Justyna Fijołek1, Elżbieta Wiatr1, Malgorzata Polubiec-Kownacka2, Katarzyna Błasińska-Przerwa3, Malgorzata Szolkowska4, Ewa Szczepulska-Wojcik4, Kazimierz Roszkowski-Śliż1
1III Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
2Klinika Chirurgii, Pracownia Bronchoskopii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
3Zakład Radiologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
4Zakład Patomorfologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Gruźlica płuc imitująca rozwój raka płuca po 10 latach od remisji raka
Praca nie była finansowana
Tłumaczenie, należy cytować wersję oryginalną: Fijolek J, Wiatr W, Polubiec-Kownacka M et al., Pulmonary tuberculosis mimicking lung cancer progression after 10 years of cancer remission. Adv Respir Med. 2018; 86: 92–96, doi: 10.5603/
/ARM.2018.0012
Streszczenie
Różnicowanie pomiędzy gruźlicą płuc a rakiem płuca stanowi często prawdziwe wyzwanie dla klinicystów, szczególnie że oba schorzenia mogą występować równocześnie. Jest to spowodowane tym, że zarówno objawy kliniczne, jak i radiologiczne obu chorób są podobne.
Prezentowany opis przypadku przedstawia pacjentkę leczoną 10 lat wcześniej na zaawansowanego raka płuca, która z powodu pojawienia się nowych objawów klinicznych i zmian radiologicznych trafiła ponownie do szpitala z powodu podejrzenia progresji raka, a u której ostatecznie rozpoznano gruźlicę.
Słowa kluczowe: rak płuca, podejrzenie progresji, gruźlica
Adres do korespondencji: Justyna Fijołek, III Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, e-mail: jfijolek@op.pl Wpłynęło do Redakcji: 8.07.2017 r.
Copyright © 2018 PTChP
Wstęp
Rak płuca (LC, lung cancer) jest główną przyczyną zgonów z powodu raka na świecie [1].
Pomimo postępu medycyny w zakresie wcze- snego wykrywania i standardowego leczenia, choroba jest często rozpoznawana w stadium zaawansowanym i ma złe rokowanie. Gruźlica (TB, tuberculosis) słynie ze zmiennych objawów, które potrafią sugerować nowotwór. Gdy doty- czy klatki piersiowej, symptomy są analogiczne jak w raku płuca — nacieki w płucach i/lub po- większenie węzłów chłonnych śródpiersia [2].
Objawy kliniczne obu chorób także mogą być podobne. Dlatego różnicowanie między gruźlicą płuc a rakiem płuca może być wyzwaniem dla
kinicysty, szczególnie że obie choroby mogą współistnieć.
W pracy przedstawiono przypadek młodej kobiety leczonej 10 lat wcześniej z powodu za- awansowanego raka płuca, która ponownie trafiła do szpitala ze względu na pojawienie się nowych objawów klinicznych i radiologicznych wskazu- jących na progresję raka, lecz u której ostatecznie rozpoznano gruźlicę.
Opis przypadku
Trzydziestotrzyletnia kobieta została skiero- wana na oddział najpierw w 2006 roku z powodu utrzymującego się od 2 tygodni bólu w klatce piersiowej i zmian radiologicznych w płucach.
Figure 1. Badanie TK klatki piersiowej ze wzmocnieniem środkiem kontrastowym, okno śródpiersiowe, 2006 rok. Jednorodna masa pato- logiczna z centralną martwicą w prawej wnęce, ze zwężeniem oskrzela płata środkowego. Obwodowy zawał płuca (biała strzałka) w segmen- cie 4 płata środkowego spowodowany zajęciem tętnicy płatowej.
Powiększone węzły chłonne podostrogowe z centralną martwicą
Pacjentka wcześniej poważnie nie chorowała, nie paliła też papierosów. Badanie tomografii kompu- terowej klatki piersiowej ujawniło guz o wymia- rach 2,8 × 3,2 cm w oskrzelu płata środkowego w konglomeracie z powiększonymi węzłami chłonnymi śródpiersia, co spowodowało nie- drożność tętnicy płata środkowego z powstaniem zawału w segmencie 4. płuca prawego (ryc. 1).
