 chorych rozpoznano zarówno ogniska nowotworu w narzàdach mià˝szowych jak i na terenie miednicy ma∏ej.

Âredni okres do rozpoznania nawrotu wynosi∏ 16 miesi´cy (9- 51 miesi´cy).

W tabeli I przedstawiono analiz´ wybranych czynników kliniczno-patologicznych. W aspekcie nawrotu choroby, grupy ró˝nià si´ zdecydowanie pod wzgl´dem takich czynników jak:

typ histopatologiczny nowotworu, stopieƒ z∏oÊliwoÊci histolo- gicznej, lokalizacja i liczba przerzutów do w´z∏ów ch∏onnych oraz naciekanie szyjki macicy i g∏´bokoÊç penetracji mi´Ê- niówki trzonu macicy przez nowotwór. Nieproporcjonalnie wi´kszà liczb´ nawrotów rozpoznano w grupie chorych z prze- rzutami do jajników.

Tabela II przedstawia zgodnoÊç rozpoznaƒ klinicznych i stopnia z∏oÊliwoÊci histologicznej w ocenie przed i poopera- cyjnej. Jak wynika z tej analizy jedynie u 81,3% chorych po- twierdzono pooperacyjnie I stopieƒ zaawansowania choroby.

W 18,7% zmieniono rozpoznanie na stopieƒ wy˝szy, najcz´- Êciej by∏ to stopieƒ IIIc. Przerzuty do w´z∏ów ch∏onnych, po- mimo braku przedoperacyjnych oznak takiego faktu, rozpo- znano u 28 chorych (13,7%). W tej grupie a˝ u 11 pacjentek (5,4%) rozpoznano przerzuty do w´z∏ów ch∏onnych oko∏oaor- talnych. W dwóch przypadkach by∏y to izolowane ogniska bez Tabela I. Cechy histokliniczne oceniane w analizowanym materiale

chorych leczonych z powodu raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy.

Chorzy (n=203) Wiek NadciÊnienie Cukrzyca BMI >27 Stosowanie E2 Porody <2 Typ histopatologiczny

Gruczolakorak Rak surowiczy Rak jasnokomórkowy Rak niezró˝nicowany lub inny G1

G2 G3 Przerzuty w w´z∏ach

Miednicy Oko∏oaortalnych Liczba w.ch (+)

1 2-4

>4

Naciekanie mi´Êniówki

≤¹/2

>¹/2

Naciekanie przymacicz Przerzuty do jajnika

Dodatnia cytologia p∏ynu z jamy otrzewnej Naciekanie szyjki macicy

Bez nawrotu (n=174) 62 ± 10 63 42 57 41 32

152 9 5 8 71 56 47

5 0

5 0 0

133 41 1 0 1 1

Z nawrotem (n=29) 59 ± 9 11

8 9 7 5

11 7 7 4 4 20 5

21 11

0 12 11

9 20 0 2 0 5

P 0.31 0.24 0,4 0,25 0,39 0,17

<0,01

0,05

<0,01

<0,01

<0,01

0,2

<0,01 0,2

<0,01

Tabela II. Ró˝nice w rozpoznaniach klinicznych i histologicznych przed i pooperacyjnych w analizowanej grupie chorych na raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy.

Chorzy (n=203) Stopieƒ I

A B C Stopieƒ II

A B Stopieƒ III

A C

Stopieƒ histologicznej z∏oÊliwoÊci G1

G2 G3 Gx

Rozpoznanie przed- operacyjne (n/%)

203 (100%) 48 (23,6%) 118 (58%)

37 (18,4%) 0

0

89 (43,8%) 66 (32,5%) 40 (19,8%) 8 (3,9%)

Rozpoznanie pooperacyjne (n/%)

165 (81,3%) 37 (18,2%) 105 (51,7%) 23 (11,4%)

6 (3%) 5 (2,9%) 1 (0,1%) 32 (15,7%)

4 (2%) 28 (13,7%)

75 (36,9%) 76 (37,4%) 52 (25,7%)

0

zaj´cia w´z∏ów miednicy, zaÊ u 9 kobiet komórki nowotworo- we znaleziono zarówno w w´z∏ach miednicy, jak i w okolicy du˝ych naczyƒ.

