System sterylizacji niskotemperaturowej

3M

Optreoz

125-Z

System sterylizacji niskotemperaturowej

© Piotr Marcinski - Fotolia.com

magazyn

PIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ

wydanie 4 numer 2/2012

KWARTALNIK

4

SPIS TREŚCI

1. Zarządzanie nowoczesnym blokiem operacyjnym - Ewa Grabowska

2. Hipotermia lecznicza - dr n. med. Izabela Wróblewska, Agnieszka Hodera

7. Rany penetrujące serce - dr n. med. Ryszard Kędra 10. Chirurgiczne leczenie otyłości - lek. med. Oskar Pelzer 13. Normotermia ważnym elementem terapii (część I)

- mgr Agata Wiśniewska

15. Najnowsze trendy w chirurgii oka - lek. med. Leszek Joński

18. Procedury obowiązujące w sali operacyjnej podczas zabiegów okulistycznych - mgr Ewa Gajewska 19. Informacje KSI - lic. Agnieszka Sierakowska 21. Ochrona personelu medycznego przed zakażeniem

drogą powietrzną - mgr Magdalena Kulczycka 24. Pooperacyjna autotransfuzja krwi

Szanowni Państwo

Po raz kolejny zapraszamy Państwa do przeczytania Maga- zynu Pielęgniarki Operacyjnej. To wydanie poświęcone jest głównie zagadnieniom dotyczącym współczesnej okulistyki oraz procedurom, jakie obowiązują w okulistycznej sali ope- racyjnej.

W tym numerze mamy przyjemność zaprezentować artykuły naszych nowych autorów oraz stałych współpracowników, którzy sercem i umysłem zaangażowali się w pisanie dla Państwa interesujących artykułów z dziedziny chirurgii ogólnej naczyniowej, onkologicznej, zagadnień etycznych w ochronie zdrowia, higieny bloku operacyjnego oraz spraw dotyczących sterylizacji.

Wszyscy nasi współpracownicy piszą bezpłatnie, dzieląc się z  Państwem swoją fachową wiedzą i mam nadzieję, że speł- niamy Państwa oczekiwania wydając 4 numer Magazynu.

Z wyrazami szacunku mgr Ewa Grabowska

Redaktor naczelna: mgr Ewa Grabowska Wydawca: Karkonoskie Stowarzyszenie Instrumentariuszek, www.ksi.jgora.pl Współpraca:

dr n. med. Izabela Wróblewska dr n. med. Ryszard Kędra lek. med. Oskar Pelzer mgr Magdalena Kulczycka

Pielęgniarki operacyjne WCSKJ - założycielki KSI

magazyn

PIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ

wydanie 4 numer 2/2012

KWARTALNIK

Ewa Grabowska

Blok operacyjny jest jednostką organizacyjną dosyć kosztowną ponieważ pracuje tam wysoko wykwalifikowany personel zawsze gotowy do działania, używający wysokiej jakości narzędzi. Blok operacyjny musi tak funkcjonować, aby wykonać jak największą ilość zabiegów operacyjnych generując jak najniższe koszty ich wykonania, ale zapewniając wysoką jakość swych usług.

Na bloku operacyjnym znajduje się kosztowny sprzęt generują- cy wysokie koszty amortyzacyjne. Specjalistyczna obsada per- sonalna (wysoko wykwalifikowane pielęgniarki operacyjne, ane- stezjologiczne, technicy) musi być wykorzystana jak najlepiej oraz zgodnie ze swoim przygotowaniem. Na bloku operacyjnym znajdują się media (klimatyzacja, ogrzewanie, oświetlenie, ozię- bienie, gazy medyczne), działające 24 godziny na dobę.

Komórka ta zabezpiecza możliwość leczenia specjalistycznego, które nie może być wykonane na innych oddziałach szpitala i  w ten sposób przynosi wymierny dochód dla szpitala poprzez procedury wysokospecjalistyczne obudowane

kontraktami z NFZ.

Wymaga to właściwej organizacji tego zespołu pracującego często w systemie pracy ciągłej pamiętając jednocześnie o utrzymaniu wysokiej motywacji i zaangażowania tych ludzi.

Funkcjonalne elementy bloku operacyjnego składają się z elementów technicznych, stałych, wyposażenia zmiennego, wyposażenia zużywal- nego i personelu stale zatrudnionego w  bloku

operacyjnym jak i czasowo przebywających gości odwiedzają- cych chorych. Zasady zarządzania blokiem operacyjnym doty- czą , zarządzania ludźmi, zarządzania z wykorzystaniem elemen- tów bloku np. poprzez plan operacyjny, zarządzania sprzętem, urządzeniami bloku operacyjnego i finansami.

Obecne systemy zarządzania blokiem operacyjnym w Polsce są najczęściej przypadkowe, nie opierają się na jednolitych za- sadach, zależne są od pozycji organizatora, pomysłu dyrektora, ordynatorów oddziałów zabiegowych, lekarzy anestezjologów.

Systemy te działają na ogół sprawnie, wykorzystywane są wszelkie motywacje, w tym również finansowe dla prowadze- nia pracy bloku. W tym zakresie znacznie lepsze zarządzanie blokiem operacyjnego ma miejsce w prywatnym sektorze.

Pomocne w zarządzaniu na tym polu są metody analizy pracy,

zdarzeń, programy komputerowe, standardowa sprawozdaw- czość oraz protokoły i algorytmy jako pomoc w zarządzaniu.

Celem tej działalności jest ujednolicenie postępowania zespo- łów pielęgniarek operacyjnych, czy anestezjologicznych, sto- sowanie jednolitych protokołów postępowania, algorytmów, standardów np. odkażania rąk i skóry, przygotowania sali opera- cyjnej do zabiegu. Wyniki takiego działania muszą być analizo- wane oraz omawiane z zespołami i okresowo modyfikowane.

W pracy zespołów konieczne jest wykreowanie liderów obda- rzonych zaufaniem załogi.

Działania nakazowe bez przekonania członków zespołu jest NAJGORSZĄ metodą kierowania. Pielęgniarka oddziałowa / kie- rownik bloku operacyjnego musi większość czasu spędzać z zespołami, pomagać w rozwiązywaniu bieżących spraw, szybko reagować przypadku pojawiania się jakichkolwiek trudności organizacyjnych.

Komunikacja osobista między członkami zespołów, odpowied- nia atmosfera sprzyja właściwej pracy. Członkowie zespołów musza się dobrze znać, posiadać wzajemne zaufanie, służyć wzajemną pomocą.

Konieczna jest duża rozwaga w przyjmowaniu nowych osób do zespołu. Wzajemnemu poznaniu i zżyciu się sprzyjają rozsądnie prowadzone kontakty poza pracą, korzystne jest organizowa-

nie dobrowolnej aktywności. Rola pielęgniarki oddziałowej/kierownika bloku operacyjnego to być liderem, osobą obdarzoną zaufaniem, o wysokich kwalifikacjach zawodowych, stale pracującym w bloku operacyjnym.

PODSTAWOWĄ ZASADĄ PRACY ZESPO- ŁÓW JEST WAŻNOŚĆ KAŻDEGO CZŁONKA ZESPOŁU .

Zasady zarządzania winny być przejrzyste, znane wszystkim pracownikom, wprowadzane zmiany konsultowane z członkami zespołu, najważniej- sze jest wdrożenie poprawy JAKOŚCI PRACY przez każdego pracownika. Pielęgniarka oddziałowa/ kierownik, musi poszukiwać nowych rozwiązań. Zasadniczą rolę w blokach operacyjnych spełniają pielęgniarki oddziałowe, które musza ści- śle współpracować z kierownikiem bloku operacyjnego.

Nowoczesne zarządzanie blokiem operacyjnym wymaga pre- cyzyjnego określenia wielu parametrów koniecznych do oceny efektywności pracy, planowania zadań, stosowania standardów.

mgr E. Grabowska Artykuł napisałam w oparciu o własne doświadczenia jak i zebrane wiadomości z konferencji „Blok operacyjny – Organiza-

cja i Funkcjonowanie”, którego autorami są prof. K. Bielecki i prof. T. Szreter

Zarządzanie nowoczesnym blokiem operacyjnym

„

zdarzeń, programy komputerowe, standardowa

sprawozdawczość.

Protokoły i  algorytmy jako pomoc w  zarządzaniu.”

Ewa Grabowska

Pielęgniarka operacyjna okulistyczna

WCSKJ w Jeleniej Górze

Mianem hipotermii określa się temperaturę ciała poni- żej 36°C. Wyróżnia się hipotermię umiarkowaną (łagodną) 35-32°C, średnią 32-30°C i głęboką 30-28°C. Jest ona za- mierzonym działaniem leczniczym, ale można też mówić o hipotermii przypadkowej, która jest następstwem działania niekorzystnych czynników zewnętrznych.

Do użytku w lecznictwie stosuje się tylko hipotermię łagod- ną i umiarkowaną, a za temperaturę graniczną uważa się poziom 34-33°C. Hipotermia głęboka powodowała wiele skutków ubocznych, nie poprawiając rokowania pacjentów.

Wskazaniami do stosowania hipotermii jest schładzanie poreanimacyjne, które stosuje się u pacjentów po NZK (w  wyniku migotania i trzepotania komór)

i skutecznej reanimacji w przebiegu chorób kardiologicznych (po zabiegach koronaro- grafii z ewentualną angioplastyką lub wsz- czepieniem stentu do tętnicy). Także u tych, gdzie nastąpiło względnie wczesne podjęcie reanimacji (5, 10, 15 min. od momentu NZK), występuje brak powrotu świadomości cho- rego oraz u tych, u których wystąpił trwa- ły powrót spontanicznej czynności serca w  czasie krótszym niż 30 minut od początku resuscytacji.

