Postępow anie w stanach dysforycznych i zaburzeniach kontroli im pulsów
J a n u s z H e i t z m a n
W p r o w a d z e n ie
S tany d y sfo ry c z n e są p sy c h icz n y m lub fizycznym u ze w n ętrzn ian ie m n eg a ty w n y ch em o cji, ta k ich ja k gniew , w śc ie k ło ść czy zło ść, a fo rm a tej ek sp re sji m a c h a ra k te r agresji słow nej i/lub ru ch o w ej, cz ęsto nieadekw atnej do sytuacji. Z a z w y cza j ze stanem d y sfo ry c zn y m w sp ó łistn ie je u p o śle d ze n ie (w różnym sto p n iu ) k ry ty cy z m u i zd o ln o ści do sa m o k o n tro li.
S tany d y sfo ry c z n e to w a rz y sz ą licznym ch o ro b o m i za b u rz e n io m p sy c h icz n y m . S p o ty k am y się z nim i w za b u rz e n ia c h o p o d ło żu o rg an ic zn y m , sta n a c h u p ic ia a lk o h o lo w e g o i n ark o ty c z n e g o o d u rze n ia, sc h izo fren ii, z e sp o ła ch u ro je n io w y c h , paranoi i p arafrenii, dep resji i m anii, zab u rzen iach lękow ych i zw ią za n y ch ze stresem , za b u rze
niach ad a p tacy jn y ch , zaburzeniach osobow ości. M ogą się też u jaw niać w specyficznych stan ach fizjo lo g ic z n y c h (d y sfo ria p rze d m en stru a cy jn a , stan y p rea g o n a ln e ), ch o ro b a ch so m a ty c zn y ch (szc z e g ó ln ie m e tab o liczn y ch , e n d o k ry n o lo g iczn y c h , za k aź n y ch , n eu ro lo g ic zn y c h , n ie w y d o ln o śc i k rą ż e n io w o -o d d e c h o w e j), o stry m i p rz e w le k ły m bólu.
S tany d y sfo ry c z n e nie w y s tę p u ją ja k o o d ręb n a je d n o s tk a w k la sy fik ac jac h .
D efin icje i m o d e le im p u lsy w n o ści
K a te g o ry z a c je d ia g n o sty c z n e nie w y ró ż n ia ją ani takiej g rupy, ani je d n o stk i, ja k z a b u rz e n ia (z a b u rz e n ie ) d y sfo ry c zn e . K lasy fik a cja IC D -1 0 nie w y o d rę b n ia nie ty lk o z a b u rz e n ia d y sfo ry c z n e g o , ale te ż z a b u rz e n ia k o n tro li im p u lsó w , k tó re n a to m ia st p o ja w ia się w D S M -IV -T R , ja k o n ie m o żn o ść p o w strz y m a n ia im p u lsu , p o p ęd u lub żądzy p o p e łn ie n ia c z y n u , któ ry je s t sz k o d liw y d la nas sa m y ch lub innych. D zia ła n ia im p u lsy w n e ce c h u je n a d m iern ie sz y b k a (b ez za sta n o w ie n ia ) o d p o w ie d ź , o d e rw a n a od k o n te k stu z e w n ę trz n e g o i w e w n ętrz n eg o . C z ęsto c h a ra k te ry sty c z n e s ą d z ia ła n ia nie dając e ża d n y c h k o rzy śc i lub zy sk u , n ie ad e k w a tn e d o za m ia ru , o b n iż o n y k ry ty cy z m , n ie w y k o rz y sta n ie in te le k tu do m od y fik acji sw o je g o z a c h o w a n ia o ra z w y stę p u ją c e po nim o sz o ło m ie n ie , żal i sk ru ch a. Im p u lsy w n o ść m o ż n a ró w n ie ż d efin io w a ć ja k o cech ę o sobow ości z w ią z a n ą z ch w ie jn o śc ią afekty w no-p o zn aw czą, z a p a lc z y w o śc ią i brakiem zd o ln o ści do ro z p a try w a n ia k o n se k w e n cji sw o je g o d ziała n ia .
