Wskaźnik terapeutyczny miejscowego zakażenia rany (TILI) jako przydatne narzędzie w efektywnej pielęgnacji ran niegojących się dla lekarzy i pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej, lekarzy rodzinnych i personelu zakładów opiekuńczo-leczniczych

© Evereth Publishing, 2020. FORUM ZAKAŻEŃ 2020;116:285295 © Evereth Publishing, 2020. MARZENNA BARTOSZEWICZ1 | GRZEGORZ KRASOWSKI2 | TOMASZ BANASIEWICZ3 | PRZEMYSŁAW LIPIŃSKI4 | KRZYSZTOF BIELECKI5 | ANNA CHRAPUSTA6 | ANNA KORZONBURAKOWSKA7 | MAREK KUCHARZEWSKI8 | BOŻENA MOSPAN10 | ZUZANNA KONRADY11 | ADAM JUNKA1 | MONIKA OLEKSYWAWRZYNIAK1. WSKAŹNIK TERAPEUTYCZNY MIEJSCOWEGO ZAKAŻENIA RANY TILI JAKO PRZYDATNE NARZĘDZIE W EFEKTYWNEJ PIELĘGNACJI RAN NIEGOJĄCYCH SIĘ DLA LEKARZY I PIELĘGNIAREK PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ, LEKARZY RODZINNYCH I PERSONELU ZAKŁADÓW OPIEKUŃCZOLECZNICZYCH THERAPEUTIC INDEX OF LOCAL WOUND INFECTION TILI AS A USEFUL TOOL IN THE EFFECTIVE CARE OF HARDTOHEAL WOUNDS FOR PHYSICIANS AND NURSES OF PRIMARY HEALTH CARE, G.PS. AND STAFF OF NURSING AND TREATMENT INSTITUTIONS. PRACA POGLĄDOWA. ORCID*: 0000-0002-6542-2525 | 0000-0003-4216-4022 | 0000-0003-2809-6940 | 0000-0002-0771-1396 | 0000-0002-8588-417X | 0000-0002-7820-974X | 0000-0002-5655-1798 | 0000-0001-7950-679X | 0000-0002-6253-5671 | 0000-0003-2805-7861 | 0000-0002-7559-8903 | 0000-0002-0527-468X. 1 Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. 2 Krapkowickie Centrum Zdrowia 3 Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej. i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. 4 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej ARGO Centrum Medyczne w Łodzi. 5 Oddział Chirurgii Ogólnej i Proktologii Szpitala Solec Sp. z o.o. w Warszawie. 6 Małopolskie Centrum Oparzeniowo- -Plastyczne, Replantacji Kończyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej Szpitala im. L. Rydygiera w Krakowie. 7 Zakład Dydaktyki i Prewencji Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. 8 Katedra i Zakład Anatomii Opisowej i Topograficznej, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach. 9 Centrum Leczenia Oparzeń im. S. Sakiela w Siemianowicach Śląskich. 10 Oddział Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej MSWiA w Zielonej Górze. 11 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Miejskiego im. F. Raszei w Poznaniu. STRESZCZENIE: Problem ran niegojących się wiąże się ze wzrostem częstości występowania chorób cywilizacyjnych. Owrzodzenia żylne goleni, owrzodzenia niedokrwienne oraz niegoją- ce się rany w zespole stopy cukrzycowej stanowią szczególny problem, a wczesne wykrywanie miejscowych zakażeń rany jest poważnym wyzwaniem interdyscyplinarnym w codziennej praktyce. Miejscowe zakażenia ran są często niewykrywane lub wykrywane zbyt późno. Mogą upośledzać fizjologiczne gojenie rany, jak również prowadzić do infekcji ogólnoustrojowej, a nawet sepsy. Zgodnie ze znanymi stwierdzeniami – „Losy rany zależą od tego, kto pierwszy wykonuje opatrunek na tej ranie” (płk. Nicholas Senna, 1897 r.) oraz „Odpowiedzialność za chorego ponosi ten lekarz, który jako pierwszy przybywa do pacjenta” (John Murphy, Towarzy- stwo Medyczne, Chicago, 1889 r.) – powodzenie terapii rany zakażonej w szczególnym stop- niu zależy od szybkiej i właściwej reakcji osób, które jako pierwsze mają kontakt z pacjentem. Celem niniejszej pracy jest zwięzłe przedstawienie zagadnień związanych z problematyką ran niegojących się, wskazanie kierunku postępowania terapeutycznego i wsparcie diagnostycz- ne dla personelu (lekarzy i pielęgniarek) jednostek podstawowej opieki zdrowotnej, zakładów opiekuńczo-leczniczych i domów pomocy społecznej oraz lekarzy rodzinnych i opiekunów medycznych chorych dotkniętych problemem ran niegojących się. Opracowana skala TILI ma ułatwić podjęcie decyzji dotyczącej zastosowania bądź nie antyseptyków lub/i opatrunków przeciwdrobnoustrojowych w skutecznej terapii rany niegojącej się.. SŁOWA KLUCZOWE: antyseptyki, opatrunki aktywne, rany niegojące się, TILI, zakażenia ran. ABSTRACT: The problem of hard-to-heal wounds is associated with an increase in the inciden- ce of civilization diseases. Venous leg ulcers, ischemic ulcers and wounds in diabetic foot syn- drome are a particular problem, and the early detection of local wound infections is a serious interdisciplinary challenge in everyday practice. Local wound infections are often undetected or detected too late. They can impair physiological wound healing as well as lead to systemic infection and even sepsis. According to the statements that: “The fate of the wounded rests with the one who applies the first dressing” (Col. Nicholas Senna, 1897), and “The responsibility. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2020;116. 286 © Evereth Publishing, 2020. for the patient rests with the doctor who comes to the patient first” (John Murphy, Medical So- ciety, Chicago, 1889) the success of the treatment of infected wounds depends to a particular extent on the prompt and proper response of those who come in contact with the patient first. The purpose of this document is to briefly present issues related to the problem of hard-to- -heal wounds, indicate the direction of therapeutic management and diagnostic support for the staff (doctors and nurses) of primary healthcare units, care and treatment institutions and social welfare centers, general physicians and medical careers of patients suffering from hard- -to-heal wounds. The developed TILI score is to facilitate the decision whether or not to use antiseptics and/or antimicrobial dressings in the effective therapy of a hard-to-heal wound.. KEY WORDS: antimicrobial dressings, antiseptics, hard-to-heal wounds, TILI, wound infections. MARZENNA BARTOSZEWICZ Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Borowska 211A, 50-556 Wrocław, Tel.: 71 784 06 74, e-mail: marzenna.bartoszewicz @umed.wroc.pl. Wpłynęło: 28.12.2020. Zaakceptowano: 12.01.2021. DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2020045. NOMENKLATURA. Zakażenie jest powszechnym powikłaniem w miejscowym leczeniu ran, występującym zarówno w przypadku ran ostrych, jak i trudno gojących się. Według danych europejskich problem ran niegojących się może dotyczyć około 1–1,5% populacji krajów rozwiniętych, przy czym w gru- pie osób w wieku podeszłym występuje aż u 15% populacji [39]. Na podstawie tych danych i danych Eurostatu szacuje się, że problem ten w Polsce może występować nawet u ponad 1,5 miliona osób i wciąż narasta [48]. Rana to przerwa- nie ciągłości skóry lub skóry i tkanek pod nią położonych, które powstaje zazwyczaj na skutek urazu mechanicznego, termicznego lub chemicznego. W wyniku choroby/cho- rób współtowarzyszących wynikających z zaburzeń funk- cjonowania układu immunologicznego, nieprawidłowości w przebiegu poszczególnych etapów gojenia (np. w cukrzycy – zaburzenia angiogenezy czy nadmierna aktywność metalo- proteinaz) i/lub niewydolności układu krążenia może dojść do powstania rany przewlekłej – niegojącej się. Definicje rany niegojącej się różnią się czasem trwania w zależności od autora, przy czym niezmienną cechą wspólną jest brak efektywnego procesu gojenia powyżej 4 tygodni pomimo zastosowania profesjonalnej i odpowiedniej terapii [5]. Z uwagi na obowiązujące w Polsce od 1 lutego 2021 roku nowe Za- rządzenie Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, warto zwrócić uwagę, że