Intensywna terapia medyczna to stosunko-

wo młoda dziedzina medycyny, której początki sięgają lat pięćdziesiątych XX wieku, jednak w ciągu kilkudziesięciu lat funkcjonowania odnotowano bardzo dynamiczny jej rozwój.

Pociąga to za sobą dynamiczny rozwój pielęgniarstwa i sta- wia przed pracującymi w omawianych oddziałach wysokie wymagania z zakresu oceny stanu pacjenta, znajomości wy- konywania niezbędnych do pielęgnacji procedur wykorzysty- wanych w stanach zagrożenia życia i opieki nad pacjenta- mi ciężko chorymi. Wysokiej klasy sprzęt oraz stosowane w   dużej ilości środki farmakologiczne odgrywają w inten- sywnej terapii bardzo ważną rolę, jednak by działania perso- nelu medycznego miały zakończyć się sukcesem, potrzebne są jeszcze wysokie kwalifikacje pracowników. Ważne jest więc ich stałe podnoszenie chociażby poprzez uczestnictwo w różnego rodzaju szkoleniach i kursach. Wszystko po to,

aby zwiększyć standard oferowanych usług, a tym samym podnieść prawdopodobieństwo uratowania ludzkiego życia.

Zastosowanie coraz nowszej diagnostyki i metod leczenia pozwala osiągnąć lepsze wyniki i pozytywniejsze rokowa- nia w leczeniu. Do jednych z nowszych metod postępo- wania należy stosowanie hipotermii terapeutycznej, jako jednej z   metod leczenia chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK – ang. cardiac arrest), w którym niezależnie od przyczyn dochodzi do nagłego ustania efektywnej pracy serca, co powoduje ustanie krążenia krwi z następującym ostrym niedokrwieniem i niedotlenieniem narządów i tka- nek. Na zewnątrz NZK charakteryzuje się brakiem tętna, za- trzymaniem oddechu i utratą przytomności. W momencie

jego zaistnienia zawartość tlenu we krwi i tkankach jest zbyt mała w   stosunku do potrzeb organizmu, co obniża potencjał energetyczny komórek i powoduje ich ob- umieranie, przy czym najbardziej wrażliwy na niedotlenienie jest mózg. Gdy czynno- ści ratunkowe zostaną podjęte po upły- wie 5 min. od NZK, szansa na skuteczną reanimację czyli powrót poszkodowane- go do pełni życia bez żadnych ubytków neurologicznych jest niewielka. Działania reanimacyjne podjęte zbyt późno mogą przywrócić krążenie krwi i/lub oddychanie, ale istota szara mózgu zostaje nieodwracal- nie uszkodzona w wyniku niedotlenienia (chory pozostaje odmóżdżony lub odkorowany). Rozwijający się proces umie- rania prowadzi do nieodwracalnego zaniku czynności kolej- nych struktur mózgu i organizmu człowieka.

W dużym odsetku przypadków zatrzymanie krążenia ma charakter odwracalny. Podstawowym warunkiem jest pod- jęcie w odpowiednim czasie zabiegów resuscytacyjnych (przywrócenie wystarczająco wydolnej czynności serca i cał- kowite opanowanie ogólnoustrojowych następstw przerwy w jego czynnościach). Jednak nawet podczas przeprowadzo- nej jak najbardziej prawidłowo reanimacji mogą wystąpić po- wikłania, które w mniejszym lub większym stopniu decydują o późniejszym stanie chorego. Po każdej resuscytacji o jako- ści życia pacjenta decyduje stan OUN. W związku z tym pro-

Hipotermia lecznicza

dr n. med. Izabela Wróblewska, Agnieszka Hodera

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

„Wskazaniami do stosowania hipotermii jest schładzanie

poreanimacyjne, które stosuje się u pacjentów po

NZK (w wyniku migotania i  trzepotania komór) i skutecznej

reanimacji w przebiegu chorób kardiologicznych (po zabiegach koronarografii z ewentualną angioplastyką lub wszczepieniem

stentu do tętnicy).”

wadząc postępowanie reanimacyjne i intensywne leczenie należy minimalizować skutki niedokrwienia i niedotlenienia kory mózgowej. Przerwa w podaży tlenu powoduje w póź- niejszym okresie dysfunkcje układu nerwowego o  różnym stopniu nasilenia – od stałego braku świadomości do nie- znacznego upośledzenia funkcji poznawczych. Doskonale- nie zasad reanimacji cały czas skupia się na zminimalizowa- niu następstw neurologicznych NZK, umożliwiając choremu powrót do zdrowia i w miarę prawidłowego funkcjonowania w społeczeństwie.

Jedną z metod leczenia pacjentów po NZK jest hipoter- mia terapeutyczna zwana inaczej hipotermią leczniczą lub indukowaną. Jest to procedura polegająca na zamierzonym i szybkim obniżeniu ciepłoty ciała człowieka do 32-34°C i utrzymywaniu jej w czasie od 12 do 24 godzin, a następnie powolnym późniejszym kontrolowanym powrocie tempera- tury do stanu normotermii.

Schładzanie organizmu w celach leczniczych stosowano już w czasach antycznych. Sam Hipokrates umieszczał rannych żołnierzy w śniegu i lodzie. Następne doniesienia odnoszące się do stosowania leczniczego schładzania pochodzą z ery nowożytnej, gdzie chirurg naczelny armii napoleońskiej – Dominique Jean Larrey zauważył, że u poszkodowanych żołnierzy przebywających w ogrzewanych pomieszczeniach szybciej dochodzi do zgonu, niż u pozostawionych na mro- zie. W  latach 30-tych XX w. kliniczną hipotermię wykorzy- stywał dr Temple Fay z Univerity of Pennsylvania w USA.

Metodę tą stosował u pacjentów z rozrostową chorobą nowotworową w celu zminimalizowania wzrostu nowotwo- ru i przerzutów. Swoje osiągnięcia postanowił zastosować także u chorych z  urazami czaszkowo-mózgowymi. Był on pionierem wykorzystania hipotermii terapeutycznej. Lata 50- te XX w. zapoczątkowały intensywne badania kliniczne nad zastosowaniem hipotermii terapeutycznej po nagłym zatrzy- maniu krążenia. Obniżoną ciepłotę ciała stosowano głównie przy zabiegach chirurgicznych u chorych z urazami głowy, rdzenia kręgowego i podczas operacji kardiochirurgicznych.

Udowodniono, iż spadek temperatury ciała zmniejsza nie- dokrwienne uszkodzenie mózgu i serca poprzez zmniejsze- nie zużycia tlenu, a  także obniża ciśnienie śródczaszkowe.

Optymizm związany z tą metodą leczenia przygasł jednak na około 30 lat, co było spowodowane pojawieniem się różnych niepokojących i niepożądanych powikłań, a także trudnościami w leczeniu dreszczy i wzrostem zaburzenia krzepnięcia krwi. Dopiero w  latach 90-tych ubiegłego stu- lecia powrócono do badań nad zastosowaniem hipotermii leczniczej i tak w 1964r. dr Peter Safar stworzył szablon re- suscytacji krążeniowo-oddechowej, którego głównym punk- tem było schładzanie poreanimacyjne. W   swoich opraco- waniach pisał, że należy je rozpocząć w   ciągu 30 min. w

przypadku braku powrotu reakcji ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

Jako początek, a zarazem wielki przełom w leczeniu chorych po NZK, uznaje się datę 21.02.2002 r. Od tego dnia bowiem hipotermia stosowana po incydencie NZK została wdrożona do rutynowej praktyki klinicznej. Pierwsze publikacje na ten temat zostały przedstawione w The New England Journal of Medicine. Na podstawie badań klinicznych udowodnio- no korzystny wpływ schładzania pacjentów na ich przeży- walność po reanimacji, a także zmniejszenie występowa- nia następstw neurologicznych. W międzyczasie (w latach 90 - tych) nastąpił spadek zainteresowania zastosowaniem tej metody w lecznictwie. Spowodowane było to wystąpie- niem częstych powikłań wynikających z zastosowania tej procedury – wykonywało się ją inaczej niż współcześnie, pacjenci zbyt długo byli schładzani i utrzymywani w niskich temperaturach.

Od 2005 roku hipotermia indukowana została uznana przez Europejską Radę Resuscytacji, jako środek zalecany do stosowania w oddziałach intensywnej terapii powodujący zmniejszenie uszkodzenia układu nerwowego po zatrzyma- niu krążenia. Okazało się bowiem, że poprzez przeciwdziała- nie wtórnemu uszkodzeniu mózgu, działa ona osłaniająco na układ nerwowy osoby po przebytej reanimacji i minimalizuje późniejsze ubytki neurologiczne poprzez wzrost tolerancji mózgu na niedotlenienie przez zmniejszenie zapotrzebowa- nia neuronów na tlen. W konsekwencji powoduje zmniejsze- nie uszkodzenia poreperfuzyjnego mózgu oraz jego obrzę- ku, a przez to poprawia rokowanie neurologiczne i zmniejsza śmiertelność pacjentów. Stąd wszelkie wytyczne odnośnie prowadzenia reanimacji krążeniowo-oddechowej obowiązu- jące w Polsce głoszą, że chłodzenie należy zastosować nie- zwłocznie po powrocie spontanicznego krążenia, a zakres temperatury w granicach 32-34°C powinien być utrzymany od 12-24 godzin.