W badaniu bronchoskopowym widoczny był mocno unaczyniony guz w oskrzelu płata środ- kowego. Na podstawie badania patologicznego małego wycinka z biopsji uzupełnionego o bar- wienia immunohistochemiczne (CK AE1/AE3+, chromogranina A+, synaptofizyna+) rozpozna- no rakowiaka. Z powodu dużego powiększenia węzłów chłonnych leczenie chirurgiczne nie było możliwe. Pacjentkę poddano chemioterapii (cisplatyna i etopozyd) oraz radioterapii 4500 cGy/t, co spowodowało częściową regresję guza z całkowitym ustąpieniem zawału płuca. Dwa lata później, w 2008 roku, pojawiły się bóle i za- wroty głowy. Rezonans magnetyczny wykazał guz torbielowaty w płacie potylicznym lewym.
Kobieta przeszła kraniotomię. Wynik badania patologicznego usuniętej zmiany wskazywał na inny rodzaj guza niż poprzednio, ujawniając złośliwy charakter zmiany z ogniskami martwicy i figurami mitotycznymi oraz — jak poprzednio
— pozytywnymi wynikami barwienia immunohi- stochemicznego (CK AE1/AE3+, synaptofizyna+, chromogranina+). Guz został przeklasyfikowany jako wielkokomórkowy rak metastatyczny o ce- chach endokrynnych. W leczeniu zastosowano ra- dioterapię centralnego układu nerwowego (3000
cGy/t) z dobrym efektem. Przez kolejnych 8 lat choroba była w remisji, lecz w 2016 roku kobieta została ponownie przyjęta na oddział z powodu krwioplucia, kaszlu i duszności. Nie skarżyła się na gorączkę ani utratę masy ciała. W porów- naniu z poprzednim badaniem (ryc. 2A), tomo- grafia komputerowa ujawniła progresję choroby w płucu prawym w postaci nasilenia niedodmy płata środkowego i nowych nacieków w płacie dolnym. Węzły chłonne śródpiersia i wnęk były nieznacznie powiększone (ryc. 2 B, C). Podczas badania bronchoskopowego uwidoczniono roz- padający się guz z cechami matwicy w oskrzelu płata środkowego oraz nacieki w oskrzelu głów- nym i oskrzelu płata dolnego po prawej stronie.
Początkowo podejrzewano progresję raka płuca, lecz w badaniu patologicznym próbek pobranych z guza, ściany oskrzela z naciekami i z powięk- szonych węzłów chłonnych nie ujawniono cech nowotworu, lecz serowate zapalenie ziarniniako- we z pozytywnym wynikiem barwienia metodą Ziehl-Neelsena (ryc. 3 A–F). Wynik badania mikroskopowego plwociny i płynu z płukania oskrzelowego wykazał obecność prątków kwa- soopornych (AFB, acid-fast bacilli), należących do Mycobacterium TB complex, co potwierdzono w badaniu genetycznym. Wyhodowanie prątków Mycobacterium tuberculosis w posiewach plwo- ciny i płynu z płukania oskrzelowego potwier- dziło ostatecznie rozpoznanie gruźlicy. Pacjentkę poddano standardowej terapii przeciwgruźliczej obejmującej podanie pirazynamidu, izoniazydu, etambutolu i ryfampicyny. Już po dwóch tygo- dniach leczenia objawy kliniczne choroby ustą- piły, a posiewy wykonane po 2 miesiącach uległy negatywizacji. Kontrolne badanie TK wykonane po roku od zakończenia leczenia (ryc. 4 A, B) wykazało częściową regresję zmian w płucach.
Omówienie
Gruźlica i rak płuca przez lata były mylone i błędnie rozpoznawane. Cechy radiologiczne widoczne w TK, takie jak zmiany naciekowe, jamy i powiększenie węzłów chłonnych są typowe za- równo dla raka płuca, jak i gruźlicy płuc. Objawy kliniczne obu chorób także mogą być zbliżone [3].
Dlatego gruźlica może imitować lub maskować raka płuca. Hammen [4] opisał przypadki dwóch chorych, u których podejrzewano raka płuca, a u których ostatecznie rozpoznano gruźlicę.