refunda- cji kosztów świadczeń w ramach Kompleksowego Leczenia Ran Przewlekłych 2 (KLRP-2) podlegają procedury związa- ne z terapią: „(…) rany, która pomimo zastosowania leczenia miejscowego nie uległa wygojeniu w czasie dłuższym niż 6 tygodni od jej wystąpienia. Wyjątek stanowi rana rozpozna- na w ramach zespołu stopy cukrzycowej od II stopnia w skali PEDIS, utrzymująca się ponad 2 tygodnie od pierwszej udo- kumentowanej wizyty rozpoczynającej proces leczenia” [61].. Rany ostre, takie jak rany pooperacyjne lub pourazowe, zwykle wykazują klasyczne oznaki i objawy miejscowej infekcji, np.: nowy lub narastający ból, rumień, miejscowe ciepło, obrzęk, ropna wydzielina, gorączka lub opóźnione gojenie. [10]. W ranach niegojących się objawy te nie zawsze są wi- doczne lub są prezentowane w odmienny sposób, co często utrudnia rozpoznanie kliniczne [38]. Proces powstawania infekcji w ranie związany jest z tworzeniem przez drobnoustroje biofilmu – złożonej struktury, na którą składa się liczna po- pulacja komunikujących się ze sobą komórek i produkowana przez nie heterogenna macierz zewnątrzkomórkowa [5].. W nomenklaturze ran niegojących się do tej pory uży- wano różnych terminów. Jeśli chodzi o kategoryzację zaka- żeń, niektórzy eksperci rozróżniają powierzchowne i głębo- kie infekcje rany, podczas gdy inni stosują definicje oparte o etiologię oraz kliniczne kryteria patofizjologiczne [8]. Na- zewnictwo stosowane do zdefiniowania etapu zakażenia nie jest jednolite na całym świecie [55]. Zgodnie z konsensusem Kramera uznaje się, że zarówno kolonizacja krytyczna, zakażenie miejscowe, rozprzestrzeniające się, jak i infekcja uogólniona są wskazaniem do interwencji medycznej [5, 35]. Klasyfikacja kolonizacji krytycznej jest jednak kon- trowersyjna, ponieważ nie ma ścisłych kryteriów diagno- stycznych, które mogłyby ją opisać [27]. Nie jest zatem za- skakujące, że pacjenci w różnych placówkach medycznych otrzymują tę samą diagnozę, ale następnie poddawani są odmiennej terapii [55].. KONCEPCJE I STRATEGIE POSTĘPOWANIA. Leczenie pacjentów z ranami niegojącymi się jest po- ważnym wyzwaniem w codziennej praktyce klinicznej. W obecnej sytuacji epidemicznej obserwuje się szybki roz- wój telemedycyny. Konsultacje telefoniczne czy online stały się powszechne, i choć w wielu sytuacjach wymagających choćby przedłużenia recepty na przyjmowane leki bądź wy- stawienia skierowania na podstawowe badania laboratoryj- ne taka forma kontaktu ze specjalistą spełnia swoje zadanie, to w przypadku chorych z problemem ran niegojących się ograniczanie się do tego typu wizyt jest niedopuszczalne. Bezpośredni kontakt z pacjentem, dokładne obejrzenie i ocena zapachu rany są konieczne w celu ustalenia właści- wej diagnozy i podjęcia adekwatnych działań.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2020;116. 287© Evereth Publishing, 2020. W ostatnich latach pojawiły się zróżnicowane algorytmy, które powinny pomóc w konstruowaniu terapii miejscowej. Na arenie międzynarodowej opublikowana po raz pierwszy w 2003 roku i od tamtej pory kilkukrotnie modyfikowana koncepcja TIME stała się najpowszechniej stosowaną [38]. Obejmuje zbiór zasad właściwego miejscowego postępowa- nia z raną, złożony z czterech elementów stanowiących pod- stawę procesu terapeutycznego:. • T (ang. tissue debridment) – opracowanie tkanek; • I (ang. infection control) – kontrola infekcji i cech sta-. nu zapalnego; • M (ang. moisture balance) – utrzymanie odpowied-. niego poziomu wilgotności; • E (ang. edge, epithelialization) – opracowanie brze-. gów rany i stymulacja naskórkowania [5, 46]. W ciągu ostatnich dwóch dekad pojawiły się nowe opcje. terapeutyczne, a sprawdzona koncepcja TIME została na- stępnie rozwinięta przez grupę ekspertów w MOIST:. • M (ang. moisture balance) – zapewnienie odpowiedniego poziomu wilgotności w ranie;. • O (ang. oxygen balance) – utrzymanie odpowiedniego dostępu tlenu do tkanek;. • I (ang. infection, inflammation control) – kontrola infekcji i cech stanu zapalnego;. • S (ang. support) – terapie uzupełniające; • T (ang. tissue management) – oczyszczanie rany [13]. Wprowadzane są również nowe formy terapii, szczegól-. nie w odniesieniu do „O”, gdzie istnieją innowacyjne procedury dostarczania tlenu do łożyska rany (m.in. tlenoterapia hiperbaryczna) i „S”, gdzie nowe terapie aktywnie wspoma- gają regenerację środowiska rany (kompresjoterapia, terapia podciśnieniem, odciążenie, odżywianie) [3, 5, 20, 22, 25, 36, 47].. Opublikowana w 2019 roku najbardziej aktualna strate- gia TIMERS jest rozszerzeniem pierwotnej koncepcji TIME o dwa dodatkowe elementy – „R” oraz „S”:. • T (ang. tissue viability) – opracowanie tkanek, usunię- cie martwicy;. • I (ang. infection/inflamation) – kontrola infekcji i cech stanu zapalnego;. • M (ang. moisture balance) – utrzymanie odpowiedniego poziomu wilgotności;. • E (ang. wound edge) – opracowanie brzegów rany; • R (ang. repair, regeneration) – regeneracja i odbudowa. tkanek; • S (ang. social- and patient-related factors) – czynniki. społeczne i indywidualnie związane z pacjentem [2]. Niezależnie od tego, która z koncepcji jest preferowana,. kontrola zakażenia i stanu zapalnego zawsze stanowi central- ny aspekt nowoczesnego leczenia ran. Leczenie infekcji w tych modelach opisuje wszystkie strategie przeciwdrobnoustrojowe; to, które środki przeciwdrobnoustrojowe są stosowane w leczeniu ran, różni się w skali międzynarodowej [12, 35].. W Polsce grupa niezależnych ekspertów z różnych dziedzin: mikrobiolodzy, lekarze różnych specjalności (m.in.: chirurdzy, diabetolodzy, dermatolodzy, immunolodzy) oraz pielęgniarki, opracowała szczegółowe rekomendacje dotyczące efektywnego postępowania z ranami niegojący- mi się. Dokument pt.: „Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji” stanowi podstawowe kompendium wie- dzy ze schematami postępowania obejmującymi zarówno diagnostykę infekcji ran, jak i możliwe opcje terapeutyczne, z dokładnym opisem dostępnych na rynku nowoczesnych preparatów i wyrobów medycznych [5].. MIEJSCOWA TERAPIA PRZECIWDROBNOUSTROJOWA. Holistyczne postępowanie (standard opieki) obejmuje oczyszczanie i opracowywanie rany oraz selektywne stosowanie odpowiednio dobranych miejscowo działających środków przeciwdrobnoustrojowych w postaci roztworu, żelu lub opatrunku [5, 29]. Leczenie zakażeń rany antyseptykami przeżywa renesans ze względu na rozwój oporności na antybiotyki wśród drobnoustrojów, jak również ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych (z anafilaksją włącznie) przy miejscowym stosowaniu antybiotyków oraz wprowa- dzanie nowych formulacji antyseptycznych. Jednocześnie dostępność wysoce skutecznych, dobrze tolerowanych anty- septyków, które nie niosą ze sobą ryzyka poważnych działań niepożądanych jest coraz wyższa [35]. Dane literaturowe wskazują również, że wiele środków przeciwdrobnoustrojowych do stosowania miejscowego jest znacznie skuteczniej- szych i powoduje mniej skutków ubocznych niż miejscowo stosowane antybiotyki [35].. PRZEMYWANIE I ANTYSEPTYCZNE PRZEMYWANIE RAN. Zadaniem preparatów do płukania ran jest przede wszyst- kim wypłukiwanie zabrudzeń i cząstek martwiczych z łoży- ska rany, a zawartość substancji przeciwdrobnoustrojowej daje dodatkowy efekt antyseptyczny – niezbędny w postę- powaniu z raną zakażoną. Środki do płukania ran dzielą się pod względem funkcjonalności fizykochemicznej na:. • hydrofilne, czyli rozpuszczalne w wodzie i niepenetru- jące do tkanek: – bez działania przeciwdrobnoustrojowego: płyn. Ringera, jałowa woda destylowana, fizjologiczny roztwór soli (0,9% NaCl) i podchloryny,. – o działaniu antyseptycznym: poliheksanidyna/betaina, oktenidyna i chlorheksydyna;. • lipofilne – rozpuszczalne w tłuszczach i dzięki temu wnikające do tkanek, wykazujące działanie przeciwdrobnoustrojowe, do których należy powidon jodu.