Hipotermię indukowaną próbowano też stosować w tera- pii po ciężkich urazach głowy i udarach niedokrwiennych mózgu, ale wyniki badań nie były jednoznaczne i na chwi- lę obecną procedura ta nie weszła do rutynowego użytku w  tych stanach chorobowych.

W praktyce stosowanie hipotermii podzielone zostało na cztery fazy, a mianowicie indukcja (schładzanie – COOLING PHASE), podtrzymanie (HYPOTHERMIC PHASE), ogrzewa- nie i normotermia. W trakcie pierwszej fazy dąży się do szybkiego uzyskania temperatury ciała pacjenta w grani- cach 33-34°C. Im szybsze jest tempo schładzania tym mniej objawów niepożądanych. Druga faza polega na utrzyma- niu uzyskanej docelowej temperatury 33-34°C przez około 24  godzin. Stan pacjenta ulega w tym momencie względnej

stabilizacji. Następnie rozpoczyna się powolne ogrzewanie rozłożone w czasie (przyrost temperatury około 0,5°C/1h).

Nagły wzrost ciepłoty ciała, a tym samym mózgu, może prowadzić do zaburzeń przepływu mózgowego, powodując podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, wklinowanie, a na- wet zgon.

Podczas normotermii kontroluje się temperaturę chorego celem uniknięcia jej wzrostu powyżej 37°C, bowiem pod- wyższona temperatura pogarsza funkcję układu nerwowe- go.

Przeprowadzone badania dowodzą, że umiarkowana hi- potermia hamuje wiele reakcji chemicznych związanych z  uszkodzeniem reperfuzyjnym np.: powstawanie wolnych rodników, uwalnianie aminokwasów pobudzających, prze- sunięcia jonów wapnia, spowalnia metabolizm mózgowy około 6-8% na każdy °C poniżej 37°C, opóźnia produkcję metabolitów neurotoksycznych, proteolizę i destrukcję DNA, aktywację trombiny i formowanie mikrozakrzepów, przepuszczalność bariery krew-mózg i dezintegrację błon komórkowych. Obniża także ciśnienie śródczaszkowe – ICP (zmniejszenie nie gwarantuje przeżycia chorych z dobrym efektem neurologicznym) oraz ochrania mózg przed obrzę- kiem cytoksycznym.

Schładzanie, o ile to możliwe powinno być już rozpoczęte w  warunkach pozaszpitalnych. Temperatura w trakcie schła- dzania powinna być mierzona w dwóch lokalizacjach, naj- częściej termometr umiejscowiony jest w przełyku, pęche- rzu moczowym, odbycie na błonie bębenkowej czy w tętnicy płucnej.

Do rozpoczęcia ochładzania mogą być stosowane różne techniki: zewnętrzne i/lub wewnętrzne. Najważniejsze jest, aby były one skuteczne w dążeniu do osiągnięcia tempe- ratury ciała w zalecanym przedziale 32-34°C. Zależą one od specyfiki, wyposażenia i możliwości danego oddziału intensywnej terapii. Stosuje się więc ochładzanie zewnętrz- ne powietrzem poprzez odkrycie skóry, chłodzące koce, przeznosowy system chłodzący, wentylator elektryczny, kombinezony z krążącym zimnym powietrzem. Można też schładzać organizm człowieka poprzez zewnętrzne użycie wody, a więc zanurzenie ciała pacjenta w zimnej wodzie, zastosowanie zmoczonych wodą i alkoholem prześcieradeł, okładanie okolic dużych naczyń pakietami z lodem, stosowa- nie uprzednio zmrożonych prześcieradeł, użycie kombinezo- nów, poduszek, koców i wyściółek z krążącą zimną wodą.

Można też obniżać temperaturę chorego poprzez ochładza- nie wnętrza jego ciała. Stosuje się tutaj dożylne podawanie zimnych płynów wieloelektrolitowych, płukanie schłodzo- nymi płynami naturalnych przestrzeni np. jamy otrzewnej,

użycie cewników wewnątrznaczyniowych, stosowanie krą- żenia pozaustrojowego, leków przeciwgorączkowych czy wewnątrz-naczyniowego systemu wymiany ciepła.

Od pewnego czasu wykorzystuje się też, jako terapię pierw- szego rzutu specjalne urządzenie do chłodzenia zewnętrzne- go zwane CritiCool.

Ochładzanie ciała pacjenta należy rozpocząć bezzwłocznie po powrocie spontanicznej akcji serca bez/lub/z jednocze- snym podawaniem amin katecholowych. Najlepsze rezulta- ty osiągane są po rozpoczęciu hipotermii do 4-6 godzin od momentu NZK. Optymalną ciepłotę ciała otrzymuje się przez 12-24 godzin od początku procedury. Przez ten okres nale- ży wstrzymywać się od podaży pacjentowi płynów dożyl- nych zawierających glukozę. Podwyższona wartość glikemii w  trakcie stosowania procedury schładzania związana jest z gorszym stanem neurologicznym chorych wypisywanych w późniejszym czasie z OAIT. Po 24 godzinach w  sposób kontrolowany doprowadza się biernie organizm do normo- termii (nie szybciej niż 1°C na godzinę). Optymalnie pod- wyższa się temperaturę 0,25-0,5°C na godzinę. Przy czym jednocześnie można stosować kilka technik schładzania np.

dodatkowo okłada się chorego lodem.

Z kolei ochładzanie wewnętrzne rozpoczyna się od szyb- kiego wlewu dożylnego krystaloidów o temperaturze 4°C w dawcę 30 ml/kg m.c (roztwór soli fizjologicznej, Ringera, PWE). W ciągu 30 minut powinien nastąpić systematyczny, kontrolowany spadek ciepłoty ciała.

Przeprowadzenie prób zastosowania hipotermii terapeutycz- nej sprzyja zmniejszeniu ilości chorych wypisywanych z OAIT z dysfunkcją OUN, jednak nie u wszystkich metoda ta może być stosowana. Istnieje grupa pacjentów po NZK u których schładzanie nie może być wykonane. Należą do nich pacjen- ci z objawami ciężkiego wstrząsu kardiogennego, chorzy ze znaczącymi hemodynamicznymi zaburzeniami rytmu serca,

Urządzenie do schładzania [źródło własne]

„W trakcie hipotermii indukowanej pacjenci objęci są szczególną opieką

pielęgniarską, ponieważ może ona wywołać niepożądane efekty...” kobiety w ciąży, pacjenci z zaburzeniami w układzie krzepnię-

cia, z ciężką uogólnioną infekcją, z niewydolnością wielona- rządową, reagujący na polecenia słowne po powrocie krąże- nia samoistnego, z hipoksemią, czyli saturacją krwi tętniczej poniżej 85%, z istotnym deficytem neurologicznym przed incydentem NZK, u których minęło 6  godzin od momentu NZK oraz pacjenci z chorobą w stadium terminalnym.

W trakcie hipotermii indukowanej pacjenci objęci są szcze- gólną opieką pielęgniarską, ponieważ może ona wywołać niepożądane efekty tj. wzrost RR, zwolnienie rytmu serca, czy jego zaburzenia komorowe, spadek rzutu serca, zmia- ny w EKG, zaburzenia wodno-elektrolitowe (np. hipofos- fatemia i hipomagnezemia), upośledzenie funkcji układu odpornościowego spowodowane upośledzeniem funkcjo- nowania leukocytów (może powodować zapalenie płuc), niestabilność hemodynamiczną, zwiększoną podatność do krwawień poprzez dysfunkcję liczby płytek i niekorzystny wpływ na trombinę, zaburzenie homeostazy, poliurię (może prowadzić do względnej hipowolemii i odwodnienia), hiper- glikiemię (hipotermia zmniejsza wrażliwość na insulinę i jej wydzielanie), dreszcze wywołane nieusta-

jącą produkcją ciepła poprzez zwiększoną aktywność mięśni, podwyższenie poziomu amylaz, poziomu adrenaliny i noradrenali- ny, zmiany w farmakodynamice niektórych leków np. sedujących i zwiotczających, ob- niżenie metabolizmu (jednocześnie zmniej- sza się zużycie tlenu i produkcji dwutlenku węgla, a podwyższa metabolizm tłuszczy, wolnych kwasów tłuszczowych, a tym samym powstaje kwasica metaboliczna).

Niektóre z tych objawów są nieuniknione i należy podjąć próby ich wyeliminowania

lub zminimalizowania. Efekty te mają charakter przemijający i nie pozostawiają trwałego śladu w organizmie człowieka.

Działanie obniżonej temperatury jako zamierzona metoda te- rapeutyczna stało się bardzo przydatne w wielu sytuacjach klinicznych. Leczenie tą metodą nie należy do łatwego po- mimo stosunkowo prostych czynności pielęgniarskich, nie jest też zwolnione jak widać od groźnych powikłań i obja- wów niepożądanych. Zastosowanie hipotermii nie dałoby zadawalających efektów, gdyby nie odpowiednia i właściwa pielęgnacja, szczegółowa obserwacja i szybka interwencja na zmiany zachodzące w organizmie na skutek chłodzenia, a następnie ogrzewania.

W związku z tym, że stan pacjenta jest porównywany do stanu septycznego, opieka nad takim chorym wymaga re- żimu sanitarnego, a w niektórych przypadkach profilaktyki antybiotykowej. Każde ewentualne zakażenie musi być jak

najszybciej agresywnie leczone (w miarę możliwości na pod- stawie wykonanego antybiogramu). Dodatkowo u omawia- nych chorych występuje nadmierna skłonność do powsta- wania odleżyn spowodowana upośledzonym krążeniem na skutek skurczu naczyń skórnych.

