……….
( miejscowość , data )
……….
(imię i nazwisko dziecka – kandydata)
………
Adres zamieszkania
………..
( imię i nazwisko ojca /opiekuna prawnego/
………
Adres zamieszkania
………..
( imię i nazwisko matki /opiekuna prawnego/
………
Adres zamieszkania
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem*
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko………..
( imię i nazwisko dziecka )
Oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia *.
……….………..
( podpis ojca /prawnego opiekuna )
……….………..
( podpis matki /prawnego opiekuna )