Podobnie Dalar z zespołem [5] przedstawili serię przypadków pacjentów chorych na gruźlicę imi- tującą raka płuca. W swoim opracowaniu autorzy omówili spostrzeżenia dotyczące faktu, że bardzo
Figure 2 A. Badanie TK klatki piersiowej ze wzmocnieniem kontrasto- wym 2013, okno płucne, płaszczyzna czołowa. Włóknienie popromien- ne; B, C — TK 2016, ze wzmocnieniem kontrastowym, okno płucne, płaszczyzna czołowa i poprzeczna. W porównaniu z badaniem wcze- śniejszym (ryc. 3) uwidacznia zwiększenie rozmiarów prawej wnęki spowodowane domniemanym nawrotem nowotworu (A), niedodma płata środkowego spowodowana zwężeniem oskrzela płatowego (B)
A
B
C
rzadko gruźlica popierwotna płuc z objawami dużych guzów i form guzowatych widocznych w RTG i TK klatki piersiowej przyjmuje postać podobną do nowotworu. Natomiast Dhandapani i wsp. [6] opisali pacjenta z gruźlicą płuc pozo- rującą raka płuca. Z kolei Paci i wsp. [7] donie- śli o przypadku gruźlicy płuc, która imitowała przerzuty do płuc. Przedstawili oni przypadek 72-letniego mężczyzny, który chorował na raka jelita grubego i któremu z powodu pojedynczego przerzutu wycięto prawy płat wątroby. Pacjenta poddano także chemioterapii. Wykonana po 6 miesiącach od wycięcia wątroby TK ujawniła liczne zmiany guzowate w obu płucach. Przepro- wadzono liczne resekcje klinowe prawego płuca, a biopsja wykazała mnogie dobrze uformowane ziarniniaki z rozległymi obszarami martwicy, dające wynik dodatni podczas barwienia metodą Ziehl-Neelsena. Nie znaleziono komórek raka.
Opisywana pacjentka także chorowała w prze- szłości na raka i dlatego podejrzenie progresji miało silne podstawy, szczególnie że choroba osiągnęła stadium zaawansowane, ponadto mia- ły też miejsce późne przerzuty. Skan TK oraz badanie bronchoskopowe dodatkowo umacniały to podejrzenie, co wraz z objawami klinicznymi (krwioplucie, kaszel i duszności) wskazywało na progresję raka. Ostatecznie rozpoznano gruźlicę i w żadnej z pobranych próbek nie wykryto ko- mórek nowotworowych. Przeciwnie do opisywa- nego przypadku, pacjent opisany przez Paciego i wsp. [7] nie skarżył się na gorączkę, utratę wagi lub produktywny kaszel — wynik badania przy użyciu bronchofiberoskopu był ujemny, a zmiany w płucach zostały wykryte względnie szybko po chemioterapii (6 miesięcy), podczas gdy w przy- padku opisywanym przez autorów tej pracy ob- jawy gruźlicy wystąpiły 10 lat po chemioterapii.
Właściwe rozpoznanie gruźlicy jest bardzo ważne dla ustalenia dalszego leczenia chorego.
Van den Brande i wsp. [8] opisali 4 starsze osoby, które skarżyły się na kaszel i którym na podstawie RTG klatki piersiowej i badania bronchoskopowe- go początkowo postawiono diagnozę raka płuca, lecz u których ostatecznie rozpoznano gruźlicę oskrzeli. Wynik badania RTG klatki piersiowej ujawnił nietypowe nacieki w płucach u trzech pacjentów, u jednej osoby wynik był prawidło- wy, natomiast w badaniu bronchoskopowym wykazano zmiany wrzodziejące i/lub naciekowe.
Zdaniem autorów, w takich przypadkach należy rozważyć możliwość gruźlicy oskrzeli, szczegól- nie u osób starszych. Ta seria przypadków, a także przypadek opisany w niniejszej pracy pokazuje, że kluczowe dla rozpoznania obu chorób jest
A B
C D
E F
Figure 3. A–B — guz płuca (2006), wycinki pobrane podczas bronchoskopii. Widoczny wzorzec organoidalny z atypią komórkową dużego stopnia.