Z kolei, aby nie dopuścić do hipokaliemii, należy kontrolo- wać stężenie potasu w surowicy krwi (co 3-4 godziny). Ze względu na możliwość wystąpienia hipowolemii, w celu uchronienia chorego przed hipotensją należy ściśle prowa- dzić bilans płynowy, najlepiej zakładając godzinowy pomiar diurezy i  monitorując ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ).

W niektórych przypadkach przy pojawieniu się zaburzeń w  układzie krzepnięcia krwi podaje się koncentraty płytek krwi lub świeżo mrożonego osocza. Należy unikać hiperwen- tylacji i skurczu naczyń mózgowych poprzez odpowiednie ustawienie trybu oddechowego i stężenia tlenu na respirato- rze. W tym celu wykonuje się częste badania gazometryczne krwi tętniczej. Korzystne dla chorego jest założenie sondy odbarczającej przez nos lub usta w celu ewakuacji z żołąd- ka zalegającej treści żołądkowej i powietrza wtłoczonego podczas reanimacji. Działanie to ma na celu poprawienie ru-

chomości przepony i ułatwienie sztucznej wentylacji pacjenta. W związku z tym, że chory ma obniżony metabolizm i niższe jest zapotrzebowanie organizmu na tlen, wol- niejsza staje się praca serca, w związku z czym należy zwracać uwagę na rytm serca i nie dopuścić do bradykardii poniżej 40u/

minutę. Dreszcze nie są groźnym powikła- niem i   nie stanowią zagrożenia dla życia chorego. W razie ich wystąpienia należy zastosować odpowiednie leczenie farma- kologiczne.

Hipotermia terapeutyczna pacjentów po NZK wiąże się ści- śle z utrzymaniem odpowiedniej dla danego etapu leczenia temperatury. Niezbędne jest ciągłe jej monitorowanie, najle- piej w dwóch lokalizacjach np.: czujnik temperatury umiesz- czony w przełyku, tętnicy płucnej lub pęcherzu moczowym.

Celowe obniżanie temperatury ciała odbywa się w sposób kontrolowany, aż do momentu osiągnięcia temperatury ciała na poziomie 33°C. Pielęgniarka odnotowuje wartości tem- peratury w każdej fazie hipotermii terapeutycznej w karcie obserwacyjnej pacjenta z częstotliwością jednej godziny.

W pierwszej kolejności dobiera się rozmiar samoprzylepnej maty chłodzącej dostosowanej do budowy pacjenta. Po odpowiednim ułożeniu chorego na macie, instaluje się ją z urządzeniem schładzającym, programuje schemat schła- dzania i dokładnie obserwuje reakcje organizmu pacjenta na obniżającą się temperaturę. Pierwsza faza schładzania

– indukcja powinna trwać około 4-8 godzin. W okresie tym dąży się do jak najszybszego osiągnięcia temperatury 33°C.

Dodatkowo przetacza się pacjentowi dożylnie płyny infu- zyjne z  grupy krystaloidów o temperaturze 4°C. W chwili uzyskania przez chorego temperatury 34°C należy zaprze- stać szybkiego schładzania, ponieważ przez kolejne 15 min.

temperatura ciała ulega dalszemu obniżaniu. Przy tak niskich temperaturach mogą pojawić się komorowe zaburzenia ryt- mu serca. W momencie uzyskania temperatury docelowej pacjent wprowadzany jest w drugą fazę hipotermii polegają- cej na jej podtrzymaniu. Urządzenie schładzające zaprogra- mowane jest na automatyczne utrzymanie temperatury ciała na poziomie 33°C. Całą procedurę przeprowadza się pod kontrolą badań laboratoryjnych i w razie konieczności włącza odpowiednie leczenie farmakologiczne. Faza podtrzymania trwa około 24 godzin od momentu rozpoczęcia schładzania.

W przypadku pojawienia się bradykardii należy ogrzać cho- rego do 34°C i utrzymywać tę temperaturę. Kolejna faza – ogrzewanie – w przeciwieństwie do indukcji powinna nastę- pować bardzo powoli. Powrót do normotermii uzyskuje się biernie lub ustawiając na sterowniku urządzenia szybkość ogrzewania. Najbardziej wskazany jest przyrost temperatu- ry ciała 0,25-0,5°C/h. Nadal ściśle monitoruje i dokumentuje wartości temperatury ciała w karcie obserwacyjnej pacjenta.

Po uzyskaniu normotermii utrzymuje się temperaturę ciała chorego w granicach 36,5-37°C. Wzrost temperatury ciała powyżej 37°C obniża funkcję układu nerwowego, dlatego stosuje się dodatkowo leki przeciwgorączkowe np.: para- cetamol, pyralginę, ketonal, podawane drogą dożylną. Wraz ze spadkiem temperatury ciała pacjenta zwiększa się ryzyko wystąpienia hipowolemii, dlatego bardzo ważne jest moni- torowanie bilansu i ewentualne uzupełnienie płynów drogą dożylną. Kontrolowane obniżanie temperatury ciała prowa- dzi do wielu objawów niepożądanych takich jak dreszcze i drgawki, które są nieuniknione. Aby zminimalizować reak- cję chorego na obniżającą się temperaturę ciała stosuje się sedację i leki zwiotczające w ciągłym wlewie dożylnym.

W obecnych czasach, oprócz wysokiego wskaźnika liczby wypadków komunikacyjnych, wzrasta ryzyko zachorowań na choroby układu krążenia (zawały, niemiarowość) w związku z czym NZK jest problemem dotyczącym znacznej części po- pulacji. Leczenie i powrót do zadawalającego stanu zdrowia jest wyzwaniem współczesnej medycyny, przy czym opieka pielęgniarska wymaga profesjonalizmu, co wiąże się z nie- ustannym dokształcaniem i podnoszeniem kwalifikacji za- wodowych. Mimo wszelkich starań, najnowocześniej farma- koterapii, użycia odpowiednich urządzeń wspomagających, stosunkowo nieznaczna liczba chorych opuszcza szpital z  niewielkim defektem neurologicznym. Decydujący w tej sytuacji długi czas niedokrwienia i niedotlenienia struktury mózgowia działa niekorzystnie powodując nieodwracalne

uszkodzenia. Według najnowszych doniesień hipotermia terapeutyczna jest metodą dającą większe szanse na mak- symalny powrót do zdrowia, lub ewentualnie minimalne uszkodzenia OUN. Standardowe postępowanie reanimacyj- ne zatwierdzone przez Krajową Radę Resuscytacji często jest niewystarczające dla ochrony mózgu przed uszkodze- niem niedokrwiennym. Działająca osłaniająco na istotę szarą mózgu hipotermia, obok wszelkich czynności podejmowa- nych w leczeniu poresuscytacyjnym ukierunkowanym na poprawę funkcjonowania całego mózgowia, wydaje się być w obecnej dobie istotnym działaniem podejmowanym w le- czeniu nieprzytomnych pacjentów po NZK.

Dr n. med. Izabela Wróblewska Agnieszka Hodera

Rany serca nie są częstymi obrażeniami i występują w od- działach chirurgii ogólnej rzadko - co kilka lat pojedyncze przypadki. Niewątpliwie stanowią jednak stan bezpośrednie- go zagrożenie życia i duże wyzwanie, zwłaszcza dla chirurga ogólnego.

Obrażenia te wymagają szybkiej diagnostyki i pilnego le- czenia w celu zmniejszenia śmiertelności. Doświadczenie w  leczeniu tego rodzaju obrażeń mają ośrodki z wielkich aglomeracji miejskich zwłaszcza amerykańskich oraz ośrod- ki chirurgii w krajach w których prowadzone są działania wo- jenne. I to od tych oddziałów chirurgii możemy się uczyć leczenia tych obrażeń zapoznając się z ich doświadczeniem i przemyśleniami.

Większość pacjentów z penetrującą raną serca prezentuje klasyczne objawy tzw. Triady Becka z tamponadą osierdzia, w tym niedociśnieniem, poszerzeniem żył szyjnych i przytłu- mieniem tonów serca.

Niektórzy pacjenci mogą swobodnie krwawić do jamy opłuc- nej klatki piersiowej co powoduje stopniowe wykrwawienie się chorego bez tamponady serca. Niestety duża liczba ofiar umiera na miejscu wypadku lub w karetce pogotowia.

W  1883 roku Billroth stwierdził: „chirurg, który spróbuje ze- szyć ranę serca straci szacunek kolegów”.

W 1896 r. Paget stwierdził: „Surgery of the heart has proba- bly reached the limits set by nature to all surgery: no new method and no discovery can overcome the natural difficul- ties that attend a wound of the heart?” Operacja serca praw- dopodobnie dotarła do granic wyznaczonych przez naturę dla wszystkich operacji: Brak nowych metod i nie odkrycie ich może spowodować naturalne trudności w leczeniu ran serca”. Stało się jednak inaczej.

Pierwsza udana operacja rany serca odbyła się w 1896 roku we Frankfurcie wykonana przez niemieckiego chirurga Ren który zeszył ranę prawej komory serca. Natomiast pierwsze zeszycie rany serca w Ameryce było wykonywane z powo- dzeniem w 1902 roku przez Hilla, który zeszył serce nasto- letniego chłopca.