Po stęp o w an ie w stanach dysforycznych i zaburzeniach kontroli im pulsów 927
Z a b u rz e n ia k o n tro li im p u lsó w ja k o g ru p a n ie h ete ro g e n n a, a w y w o d z ą c a się z o b ja w ó w ró żn y c h , w sp ó łw y stę p u ją c y c h niekiedy, z a b u rzeń p sy c h ic z n y c h , w y m a g a za k aż d y m razem in d y w id u a ln e g o p o d ejścia. K lasy fik acja D S M -IV w y ró ż n ia z a ró w n o z a b u rz e n ia k o n tro li im p u lsó w nie sk la sy fik o w an e g d z ie in dziej (np. k le p to m a n ia , p iro m a n ia, O C D ), ja k i z a b u rz e n ia im p u lsy w n e m ie sz c z ą c e się w sp e k tru m o b ja w ó w tak ich c h o ró b i z a b u rz e ń , ja k :
• z a b u rz e n ia n astro ju
• sc h iz o fre n ia
• z a b u rz e n ia je d z e n ia
• u ży w a n ie su b sta n c ji p sy c h o ak ty w n y c h
• b o rd erlin e i a n ty so c ja ln e za b u rz e n ia o so b o w o ści
• p arafilie
• z a b u rz e n ia p rz e w o d n ic tw a n erw o w eg o
• A D H D (u d ziec i i d o ro sły c h )
• z a b u rz e n ia n e u ro lo g ic z n e z ro zh a m o w an ie m .
Z e w zg lę d u na c h a ra k te r c z y n n ik a w y zw a la ją c e g o , w y ró ż n ia m y n a s tę p u ją c e sp e cy ficzn e m o d e le im p u lsy w n o śc i, w k tó ry ch im puls je s t w y w o ły w a n y p rag n ie n iem z a sp o k o je n ia potrzeb y , z m ia n ą n astro ju i stan em n iep o k o ju :
• M odel u z a le ż n ie n ia
- c z y n n i k w y z w a la ją c y : p rag n ie n ie („ g łó d ” alk o h o lo w y , n ark o ty c z n y ) —» im puls M odel afe k ty w n y
- cz y n n ik w y z w a la ją c y : z m ia n a n astro ju (g n iew ) —> im puls
• M odel k o m p u lsy w n y
- c z y n n i k w y z w a la ją c y : n iepokój —> k o m p u lsje/im p u ls.
P o stęp o w a n ie
M o ż n a p rz y ją ć , że z a ró w n o z a b u rz e n ia d y sfo ry c z n e , ja k i z a b u rz e n ia k o n tro li im pulsów , c h o ć nie to ż sa m e , p rz y b ie ra ją cz ęsto p o d o b n ą fo rm ę ry z y k o w n e g o z a b u rzo n eg o z a ch o w a n ia o c h a rak te rz e ag resy w n y m bądź a u to ag resy w n y m , w y m ag ający m lub nie w y m a g a ją c y m sz y b k iej i d o raź n ej in te rw e n cji, n ie rz a d k o z za sto so w a n ie m p rzy m u su b e z p o śre d n ie g o .
S tany d y sfo ry c z n e i z a b u rzen ia kontroli im pulsów w y m a g a ją szy b k iej i sku teczn ej in terw en cji m e d y cz n ej z uw agi na ro zw ija jąc e się n ie k ied y w sp o só b ek sp lo z y w n y p o te n cja ln e z a g ro ż e n ie d la ży c ia i z d ro w ia innych o ra z sa m e g o sieb ie. N a ty c h m ia sto w a in te rw e n c ja m e d y c z n a nie m oże o p ie ra ć się w y łąc zn ie na fa rm a k o te ra p ii. Z uw agi na m o ż liw y opór, n a ty c h m ia sto w e p o d an ie leku s ta b iliz u ją c e g o i z m n ie jsz a ją c e g o n apęd p sy c h o ru c h o w y i a g re sję m o ż e być n ie w y k o n a ln e . P o za tym cz a s u zy sk an ia efe k tu te ra p e u ty c z n e g o leku to co najm n iej kilka, k ilk a n a śc ie m in u t, gd y ty m c z a se m d e c y d u ją c e m o g ą być sekundy.
N a jw a ż n ie jsz e w p o stę p o w a n iu w sta n ac h d y sfo ry c z n y c h i za b u rz e n ia c h k o ntroli im p u lsó w z z a c h o w a n ia m i a g re sy w n y m i je s t o g ra n ic z e n ie cz y n n ej ag resji i n ie d o p u sz c z e n ie do siło w e j k o n fro n ta c ji. P o d sta w o w y w a ru n e k , k tó ry te m u w sp o só b
928 P o stęp o w an ie w stanach dysforycznych i zaburzeniach kontroli im pulsów
sz cz eg ó ln y sp rzy ja , to p rz e k o n a n ie o so b y a g re sy w n e j, że in te rw e n c ja nie je s t d la niej za g ra ż a ją c a , a osoby, któ re j ą p o d ejm u ją , nie s ą an o n im o w e. P o in fo rm o w a n ie , kim się je s t, m o ż e z m n ie jsz y ć je j niep o k ó j i nie b ęd zie p ro w o k o w a ło do w z b u d z e n ia reakcji
ag resy w n o -o b ro n n e j.
