Załącznik nr 3
Wykaz wykonanych usług
Nazwa wykonawcy ...
Adres wykonawcy ...
Miejscowość ... Data ...
Wykaz wykonanych usług, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz, których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
Lp. Przedmiot zamówienia Wartość zamówienia
Data wykonania
Podmiot na rzecz, którego wykonano usługę – nazwa i
adres
Początek Koniec
Do wykazu należy dołączyć dowody (dokumenty) dotyczące najważniejszych usług, określających, czy usługi te zostały wykonane w sposób należyty.
..………..
podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
1/1