Anatomiczne położenie serca w stosunku do przedniej ścia-

ny klatki piersiowej ma kluczowe znaczenie dla określenia, które obszary serca są najczęściej dotknięte urazami prze- nikającymi serca. W przeglądzie 1802 przypadków przenika- jącego urazu serca z 20 raportów opublikowanych w latach 1967 i 1980, urazy prawej komory stanowiły 43 % a lewej ko- mory 33%. Uszkodzenia prawego przedsionka stwierdzono w 14% przypadków a lewego w 5% przypadków. Urazy wiel- kich naczyń okazały się występować z częstotliwością rów- ną częstotliwości uszkodzeń lewego przedsionka. Taki roz- kład urazów występuje ze względu na różną ekspozycję jam serca do przedniej powierzchni klatki piersiowej. Prawa ko- mora serca rzutuje się na największą część przedniej ściany klatki piersiowej i stanowi 55% przedniej powierzchni serca dlatego jej urazy są najczęstsze. Częstotliwość urazów pozo- stałych jam sercowych jest proporcjonalna do powierzchni przedniej ściany klatki piersiowej, na którą się rzutują. Jeżeli pacjent nie jest we wstrząsie wskazane jest wykonanie USG serca u chorych z penetrującymi ranami klatki piersiowej zlo- kalizowanymi w okolicy okołosercowej.

U pacjenta z penetrującą raną serca umieszczamy dwie szybkie linie do dożylnych wlewów co pozwala na natych- miastowe zastąpienie objętości w łożysku naczyniowym.

Jest pożądane ciśnienie skurczowe większe lub równe 90 mmHg. Pericardiocentesis, aby zapobiec tamponadzie ser- ca, może być wykonywane przez wykwalifikowany personel, jeśli odpowiednie ciśnienia skurczowe nie może być utrzy- mane. Usunięcie tylko 30 ml płynu z worka osierdziowego może już poprawić czynność lewej komory co wystarcza do podtrzymania stanu krążenia u pacjenta krążenia w większo- ści przypadków.

Pericardiocentesis mogą być powtarzane w celu utrzymania ciśnienia skurczowego na trasie do centrum urazowego lub bloku operacyjnego. Minimalne urazy serca nie są rzadkie podczas pericardiocentesis, ale te obrażenia zwykle same się uszczelnią. O wiele gorsza staje się sytuacja jeżeli uszko- dzeniu ulegają naczynia wieńcowe. Na szczęście sytuacje takie są bardzo żadkie. Nie zaleca się usuwania noża lub innego narzędzia tkwiącego w klatce piersiowej i w sercu w czasie pobytu w Izbie Przyjęć lub na miejscu zdarzenia gdyż może to spowodować bardzo intensywny krwotok i natychmiastowe wykrwawienie się chorego. Przedmiot

Rany penetrujące serca

dr n. med. Ryszard Kędra

Ordynator II Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej w WCSKJ w Jeleniej Górze

który spowodował ranę serca usuwamy dopiero na bloku operacyjnym.

Podstawowym dostępem w przypadkach ran penetrujących serca jest sternotomia lub torakotomia przednio-boczna.

W warunkach oddziałów chirurgii ogólnej zdecydowana większość operacji wykonywanych jest z dostępu przez to- rakotomię przednio-boczną gdyż nie wymaga ona narzędzi do otwarcia mostka. W razie konieczności możemy dodat- kowo przeciąć poprzecznie mostek.

Po otwarciu worka osierdziowego wypłukujemy i odsysamy z niego krew i skrzepliny a następnie jak najszybciej odnajdu- jemy miejsce uszkodzenia serca i wybieramy odpowiednią taktykę postępowania. W pierwszym etapie najprościej za- trzymać krwawienie palcem a w przypadku rany przedsionka można założyć klem Satyńskiego.

Gdy występuje rozleglejsze obrażenie można włożyć do rany cewnik Foleya i po jego wypełnieniu delikatnie podciągając czasowo zatamować krwawienie.

Ranę przedsionka zszywamy nitką naczyniową Prolen 4-0.

Stosujemy szew prosty lub materacowy poziomy.

W przypadku ran komór serca zwykle stosujemy nitkę 3-0 Prolen. Wkłucia zakładamy dość głęboko jednak nie przez całą ścianę komory. Zakładamy szwy proste lub poziome materacowe starannie unikając wciagnięcia w szew naczyń wieńcowych. W przypadku rozrywania się ściany stosujemy podkładki z teflonu lub fragmentu osierdzia.

Oczywiście szycie a zwłaszcza wiązanie szwów ran serca nie jest proste gdzyż jest to zabieg wykonywany na kurczącym się sercu a nie na zatrzymanym mięśniu sercowym w krąże- niu pozaustrojowym. Po skontrolowaniu hemostazy zamyka- my worek osierdziowy ale nie całkowicie żeby ewenualnie gromadzaca się krew mogła wypływać do jamy opłucnowej i być odsysana przez dren umieszczony w  tej jamie i podlą- czony do drenażu ssącego opłucnowego.

W II Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej w ostatnim okresie kilku lat operowalismy dwóch chorych z raną kłutą serca. Obydwa obrażenia dotyczyły uszkodzeń przedsionka prawego. Pierwszy chory miał zadaną ranę twardym ołów-

kiem kreślarskim który przebił mu osierdzie i uszkodził ser- ce w miejscu przedsionka. Ranę zeszyliśmy stosując w ta- mowaniu krwotoku klem Satyńskiego. Pacjent przeżył uraz i operację. Drugi chory trafił z raną kłutą serca zadaną nożem w celach samobójczych. Po otworzeniu worka osierdzio- wego i wstępnego zatamowania krwotoku palcem założyli- śmy dwa proste szwy prolenowe 4-0. Przebieg poperacyjny również gładki bez powikłań. Dostęp do serca uzyskaliśmy z torakotomii przednio bocznej. Drenaż klatki piersiowej utrzymywaliśmy około 5 dni.

dr n. med. Ryszard Kędra Ordynator II Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej

Otyłość od 1985 roku uznaje się oficjalnie za chorobę prze- wlekłą, która prowadzi do poważnych konsekwencji me- dycznych, socjoekonomicznych oraz psychologicznych.

Jej przyczyną jest przyjmowanie zbyt dużych ilości energii w  stosunku do jej zużycia. Nie musi być ona zawsze związa- na z przejadaniem się i brakiem aktywności fizycznej. Istotny wpływ mają również czynniki genetyczne, zaburzenia go- spodarki hormonalnej, ilość, częstość i obfitość posiłków, a  także ich skład. Często może być ona uwarunkowana psy- chospołecznie. W  niektórych kulturach jest świadectwem dobrobytu, może być konsekwencją złych rodzinnych nawy- ków żywieniowych lub napięcia psychicznego. Zwiększone łaknienie u dzieci oraz lepsza przyswajalność pokarmów mogą być skutkiem niedożywienia w okresie płodowym, a  stałe przekarmianie ich zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia otyłości.

W roku 1998 Światowa Organizacja Zdrowia uznała otyłość za epidemię XX wieku i nakazała jej leczenie. Według WHO w roku 1996 liczba osób otyłych na świecie wyniosie około 250 milionów i przewiduje się jej wzrost do ponad 600 milio- nów w roku 2030. Są na świecie kraje, gdzie odsetek ludzi otyłych wynosi nawet ponad 80% (Nauru). W krajach takich jak: USA, Kuwejt, Meksyk czy Nowa Zelandia waha się on około 40%. W Polsce ludzie otyli stanowią około 16% ogółu społeczeństwa. Im wyższy poziom wykształcenia i świado- mości społecznej odsetek ten jest mniejszy i u ludzi z wyż- szym wykształceniem waha się około 10%.

W związku z zagrożeniem, jakie niesie ze sobą otyłość niezwykle ważna jest prawidłowa ocena stopnia nadwagi.

Obecnie za najlepszy wskaźnik oceny masy ciała uważa się Wskaźnik Masy Ciała czyli BMI (ang. Body Mass Index). Jest to stosunek masy ciała wyrażonej w kilogramach do kwadra- tu wzrostu pacjenta podanego w metrach.

Ocena masy ciała pacjentów dorosłych na podstawie średnich wartości BMI (w kg/m²)

Otyłość nie jest izolowanym problemem. Razem z nią bardzo często występują choroby towarzyszące takie jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zmiany przeciążeniowe i zwy- rodnieniowe w układzie kostno-mięśniowym, zespół meta- boliczny, dyslipidemia, stłuszczenie wątroby, niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia, choroba wieńcowa, zaburzenia endokrynologiczne, zwiększone ryzyko zakrzepi- cy i  niewydolności żylnej, kamica żółciowa oraz zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe. Do tych ostat- nich należą pomenopauzalny rak sutka, rak endometrium, jajnika, pęcherzyka żółciowego, rak nerek, prostaty i rak je- lita grubego.

Podstawą leczenia otyłości jest leczenie zachowawcze. Wy- maga ono wprowadzenia zmian w środowisku życia takich jak na przykład modyfikacja jego stylu, sytuacji rodzinnej czy sposobu spędzania wolnego czasu. Zaleca się kontrolowa- ny sposób żywienia związany z niedoborem energetycznym zgodny z zaleceniami lekarza lub dietetyka oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Do tego wprowadza się leczenie far- makologiczne, które wpływa na zmniejszenie przyjmowanej energii poprzez redukcję łaknienia. Stosowane przez wiele lat w leczeniu otyłości pochodne amfetaminy czy hormo- nów tarczycy uznano za niebezpieczne w terapii. Leki stoso- wane z odpowiednią dietą mogą wpływać na spadek masy ciała tylko o 5-10%. Dla pacjentów z indeksem masy ciała powyżej 30-35 kg/m² leczenie takie nie daje zadowalających wyników. Brak również dowodów na ich długotrwały efekt terapeutyczny.