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2020;116. 288 © Evereth Publishing, 2020. Hydrofilne środki do pukania ran bez działania przeciwdrobnoustrojowego oddziałują jedynie na drodze mechanicznego oczyszczania rany, w przeciwieństwie do substancji antyseptycznych, które – oprócz mechanicznego oczyszczania – dodatkowo aktywnie zabijają drobnoustroje obecne w ranie. W przypadku rany zainfekowanej konieczne jest zastosowanie preparatu do płukania o udokumen- towanym działaniu przeciwdrobnoustrojowym. W świetle najnowszych danych naukowych do oczyszczania ran zaka- żonych zaleca się stosowanie spośród środków hydrofilnych: poliheksanidyny/betainy lub oktenidyny (w zależności od rodzaju rany, zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczni- czego – ChPL), a wśród lipofilnych – powidonu jodu.. Poliheksanidyna/betaina (PHMB/betaina) to kompleks antyseptyku z surfaktantem. Spektrum działania PHMB obejmuje bakterie Gram-ujemne i Gram-dodatnie, zarów- no w formie planktonicznej, jak i biofilmu, w tym szczepy oporne: MRSA (ang. methicillin-resistant S. aureus) i VRE (ang. vancomycin-resistant Enterococcus), bakterie prze- trwalnikujące, bakterie wewnątrzkomórkowe, grzyby oraz ludzki wirus niedoboru odporności (HIV). Jest to substancja o przedłużonym działaniu, która dodatkowo korzystnie wpływa na ziarninowanie i gojenie się rany. Betaina natomiast, jako substancja powierzchniowo czynna, rozpusz- czając śluz, dezintegruje strukturę biofilmu i wspomaga działanie przeciwdrobnoustrojowe PHMB. Zgodnie z aktu- alnym konsensusem dotyczącym antyseptyków połączenie poliheksanidyny z betainą jest rekomendowane jako środek pierwszego wyboru w leczeniu i profilaktyce ran odleżyno- wych, skolonizowanych czy zagrożonych infekcją [4, 35, 60].. Oktenidyna (OCT) spektrum działania obejmuje: bakte- ryjne formy wegetatywne, bakterie Gram-ujemne i Gram-dodatnie, grzyby, wirusy oraz pierwotniaki. Wykazuje również skuteczne działanie wobec biofilmu wytworzonego przez pa- togeny często izolowane z ran (Pseudomonas aeruginosa i Sta- phylococcus aureus, również MRSA), przy czym należy ściśle kontrolować stosowanie oktenidyny wobec ran zakażonych P. aeruginosa bądź zagrożonych infekcją o tej etiologii, gdyż w 2018 roku stwierdzono możliwość nabierania tolerancji na OCT przez szczepy tego gatunku [21]. Oktenidyna należy do związków o przedłużonym działaniu, nie wykazuje działania genotoksycznego ani rakotwórczego, charakteryzuje się bardzo niską cytotoksycznością [4, 60]. Istotny jednak jest fakt, że w celu płukania przetok i obszarów trudnych do ewakuacji nie wolno stosować żadnych produktów z OCT, a producent wycofał z ChPL roztworów 0,1% wskazanie do leczenia ran niegojących się (przewlekłych).. Powidon jodu (PVP-J) w postaci wodnego 7,5% roztworu jest jedynym zarejestrowanym antyseptykiem do dezynfekcji skóry rąk w przypadku epidemii biegunek po- antybiotykowych o etiologii Clostridium difficile, przy rów- noczesnej rejestracji do leczenia ran ostrych i przewlekłych.. Niezwykle nowoczesna formuła kompleksu powidonu z jodem pozwala na rozpuszczenie pierwiastka i uzyskanie płynnej postaci o stężeniu 1% lub niższym. Inną postacią PVP-J jest 10% maść zamknięta w nowoczesnej syntetycz- nej formule. Powidon jodu penetruje przez biofilm i hamuje produkcję toksyn, a jego wysoka lipofilność znacznie zwiększa penetrację przez tkanki. Spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej PVP-J obejmuje bakterie Gram- -dodatnie i Gram-ujemne, grzyby, wirusy i pierwotniaki. Produktów zawierających powidon jodu nie powinno się stosować długotrwale (do 14 dni na owrzodzenia). Należy również zwrócić uwagę na przeciwwskazania do stosowania jodu (np. choroby tarczycy, ciąża), ponieważ pewne ilości tego pierwiastka uwolnione z powidonu mogą prze- niknąć do krwiobiegu [5, 35, 60].. W starszych rekomendacjach spotyka się również wskazania do stosowania środków o charakterze hydrofilnym, takich jak podchloryny należące do pierwszej grupy lub chlorheksydyna z grupy drugiej. Przy wyborze tych substancji warto zwrócić uwagę na najnowsze dane naukowe:. • podchloryny dostępne są na rynku w postaci produk- tów do przemywania ran w stężeniach <0,06% samego NaOCl lub 0,004% NaOCl + 0,004% HOCl. Stężenia te nie wykazują działania przeciwbakteryjnego, a dane dotyczące skuteczności działania przeciwdrobnoustrojowego podchlorynów pochodzą głównie z badań in vitro, w których nie uwzględniono wpływu substancji obciążających (białka, krew, śluz). Biorąc pod uwagę wysoką reaktywność podchlorynów, obecność substancji obciążających może przekładać się na obniżenie ich skuteczności przeciwdrobnoustrojowej [5]. Potwierdzi- li to Rembe i wsp. w pracy porównującej skuteczność podchlorynów i poliheksanidyny oraz oktenidyny w eradykacji biofilmu P. aeruginosa i S. aureus (MRSA) w warunkach imitujących ludzkie osocze [49]. Wielo- ośrodkowe badania polskie opublikowane w 2021 roku wykazały brak hamującego wpływu podchlorynów na wzrost drobnoustrojów w formie planktonicznej (S. aureus, P. aeruginosa, C. albicans), a także brak zdolno- ści do eradykacji biofilmu tych patogenów po godzinie ekspozycji zarówno w typowych warunkach laborato- ryjnych, jak i imitujących ludzką skórę [37]. Również Severing i wsp. stwierdzili, że skuteczne przeciwdrob- noustrojowo stężenia podchlorynów są jednocześnie cytotoksyczne, a co za tym idzie, że działanie bakte- riobójcze podchlorynów niesie ze sobą skutki uboczne w postaci hamowania proliferacji fibroblastów, a tym samym negatywnie wpływa na proces gojenia [56]. Ob- serwowana zatem in vivo skuteczność podchlorynów w irygacji ran wynika nie z aktywności przeciwdrobnoustrojowej, lecz z samego procesu mechanicznego wypłukiwania. Zaleca się zatem ostrożne stosowanie. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2020;116. 289© Evereth Publishing, 2020. do płukania ran preparatów zawierających podchloryny i tylko w przypadku wcześniejszych nieskutecznych prób stosowania innych antyseptyków [1, 35];. • chlorheksydyna (CHX) jest antyseptykiem o szerokim spektrum aktywności, który w niskich stężeniach ma działanie bakteriostatyczne, a w wyższych (≥20 μg/ ml) bakteriobójcze, jednak w stężeniu <0,005%, przy ekspozycji wynoszącej 1 godzinę, wykazuje działanie cytotoksyczne wobec komórek nabłonka, a w stężeniu 0,001% hamuje wzrost tkankowy, dlatego w niektó- rych przypadkach użycie CHX może spowolnić proces gojenia ran. W 2018 roku FDA (ang. Food and Drug Administration) wydała komunikat bezpieczeństwa dotyczący monitorowania działań niepożądanych i reakcji anafilaktycznych w związku ze stosowaniem preparatów zawierających chlorheksydynę [5, 24]. Należy również pamiętać o występowaniu oporności na CHX, obserwowanej m.in. u patogenów, takich jak metycylinooporne S. aureus, a także P. aeruginosa i A. baumannii, u których oporność ta koreluje z oporno- ścią na powszechnie stosowane antybiotyki: cypro- floksacynę, gentamycynę, cefotaksym, ceftazydym, aztreonam i imipenem [32, 59]. Nie zaleca się obecnie