N eg o c ja c je
P o d sta w ą sk u te c z n e j interw en cji m ed y czn ej w sta n ac h d y sfo ry c z n y c h i z a b u rz e niach k o n tro li im p u lsó w , k tó re g ro ż ą sz c z e g ó ln ie ry z y k o w n y m i n ie b e z p ie c z n y m z a c h o w a n ie m , je s t m o ż liw ie ja k n a jsz y b sz e n a w ią z a n ie ja k ie g o k o lw ie k k o n ta k tu z o s o b ą ag re sy w n ą . O d ro c z e n ie z a c h o w a n ia n ie b e z p ie c z n e g o , ja k im k o lw ie k sp o so bem , n aw e t o k ilk a sek u n d , m o że być d ec y d u ją c e o zd ro w iu i ży ciu . T ru d n o n az w ać n ak łan ia n ie o soby ag re sy w n e j do o d ło ż en ia n ie b ez p iec zn e g o n a rz ę d z ia p sy c h o terap ią.
B ardziej w ła śc iw e b ęd zie o k reśle n ie d ziała n ia p rze ciw d ziała jąc eg o agresji in te rw e n cją k ry z y so w ą lub n eg o c ja cją .
P o d sta w ą sk u te cz n ej n eg o c ja cji je s t z id en ty fik o w an ie ag resji i o so b y ag re sy w n e j.
N a w ią z a n ie b e z p o śre d n ie g o k o n ta k tu z o s o b ą a g re sy w n ą p o zw o li na:
• w y g a sz e n ie p ro g re sy w n y c h sy g n a łó w śro d o w isk o w y c h
• o g ra n ic z e n ie d o stę p n o ści do n arzędzi agresji (b ro ń , p rze d m io ty n ie b e z p ie c z n e )
• d o p u sz c z e n ie do e k sp re sji a g re sy w n y c h em ocji (o b n iż e n ie p ra w d o p o d o b ie ń stw a ag resji fiz y c zn e j)
• p rz e ło ż e n ie a g re sji fizycznej na w erb a ln ą
• p rz e n ie sie n ie w e k to ra ag resji z o soby na p rze d m io t
• u n ik a n ie za p o w ied z i kary
• n eg o w a n ie ag re sji ja k o pró b y ro z w ią z y w a n ia konfliktu.
Z a sa d n ic z y m ce le m n eg o c ja c ji je s t ró w n ie ż z n iw e lo w a n ie ry z y k a p o w ro tu do agresji w p rz y sz ło śc i. By n eg o c ja c je sp e łn iły sw ój cel, k o n ie cz n e je s t o d p o w ie d n ie p rz y g o to w a n ie n e g o c ja to ra do p o d ję cia tej roli. Jeg o e fe k ty w n o ść je s t z a le ż n a od:
• w iary w p o w o d z e n ie neg o cjacji
• p rz e ję c ia sz e rsz e g o z a k re su neg o cjacji
• p rz e k o n a n ia o atra k c y jn o śc i w łasnej p ropozycji
• z a b e z p ie c z e n ia p rzed patem (w y ście aw a ry jn e, plan a w a ry jn y )
• p rz e k o n a n ia o so b y ag re sy w n e j, że coś w y w a lc z y ła
• n ie o d p o w ia d a n ia w ła s n ą a g re sją
• p rz e ła m y w a n ia w ro g o ści o so b y ag resy w n ej
• p a n o w a n ia nad czasem
P rzy m u s b ezp o śr ed n i
W sk a z a n ia p o d ję c ia in te rw e n cji z za sto so w a n iem p rzy m u su b e z p o śre d n ie g o są re g u lo w a n e p rz e p isa m i U sta w y o o c h ro n ie z d ro w ia p sy c h ic z n e g o . N ie m a w tym w y p ad k u z n a cz en ia, ja k ie zo stan ie p o sta w io n e ro zp o z n an ie , w aż n e je s t je d y n ie stw ie r
dzenie, że za ch o w an ie zag rażające w ystępuje w zw iązk u z zab u rzen iam i psychicznym i.