Tabela obrazująca zmianę wagi ciała w kilogramach w trakcie i po

leczeniu zachowawczym otyłości - dieta ubogokaloryczna

- dieta zmodyfikowana oraz modyfikacja zachowań - dieta ubogokaloryczna oraz modyfikacja zachowań

Chirurgiczne leczenie otyłości

lek. med. Oskar Pelzer

Asystent I Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, WCSKJ w Jeleniej Górze Ordynator: dr n. med. Kazimierz Pichlak

Typ Kobiety Mężczyźni

Norma 21 23

Otyłość umiarkowana 25 29,9

Otyłość znaczna 30 39,9

Otyłość patologiczna >40 >40

Początek terapii Ilość miesięcy po leczeniu

Porównując metody leczenia zachowawczego i chirurgicz- nego, obserwuje się w 90% powrót do wagi sprzed kuracji po 6 do 24 miesiącach w przypadku leczenia zachowawcze- go, natomiast po leczeniu chirurgicznym efekt terapeutycz- ny utrzymuje się nawet po 16 latach.

Początki chirurgicznego leczenia otyłości sięgają lat pięć- dziesiątych ubiegłego wieku. Wtedy to zaproponowano operacje skracające przewód pokarmowy poprzez wyłącze- nie z  pasażu części jelita cienkiego i grubego. Jednak opera- cja ta nie tylko prowadziła do szybkiej utraty masy ciała, ale powodowała znaczne zaburzenia metaboliczne prowadzące do wyniszczenia. Odstąpiono od tego typu zabiegów, jednak nie zaprzestano poszukiwań nowych metod, które nie wpły- wałyby już w tak znacznym stopniu na metabolizm ustroju.

W chwili obecnej wykonywanych jest kilka rodzajów ope- racji bariatrycznych. Są one przeprowadzane klasycznie lub w technice laparoskopowej i możemy podzielić je na cztery grupy:

1) Operacje restrykcyjne – wykonywane wyłącznie w obrębie żołądka i polegające na podzieleniu go na dwie części lub na wycięciu jego fragmentu. Wykonuje się to za pomocą szwów metalowych lub przewiązki, a co ważne zachowuje się anatomiczną ciągłość przewodu pokarmowego.

Przykładem są tu:

Założenie regulowanej przewiązki na żołądek (Adjustable Silicon Gastric Band – ASGB)

Pionowa plastyka żołądka (Vertical Banded Gastroplasty – VBG)

Rękawowe wycięcie żołądka (Sleeve Resection – SR)

Ostatnia z prezentowanych operacji (sleeve resection) nie tylko polega na ograniczeniu możliwości spożywania posił- ków, ale poprzez wycięcie aż 4/5 żołądka wpływa na zmniej- szenie wydzielania greliny, co obniża uczucie głodu.

2) Operacje restrykcyjno-wyłączające – polegają one na zmniej- szeniu żołądka poprzez przeszczycie, podzielenie lub czę- ściową resekcję wraz ze skróceniem pasażu przez jelito cienkie. Wyróżniamy tu:

Wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastnicy (Biliopancreatic Diversion – Duodenal Switch – BPD-DS)

Ominięcie żołądkowo-jelitowe (Roux-y Gastric By-pass – GB)

3) Operacje wyłączające – w tej grupie znajduje się zabieg Scopinaro, który polega na wycięciu 2/3 żołądka z zespole- niem z  odpowiednio długą pętlą jelita cienkiego:

Operacja Scopinaro

4) Inne operacje bariatryczne – w tej grupie zaliczamy zakła- danie stymulatora nerwów błędnych, jednak wyniki nie są zadowalające i wykonują ten zabieg tylko nieliczne ośrodki

Operacja zakładania stymulatora nerwów błędnych (Intragastric Stimulation – IGS)

Niezwykle istotnym faktem jest zmniejszenie lub nawet cał- kowite ustąpienie chorób towarzyszących takich jak nadci- śnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia, zespół bezdechu sennego czy astmy oskrzelowej po zastosowaniu leczenia chirurgicznego. Jednak gwałtowny ubytek masy ciała, któ- ry występuje po niektórych zabiegach może negatywnie wpływać na gospodarkę wodno-elektrolitową i powodować zaburzenia rytmu serca. Liczba powikłań okołooperacyjnych jest akceptowalna i wynosi od 1.5-3%. Bezpośrednia śmier- telność według danych z USA nie przekracza 1.5% i zależy od rodzaju przeprowadzanego zabiegu, płci, wieku i przede wszystkim chorób towarzyszących.

Operacje bariatryczne stanowią bezpieczną metodę lecze- nia otyłości, szczególnie u pacjentów, u których leczenie zachowawcze skończyło się niepowodzeniem. Prowadzą do wystarczającej utraty wagi ciała oraz ustąpienia niektórych chorób towarzyszących, a także, co bardzo ważne redukują ryzyko śmierci o 89% w ciągu pierwszych 5 lat po zabiegu.

lek. med. Oskar Pelzer

System termoregulacyjny

W fizjologicznym stanie, zarówno głęboka, jak i peryferyjna temperatura ciała wynosi 37°C. Podczas gdy peryferyjna temperatura ciała często się zmienia w zależności od wa- runków środowiskowych, mechanizm regulacji temperatury ciała utrzymuje temperaturę głęboką na poziomie 37°C, nie pozwalając na większe wahania tej temperatury niż 0,5°C.

Temperatura jest regulowana przez podwzgórze i inne czę- ści mózgu, powierzchnię skóry, rdzeń kręgowy oraz głęboko położone tkanki centralne.

Wąski zakres temperatury wokół docelowej temperatury cia- ła jest nazywany zakresem międzyprogowym.

Jeżeli temperatura ciała zaczyna wzrastać powyżej zakresu międzyprogowego, ciało aktywuje swoje reakcje na ciepło, tzn. rozszerzają się naczynia krwionośne oraz pocenie się.

Jeżeli temperatura ciała spada poniżej zakresu międzypro- gowego, ciało aktywuje swoje reakcje na zimno, tzn. zwęża- ją się naczynia krwionośne, wzrasta metabolizm u noworod- ków (termogeneza bezdrżeniowa) i pojawiają się drgawki.

• Dzięki zwężeniu naczyń krążąca krew przenosi mniej cie- pła z wewnętrznych do peryferyjnych części ciała, skąd ciepło zostałoby utracone do otoczenia.

• Termogeneza bezdrżeniowa polega na wytwarzaniu cie- pła poprzez spalanie tkanki tłuszczowej brunatnej. Tkan- ka tłuszczowa brunatna występuje tylko u noworodków, więc nie jest to główny sposób wytwarzania ciepła po wieku niemowlęcym.

• Najlepiej widocznym i efektywnym sposobem regulacji hipotermii jest drżenie, które wiąże się jednak ze znacz- nym kosztem metabolicznym dla pacjenta, ponieważ zu- życie tlenu zwiększa się aż o 200-400%.

Czynniki przyczyniające się do utraty ciepła podczas zabiegów operacyjnych

Istnieją trzy główne przyczyny utraty ciepła na sali operacyj- nej:

• narkoza, która zmniejsza zdolność ciała do kontrolowania strat ciepła;

• zabiegi chirurgiczne, w których duże powierzchnie wilgot- nej tkanki są narażone na zimno;

• przepływ zimnego powietrza w klimatyzowanych salach operacyjnych.

Narkoza

Leki znieczulające wpływają na bilans cieplny na dwa spo- soby:

• Spowolnienie metabolizmu – w przypadku czterdzie- stolatka o wadze 70 kilogramów znieczulenie zmniejsza metabolizm z 70 Kcal do 42 Kcal. Osiemdziesięciolatek, którego metabolizm wynosi 60 Kcal w stanie czuwania, podczas narkozy metabolizuje jedynie 38 Kcal, co upośle- dza system termoregulacji.

• Po drugie, po podaniu narkozy organizm reaguje na zimno w sposób przytłumiony i pacjent ulegnie wychłodzeniu jeszcze zanim nastąpi zwężanie się naczyń krwionośnych oraz zanim pojawią się dreszcze. Następuje przesunięcie zakresu międzyprogowego.

Zabiegi chirurgiczne

Pacjent jest odkryty i „pomalowany” parującym roztworem.

W przypadku otwarcia dużych jam ciała zostają one narażo- ne na działanie zimna.

Sala operacyjna

Temperatura w salach operacyjnych jest utrzymywana na niskim poziomie (17°C-20°C), aby zapobiec rozwojowi mikro- organizmów oraz zapewnić komfort dla zespołu chirurgicz- nego. Ciepłe pomieszczenie spowalnia wykonywanie proce- dur oraz zwiększa potliwość i uczucie dyskomfortu.

FAKTY

• Nieogrzani pacjenci chirurgiczni tracą około 1,6°C

• podczas pierwszej godziny zabiegu chirurgicznego.¹

• U pacjentów znieczulanych miejscowo często istnieje większe ryzyko, że hipotermia nie zostanie wykryta.²

• Utrata 90% całego ciepła następuje przez skórę.²

• Wewnętrzna redystrybucja ciepła ciała jest główną przyczyną niezamierzonej hipotermii podczas pierwszej godziny narkozy.¹

• Wprowadzenie do znieczulenia jest jednym z głównych czynników, które przyczyniają się do wystąpienia nieza- mierzonej hipotermii. Jest ono odpowiedzialne za 81%

całkowitej straty ciepła spowodowanej redystrybucją ciepła.³

1 Sessler DI, Current concepts: mild perioperative hypothermia (łagodna hipo- termia śródoperacyjna). N Eng J Med 1997; 336: 1730-1737.

