FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY I DANE UCZESTNIKA/CZKI. kobieta mężczyzna

(1)

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA

Priorytet VII, Działanie 7.4, Projekt NIEPEŁNOSPRAWNI, ALE PRACUJĄCY!

UDA-POKL.07.04.00-32-012/13

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Proszę wypełnić tylko białe pola formularza

I DANE UCZESTNIKA/CZKI

Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wiek

Data i miejsce urodzenia

Płeć (właściwe zaznaczyć X)

□ kobieta □ mężczyzna

Seria i numer dowodu osobistego

Adres zamieszkania

Województwo:

Powiat:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu:

Numer mieszkania:

Adres do korespondencji

Adres e-mail Telefon komórkowy Telefon stacjonarny

Obszar (właściwe zaznaczyć X)

□ miejski □ wiejski

Opieka nad dziećmi do lat 7 lub

opieka nad osobą zależną

□ tak □ nie

Numer formularza rekrutacyjnego Data wpływu do biura projektu Podpis pracownika projektu

(2)

UDA-POKL.07.04.00-32-012/13

2

Osoba należąca do mniejszości

narodowej lub etnicznej

□ tak □ nie

Migrant

□ tak □ nie

II KRYTERIA REKRUTACJI (proszę zaznaczyć znakiem „X”) STATUS KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU (proszę zaznaczyć właściwe odpowiedzi)

Oświadczam, że jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia, w tym:

Bezrobotną*

□ tak □ nie

w tym długotrwale bezrobotną**

□ tak □ nie

Nieaktywną zawodowo***

□ tak □ nie

w tym osobą uczącą się lub

kształcącą

□ tak □ nie

Oświadczam, że jestem osobą

niepełnosprawną

□ tak □ nie

Oświadczam, że jestem osobą w wieku aktywności zawodowej (15- 64 lat lub więcej****)

□ tak □ nie

Oświadczam, że zamieszkuję na obszarze gminy:

□

m. Białogard

□

Przybiernów

□

Lipiany

□

Barwice

□

^Białogard

□

^Polanów

□

Przelewice

□

^Grzmiąca

□

^Tychowo

□

Sianów

□

Pyrzyce

□

Szczecinek

□

^Bierzwnik

□

^Bielice

□

^Warnice

□

^Radowo ^Małe

□

^Chojna

□

Mieszkowice

□

^Moryń

□

^Trzcińsko

-

^Zdrój

III WYKSZTAŁCENIE (proszę zaznaczyć znakiem „X”)

Oświadczam, że posiadam wykształcenie:

Brak 30 pkt. Ponadgimnazjalne

Średnie

10 pkt.

Zasadnicze zawodowe

20 pkt.

Podstawowe 30 pkt. Pomaturalne 0 pkt.

Gimnazjalne 30 pkt. Wyższe 0 pkt.

LICZBA PUNKTÓW (wypełnia personel projektu) PODPIS OCENIAJĄCEGO

(3)

UDA-POKL.07.04.00-32-012/13

3 IV OKRES POZOSTOWANIA BEZ PRACY (proszę zaznaczyć znakiem „X”)

Oświadczam, że okres mojego pozostawania bez pracy wynosi:

powyżej 12 miesięcy 30 pkt.

6-12 miesięcy 20 pkt.

do 6 miesięcy 10 pkt.

Inny, jaki? 0 pkt.

V STAŻ PRACY (proszę zaznaczyć znakiem „X”)

Oświadczam, że posiadany przeze mnie staż pracy to:

10-20 lat 30 pkt.

1-5 lat 20 pkt.

brak 10 pkt.

Inny, jaki? 0 pkt.

VI OCZEKIWANIA ZWIĄZANE Z UDZIAŁEM W PROJEKCIE

Zmiana sytuacji życiowej

□ tak □ nie

Znalezienie zatrudnienia

□ tak □ nie

Nabycie/zaktualizowanie

kwalifikacji zawodowych

□ tak □ nie

Zwiększenie wiary we własne siły

□ tak □ nie

Uzyskanie nowej wiedzy i

umiejętności

□ tak □ nie

Nabycie nowych umiejętności związanych z poszukiwaniem pracy

□ tak □ nie

Inne, jakie?

(4)

UDA-POKL.07.04.00-32-012/13

4 VII ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE

Plakat Powiatowy Urząd Pracy

Ulotka Ogłoszenie w prasie

Szpitale, przychodnie Strona www

Rodzina, znajomi MOPS, GOPS, PCPR

Spotkanie promocyjne szkoła

* osoba bezrobotna - osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna

** osoba długotrwale bezrobotna – bezrobotny pozostający w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych

***osoba nieaktywna zawodowo - osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku 15-64 lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni

**** osoby powyżej 64 roku życia – konieczność złożenia deklaracji o gotowości podjęcia zatrudnienia po zakończeniu udziału w projekcie

Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe.

Jestem świadomy/ma, iż w razie złożenia przeze mnie oświadczeń niezgodnych z prawdą, skutkującego po stronie Kompass Consulting Maciej Buczkowski z siedzibą w Tarnowie Podgórnym obowiązkiem zwrotu środków otrzymanych na sfinansowanie mojego udziału w ww. Projekcie, Kompass Consulting będzie miało prawo dochodzić ode mnie roszczeń na drodze cywilnoprawnej.

………...……… ……….……...………..

Miejscowość i data Podpis Uczestnika/Uczestniczki

SPEŁNIENIE KRYTERIÓW OBLIGATORYJNYCH

SUMA PUNKTÓW (kryteria dodatkowe)

PODPIS OCENIAJĄCEGO

□ tak □ nie

(5)

UDA-POKL.07.04.00-32-012/13

5 ANALIZA MOTYWACJI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU (TEST WSTĘPNY)

1. Co skłoniło Pana/Panią do wzięcia udziału w Projekcie?

………

2. Jakie są Pana/Pani oczekiwania w związku z udziałem w Projekcie?

………

3. Jaka jest Pana/Pani propozycja odnośnie kursu/szkolenia zawodowego w jakim chciałby/aby Pan/Pani wziąć udział?

………

4. Inne dodatkowe uwarunkowania, które Pana/Pani zdaniem są argumentem przemawiającym za Pana/Pani udziałem w Projekcie?

………

5. Jak ocenia Pan/Pani swój poziom motywacji do podjęcia dodatkowej edukacji?

(w skali od 1 – bardzo niski do 6 – bardzo wysoki)

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6

6. Czy udział w Projekcie zwiększy Pana/Pani szanse na podjęcie zatrudnienia w przyszłości?

(w skali od 1 – nie zwiększy do 6 – bardzo zwiększy)

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6

7. Czy brał/a Pan/Pani pod uwagę rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej?

(proszę wybrać tylko jedną odpowiedź)

□ zdecydowanie tak □ raczej tak □ zdecydowanie nie □ raczej nie □ nie wiem (jeśli tak – napisz w jakiej dziedzinie) ………..

………...……… ……….……...………..

Miejscowość i data Podpis Kandydata/Kandydatki