Bez ognisk martwicy. W całej próbce stwierdzono trzy figury mitotyczne, dwie z nich uwidoczniono na rycinie (koła) (A). Dodatnia immunoekspre- sja chromograniny (B). Zasugerowano rozpoznanie rakowiaka; C–D — przerzutowy guz mózgu (2008). Zaobserwowano małe ogniska martwicy (nec) i 21 figury mitotyczne/10 pól widzenia (7 z nich zaznaczono kołami). Zmieniono klasyfikację guza na postać neuroendokrynną raka wielko- komórkowego; E–F — zmiana w płucu (2016), wycinki pobrane podczas bronchoskopii. Próbka zawiera tkankę martwiczą (u góry) otoczoną przez ziarniniaki nabłonkowatokomórkowe (gr) i komórki olbrzymie (strzałki) (E). Barwienie Ziehl-Neelsena wykazało liczne mykobakterie (w oryginalnej wersji struktury purpurowe) (F). Nie stwierdzono cech nawrotu raka. (A, C, D, E — barwienie H+E, powiększenie 400 ×; B — chromogranina A, powiększenie 400 ×; F — barwienie Ziehl-Neelsena, powiększenie 1000 ×)
badanie histologiczne uzupełnione analizą bak- teriologiczną.
Tomografia komputerowa i pozytonowa to- mografia emisyjna z użyciem radioznacznika 18F-fluorodeoksyglukozy (PET-CT, positron emis- sion tomography-computed tomography) całego ciała nie są różnicujące, chociaż Lang i wsp. [9]
przedstawili ciekawe wyniki. Korzystając z me- tody retrospektywnej, autorzy przeanalizowali przypadki bezobjawowej gruźlicy płuc przy ba- daniach obrazowych sugerujących raka płuca.
Opisali asymptomatycznych pacjentów z gruźlicą płuc, u których na podstawie wyników badania
TK i PET-TK początkowo stwierdzono raka płuca.
U osób chorych na gruźlicę wszystkie zmiany wi- doczne w TK klatki piersiowej wykazywały cechy złośliwości, a maksymalny wystandaryzowany wskaźnik wychwytu (SUVmax, maximum standard uptake value) w badaniu PET-CT wahał się pomię- dzy 2,65 a 10,9. W porównaniu z rakiem płuca czynniki związane z gruźlicą płuc obejmowały wiek < 60 lat (82% w stosunku do 46%, p = 0,03), płeć męską (77% w stosunku do 51%, p = 0,025), cukrzycę (55% w stosunku do 16%, p < 0,01), marginesy spikularne (82% v. 44%, p = 0,002) i niższy SUVmax (p = 0,036). Optymalnym punk-
Figure 4. Badanie TK klatki piersiowej okno płucne (A) płaszczyzna czołowa, okno płucne płaszczyzna poprzeczna (B). W porównaniu z badaniem (ryc. 2 B,C) obrazy wskazują na zmniejszenie rozmiarów prawej wnęki. Zmniejszyła się niedodma płata środkowego. Utrzymują się cechy włóknienia popromiennego
A
B
tem odcięcia w różnicowaniu pomiędzy gruźlicą płuc a rakiem płuca była wartość SUVmax 8,45 (od- powiednio czułość 63%, specyficzność 88,9%).
Wyniki badania przyczyniły się do pogłębienia wiedzy na temat różnicowania między dwiema podobnymi chorobami oraz uświadomienia faktu, że chociaż zmiany widoczne w badaniach obra- zowych sugerują raka płuca, jednocześnie należy brać pod uwagę gruźlicę.
Wiadomo, że gruźlica i rak płuca mogą występować równocześnie lub następować po sobie. Silva i wsp. [10] dokonali analizy 24 osób, u których rozpoznano oba schorzenia.
Równocześnie gruźlicę i raka płuca rozpoznano u 10 chorych, natomiast gruźlica była zdiagno- zowana przed rakiem płuca u 14 osób. Średni czas pomiędzy dwiema diagnozami wynosił 5 lat (przedział międzykwartylowy: 1–30 lat).
Częstość występowania czynnej gruźlicy wśród
chorych na raka płuca zmienia się w zależności od czynników przestrzennych i regionalnych.