W analizie wielowariantowej (tabela III) najwa˝niejszymi czynnikami predysponujàcymi do nawrotu by∏y: niekorzystny typ histopatologiczny nowotworu (rak surowiczy lub jasnoko- mórkowy) i potwierdzenie przerzutowo zaj´tych w´z∏ów ch∏onnych. Rozpoznanie minimum 2 przerzutowo zmienio- nych w´z∏ów ch∏onnych zdecydowanie zwi´ksza∏o ryzyko na- wrotu r.t.m.

Rycina 1 przedstawia czas do nawrotu w grupie chorych bez i z przerzutami do w´z∏ów ch∏onnych. Mediana nawrotu w grupie z przerzutowo zmienionymi w´z∏ami ch∏onnymi wy- nios∏a 14 miesi´cy, zaÊ w grupie bez przerzutów 25 miesi´cy.

Dyskusja

Rak b∏ony Êluzowej trzonu macicy jest nowotworem, któ- ry okreÊla si´ jako dobrze rokujàcy. Odsetek prze˝yç 5-letnich wynosi Êrednio 80% [2]. Jednak co 5 kobieta umiera z powodu tej choroby. Ryzyko niepowodzenia jest tym wi´ksze, im wy˝- szy jest stopieƒ klinicznego zaawansowania choroby. W stop- niu I, II i III wg FIGO ryzyko nawrotu w ciàgu 2 lat po za- koƒczeniu leczenia nowotworu wynosi odpowiednio: 4%, 9,2% oraz 24,3%. Fakty te znaczàco wp∏ywajà na ostateczne wyniki leczenia w tej grupie chorych. W naszym materiale od- setek nawrotów w czasie obserwacji trwajàcej Êrednio 43 mie-

siàce, wynosi∏ 14,3%. Bioràc pod uwag´ fakt, ˝e18,7% stano- wi∏y pacjentki z r.t.m. z zaawansowaniem klinicznym nowo- tworu wy˝szym ni˝ I stopieƒ, odsetek ten jest akceptowalny.

W materiale prezentowanym przez ¸apiƒskà-Szumczyk i wsp.

[4] liczba nawrotów r.t.m po leczeniu chirurgicznym wynios∏a 4,5% i mo˝e byç traktowana jako wyjàtkowa.

Autorzy podkreÊlajà ˝e najcz´stszym miejscem nawrotu by∏ szczyt pochwy i incydenty mia∏y miejsce w okresie do 2 lat po zakoƒczeniu pierwotnej terapii. W naszym materiale tak˝e najcz´Êciej potwierdzono nawroty r.t.m w szczycie pochwy oraz w miednicy ma∏ej,

OkreÊlenie grup ryzyka nawrotu choroby jest stosowane w r.t.m. od 1988 roku, kiedy do leczenia tego nowotworu wprowadzono klasyfikacj´ chirurgiczno-patologicznà. U ko- biet z niskim ryzykiem tj. przy rozpoznaniu gruczolakoraka w stopniu IA (G1, G2) i IB (G1) leczenie uzupe∏niajàce nie jest zalecane [5]. W pozosta∏ych grupach: Êredniego i wysokie- go ryzyka leczenie uzupe∏niajàce zmniejsza ryzyko nawrotów [6, 7]. W badaniu GOG – protokó∏ 99, chore u których po wy- konaniu limfadenektomii zastosowano uzupe∏niajàcà radiote- rapi´ znaczàco rzadziej mia∏y rozpoznany nawrót nowotworu w porównaniu do grupy bez leczenia uzupe∏niajàcego (3% vs 12%, p=0,007). Do badania PORTEC zrekrutowano grup´

715 chorych w stopniu zaawansowania nowotworu I, które oceniono jako przypadki Êredniego ryzyka. W grupie z uzu- pe∏niajàcà radioterapià w stosunku do chorych bez leczenia adjuwantowego liczba nawrotów wynosi∏a odpowiednio 4%

i 14% [7, 8].