stosowania chlorheksydyny do płukania ran.. NOWOCZESNE OPATRUNKI. W efektywnej terapii ran zakażonych niezwykle istotny jest również dobór odpowiedniego, adekwatnego do stanu i potrzeb rany nowoczesnego opatrunku. Należy pamiętać, że zestaw: opatrunek + preparat do przepłukiwania ran musi być kompatybilny, tzn. nie może być ryzyka wystąpienia in- terakcji pomiędzy substancjami zawartymi w obu produk- tach. Opatrunki stosowane w leczeniu miejscowych infekcji ran powinny wykazywać właściwości przeciwdrobnoustrojowe, a jednocześnie pochłaniać wysięk zawierający komór- ki drobnoustrojów i niwelować nieprzyjemny zapach. Przy czym dla właściwego gojenia rany istotne jest również, aby opatrunek utrzymywał właściwe pH, wymianę gazową i poziom wilgotności w łożysku rany [5]. Nie mogą to być zatem produkty tradycyjne, ale aktywne opatrunki wykorzystujące najnowsze technologie. Wśród dostępnych na rynku wyro- bów medycznych z tej grupy, do stosowania w terapii ran niegojących się, zaleca się najczęściej opatrunki:. • hydrowłókniste – wytworzone z karboksymetylocelu- lozy, charakteryzują się wysoką chłonnością i zdolno- ścią przemiany w żel w kontakcie z raną, ale wymagają użycia dodatkowego opatrunku wtórnego. Ich działa- nie oparte jest na szybkiej pionowej absorpcji wysię- ku do wnętrza struktury opatrunku (ochrona przed maceracją). Utrzymują wilgotne środowisko, a dzię- ki ścisłemu przyleganiu do rany zmniejszają ryzyko. nagromadzenia i rozwoju bakterii. Przeznaczone są do ran o średnim i obfitym wysięku [30, 50];. • hydrożelowe – w kontakcie z wysiękiem pęcznieją. Opatrunki tego typu regulują poziom wilgotności w ranie – zapewniają wilgotne środowisko ranom su- chym i wchłaniają wysięk z ran sączących – nadają się zatem do różnych typów ran, ale wymagają zastosowania dodatkowego opatrunku wtórnego. Powodują uwodnienie i autolizę tkanki martwiczej, przyspiesza- jąc w ten sposób proces ziarninowania [11, 53];. • alginianowe – z naturalnych polisacharydów otrzymy- wanych z brunatnic, zdolne do absorpcji i sekwestracji bardzo dużej ilości wysięku. W obecności krwi tworzą macierz hamującą krwawienie i przyspieszającą proces krzepnięcia. Dodatkowo alginian wapnia stymu- luje proliferację fibroblastów, aktywuje trombocyty i ogranicza namnażanie się keratynocytów. Opatrunki alginianowe wymagają założenia opatrunku wtórnego i nie nadają się do ran suchych [42, 45];. • piankowe (poliuretanowe) – bardzo chłonne, pozwa- lają na utrzymanie w ranie optymalnego poziomu wilgotności. W zależności od rodzaju mogą chło- nąć wysięk poprzez absorpcję pionową lub absorp- cję poziomą, która zwiększa objętość chłonną, przy czym dostępne są również produkty z warstwą prze- puszczalną, która pozwala na odparowanie płynu z opatrunku. Nie rozdrabniają się i nie pozostawiają włókien w ranie, a dodatkowo mają działanie termo- regulacyjne. Opatrunki piankowe nadają się do ran o wysokim i umiarkowanym wysięku. Nie zaleca się stosowania pianek poliuretanowych w połączeniu ze środkami silnie utleniającymi (podchloryny) [9, 58];. • lipidokoloidowe – należą do najnowszych wyrobów medycznych stosowanych obecnie w miejscowym leczeniu ran. Działanie opatrunków jest oparte na technologii lipidokoloidowej (ang. technology lipido-colloid – TLC). Produkty te są zbudowane z warstwy poliakrylanu oraz warstwy lipidokoloidowej, czyli karboksymetylocelu- lozy rozproszonej w lipofilnej warstwie petrolatum. Kontakt z wysiękiem powoduje przekształcenie się opatrunku w postać żelową, co pozwala zachować wilgotne środowisko w środowisku rany, ułatwia drenaż resztek martwiczych oraz zmniejsza adhezję opatrunku do rany. Taka formuła chroni nowo powstałą ziarninę oraz ułatwia nakładanie i zdejmowanie opatrunku bez konieczności dodatkowego zwilżania [6, 57]. Opatrun- ki lipidokoloidowe charakteryzują się wysoką absorpcją wysięku. Badania dowodzą, że zastosowanie tego typu opatrunków podnosi efektywność gojenia rany i przy- śpiesza proliferację fibroblastów oraz wspiera proces ziarninowania. Opatrunki TLC mają również potwier- dzoną skuteczność w oczyszczaniu rany z martwicy. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2020;116. 290 © Evereth Publishing, 2020. rozpływnej [43]. Mogą być stosowane zarówno w terapii ran o obfitym, jak i skąpym wysięku. Na rynku dostęp- ny jest również opatrunek lipidokoloidowy z dodatkiem jonów srebra, który, dzięki udowodnionej skuteczności w eradykacji biofilmu, jest przeznaczony szczególnie do leczenia ran zakażonych. Połączenie włókien poliakrylanu i siarczanu srebra pozwala zwiększyć skuteczność opatrunku [6, 57].. Podczas wyboru opatrunku aktywnego warto kierować się również rodzajem zawartej w nim substancji bakteriobój- czej. W obecnie stosowanych i zalecanych opatrunkach do leczenia ran niegojących się często zawarte są związki antyseptyczne, takie jak omówione wcześniej: poliheksanidyna, powidon jodu czy oktenidyna (w postaci żelu, wymagająca zastosowania dodatkowego opatrunku). Najczęściej jednak wykorzystywaną substancją o działaniu przeciwdrobnoustrojowym do produkcji opatrunków na rany niegojące się jest srebro. Występuje w opatrunkach prostych i złożonych w postaci metalicznej, jonowej, soli oraz złożonych kompleksów i związków. Dodatek srebra wpływa hamująco na podziały komórkowe, uszkadza błonę komórkową bakterii i zabu- rza transport jonów w komórce, co prowadzi do jej śmierci. Oporność na działanie srebra jest bardzo niska z uwagi na odmienny mechanizm działania od antybiotyków i wielokie- runkowe działanie srebra na komórkę bakterii. Przeciwwska- zaniem do stosowania opatrunków zawierających srebro jest alergia na ten metal. Należy również pamiętać o usunięciu opatrunków srebrowych przed wykonaniem badania z zasto- sowaniem promieniowania RTG czy rezonansu magnetycz- nego, a do przemywania ran przy opatrunkach srebrowych nie stosować soli fizjologicznej, płynu Ringera czy preparatów zawierających jod, ze względu na ryzyko wytworzenia soli srebrowych. Do przemywania ran leczonych z użyciem opa- trunków srebrowych polecana jest jałowa woda, a opatrunki należy stosować nie dłużej niż 14 dni [5, 34, 51].. Zarówno konsensus Kramera, jak i polskie grono eksper- tów w przypadku stwierdzenia miejscowej infekcji rany wska- zują na stosowanie miejscowo działających środków przeciwdrobnoustrojowych – antyseptyków w różnej postaci [5, 29]. Miejscowe stosowanie antybiotyków do leczenia zakażonych ran w obliczu narastającej oporności drobnoustrojów oraz wytwarzania przez nie struktur biofilmu uznaje się obecnie za niedopuszczalne [18]. Wyjątek stanowi gentamycyna w postaci gąbki, która jest jałowym implantem na kolagenowej matrycy nasączonej antybiotykiem w wysokim stężeniu. Skuteczność gąbki wykazano przeciwko: pałeczkom Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., bakteriom z grupy Klebsiella-Enterobacter-Serratia, a tak- że Streptococcus spp., przy czym warto zaznaczyć, że nie może być ona jedyną opcją terapeutyczną w postępowaniu przeciwdrobnoustrojowym. Szybko osiągane wysokie stężenie miejscowe gentamycyny w postaci gąbki jest wielokrotnie wyższe od stężeń bakteriobójczych tego antybiotyku i utrzymuje się na stałym poziomie przez kilka dni. Zawarty w gąbce kola- gen dodatkowo działa hemostatycznie [33]. Ukierunkowane i ograniczone stosowanie ogólnoustrojowych antybiotyków jest ważne w terapii chorych z zespołem stopy cukrzycowej (ZSC), u których zleca się je częściej