Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego nr ZO/5/2021 Formularz ofertowy
………...,dnia ...
/miejscowość, data/
...
/pieczątka firmowa/
FORMULARZ OFERTOWY Zapytanie ofertowe nr ZO/5/2021 na
świadczenie usługi odbioru wraz z załadunkiem, transportem i unieszkodliwianiem odpadów medycznych
wytwarzanych w związku z działalnością
Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.
I. DANE WYKONAWCY
Nazwa Wykonawcy Siedziba Wykonawcy REGON:
NIP:
KRS / CEiDG:
Osoba upoważniona do kontaktu z
Zamawiającym w zakresie złożonej oferty:
Numer telefonu:
Wszelką korespondencję w sprawie
niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres mail
Adres mailowy:
Osoba wyznaczona do kontaktu w trakcie realizacji usługi:
W przypadku zawarcia umowy Numer telefonu:
Adres mailowy:
Osoba upoważniona do podpisania umowy:
Zamawiający wymaga wypełnienia wszystkich pól / podania wszystkich danych wymaganych w ramce powyżej.
II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ REALIZACJI USŁUGI
cena netto ... zł
(słownie: ...) kwota VAT (…..%) ……….... zł
(słownie: ...) cena brutto ... zł
(słownie: ...) III. OŚWIADCZENIA WYKONAWCY
1. Oświadczam/y, że zapoznaliśmy się z treścią Zapytania ofertowego wraz z załącznikami oraz spełniamy wszystkie jego warunki. Oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wszystkimi jego zapisami, nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz oświadczamy, że zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia.
2. Oświadczam/y, że zawarte projektowane postanowienia umowy, stanowiące załącznik do Zapytania ofertowego, został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty, do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie oraz bezzwłocznej i rzetelnej realizacji zamówienia.
3. Oświadczamy, że podane ceny uwzględniają wszelkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia polegającego na świadczeniu usługi odbioru wraz z załadunkiem, transportem i unieszkodliwianiem odpadów medycznych wytworzonych w związku z działalnością Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu wg grup odpadów: 18 01 01, 18 01 02*, 18 01 03*, 18 01 04, 18 01 06*, 18 01 08*, 18 01 09, 18 01 82*.
4. Dana transportującego odpady: nr rejestrowy (BDO)
………..
5. Dane przejmującego odpady: nr rejestrowy (BDO)
………
nr miejsca prowadzania działalności
………..
6. Unieszkodliwienie nastąpi w miejscowości :
……….
województwie: ………..
……….
rodzaj procesu przetwarzania, któremu powinny zostać poddane odpady:
………
7. Oświadczamy, iż uważamy się, za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.
8. Niżej podany zakres wykonywać będą w moim imieniu podwykonawcy, Nazwa podwykonawcy (podać zakres):
Lp. Zakres, który będą wykonywać podwykonawcy, nazwa podwykonawcy
1 ……….*
*jeżeli w realizacji zamówienia podwykonawcy nie będą brali udziału prosimy wpisać w tabeli ,,nie dotyczy”
9. Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. Na potwierdzenie, iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty:
…a. w przypadku ofert składanych papierowo: zawarte są na stronach od ……do ………
…b. w przypadku ofert składanych elektronicznie zawarte są w osobnym pliku wraz z jednoczesnym zaznaczeniem polecenia „Załącznik stanowiący tajemnicę przedsiębiorstwa”
…c. nie dotyczy
(Uwaga: Nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).
10. Oświadczamy, że jesteśmy mikroprzedsiębiorstwem, bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem:
…a. tak
…b. nie
11. Oświadczam/y, że wybór mojej/naszej oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie zakresie tymi przepisami. W związku z powyższym, Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.
…a. tak, powyższy obowiązek podatkowy będzie dotyczył:
……… (wskazać należy nazwę produktu/usługi i wartość netto)
…b. nie
12. Oświadczam/y, że zapoznaliśmy się z klauzulą informacyjną dot. ochrony danych osobowych Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
13. Oferta została złożona na ………….… zapisanych stronach, (kolejno ponumerowanych).
14. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert.
15. Wraz z ofertą składam następujące dokumenty i oświadczenia:
1.………
2.………
3.………
...
/podpis Wykonawcy/