Niepowodzenia leczenia stanowià wyraêne wyzwanie dla onkologów. Zastanawiajàc si´ nad ich przyczynami staramy si´ zdefiniowaç czynniki predysponujàce do wystàpienia ta- kich zdarzeƒ. Jednà z g∏ównych przyczyn jest niedodiagnozo- wanie rozleg∏oÊci choroby, co mo˝e wiàzaç si´ z nieoptymal- nym uzupe∏niajàcym post´powaniem. Obowiàzujàca do 1988 roku klasyfikacja kliniczna w szeregu przypadków niedosza- cowywa∏a rozleg∏oÊç nowotworu. Âwiadczà o tym badania Morrowa i wsp. [9] wskazujàce na znaczàcy odsetek niezgod- noÊci pomi´dzy klasyfikacjà klinicznà i wprowadzonà w roku 1988 chirurgiczno-patologicznà. Podobne obserwacje poczy- ni∏ Kalogiannidis i wsp. [10]. W tej analizie, potwierdzenie I stopnia zaawansowania w ocenie pooperacyjnej dotyczy∏o 87,2% tzn.u 12,8% chorych stopieƒ zaawansowania nowotwo- ru w ostatecznej ocenie okaza∏ si´ wy˝szy. W naszej analizie odsetek niezgodnych wyników przed i pooperacyjnych by∏

wy˝szy i wynosi∏ 18,7%. Na podstawie pooperacyjnego wyni- ku histopatologii a˝ 15,7% przypadków, reklasyfikowano ze stopnia I do stopnia III wg FIGO. U wi´kszoÊci chorych po- wodem zmiany stopnia zaawansowania by∏o potwierdzenie przerzutowo zmienionych w´z∏ów ch∏onnych. Taki stan roz- poznano u 13,7% pacjentek. Odsetek kobiet z przerzutowymi w´z∏ami ch∏onnymi wg danych literaturowych waha si´ od 13 – 24% [5, 6, 9, 10, 12]. Liczba chorych reklasyfikowanych do stopnia IIIc w naszym materiale jest znaczàca. Fakt ten w uzu- pe∏nieniu liczbami prezentowanymi w piÊmiennictwie wska- zuje, ˝e weryfikacja uk∏adu ch∏onnego powinna byç integralnà procedurà wykonywanà w trakcie operacji u chorych na r.t.m.

Nie tylko obecnoÊç przerzutów w w´z∏ach, ale i liczba prze- rzutowo zmienionych w´z∏ów ch∏onnych mo˝e determinowaç ryzyko nawrotu.

Tabela III. Najwa˝niejsze czynniki ryzyka nawrotu choroby

w analizowanej grupie chorych na raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy.

Cecha

Typ histopatologiczny

Rak gruczo∏owy vs jasnokomórkowy i surowiczy Przerzuty do w´z∏ów (nie vs tak)

Liczba przerzutowo zmienionych w´z∏ów ch∏onnych 1 vs ≥2

p 0,02

0,003

0,01

HR(95%CI) 4,2 (2,8-7,1)

7,9 ( 4,2-11,2)

5,3 (3,1-6,8)

Rycina 1. Czas do nawrotu w grupie chorych bez i z przerzutami do w´z∏ów ch∏onnych

W naszej analizie stwierdzenie przerzutów w w´z∏ach ch∏onnych by∏o niezale˝nym czynnikiem ryzyka nawrotu i ry- zyko to by∏o prawie 8-krotnie wi´ksze ni˝ w grupie kobiet bez przerzutów. Zaj´cie dwóch i wi´cej w´z∏ów ponad 5-krotnie zwi´ksza∏o ryzyko nawrotu w stosunku do chorych z rozpo- znanym pojedynczym przerzutem do w´z∏a ch∏onnego. Po- dobne wyniki uzyska∏ Nomura i wsp. [11].

W analizowanej przez nas grupie, rozpoznanie raka jasno- komórkowego czy surowiczego wiàza∏o si´ ze znacznie wi´k- szym ryzykiem nawrotu procesu nowotworowego w porówna- niu z innymi typami histopatologicznymi r.t.m. Na uwag´ za- s∏uguje analiza dokonana przez Abelera i wsp. [13], która wy- raênie wskazuje na znaczàco gorsze rokowanie w przypadku raka o typie jasnokomórkowym. SpoÊród 181 pacjentek 5 lat prze˝y∏o jedynie 43%.