niż u pacjentów z odleży- nami lub żylnymi owrzodzeniami goleni. Dzieje się tak, ponie- waż miejscowe zakażenie ZSC może szybko doprowadzić do infekcji ogólnoustrojowej, co pogarsza rokowania i zwiększa ryzyko amputacji, zwłaszcza u pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą (prowadzącą do immunosupresji).. Takie podejście wpisuje się w ramy racjonalnego zarzą- dzania celowaną antybiotykoterapią ogólnoustrojową [52]. Warto również zauważyć, że miejscową terapię przeciw- drobnoustrojową należy prowadzić tylko tak długo, jak jest to konieczne z medycznego punktu widzenia. W rzeczy- wistości wielu pacjentów otrzymuje miejscową lub nawet ogólnoustrojową terapię przeciwdrobnoustrojową przez wiele tygodni lub miesięcy, bez jakichkolwiek zrozumiałych obiektywnych powodów. Dlatego też wczesne rozpoznanie zakażenia rany i ocena stanu zdrowia tych pacjentów stano- wią priorytetową kwestię w kontekście skutecznej i szybkiej rekonwalescencji, a każde opóźnienie w rozpoznaniu wpły- wa negatywnie na rokowanie procesu gojenia. Z tego powo- du interdyscyplinarna międzynarodowa grupa ekspertów opracowała punktację, która umożliwiłaby szybką i wiary- godną diagnozę miejscowych zakażeń rany przez personel jednostek sytemu ochrony zdrowia, który jako pierwszy ma kontakt z pacjentem (POZ, ZOL, DPS) [16].. OD RYZYKA DO DIAGNOZY. Za sprawą niemieckiej organizacji ds. leczenia ran prze- wlekłych (niem. Initiative Chronische Wunden – ICW) po- wstała inicjatywa ekspertów europejskich z różnych dziedzin,. Parametry wskazań pośrednich Bezpośrednie wskazanie. Rumień wokół rany Niegojąca się rana poopera- cyjna3Miejscowy wzrost ucieplenia. Obrzęk lub naciek okolicy rany Obecność ropy w ranie. Ból samoistny lub przy ucisku1. Upośledzone gojenie rany Obecność patogenów w ranie. Zwiększenie ilości, gęstości i/lub zmiana zabarwienia albo zapachu wysięku2. 1 – Ograniczony zakres oceny bólu u pacjentów z neuropatią lub przyjmujących środki przeciwbólowe. 2 – Przy braku innej przyczyny tłumaczącej jego nadmiar (np. niewydolność nerek, niewydolność krążenia). Zdaniem ekspertów jednak parametr ten jest trudny do zobiektywizowania. Ponadto na zapach mogą silnie wpływać inne czynniki ze- wnętrzne, takie jak rodzaj i częstotliwość zmian opatrunku, dobór opatrunków lub higiena ciała. To kryterium zostało uwzględnione w drodze konsensusu, opartego na doświadczeniu klinicznym panelu ekspertów. 3 – Rana nieulegająca wygojeniu w ciągu 7–10 dni od zabiegu.. Tabela 1. Kryteria oceny dla wskaźnika terapeutycznego w diagnostyce miejscowych infekcji ran (TILI). Opracowano na podstawie [19].. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2020;116. 291© Evereth Publishing, 2020. która opracowała punktację w celu postawienia pewnej diagnozy miejscowego zakażenia rany. Opracowana skala ma umożliwić szybkie ustalenie, czy zastosowanie miejscowej terapii antyseptykami jest wskazane czy nie. Efektem tej pracy, przeprowadzonej w konsultacji z członkami rad do- radczych i wykonawczych ICW, z których każda składa się z wielu ekspertów z różnych dziedzin medycyny, jak również ze specjalistami z krajów europejskich (głównie Europy Za- chodniej oraz Polski) biorących udział w przedsięwzięciu, jest wskaźnik terapeutyczny miejscowego zakażenia ran (ang. Therapeutic Index for Local Infections – TILI), który został po raz pierwszy opublikowany w 2019 roku [17, 19]. Nowa skala TILI koncentruje się ściśle na stanie klinicznym rany, co może pomóc znacznie ograniczyć niepotrzebne stosowanie leczenia przeciwdrobnoustrojowego, jak również przyspie- szyć wdrożenie właściwej terapii w sytuacji zakażenia.. WSKAŹNIK TERAPETYCZNY MIEJSCOWEGO ZAKAŻENIA RANY TILI. Interdyscyplinarny i międzybranżowy panel ekspertów, w skład którego wchodzą m.in. mikrobiolodzy i klinicyści z różnych dziedzin (w tym dermatolodzy i chirurdzy naczy- niowi), specjalizujący się w profilaktyce i leczeniu miejscowych zakażeń ran, z siedmiu krajów europejskich (Austria, Francja, Niemcy, Włochy, Hiszpania, Polska i Wielka Bryta- nia) zajmował się wypracowaniem konsensusu dla skali TILI.. Wyniki przeglądu literatury (przeszukanie MEDLINE i Embase, z użyciem słowa kluczowego: „zakażenie rany”) posłużyły jako podstawa do dyskusji. Przeprowadzono se- sje typu „brainstorm”, aby przeanalizować dane literaturowe i opracować system punktacji do diagnozowania miejscowego zakażenia oraz tego, w jaki sposób może to być wyko- rzystane przez pracowników systemu opieki zdrowia. Zwró- cono uwagę na ostateczne zalecenia, które były najszerzej akceptowane przez uczestników jako narzędzia pomocne we właściwym postawieniu diagnozy.. KRYTERIA OCENY W NARZĘDZIU TILI. Wynik TILI składa się z dwóch komponentów. W pierw- szym znajduje się sześć pośrednich kryteriów klinicznych rozpoznawania miejscowych zakażeń rany. W medycynie. wzrost temperatury, ból, obrzęk, zaczerwienienie, wydzielina o nieprzyjemnym zapachu i zatrzymanie procesu gojenia to klasyczne objawy kliniczne zapalenia. Do tej pory nie było jasne, które i ile z tych kryteriów musi być spełnione, aby można było postawić diagnozę. Aby zagwarantować to z całą pewnością, w pierwszej wersji wyniku TILI zaproponowano, aby zdiagnozowanie miejscowego zakażenia rany wymaga- ło spełnienia wszystkich sześciu kryteriów „pośrednich”. Po walidacji uznano za wiarygodne wystąpienie co najmniej 5 z 6 ocenianych parametrów [19]. Ponadto określono rów- nież trzy kryteria prowadzące bezpośrednio do wskazania konieczności zastosowania przeciwdrobnoustrojowego leczenia ran (Tabela 1). Odpowiednio wymieniono: niegojące się rany pooperacyjne, obecność treści ropnej oraz obecność drobnoustrojów w ranie. Celowo uogólniono ostatni bezpo- średni wskaźnik – obecność drobnoustrojów chorobotwór- czych, takich jak organizmy wielolekooporne (ang. multidrug resistence organisms – MDRO), ponieważ w tym obszarze istnieją duże międzynarodowe różnice [8, 31]. Wspólne dla wszystkich krajów europejskich jest wskazanie do postępo- wania przeciwdrobnoustrojowego w przypadku obecno- ści w ranie gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA) [26]. W Polsce jako konieczną, bez względu na ilość, przyjmuje się eradykację z rany drobnoustrojów, takich jak: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa i paciorkow- ce β-hemolizujące (np. Streptococcus pyogenes) [5].. Wyjątkiem jest zespół stopy cukrzycowej, w przypadku którego wystarczy obecność 2 z 6 wspomnianych kryteriów pośrednich dla zdiagnozowania infekcji miejscowej rany, jednak zgodnie z aktualnymi wytycznymi do rozpoznania i oceny ciężkości zakażenia w ZSC należy używać obowią- zującej klasyfikacji IDSA/IWGDF i nie powinna być ona za- stępowana przez stosowanie wskaźnika TILI.. W przypadku kryterium dotyczącego bólu zaleca się ko- rzystanie ze skali VAS (ang. Visual Analog Scale), która jest wiarygodnym narzędziem umożliwiającym określenie nasilenia bólu. Skala ma postać linijki o długości 10 cm. Pacjent wskazuje palcem lub suwakiem nasilenie bólu od 0 (zupełny brak bólu) do 10 (najsilniejszy, ciężki do zniesienia ból). Sto- suje się również zmodyfikowane skale zawierające na skraj- nych biegunach ikonki twarzy: uśmiechniętej (brak bólu) i wykrzywionej (najsilniejszy ból) (Ryc. 1). Cyklicznie po- wtarzane pomiary intensywności bólu za pomocą skali VAS umożliwiają ocenę skuteczności leczenia przeciwbólowego.. Ryc. 1. Narzędzie do oceny stopnia nasilenia bólu w skali VAS. Opracowano według [28].. 