W p rz y p a d k u sta n ó w d y sfo ry c z n y c h i z a b u rzeń k ontroli im p u lsó w ry zy k o z a ch o w a ń
P o stęp o w an ie w stanach dysforycznych i zaburzeniach kontroli im pulsów 929
za g raża ją cy ch je s t sz cz eg ó ln ie częste. B e zw zg lęd n e w sk az an ia do sto so w a n ia p rz y m u su b ezp o śred n ieg o , p o le g ają ce g o zgodnie z u sta w ą na przy trzy m an iu , u n ieruchom ieniu, p rzy m u so w y m p o d an iu le k ó w i izolacji, to:
- czy n n e i b ezp o śred n ie stw arzan ie zag ro żen ia dla ży cia i/lub zd ro w ia innych i sw ego - g w a łto w n e n isz c z e n ie lub u sz k a d z a n ie d ó b r ch ro n io n y c h p raw em
- z a g ro ż e n ie p o w sz e c h n e m u b e z p ie cz eń stw u .
O b o w ią z u ją c e p ra w o n ie o c z e k u je od p o d e jm u ją c y c h in te rw e n c je m e d y c z n e cz y n ó w h e ro ic z n y c h , m o g ą cy c h n ara zić ich na utratę z d ro w ia czy n a w e t życia. B e z
p ie c z e ń stw o ra to w n ik a je s t p rio ry teto w e . Z a le c e n ia d o ty c z ą c e te c h n ic z n y c h zasad p rzy m u su b e z p o śre d n ie g o p re c y z u ją np. liczbę osób, ja k a p o w in n a być z a a n g a ż o w a n a w u n ie ru c h o m ie n ie o so b y p o b u d zo n e j. D la lek arza je s t z a re z e rw o w a n e d ec y d o w a n ie o p rz y m u sie b e z p o śre d n im (z w y ją tk a m i) i je g o z a tw ie rd z a n ie (d o k u m e n to w a n ie ).
Z g o d n ie z u s ta w ą ra to w n ik m e d y cz n y lub inny p rac o w n ik m e d y c z n y p o d ejm u ją cy in te rw e n cję m o ż e o c z e k iw a ć pom o cy ze stro n y z o b o w ią za n ej d o te g o p o licji i straży p o ża rn ej. W p rak ty c e reg u la m in y w e w n ętrz n e sz p ita la m o g ą d o u d z ie la n ia pom o cy z o b o w ią z y w a ć inne słu ż b y d ziała ją ce na je g o te re n ie, ja k np. p ra c o w n ik ó w ochrony.
L e czen ie fa rm a k o lo g ic z n e
P o d e jm o w a n e le c z e n ie fa rm a k o lo g ic z n e w sta n ac h d y sfo ry c z n y c h i za b u rz e n ia c h kon tro li im p u lsó w p o w in n o być:
• ja k n ajsz y b sz e
• o b ja w o w o sk u te c z n e
• b e z p ie c z n e i u w z g lę d n ia ją c e stan so m a ty c zn y o so b y a g re sy w n e j
• w m ia rę m o ż liw o śc i z a a k c e p to w a n e p rze z nią.
W sk az an ia m i do je g o sto so w a n ia , p o za w y m ie n io n y m i p rze sła n k a m i p rzy m u su b e z p o śre d n ie g o , są:
• z a k łó c a n ie o g ó ln ie p rz y ję ty c h norm w sp ó łż y cia sp o łe c z n e g o
• u p o śle d z e n ie k ry ty c y z m u i sa m o k o n tro li
• n a g ło ś ć re a k c ji im p u ls y w n y c h i d y sfo ry c z n y c h s p rz e c z n a z d o ty c h c z a s o w y m z a c h o w a n ie m c h o re g o i je g o o so b o w o śc i
• d o ty c h c z a so w y p rze b ieg z a b u rzeń ry zy k o w n y ch i stw a rz a ją c y c h z a g ro ż e n ie
• zła p ro g n o z a w p rz y p a d k u o d stą p ie n ia od farm ak o terap ii.
By z re aliz o w ać p o d sta w o w e cele leczenia farm ak o lo g icz n eg o w stan ach d y sfo ry c z nych, o p ty m a ln e je s t z a sto so w a n ie leku w form ie iniekcji d o m ię śn io w e j. W przy p ad k u p o b u d z o n e g o p ac je n ta, k tó ry nie w y ra ża zg o d y na p o d an ie leku, in ie k cje sto su je się po je g o u n ie ru c h o m ie n iu .
