Warszawa, ___________________
_______________________________
(imię i nazwisko rodzica)
_______________________________
(adres zamieszkania)
_______________________________
(telefon)
Pani
Zofia Rostek
Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 84 w Warszawie, przy ul. Radzymińskiej 227
PODANIE O ZWOLNIENIE Z REALIZACJI OKREŚLONYCH ŚWICZEŃ FIZYCZNYCH NA ZAJĘCIACH WYCHOWANIA FIZYCZNEGO
Proszę o zwolnienie mojej córki / mojego syna
* _________________________________________________(imię i nazwisko dziecka)
ur. ___________________, uczennicy / ucznia klasy _______ z wykonywania następujących ćwiczeń fizycznych na zajęciach wychowania fizycznego:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
w okresie od dnia ______________ do dnia_______________ .
W załączeniu przedstawiam opinie lekarską.
______________________________________
(Podpis rodzica / opiekuna prawnego)
* niepotrzebne skreślić