2 3 4 5 6 7 8 9 10. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2020;116. 292 © Evereth Publishing, 2020. Nieoceniona wydaje się być również rola fotografii w kontekście oceny ilości, gęstości i/lub zmiany zabarwienia wysięku. Zmiany tego parametru można ocenić na podstawie porównania fotografii opatrunku z dnia poprzedniego (zdjętego z rany) z wyglądem bieżącego opatrunku. Wydaje się to być szczególnie istotne w kontekście braku możliwości zobiektywizowania parametru dotyczącego zmian zapachu.. Obecność co najmniej 5 z 6 wskazań pośrednich lub choćby jednego wskazania bezpośredniego obliguje do nie- zwłocznego wdrożenia procedur zgodnych ze strategią TI- MERS. W pierwszej kolejności należy oczyścić łożysko rany i pobrać materiał do badań mikrobiologicznych – najlepiej poprzez łyżeczkowanie bądź zeskrobiny z oczyszczonego z martwicy dna rany. Szczegółowo procedurę pobierania materiałów do badań mikrobiologicznych w diagnostyce infekcji ran omówiono w dokumencie „Zasady postępo- wania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji”, opublikowanym w Forum Zakażeń [5]. Następnie należy zastosować miejscowo działające środki przeciwdrobnoustrojowe do płuka- nia ran z właściwie dobranymi nowoczesnymi opatrunkami oraz zapewnić odpowiedni poziom wilgotności i zaopatrze- nie w tlen środowiska rany. W celu wsparcia procesu gojenia nowymi terapiami warto skierować pacjenta do specja- listycznego ośrodka zajmującego się leczeniem ran.. Parametr TILI był prezentowany na różnych spotkaniach międzynarodowych, został przetłumaczony na kilka języ- ków europejskich i jest wdrażany do codziennej praktyki w różnych europejskich ośrodkach leczenia ran w przypadku różnego pochodzenia owrzodzeń kończyn dolnych.. ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ. Klasyfikacja IDSA (ang. Infectious Diseases Society of America) z 2012 roku ocenia w czterostopniowej skali (od 1 do 4) stopień ciężkości zakażenia stopy cukrzycowej. Klasyfikacja ta została włączona do szerszych schematów klasyfikacji opisujących kompleksowo zaawansowanie stopy cukrzycowej, takich jak PEDIS i WIFi. Międzynarodo- wa Grupa Robocza ds. Stopy Cukrzycowej zaproponowała w 2019 roku uzupełnienie klasyfikacji IDSA o zasygnalizo- wanie obecności zapalenia kości. Obecnie skala oceny wy- gląda następująco:. 1. Brak objawów zakażenia. 2. Zakażenie łagodne – przynajmniej dwa objawy z pię-. ciu (naciek lub obrzęk, tkliwość lub ból, wzrost ucieplenia, ropna wydzielina, rumień >0,5 cm), obejmuje tylko skórę lub tkankę podskórną, a zasięg rumienia nie przekracza 2 cm od brzegu rany.. 3. Zakażenie umiarkowane – obejmuje tkanki głębiej położone (np.: kości, mięśnie, ścięgna) lub zasięg rumienia jest większy niż 2 cm od brzegu rany. Brak jest objawów zakażenia uogólnionego.. 4. Zakażenie ciężkie – każde zakażenie, któremu towa- rzyszą objawy uogólnionej odpowiedzi zapalnej – co najmniej 2 spośród następujących objawów: • temperatura >38°C lub <36°C; • leukocytoza >12000/ml lub <4000/ml albo. >10% form niedojrzałych (pałeczkowatych) granulocytów;. • tachykardia >90/min.; • przyśpieszenie oddechu >20/min.. W przypadku obecności zapalenia kości należy uzupeł- nić ustalony stopień zakażenia (3 lub 4) literą „O” [40].. Problematyka leczenia ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej jest jednak zbyt obszerna na ramy niniejszego dokumentu, dlatego – podejmując działania terapeutyczne w tym zakresie – należy opierać się na specjalistycznych publikacjach skoncentrowanych stricte na zespole stopy cukrzycowej.. WALIDACJA PARAMETRU TILI. Narzędzie TILI zostało również zwalidowane w zakresie stosowania wobec owrzodzeń kończyn dolnych różne- go pochodzenia (z wyłączeniem ZSC). W Austrii, Francji, Niemczech, Włoszech i Hiszpanii od września 2019 roku do lutego 2020 roku przeprowadzono wieloośrodkowe, retrospektywne badanie obserwacyjne, oparte na ocenie anonimowych kwestionariuszy i zdjęć pacjentów z ranami kończyn dolnych [19]. Wszystkie dane poddawane ocenie były odpowiednio zakodowane i przesyłane do ośrodka kierującego.. Do badania włączono dane 307 pacjentów z owrzodzeniami kończyn dolnych w wieku 17–100 lat, przy średniej wieku 71 lat i medianie 73 lata (n=296). Spośród tych osób 131 (42,7%) stanowili mężczyźni i 176 (57,3%) kobiety. Ogółem u 113 (36,8%) pacjentów stwierdzono owrzodzeniami żylne podudzi, u 24 (7,8%) – owrzodzenia tętnicze podudzi, 31 (10,1%) – mieszane owrzodzenia, a u 139 (45,3%) – rany owrzodzenio- we sklasyfikowane jako „inne” lub „nieznane” [19].. Na podstawie ankiet oceniono częstość występowania każdego z parametrów. W przypadku wskazań pośrednich występowały one nawet u 194 pacjentów. Zatem każde z nich zostało opisane u co najmniej 18,57% chorych. Było to istotne dla sprawdzenia, czy jeden z sześciu ocenianych parametrów nie jest całkowicie zbędny. Natomiast parametry wskazań bezpośrednich występowały tylko u 29 (9,44%) pacjentów. Nie miało to jednak znaczenia dla dalszej walidacji wyniku TILI, ponieważ obecność któregokolwiek z bezpośrednich wskaźników wskazywała na potrzebę zastosowania miejscowej terapii przeciwdrobnoustrojowej (antyseptyki i wysokospecjalistyczne opatrunki), niezależ- nie od obecności jakichkolwiek wskazań pośrednich [19].. W badaniu dwóch niezależnych ekspertów (każdy z ponad 10-letnim doświadczeniem w leczeniu ran ostrych. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2020;116. 293© Evereth Publishing, 2020. i niegojących się) osobno oceniało przedstawione im zdjęcia pod kątem obecności miejscowego zakażenia. W przypadku rozbieżności w ocenie ekspertów, zdjęcia były ponownie prze- glądane i wspólnie omawiane aż do osiągnięcia konsensusu. W rzeczywistych warunkach klinicznych eksperci wykorzy- stują znacznie więcej danych do rozpoznawania miejscowego zakażenia rany. Jednak w kontekście tej retrospektywnej analizy fotografia kliniczna była najlepiej wystandaryzowaną podstawą oceny, dlatego została wykorzystana jako punkt od- niesienia [19].. W badaniu oceniano: • zgodność między wynikiem TILI dla wskazań pośred-. nich a oceną eksperta; • wrażliwość testu odnoszącą się do odsetka osób. z miejscową infekcją, według ekspertów, które zosta- łyby sklasyfikowane jako „pozytywne” na podstawie wyniku TILI;. • czułość testu, którą obliczono przy użyciu trzech róż- nych punktów odcięcia (pięć kryteriów, sześć kryte- riów lub co najmniej pięć kryteriów pośrednich);. • specyficzność testu, jako odsetek osób, które według ekspertów nie miały miejscowej infekcji, którą według TILI sklasyfikowano by jako „negatywne”;. • dokładność testu – prawdopodobieństwo, że wynik TILI prawidłowo klasyfikuje przypadki.. Wykazano, że największa wartość zgodności z oceną eks- pertów dotyczy grupy pacjentów spełniających co najmniej pięć z sześciu kryteriów pośrednich zawartych w punktacji TILI. Czułość, swoistość i dokładność zbadano dla przedzia- łu ufności wynoszącego 95%. Ponownie – grupa pacjentów z co najmniej pięcioma pośrednimi kryteriami wyniku TILI dała najlepsze wyniki: czułość – 96,4%, swoistość – 91,0% i dokładność – 91,5% [19].. Wyniki walidacji narzędzia TILI są wysoce zadowa- lające, jednak należy prowadzić dalsze badania w celu. potwierdzenia innych aspektów jego trafności i wiarygod- ności, szczególnie w przypadku wewnętrznych modyfikacji w obrębie kraju, a także w celu ewentualnego zastosowania w przypadku innych ran niż owrzodzenia kończyn dolnych.. PODSUMOWANIE. Nowoczesne