Załącznik nr 45 do SWZ Wykonawca/y:
(w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać dane dotyczące wszystkich Wykonawców):
………
………
(pełna nazwa/firma, adres)
reprezentowany przez:
………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn:
„Dostawa wyrobów medycznych oraz pozostałych materiałów”
oświadczam, że:
1) nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę, ofertę częściową lub wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, w zakresie art. 108 ust. 1 pkt 5 Pzp*
2) przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę, ofertę częściową lub wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, w zakresie art. 108 ust. 1 pkt 5 Pzp.*
Przedkładam dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty, oferty częściowej lub wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej.*
...
miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
UWAGA !!!
niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.
Informacja dla Wykonawcy:
Oświadczenie musi być podpisane przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym i przekazany Zamawiające mu wraz z dokumentem(-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę.
24