2 Tryba M., Leban J. i inni. „Czy aktywne ogrzewanie ciężko rannych pacjentów oddziału urazowego ma wpływ na chorobowość śródoperacyjną?” Anesthe- siology 1996; 85: A283.

3 Sessler i inni: Optimal Duration and Temperature of Prewarming (Optymal- ny czas trwania oraz temperatura ogrzewania wstępnego). Anesthesiology.

Normotermia ważnym elementem terapii cz. I

mgr Agata Wiśniewska

3M Poland Sp. z o.o., 3M ESPE Dział Stomatologiczny, Al. Katowicka 117, Kajetany, 05-830 Nadarzyn, tel. 22 739 60 85, 3mespepl@mmm.com

3 kierunki rozwoju nowoczesnej chirurgii oka - chirurgia zaćmy

- chirurgia witreoretinalna - chirurgia jaskry

Kierunki rozwoju nowoczesnej chirurgii zaćmy

• Wprowadzanie nowych rodzajów soczewek wewnątrz- gałkowych tj. soczewek asferycznych, torycznych, multi- fokalnych, akomodacyjnych

• Doskonalenie sprzętu do operacji zaćmy z zastosowa- niem min mikrocoaxialnej techniki Ozil i Intrepid, zimnego FACO

• Coraz częstsze wykonywanie zabiegów łączonych

• Nowe spojrzenie na przygotowanie pacjentów z choroba- mi towarzyszącymi do zabiegów usunięcia zaćmy takimi jak AMD czy retinopatia cukrzycowa

• Minimalizacja szerokości cięcia operacyjnego

Kierunki rozwoju w chirurgii soczewek

• Soczewka jednoczęściowa

• Filtr UV i światła niebieskiego

• Materiał o dobrym przyleganiu do torebki i ścięta krawędź dla redukcji zmętnień torby tylnej

• Spadek przyczepności bakterii

• Hapteny pozwalające na dobrą centrację

• Brak przesunięć osiowych

• Możliwość implantacji przez mniej niż 2,8 mm

• Korekcja aberracji wyższego rzędu

Aberracja sferyczna

• Najczęstsza z aberracji wyższego rzędu

• Powstaje, gdy promienie świetlne są mocniej załamywa- ne na brzegach soczewki niż w jej centralnej części

• Nie pozwala na skupienie się promieni świetlnych w jed- nym ognisku

• Powoduje pogorszenie poczucia kontrastu przy słabym oświetleniu

Soczewka z optyką asferyczną

Korekcja aberracji sferycznej poprzez odpowiednią zmianę kształtu tylnej powierzchni powoduje, iż promienie światła mogą być ogniskowane w jednym miejscu, co wpływa na poprawę jakości otrzymywanego obrazu.

Redukcja aberracji sferycznej – poprawa kontrastu widzenia zmierzchowego.

Różnica dla pacjenta…

Idea powstania soczewki torycznej - korzyść

Najnowsze trendy w chirurgii oka

lek. med. Leszek Joński

Oddział okulistyczny WCSKJ w Jeleniej Górze

Aberracja sferyczna u rzeczywistego pacjenta po wszczepieniu sferycznej soczewki

Aberracja sferyczna u tego samego pacjenta po wszczepieniu asferycznej soczewki

Kryteria doboru pacjenta

• Pacjenci z zaćmą i wcześniej istniejącym astygmaty- zmem rogówkowym większym niż 0,75D

• Południk stromy i płaski oddalone od siebie o 90stopni ustalamy w pomiarach keratometrią ręczną

• Symetryczny wzór astygmatyzmu (kształt kokardy) ustalamy w badaniu topograficznym rogówki

• Nieuszkodzona torebka soczewki NIE

• Pacjenci z astygmatyzmem niereguralnym

• Pacjenci po LASIK

• Znaczniki odpowiadają osi cylindra dodatniego

• Jest to płaski południk soczewki

• Stromy południk oddalony o 90 stopni

• Po wszczepie znaczniki powinny być ustawione w jednej linii z położeniem stromego południka rogówki

Selekcja kandydatów - kryteria medyczne

• Pacjent niechcący nosić okularów

• Astygmatyzm poniżej 1 Dioptrii (najlepiej < 0,75 D) brak współistniejących schorzeń okulistycznych:

• AMD

• Jaskra

• Zapalenia błony naczyniowej

• Ciężka dystrofia rogówki

• Retinopatia cukrzycowa

• Pacjent nie był poddany chirurgii refrakcyjnej

• Obustronna implantacja

• Pacjent z zaćmą lub presbyopią

• Wiek (neuroadaptacja)

• Wymagania odnośnie widzenia (np. zawodowe)

• Wymagania odnośnie widzenia bliży

• Kwalifikacja do wszczepu obuocznego

Soczewka akomodacyjna

• Odtwarza proces akomodacji oka w sposób podobny do soczewki naturalnej

• Jest zaprojektowana w ten sposób, aby dzięki mięśniom wewnątrzgałkowym umożliwić optyce poruszanie się w tył i przód i tym samym ogniskowanie ostrości na obiektach znajdujących się w różnych odległościach

2. Nowoczesny sprzęt do operacji zaćmy

• Lepsza stabilność przedniej komory

• Większy przepływ i podciśnienie

• Redukcja emisji termicznej

• Zmniejszenie turbulencji w przedniej komorze

• Zmniejszenie zużycia płynu

• Skrócenie czasu zabiegu

3. Zabiegi łączone

fakotrabekulektomia,fakowitrektomia - tak czy nie?

TAK

• Coraz większe oczekiwania pacjentów co do uzyskanej użytecznej ostrości wzroku po zabiegu operacyjnym

• Przeprowadzenie jednego zabiegu, a więc mniejszy stres dla pacjenta

• Lepsza wizualizacja

• Zahamowanie progresji chorób towarzyszących, a tym samym uzyskanie lepszego widzenia

NIE

• Względy ekonomiczne

• Możliwość większej ilości powikłań w przypadku braku doświadczenia operatora

4. Przygotowanie pacjentów z chorobami towarzyszącymi do operacji zaćmy

• Laseroterapia siatkówki w przypadku retinopatii cukrzycowej

• Podawanie anty VEGF przed planowanym zabiegiem zaćmy u pacjentów z postacią wysiękową AMD

Wskazania do witrektomii

• Błony nasiatkówkowe

• Otwory plamki

• Retinopatia cukrzycowa

• Odwarstwienia siatkówki

• Urazy

• Endophthalmitis

• Biopsja dla diagnostyki

Wskazania do witrektomii

• Sala operacyjna

• Systemy optyczne

• Aparat do witrektomii

• Oświetlacz

• Narzędzia

• Substytuty szklistki

Sala operacyjna

• Zespół operacyjny – WAŻNE!

• Pielęgniarki i anestezjolodzy zapoznani z chirurgią siatkówki

• Wyposażenie

• Aparat do witrektomii, mikroskop, soczewki nagałkowe, narzędzia, laser, cryo, substytuty szklistki

Systemy optyczne

• Soczewki nagałkowe niekontaktowe

• Przyszywane

• Stabilizujący pierścień przyszywany do rąbka

• Wymaga użycia wiskoelatyku lub metylocelulozy - mniej zależny od asysty

• Szeroki zakres soczewek

• Powiększające do pracy na siatkówce

• Obustronnie wklęsłe do pracy na powietrzu

• Pryzmatyczne do peryferyjnych części siatkówki

Aparat do witrektomii

• Kontrola dla chirurga:

• Aspiracja/cięcia szklistki

• Oświetlenie tylnego odcinka

• Infuzja i extruzja płynów i powietrza

• Fakofragmatom – do usuwania zaćmy

• Zewnętrzna i wewnętrzna diatermia

• Automatyczne narzędzia (nożyczki)

• Podawanie i odsysanie oleju

Chirurgia jaskry 1. Trabeculectomia

2. Zabiegi z użyciem setonów i zastawek 3. Fakosklerothalamotomia

Schemat zabiegu trabeculectomi

Zabiegi setonowe

W leczeniu jaskry możliwe jest stosowanie implantów.

Implanty z tworzyw sztucznych pozwalają na utworzenie połączenia pomiędzy komorą przednią, a przestrzenią pod torebką Tenona. Zaleca się ich użycie w niepoddającej się le- czeniu jaskrze wtórnej, w której konwencjonalne zabiegi fil- tracyjne nie powiodły się lub szansa na ich powodzenie jest mała. Przy stosowaniu implantów większa jest liczba powi- kłań niż w przypadku zwykłych zabiegów filtracyjnych. Jest to zjawisko normalne, gdyż tą metodę stosuje się w  przy- padkach ciężkich uszkodzeń oczu.

lek. med. Leszek Joński

W słowo „procedura” łac. procedo, dosłownie – postępuję naprzód. Jest to całokształt przepisów i zasad regulujących postępowanie, sposób i tryb postępowania. Dawniej „Pro- cedura” dotyczyła tylko spraw sądowych, postępowania i trybu ich załatwiania. Dzisiaj słowo „procedura” jest uży- wane powszechnie w różnych dziedzinach naszego życia i  działalności. Rzadziej powiemy o zasadach postępowania, chętniej użyjemy słowa „Procedura”.