koncepcje zarządzania infekcjami, takie jak TIMERS lub MOIST, powinny pomóc w systematycz- nym planowaniu miejscowej terapii trudno gojących się ran, zgodnie z najnowszymi ustaleniami [38, 54]. Dlatego tak ważne jest, aby móc wiarygodnie zdiagnozować miejscowe infekcje ran. Wynik TILI może być przydatnym na- rzędziem w codziennej praktyce klinicznej i przełożyć się na decyzję o zastosowaniu antyseptyki oraz nowoczesnych opatrunków, przy czym nie należy zapominać o istotnej roli badań mikrobiologicznych w diagnostyce infekcji rany. W przypadku spełnienia kryteriów skali TILI terapia miejscowo działającymi środkami przeciwdrobnoustrojowymi – antyseptykami/lawaseptykami oraz zastosowanie wy- sokospecjalistycznych, właściwie dobranych do specyfiki i stanu rany opatrunków jest konieczna. Skrócony schemat postępowania z raną niegojącą się przedstawiono w Tabeli 2. W różnych zaleceniach ekspertów wskazuje się, że stosowanie antyseptyków do leczenia ran powinno być gene- ralnie ograniczone w czasie, maksymalnie do 10–21 dni, a konieczność kontynuowania leczenia musi być regularnie weryfikowana [15, 23, 29, 35]. Punktacja TILI, z uwagi na wysoką specyficzność, ma pomóc pracownikom sektora ochrony zdrowia, w szczególności tym, którzy nie są specjalistami w terapii ran niegojących się, we wczesnej identyfi- kacji pacjentów z miejscowymi zakażeniami. Parametr ten może stanowić podstawę do szybkiej interwencji polegają- cej na selektywnym i ograniczonym w czasie zastosowaniu. Jeżeli oceniając ranę, stwierdzisz obecność: a) co najmniej pięciu spośród niżej wymienionych objawów:. • rumień wokół rany; • miejscowy wzrost ucieplenia; • obrzęk lub naciek okolicy rany; • ból samoistny lub przy ucisku; • upośledzone gojenie rany; • zwiększenie ilości, gęstości i/lub zmiana zabarwienia albo zapachu wysięku. albo: b) obecność choćby jednego z niżej wymienionych objawów:. • niegojąca się rana pooperacyjna; • obecność ropy w ranie; • obecność patogenów w ranie. to: 1. Rozpoznaj i udokumentuj zakażenie miejscowe rany. 2. Rozważ pobranie materiału do badania mikrobiologicznego, w sposób zgodny z zaleceniami*.. 3. Włącz miejscowe i/lub ogólne leczenie przeciwdrobnoustrojowe, opierając się na aktualnych wytycznych postępowania z raną zakażoną*, a także na wytycznych dotyczących konkretnego rodzaju rany.. Tabela 2. Skrócony schemat postępowania z raną niegojącą się.. * Bartoszewicz M, Banasiewicz T, Bielecki K et al. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Forum Zakażeń 2019;10(1):1–30.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2020;116. 294 © Evereth Publishing, 2020. antyseptyków. Niewątpliwą zaletą narzędzia TILI jest także możliwość zidentyfikowania chorych bez infekcji. Ocena w skali TILI, która jest łatwa do wykonania, może być rów- nież wykorzystywana przez personel w rutynowej codziennej praktyce w domach opieki czy zakładach opiekuńczo- -leczniczych. Należy jednak pamiętać, że skuteczne leczenie wymaga holistycznego podejścia do pacjenta, które – poza stosowaniem ukierunkowanej miejscowej terapii przeciwdrobnoustrojowej – obejmuje również odpowiednie na- wodnienie i odżywienie organizmu (niedobór składników odżywczych również może być istotną przyczyną zaburzeń gojenia rany), dbanie o właściwe ukrwienie tkanek, jak rów- nież zapewnienie choremu odpowiednich warunków sani- tarno-higienicznych. W celu powodzenia terapii ważna jest także ścisła współpraca pacjenta i/lub jego rodziny z per- sonelem medycznym, dlatego od samego początku należy kłaść nacisk na edukację co do zasad pielęgnacji rany, wykonania opatrunku i etapów prowadzonej terapii.. Zakażenie rany zwiększa niepokój pacjentów, pogarsza ich jakość życia i zwiększa obciążenie ekonomiczne jednostek medycznych związane z leczeniem ran [14]. Dlatego też szybkie wykrywanie i leczenie miejscowych infekcji powinno być priorytetem w opiece nad chorymi dotkniętymi problemem ran niegojących się.. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono. DEKLARACJA PRZEJRZYSTOŚCI: Autorzy niniejszego dokumentu deklarują chęć pomocy w razie wątpliwości lub potrzeby konsultacji.. PIŚMIENNICTWO 1. Armstrong DG, Bohn G, Glat P et al. Expert recommendations for the. use of hypochlorous solution: science and clinical application. Wounds 2015;61(Suppl. 5):S2–S19.. 2. Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019;23(Suppl. 3a):S1–S50.. 3. Banasiewicz T, Banky T, Karsent A, Sancho J, Sekac J, Walczak DA. Traditional and single use NPWT: when to use and how to decide on the appropriate use? Recommendations of an expert panel. Wounds International 2019;10(3).. 4. Barrett S. Wound-bed preparation: a vital step in the healing process. Br J Nurs 2017;26(12):S24–S31.. 5. Bartoszewicz M, Banasiewicz T, Bielecki K et al. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji. Forum Zakażeń 2019;10(1):1–30.. 6. Bernard FX, Barault C, Juchaux F, Laurensou C, Apert L. Stimulation of the proliferation of human dermal fibroblasts in vitro by lipidocolloid dressing. J Wound Care 2005;14(5):215–220.. 7. Bielecki K. Co chirurgia zawdzięcza anestezjologii? Anestezjol Intens Ter 2018;50(5):355–359.. 8. Bui UT, Finlayson K, Edwards H. The diagnosis of infection in chronic leg ulcers: a narrative review on clinical practice. Int Wound J 2019;16(3):601–620.. 9. Bullough L, Johnson S, Forder R. Evaluation of a foam dressing for acu- te and chronic wound exudate management. Br J Community Nurs 2015;(Suppl.):S17–S18, S20, S22–S24.. 10. Cutting KF, Harding KG. Criteria for identifying wound infection. J Wound Care 1994;3(4):198–201.. 11. Dhaliwal K, Lopez N. Hydrogel dressings and their application in burn wound care. Br J Community Nurs 2018;23(9):S24–S27.. 12. Dissemond J, Assadian O, Gerber V et al. Classification of wounds at risk and their antimicrobial treatment with polihexanide: a practice-oriented expert recommendation. Skin Pharmacol Physiol 2011;24(5):245–255.. 13. Dissemond J, Assenheimer B, Gerber V et al. M.O.I.S.T. – a concept for the topi- cal treatment of chronic wounds. J Dtsch Dermatol Ges 2017;15(4):443–445.. 14. Dissemond J, Dietlein M, Neβeler I et al. Use of a TLC-Ag dressing on 2270 patients with wounds at risk or with signs of local infection: an observational study. J Wound Care 2020;29(3):162–173.. 15. Dissemond J, Gerber V, Kramer A et al. A practice-oriented expert recommendation for the treatment of critical colonised and local infected wounds using polihexanide. J Tissue Viability 2010;19(3):106–115.. 16. Dissemond J, Gerber V, Lobmann R et al. Therapeutic index for local infections score (TILI): a new diagnostic tool. J Wound Care 2020;29(12):720–725.. 17. Dissemond J, Gerber V, Lobmann R, Kramer A. TILI (Therapeutic Index for Local Infections) – a new score for the diagnosis of local wound infections. Wund- management 2019;13:283–287.. 18. Dissemond J, Steinmann J, Münter KC et al. Risk and clinical impact of bacterial resistance/susceptibility to silver-based wound dressings: a systematic review. J Wound Care 2020; 29(4):221–234.. 19. Dissemond J, Strohal R, Mastronicola D et al. Therapeutic index for local infections score validity: a retrospective European analysis. J Wound Care 2020;29(12):726–734.. 20. Dorner B, Posthauer ME, Thomas D. National Pressure Ulcer Advisory Panel. The role of nutrition in pressure ulcer prevention and treatment: National Pressure Ulcer Advisory Panel white paper. Adv Skin Wound Care 2009;22(5):212–221.. 