Bardziej podatni na zachorowanie na gruźlicę są mężczyźni chorzy na raka płuca pochodzenia azjatyckiego i rasy białej kaukaskiej, w wieku śred- nio 60 lat. Gruźlica występuje częściej u chorych ze zmianami widocznymi w badaniu RTG klatki piersiowej i/lub gruźlicą przebytą, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, u nałogowych palaczy, osób spożywających znaczną ilość alkoholu, i/lub chorych na cukrzycę [11]. Żadna z tych cech nie dotyczyła opisywanej pacjentki. Jedynymi czyn- nikami ryzyka, jakie mogły być brane pod uwagę, były rak płuca i leczenie immunosupresyjne, lecz obie te okoliczności miały miejsce 10 lat wcześniej.
Podsumowując, różnicowanie między gruź- licą płuc a rakiem płuca na podstawie wyników badań klinicznych i radiologicznych może sta- nowić wyzwanie. Obie choroby charakteryzują nacieki w miąższu i podobne objawy. Opisany tu przypadek pokazuje, że gruźlica może imitować raka płuca oraz dowodzi, że przebyty rak płuca i pojawienie się nowych zmian w płucach widocz- nych w TK nie zawsze świadczą o progresji raka.
Dlatego pomimo wcześniejszej diagnozy zaawan- sowanego raka, u chorych z nowymi objawami i nowymi zmianami radiologicznymi, należy przeprowadzić wszystkie procedury diagnostycz- ne. Ostateczne rozpoznanie może być zaskaku- jące, i co ważniejsze — umożliwia zastosowanie właściwego leczenia i uniknięcie niepotrzebnej operacji i/lub toksycznej chemioterapii.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo:
1. Siegel R, Ma J, Zou Z, et al. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014; 64(1): 9–29, doi: 10.3322/caac.21208, indexed in Pubmed: 24399786.
2. Global Tuberculosis Report. WHO 2013.
3. Bhatt M, Kant S, Bhaskar R. Pulmonary tuberculosis as diffe- rential diagnosis of lung cancer. South Asian J Cancer. 2012;
1(1): 36–42, doi: 10.4103/2278-330X.96507, indexed in Pub- med: 24455507.
4. Hammen I. Tuberculosis mimicking lung cancer. Respir Med Case Rep. 2015; 16: 45–47, doi: 10.1016/j.rmcr.2015.06.007, indexed in Pubmed: 26744652.
5. Dalar L, Sokucu S, Karasulu A, et al. Tuberculosis Can Mimic Lung Cancer: A Case Series. Turkish Thoracic Jour- nal/Türk Toraks Dergisi. 2013; 14(1): 30–35, doi: 10.5152/
ttd.2013.06.
6. Dhandapani S, Dheenadayalu NA, Shanmugam S, et al.
Pulmonary tuberculosis masking lung cancer - A case re- port. Respir Med Case Rep. 2015; 16: 35–37, doi: 10.1016/j.
rmcr.2015.06.005, indexed in Pubmed: 26744649.
7. Paci M, Cavazza A, Guglielmo F, et al. Pulmonary tuberculo- sis mimicking lung metastasis. J Thorac Oncol. 2008; 3(6):
660–661.
8. Van den Brande P, Lambrechts M, Tack J, et al. Endobron- chial tuberculosis mimicking lung cancer in elderly patients.
Respir Med. 1991; 85(2): 107–109, indexed in Pubmed:
1887126.
9. Lang S, Sun J, Wang X, et al. Asymptomatic pulmonary tuber- culosis mimicking lung cancer on imaging: A retrospective study. Exp Ther Med. 2017; 14(3): 2180–2188, doi: 10.3892/
etm.2017.4737, indexed in Pubmed: 28962139.
10. Silva DR, Valentini DF, Müller AM, et al. Pulmonary tuber- culosis and lung cancer: simultaneous and sequential occu- rrence. J Bras Pneumol. 2013; 39(4): 484–489, doi: 10.1590/
S1806-37132013000400013, indexed in Pubmed: 24068271.
11. Christopoulos A, Saif M, Sarris E, et al. Epidemiology of active tuberculosis in lung cancer patients: a systematic review. The Clinical Respiratory Journal. 2014; 8(4): 375–381, doi: 10.1111/
crj.12094.