O d pow iedni d o b ó r leku, który znajdzie zasto so w an ie w stanie d y sfo ry czn y m i zab u rzonej k o ntroli im p u lsó w z z a ch o w a n iem ag re sy w n y m i n ie b e z p ie c z n y m , je s t zależn y od sta n u so m a ty c z n e g o p ac je n ta o raz w y jśc io w e g o sta n u p sy c h o p a to lo g ic z n e g o . N ie m o ż n a sto s o w a ć te g o sa m e g o leku u o so b y zn a jd u ją ce j się pod w p ły w e m alk o h o lu , śro d k ó w o d u rz a ją c y c h , w sta n ac h z a b u rzeń św ia d o m o ści w y w o ła n y c h z a b u rzen iam i
930 P ostęp o w an ie w stanach d y sforycznych i zaburzeniach kontroli im pulsów
m e tab o licz n y m i czy o rg an ic zn y m i u sz k o d ze n iam i O U N , w sta n ac h p sy c h o ty c z n y c h , p ad a cz ce , z a b u rz e n ia c h o so b o w o śc i. K o n iec zn o ść d o k o n a n ia sz y b k iej d ia g n o sty k i przed p o d an iem leku m usi w m ia rę m o ż liw o śc i u w z g lę d n ia ć sz k o d liw e , n ie sk u te c z n e lub p a ra d o k sa ln e d z ia ła n ie leku.
P o d sta w o w e z a sa d y sto s o w a n ia leków u p ac je n tó w p o b u d z o n y c h i ag re sy w n y c h są o p isy w a n e w z a le c e n ia c h le cz en ia p o sz c z e g ó ln y c h za b u rzeń .
M im o istn ie ją c y c h w ą tp liw o śc i, tzw. w z g lę d n y ch p rz e c iw w sk a z a ń i ry zy k a, - d o ra ź n e s to s o w a n ie b e n z o d w u a z e p in je s t sk u te c z n e w p a d a c z c e , z a b u rz e n ia c h
św ia d o m o śc i, ciąż y ;
- n e u ro le p ty k i o siln y m d z ia ła n iu u sp o k a ja ją c y m (c lo p ix o l, c lo p ix o l a c u p h a s e ) z n a jd u ją z a sto so w a n ie w p sy c h o za ch ;
- k lo m e tia z o l (H e m in e rv in ) m o ż n a podać: w p o b u d z e n iu w sta n ie m a ja c z e n ia a lk o h o lo w e g o , sp lą ta n iu z p o b u d ze n ie m w w iek u p o d eszły m , z e sp o ła c h ab sty n e n c y j- nych;
S to so w an ie leków tran k w ilizu ją cy c h w stanach u p icia alk o h o lo w eg o je st m ożliw e je d y n ie przy pełnym zab ez p ie cze n iu m edycznym p o d staw o w y ch funkcji życiow ych.
W d łu g o te rm in o w y m le c z e n iu im p u lsy w n o śc i w p rz e w le k a ją c y c h się sta n a c h d y sfo ry c z n y c h i za b u rz e n ia c h k o ntroli im p u lsó w z n a jd u ją z a sto so w a n ie n astę p u ją c e g rupy leków :
- SN R I - SSR I
- leki a g o n isty c z n e w o b ec rec e p to ra 5 -H T 1A - leki a n ta g o n is ty c z n e w o b ec rec e p to ra 5 -H T 2 - lit
- leki p rz e c iw p a d a c z k o w e
- aty p o w e i k la sy c z n e n eu ro le p ty k i - b eta-b lo k ery
- leki a g o n isty c z n e w o b e c rec ep to ra a 2 (np. k lo n id y n a , g u a n fa c y n a ) - an ta g o n iśc i re c e p to ró w o p io id o w y c h (np. n atre x o n )
- a g o n iści re c e p to ra d o p a m in y (np. leki p o b u d za ją ce , b u p ro p io n ).
H o sp ita liz a cja
S tany d y sfo ry c z n e i z a b u rz e n ia k o ntroli im p u lsó w nie s ą b e z p o śre d n io z w ią za n e z k o n ie c z n o śc ią hospitalizacji. P obyt w szpitalu m oże być zasad n y z uw agi na przeb ieg p o d sta w o w e g o sc h o rz e n ia , w tra k c ie k tó reg o p o ja w ia ją się o p isy w a n e stany. H o sp ita lizacja z a zw y c zaj je s t p o w ią z a n a z p rzy m u se m b ez p o śre d n im , i o k o lic z n o ś c ia m i je g o zasto so w a n ia, o ra z m o ż liw y m rozw ojem za burzeń. U p o rc zy w o ść i d o k u cz liw o ść o b ja w ów zw iązan y ch z d y sfo rią i im pulsy w n o ścią m oże być o ce n ia n a p rze z o so b ę c ierp iąc ą k ry ty cz n ie, co b ę d z ie w ią z a ło się z a k c e p ta c ją z a le c a n e g o le cz en ia i je g o form y.
Po stęp o w an ie w stanach d y sforycznych i zaburzeniach kontroli im pulsów 931
A lg o ry tm postępow ania w stanach dysforycznych i zaburzeniach kon troli im p u lsów