Liczàc si´ z ryzykiem nawrotu u chorych na raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy nale˝y wnikliwiej kontrolowaç chore z grupy wysokiego ryzyka. Do takich pacjentek nale˝à przede wszystkim kobiety z rakiem w stopniu klinicznym IIIc a tak˝e te, u których rozpoznano raka surowiczego lub jasnokomór- kowego. Stosowanie uzupe∏niajàcej radio- lub radiochemiote- rapii pooperacyjnej nie zabezpiecza w pe∏ni przed niepowo- dzeniem leczenia i dlatego istotne jest szczegó∏owe i staranne realizowanie zaleceƒ dotyczàcych prowadzenia obserwacji po leczeniu. Nawrót choroby rozpoznany we wczesnym okresie mo˝e byç nadal skutecznie leczony.

Wnioski

1. Ryzyko nawrotu raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy wzrasta u chorych z przerzutami do w´z∏ów ch∏onnych i jest ponad 5-krotnie wi´ksze u chorych z minimum 2 zmienionymi w´- z∏ami w porównaniu do chorych z rozpoznanym 1 przerzu- towym w´z∏em ch∏onnym.

2. Ryzyko nawrotu jest ponad 4-krotnie wy˝sze u chorych z postacià surowiczà lub jasnokomórkowà raka w porów- naniu do innych typów histologicznych nowotworu b∏ony Êluzowej trzonu macicy.

PiÊmiennictwo

1. Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Sk∏odowskiej-Curie. Nowotwory z∏oÊliwe w Polsce w 2004 roku. Warszawa: Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Sk∏odowskiej- Curie, 2004.

2. Creasman W, Odicino F, Maisonneuve P, [et al.]. Carcinoma of the corpus uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2006, 95, suppl 1, S105-S143.

3. Kaplan E, Meier P. Non parametric estimation for incomplete observations. J Am Stat Assoc. 1958, 53, 457-481.

4. ¸apiƒska-Szumczyk S, Emerich J, Debniak J. Ryzyko wznowy procesu nowotworowego wÊród chorych na raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy. Ginekol Pol. 2005, 76, 108-114.

5. Ramondetta L, Burke T, Broaddus R, [et al.]. Treatment of endometrial cancer. Eifel P.

Gynecologic cancer. New York: Springer, 2006, 148-174.

6. Keys H, Roberts J, Brunetto V, [et al.]. A phase III trial of surgery with or without adjunc- tive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma:

a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2004, 92, 744-751.

7. Creutzberg C, van Putten W, Koper P, [et al.]. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre ran- domised trial. PROTEC Study Group. Post operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet. 2000, 355, 1404-1411.

8. Karolewski K, Kojs Zb, Jakubowicz J, [i wsp.]. Analiza wyników skojarzonego leczenia chorych na niezaawansowanego raka endometrium. Ginekol Pol. 2005, 76, 100-107.

9. Morrow C, Bundy B, Kurman R, [et al.]. Relationship between surgical – pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 1991, 40, 55- 65.

10. Kalogiannidis I, Lambrechts S, Amant F, [et al.]. Role of lymphadenectomy and pelvic radiotherapy in patients with clinical FIGO stage I endometrial adenocarcinoma: An anl- ysis of 208 patients. Int J Gynecol Cancer. 2006, 16, 1885- 1893.

11. Nomura H, Aoki D, Suzuki N, [et al.]. Analysis of clinicopathologic factors predicting para-aortic lymph node metastasis in endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer. 2006, 16, 799- 804.

12. ¸apiƒska-Szumczyk S, Emerich J. Kliniczna wartoÊç usuwania w´z∏ów ch∏onnych mied- nicy mniejszej w leczeniu operacyjnym raka b∏ony Êluzowej trzonu macicy. Ginekol Pol.

2002, 73, 976-079.

13. Abeler V, Vergote I, Kjorstad K, [et al.]. Clear cell carcinoma of the endometrium.

Prognosis and metastatic pattern. Cancer. 1996, 78, 1740- 1747.