ZABIEGI PLANOWANE (znieczulenie miejscowe)

• zaćma metodą Fako (usuwanie zmętniałej soczewki ultradźwiękami),

• zabiegi przeciw jaskrowe,

• zabiegi na siatkówce – Witrektomia (min. odklejanie siatkówki, otwory w plamce, zakrzepy i inne.

ZABIEGI W ZNIECZULENIU OGÓLNYM

• korekcje zeza,

• enukleacje,

• ewiseracje,

• urazy ostrodyżurowe, urazy rogówki, ciała wewnątrzgał- kowe i inne.

Do zabiegów operacyjnych okulistycznych stosujemy obłożenie sterylne. Serwety zaopatrzone są w otwory z folią samoprzylepną, która w dużej mierze zmniejsza ryzyko zakażeń okołooperacyjnych i pooperacyjnych.

Posiadamy nowoczesne, wysokiej klasy aparaty:

• fakoemulsyfikator,

• vitrektom z laserem,

• mikroskop z torem wizyjnym.

Personel pracujący na sali operacyjnej okulistycznej prze- strzega tych samych procedur jak na innych salach opera- cyjnych. W zależności od rodzaju wykonywanego zabiegu, pielęgniarka przygotowuje odpowiednie aparaty, narzędzia, zestawy i leki. Przed obłożeniem pacjenta pielęgniarka za- krapia oko kroplami znieczulającymi np. Alcainą, następnie dezynfekuje worek spojówkowy roztworem Betadyny, a le- karze dezynfekują pole operacyjne Braunolem. Pacjent jest przykryty serwetą jednorazowego użytku z otworem i folią samoprzylepną. Prawidłowe obłożenie pacjenta stwarza bezpieczne warunki do wykonania zabiegu okulistycznego.

Po założeniu rozwórki pielęgniarka po raz drugi dezynfekuje worek spojówkowy roztworem Betadyny. Lekarze wypłukują Betadynę i rozpoczynają zabieg. W międzyczasie przygoto- wany jest aparat i ustawione są odpowiednie parametry.

W zależności od rodzaju wykonywanego zabiegu pielęgniar- ka podaje odpowiednie narzędzia i preparaty medyczne. Je- żeli jest to operacja zaćmy, przygotowuje i podaje soczewkę do wszczepienia.

Po zakończonym zabiegu operacyjnym pielęgniarka zaopa- truje oko odpowiednimi kroplami wg zaleceń operatora, zakłada plastykową osłonkę, sprawdza zgodność narzędzi i sprzętu. Do zadań pielęgniarki okulistycznej pracującej na sali operacyjnej należy także prowadzenie dokumentacji, między innymi wypełnienie protokołu operacyjnego i wpisa- nie zabiegu do komputera. Pielęgniarka przygotowuje sprzęt

Procedury obowiązujące w sali operacyjnej podczas zabiegów okulistycznych

pielęgniarka operacyjna okulistyczna Ewa Gajewska WCSKJ w Jeleniej Górze

Mikroskop z torem wizyjnym

Witrektom z fakoemulsyfikacją

Informacje KSI

lic. Agnieszka Sierakowska

sekretarz KSI, pielęgniarka operacyjna WCSKJ w Jeleniej Górze

Do Karkonoskiego Stowarzyszenia Instrumentariuszek (KSI) wciąż zapisują się kolejni członkowie, co bardzo nas cieszy.

Jest też duże zainteresowanie naszym Magazynem Pielę- gniarki Operacyjnej.

Otrzymaliśmy już kilka artykułów do publikacji w naszym czasopiśmie, dotyczących pracy na Bloku Operacyjnym oraz konkretnych zabiegów.

W dalszym ciągu bardzo serdecznie zachęcamy do aktywne- go uczestnictwa w tworzeniu naszego Magazynu i przesyła- nia ciekawych artykułów dotyczących naszej pracy na bloku operacyjnym. Przypominamy, że materiały należy przesyłać do 15 dnia każdego miesiąca rozpoczynającego kolejny kwartał. Szczegółowe informacje na temat publikacji znaj- dziecie Państwo na naszej stronie internetowej w zakładce ,,Współpraca” – Zasady publikacji.

Informujemy, że mamy w planie przygotowanie X konferencji ,,Pielęgniarstwo operacyjne” w połączeniu z oficjalnym I zjaz- dem naszego stowarzyszenia. Termin konferencji przewidy- wany jest na październik bieżącego roku. Dokładny termin, miejsce oraz program będą podane wkrótce na naszej stro- nie internetowej. Pojawi się również formularz zgłoszeniowy, poprzez który będzie można zapisać się na konferencję.

Zapraszamy do udziału w naszych przedsięwzięciach.

lic. Agnieszka Sierakowska i narzędzia do sterylizacji wraz z dokumentacją. Nasz szpital

posiada Centralną Sterylizację, w której możemy sterylizo- wać sprzęt i narzędzia metodą parową, gazową lub plazmo- wą. Mamy więc szeroki wybór sterylizowania niektórych narzędzi mikrochirurgicznych – okulistycznych. Jest to gwa- rancja na pewną jałowość i zachowanie narzędzi w dobrym stanie.

Ewa Gajewska Prawidłowe obłożenie pacjenta stwarza bezpieczne

warunki do wykonania zabiegu okulistycznego.

Ochrona personelu medycznego przed zakażeniem drogą powietrzną

mgr Magdalena Kulczycka

Personel medyczny przywiązuje coraz większą wagę do ochrony przed chorobami zakaźnymi rozprzestrzeniającymi się od pacjentów na członków personelu. Istnieją udoku- mentowane przypadki zakażenia pracowników medycznych wirusem HIV poprzez skaleczenie ostrymi narzędziami oraz poprzez kontakt z błonami śluzowymi i nienaruszoną skórą.

Uzasadnionym źródłem obaw personelu jest także moż- liwość transmisji HIV i innych patogenów szerzących się drogą krwi poprzez aerozole wytwarzane w czasie zabiegów chirurgicznych.

Podczas zabiegów stosowanych jest wiele narzędzi, z któ- rych część może przyczyniać się do stwarzania niebezpiecz- nych pod względem mikrobiologicznym sytuacji. Należy tu wyróżnić przede wszystkim dwie grupy narzędzi. Pierwsza grupa wykorzystuje oddziaływanie energii cieplnej na tkanki (lasery elektrochirurgiczne, sprzęt do koagulacji). Druga gru- pa oddziałuje na tkanki w sposób mechaniczny (narzędzia or- topedyczne, stomatologiczne, chirurgiczne np. piły, wiertła).

W praktyce medycznej stosowane są różnorodne lasery wykorzystujące różne stopnie mocy a ich stosowanie po- woduje powstawanie „oparów” cząstek o bardzo małych rozmiarach, które mogą być respirowane przez personel

medyczny. Należy wobec tego odpowiedzieć sobie na py- tanie, jakie rodzaje i ilości aerozoli są produkowane podczas zabiegów oraz czy aerozole te stanowią czynnik zakaźny dla członków zespołu chirurgicznego.

Badania¹ wykazały, że duża część cząstek aerozoli, powstają- cych podczas zabiegów jest wielkości cząstek aspirowanych przez człowieka. Pomiędzy poszczególnymi członkami zespo- łu operacyjnego istnieją duże różnice w ekspozycji na aerozol.

Badano dystrybucję cząstek aerozolu w różnych momentach zabiegu i przy stosowaniu różnych narzędzi. Zgodnie z prze- widywaniami okazało się, że elektrokoagulacja powodowała powstawanie cząstek o wielkości <1 mikrometra aczkolwiek trzeba mieć na uwadze fakt, że trudno jest rozdzielić aerozol powstający przy użyciu jednych narzędzi od aerozolu powsta- jącego przy użyciu innych. Pomiar hemoglobiny przy użyciu Chemstrip 9^® był stosowany jako metoda określania ilości krwi w  aerozolu (co pozwoliło na wykrycie hemoglobiny w  prób- kach, których nie była ona wykrywana metodami izotopowymi).

Kolejne badania² przeprowadzono w celu określenia eks- pozycji personelu na Sali operacyjnej na aerozole krwi. Przy użyciu Hemastix’u określano zawartość hemoglobiny każdej badanej frakcji aerozolu (w zależności od wielkości cząstek).

Średnia ekspozycja operatora (n=14) wynosiła 1,4 mikrogra- ma Hb/m³ (maksymalna ekspozycja <7,4 mikrograma Hb/

m³. Średnia ekspozycja asysty (n=12) wynosiła 1,8 mikro- grama Hb/m³ ( w zakresie 0,3-4,8 mikrograma Hb/m³).

Stosowanie lasera CO₂ jest powszechnie stosowaną meto- dą leczenia rengo rodzaju chorób. Ze względu na swoje pa- rametry fizyczne jest on często używany do cięcia oraz jako narzędzie do ewaporyzacji tkanek. Należy jednak pamiętać o   konieczności usuwania powstających przy stosowaniu lasera oparów, które zawierają zwęglone tkanki, parę wodną części komórek, materiał genetyczny itp. W przypadku nie- prawidłowego usuwania parów dochodzi do rozprzestrze- niania się 50% materii cząstkowej oparów w powietrzu sali

1„Study design for characterisation of aerosols during surgical procedures” Jerome Smith , Hsu-Chi Yeh, Scand J., Work Environ.

Health 1992, 18 Suppl 2:106-9.

2 „Exposure to blond-containing aerosols in the operating room:

a  preliminary study” Patricia Heinsohn, Don L. Jewett, AM. ND.

Hyg. Assoc. J. 54(8):46-453 (1993).