21. Dydak K, Oleksy M, Bartoszewicz M. Eradykacja szczepów MRSA u pacjentów hospitalizowanych. Forum Zakażeń 2018;9(3):143–148.. 22. Erdoğan A, Düzgün AP, Erdoğan K, Özkan MB, Coşkun F. Efficacy of hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot ulcers based on Wagner classification. J Foot Ankle Surg 2018;57(6):1115–1119.. 23. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: management of wound infection. EWMA (online) 2006; https://ewma.org/ fileadmin/user_upload/EWMA.org/Position_documents_2002-2008/En- glish_pos_doc_2006.pdf. 24. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about rare but serious allergic reactions with the skin antiseptic chlorhexidine gluconate. FDA (online); https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-rare-serious-allergic-reactions-skin-antiseptic. 25. Gottrup F, Dissemond J, Baines C et al. Use of oxygen therapies in wound healing. J Wound Care 2017;26(Suppl. 5):S1–S43.. 26. Gurusamy KS, Koti R, Toon CD, Wilson P, Davidson BR. Antibiotic therapy for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in non surgi- cal wounds. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD010427.. 27. Haesler E, Swanson T, Ousey K, Carville K. Clinical indicators of wound infection and biofilm: reaching international consensus. J Wound Care 2019;28(Suppl. 3b):S4–S12.. 28. https://www.mp.pl/bol/bol/ostry/72858,skale-oceny-bolu 29. International Wound Infection Institute. Wound infection in clinical practice.. Principles of best practice. Wounds International (online) 2016; https://www. woundinfection-institute.com/wp-content/uploads/2017/03/IWII-Wound- -infection-in-clinical-practice.pdf. 30. Jałowska M, Adamska K. Opatrunki hydrowłókniste w leczeniu owrzodzeń. Dermatologia 2016;16:30–34.. 31. Jockenhöfer F, Chapot V, Stoffels-Weindorf M et al. Bacterial spectrum colo- nizing chronic leg ulcers: a 10-year comparison from a German wound care center. J Dtsch Dermatol Ges 2014;12(12):1121–1127.. 32. Kampf G. Acquired resistance to chlorhexidine – is it time to establish an “antiseptic stewardship” initiative? J Hosp Infect 2016;94(3):213–227.. 33. Karta charakterystyki produktu leczniczego Garamycin (online); http://chpl.com. pl/data_files/2012-07-16_20120704_garamycin_gabka_chpl-urclean.pdf. 34. Kędziora A, Sobik K. Oporność bakterii na srebro – problem stary czy nowy? Kosmos 2013;62(4):557–570.. 35. Kramer A, Dissemond J, Kim S et al. Consensus on wound antisepsis: update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018;31(1):28–58.. 36. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M, Schnabel A, Debus SE, Weibel S. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015(6):CD004123.. 37. Krasowski G, Junka A, Paleczny J et al. In vitro evaluation of polihexanide, octe- nidine and NaClO/HClO-based antiseptics against biofilm formed by wound pathogens. Membranes 2021;11(1):62.. 38. Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swanson T, Drake R. Extending the TIME concept: what have we learned in the past 10 years? Int Wound J 2012;9(Suppl. 2):S1–S19.. 39. Lindholm C, Searle R. Wound management for the 21st century: combining effectiveness and efficiency. Int Wound J 2016;13(Suppl. 2):S5–S15.. 40. Lipsky, Seneville E, Abbas ZG et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diab Metab Res Rev 2020;36(Suppl. 11):e3280.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2020;116. 295© Evereth Publishing, 2020. 41. Lorentzen HF, Gottrup F. Clinical assessment of infection in nonhealing ulcers analyzed by latent class analysis. Wound Repair Regen 2006;14(3):350–353.. 42. Majchrzyk I. Najważniejsze informacje na temat aktualnych rodzajów opatrunków w leczeniu ran w opiece długoterminowej. Biuletyn Geriatria 2016;2(5):10–11.. 43. Meaume S, Dissemond J, Addala A et al. Evaluation of two fibrous wound dressings for the management of leg ulcers: results of European randomised con- trolled trial (Earth RCT). J Wound Care 2014;23(3):105–106, 108–111, 114–116.. 44. Murphy C, Atkin L, Swanson T et al. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 2020;29(Suppl. 3b):S1–S26.. 45. Muszyńska B, Jękot B, Topolska-Pasek M, Rzewińska A. Właściwości prozdrowot- ne węglowodanów występujących w algach. Farm Pol 2016;72(7):459–470.. 46. Ousey K, Rogers AA, Rippon MG. Hydro-responsive wound dressings simplify T.I.M.E. wound management framework. Br J Community Nurs 2016;21(Suppl. 12):S39–S49.. 47. Piaggesi A, Låuchli S, Bassetto F et al. Advanced therapies in wound management: cell and tissue based therapies, physical and bio-physical therapies smart and IT based technologies. J Wound Care 2018;27(Suppl. 6a):S1–S137.. 48. Potempa M, Jonczyk, Janerka M et al. Rany przewlekłe – epidemiologia i czynniki wpływające na proces gojenia. Leczenie Ran 2014;11(2):43–50.. 49. Rembe JD, Huelsboemer L, Plattfaut I, Besser M, Stuermer EK. Antimicrobial hypochlorous wound irrigation solutions demonstrate lower antibiofilm efficacy against bacterial biofilm in a complex in vitro human plasma biofilm model (hpBIOM) than common wound antimicrobials. Front Microbiol 2020;11:564513.. 50. Ring E. Opatrunki hydrokoloidowe w dermatologii i medycynie estetycznej. Aesthetica 2016;14:36–40.. 51. Rodriguez-Arguello J, Lienhard K, Patel P et al. A scoping review of the use of silver-impregnated dressings for the treatment of chronic wounds. Ostomy Wound Manage 2018;64(3):14–31.. 52. Satterfield J, Miesner AR, Percival KM. The role of education in antimicrobial stewardship: a review. J Hosp Infect 2020;105(2):130–141.. 53. Sauer K, Tchatcher E, Northey R, Gutierres AA. Neutral super-oxidized solutions are effective in killing P. aeruginosa biofilms. Biofouling 2009;25(1):45–54.. 54. Schultz G, Mozingo D, Romanelli M, Claxton K. Wound healing and TIME; new con- cepts and scientific applications. Wound Repair Regen 2005;13(Suppl. 4):S1–S11.. 55. Schwarzkopf A, Dissemond J. Indications and practical implementation of microbiologic diagnostics in patients with chronic wounds. J Dtsch Dermatol Ges 2015;13(3):203–209.. 56. Severing AL, Rembe JD, Koester V, Stuermer EK. Safety and efficacy profiles of different commercial sodium hypochlorite/hypochlorous acid solutions (NaClO/HClO): antimicrobial efficacy, cytotoxic impact and physicochemical parameters in vitro. J Antimicrob Chemother 2019;74(2):365–372.. 57. Viennet C, Bridge J, Gabiot AC, Humbert P. Comparison of different wound dressings on cultured human fibroblasts and collagen lattices. J Wound Care 2003;12(10):385–390.. 58. Walker RM, Gillespie BM, Thalib L, Higgins NS, Whitty JA. Foam dressings for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2017.. 59. Wand ME, Bock LJ, Bonney LC, Sutton JM. Mechanisms of increased resistance to chlorhexidine and cross-resistance to colistin following exposure of Kleb- siella pneumoniae clinical isolates to chlorhexidine. Antimicrob Agents Che- mother 2016;61(1):pii:e01162–e011616.. 60. Willy C, Scheuermann-Poley C, Stichling M, von Stein T, Kramer A. Importance of wound irrigation solutions and fluids with antiseptic effects in therapy and prophylaxis. Update 2017. Der Unfallchirurg 2017;120(7):549–560.. 61. Zarządzenie Nr 213/2020/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2020 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia wa- runków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!