Prognozowanie po nagłym zatrzymaniu krążenia
Kamila Komorek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital w Bełchatowie
Źródło
Claudio Sandroni, Sonia D’Arrigo, Jerry P. Nolan:
Prognostication after cardiac arrest.
Critical Care 2019
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu z jego niedotlenieniem (HIBI) jest główną przyczyną zgonu u pacjentów w śpiączce po resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia.
Niepomyślny wynik neurologiczny :
Zgon spowodowany przyczynami neurologicznymi.
Utrzymujący się stan wegetatywny.
Ciężka neurologiczna niepełnosprawność
Do najczęściej stosowanych wskaźników ciężkiego HIBI należą:
Obustronny brak odruchów rogówkowych i reaktywności źrenic . Obustronny brak fal N2O w badaniu somatosensorycznych
potencjałów wywołanych.
Wysokie stężenia enolazy specyficznej dla neuronów (NSE).
Niekorzystne wzorce w elektroencefalogramie.
Objawy uogólnionego HIBI w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym mózgu.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
Aktualne wytyczne zalecają wykonanie oceny prognostycznej nie wcześniej niż 72 godziny po powrocie spontanicznego krążenia u wszystkich pacjentów w stanie śpiączki lub prezentujących
wyprostną reakcją motoryczną na bodziec bólowy, po wykluczeniu czynników zakłócających, takich jak sedacja resztkowa.
Zaleca się multimodalne podejście łączące wiele testów prognostycznych, aby zminimalizować ryzyko fałszywie
niekorzystnej prognozy, ponieważ żaden z neurologicznych czynników predykcyjnych nie jest w 100% specyficzny oraz w rzeczywistości duża liczba zgonów spowodowanych przez HIBI wynika z wycofania leczenia podtrzymującego życia.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
Najczęściej stosowanymi skalami oceny są:
Cerebral Performance Categories CPC.
Glasgow Outcome Scale dla urazów głowy.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
Skale oceny
Nie ma ostatecznej zgody co do tego, co jest złym wynikiem
prognostycznym. Najnowsze wytyczne sugerują, że próg CPC 3-5 powinien być stosowany do określenia złego wyniku leczenia.
Czas oceny wyników neurologicznych ma również wpływ na zmierzone wartości, lecz odpowiedni czas do oceny nie został
jeszcze jednoznacznie ustalony. Natomiast czas 3 miesięcy zdaje się być optymalny.
Niedawne zalecenia polecają do oceny również wskaźnik jakości życia HRQOL (health-related quality of life), jako miarę stanu
neurologicznego ostatecznego celu resuscytacji.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
Skale oceny
Codzienne badanie kliniczne pozostaje podstawą do prognozowania.
Ocenę można przeprowadzić u pacjentów, którzy po wykluczeniu m.in. sedacji, pozostają nieprzytomni lub prezentują reakcję wyprostną na bodziec bólowy w 72h lub później po ROSC (Return of Spontaneous Circulation).
Niska ocena w GSC Motor ≤ 2 ma niską swoistość, ale jej czułość jest wysoka, z tego powodu może być stosowana do prognozowania neurologicznego pacjentów.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
Skale oceny
Obustronny brak reaktywności źrenic na światło, ma wysoką swoistość w przewidywaniu stanu
neurologicznego, jednak niską czułość.
Ocena subiektywna vs automatyczna ocena odruchu w podczerwieni?
Ocena odruchu rogówkowego ma niższą wartość w porównaniu do oceny reaktywności źrenic, m.in. z
powodu większego wpływu środków sedatywnych czy zwiotczających. Podobnie - ma również niską czułość.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
Metody oceny
Mioklonie - polegające na nagłych krótkotrwałych,
mimowolnych szarpnięciach, spowodowanych skurczami mięśni.
Obecność wczesnych mioklonii < 48h szczególnie
uogólnionych, trwających >30min, wiąże się ze złym rokowaniem. Są uważane za mniej wiarygodny czynnik
prognostyczny niż reaktywność źrenic. Powinny być brane pod uwagę z innymi czynnikami prognostycznymi.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
Mioklonie
Badanie kliniczne jest ograniczone przez czynniki zakłócające i pozostaje oceną subiektywną pacjenta.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
Badanie kliniczne
Od dawna stosowane do oceny ciężkości uszkodzenia neurologicznego pacjentów.
Ograniczeniem jest brak spójności w kwalifikacji różnych wzorców w tym badaniu.
Z tego powodu wytyczne sugerują rozważenie złośliwych obrazów w EEG (m.in.
obraz stanu padaczkowy czy burst suppresion) w połączeniu z innymi czynnikami.
Najnowsze wyniki badań wskazują, iż EEG może dostarczać informacji
prognostycznych nawet gdy rejestracja odbyła się w ciągu 24h po ROSC.W badaniu tym z udziałem 430 pacjentów, przewidywany zły wynik prognostyczny na
poziomie CPC 3-5 po 6 miesiącach pokrywał się z niekorzystnym obrazem EEG.
W badaniach oceniano również BIS. W niedawnym badaniu w którym BIS
monitorowano u 77 pacjentów, całkowity czas trwania BIS 0 przez ok. 30 minut, przewidywał niekorzystne wyniki neurologiczne z czułością 63% i 100%
swoistością.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
EEG
Według wytycznych nieobecność fali N2O w SSEP jest jednym z najsilniejszych czynników predykcyjnych, które badane są po 72h od ROSC.
Czułość jednak rzadko przekracza 50%.
Zaletą w porównaniu do EEG, jest mniejsza zależność od sedacji pacjentów, ale niestety na wynik badania mogą mieć wpływ zakłócenia elektryczne czy nadmierny hałas.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
Somatosensoryczne potencjały wywołane
Funkcjonalna spektroskopia bliskiej podczerwieni -
nieinwazyjna technika monitorowania regionalnej saturacji mózgowej:
Czułość i specyficzność 52%/55%, konieczne dalsze badania.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
NIRS
Umożliwia ocenę obrzęku mózgu po zatrzymaniu krążenia oraz wskaźnika GWR (stosunek gęstości istoty szarej i
białej).
Obecnie nie ma zgody co do optymalnej techniki pomiaru wskaźnika GWR ani terminu wykonania CT głowy do
prognozowania po ROSC. Jednak niedawne badanie
wykazało, że CT głowy po 24h od ROSC i stwierdzenie na podstawie obrazu złego wyniku prognostycznego CPC 3- 5, miało swoistość 97,6%, czułość 14,4%, natomiast CT głowy wykonane również po 7 dniach zwiększyły
swoistość i czułość odpowiednio do 100% i 56,5%.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
TK głowy
Aktualne wytyczne sugerują wykonywanie MRI mózgu po 2-5dni po ROSC, jednak ostatnie dowody wskazują
przydatność wykonania tego badania już po 3h od ROSC.
Ze względu na brak standaryzacji miar ilościowych zmian w mózgu po ROSC, aktualne wytyczne sugerują, że
badania obrazowania mózgu są przydatne w połączeniu z innymi predyktorami i powinny być
wykonywane/opisywane przez personel z odpowiednim doświadczeniem.
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
MRI głowy
Niedokrwienne uszkodzenie mózgu
Strategia prognostyczna
