2. Adres zamieszkania: ZAWARCIE UMOWY NAJMU NA LOKAL WCHODZĄCY W SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY MIĘDZYCHÓD

(1)

Szanowny Interesancie! – uprzejmie prosimy o zapoznanie się z objaśnieniami pod wnioskiem (formularzem), celem ułatwienia wzajemnej współpracy (realizacji wniosku).

Dane Wnioskodawcy:

1. Imię i Nazwisko : miejscowość data

WNIOSEK O:

2. Adres zamieszkania: ZAWARCIE UMOWY NAJMU NA LOKAL WCHODZĄCY W

SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY MIĘDZYCHÓD

Miejsce na pieczęć wpływu do Urzędu:

3. Data urodzenia:

Burmistrz Międzychodu

4. Telefon kontaktowy: Urząd Miasta i Gminy w Międzychodzie

ul. Marszałka Piłsudskiego 2

5. Adres e-mail: 64-400 MIĘDZYCHÓD

6. Numer PESEL :

Korzystając z przysługującego mi uprawnienia zwracam się o:

1) Zawarcie umowy najmu na lokal wchodzący w skład mieszkaniowego zasoby gminy.

Lp. Imię i nazwisko Data

urodzenia Stopień pokrewieństwa

Źródło utrzymania Przeciętne wynagrodzenie

miesięczne brutto z ostatnich 3 miesięcy (bez kosztów uzyskania i składki na ubezpieczenia

społeczne)

Potwierdzenie dochodu (pieczątka zakładu pracy, data, podpis)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dochód razem: ... zł., z czego przypada na jednego członka rodziny ... zł.

Prośbę swą motywuję następująco:...

...

Informacje niezbędne dla realizacji mojego uprawnienia:

(2)

1. Jednocześnie Informuję, że najemcą/właścicielem/członkiem spółdzielni* mieszkania/budynku* w którym zamieszkuję jest: ...

2. Osoby zamieszkujące ze mną: (nazwisko i imię ,stopień pokrewieństwa): ...

...

3. Na terenie gminy Międzychód mieszkam od: ...

Potwierdzenie przez ewidencję ludności Urzędu Miasta i Gminy Międzychód ... ...

miejscowość, data pieczątka-podpis 4. Zajmowanie obecnie mieszkanie jest lokalem (zaznacz odpowiedni kwadrat):

a) komunalnym b) spółdzielczym c) zakładowym d) innym 5. Mieszkanie:

a) położone jest w lokalu mieszkalnym/niemieszkalnym/przeznaczonym do rozbiórki/ ze względu na stan zagrożenia/pod inwestycję*

b) powierzchnia mieszkalna... m², powierzchni użytkowa...m² : 1 pokój ... m²

2 pokój ... m² 3 pokój ... m² 4 pokój ... m²

kuchnia...m² łazienka ...m² przedpokój... m² c) kondygnacja...

Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania przez administratora ... ...

miejscowość, data pieczątka-podpis 6. Mieszkanie jest zajmowane jest: samodzielnie/wspólnie* z:

1 pokój o powierzchni: ... m² ...

2 pokój o powierzchni: m² ...

7. Mieszkanie wyposażone jest w : centrale ogrzewanie/ciepłą wodę/kanalizację/łazienkę*

* Niepotrzebne skreślić

Celem realizacji przysługującego mi uprawnienia załączam:

1. Wniosek o zawarcie umowy najmu na lokal z mieszkaniowego zasobu Gminy Międzychód ( potwierdzony przez zarządcę budynku oraz ewidencję ludności).

2. Oświadczenie o braku własności- wypełnia wnioskodawca oraz małżonek/konkubent (załącznik nr 1).

3. Zaświadczenie o dochodzie z zakładu pracy – dla osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia lub o dzieło ( załącznik nr 2).

4. Dokument potwierdzający powierzchnię mieszkalną lokalu.

5. Dokumenty potwierdzające wysokość dochodów osób wskazanych we wniosku.

INFORMACJA:

Wniosek (podanie), załączone dokumenty oraz oraz oświadczenia mają na celu uzyskanie dokumenty potwierdzającego prawdziwą okolicność mającą znaczenie prawne. Wyłudzenie poświadczenia nieprawdy poprzez podstępne wprowadzenie w błąd funkcjonariusza publicznego lu innej osoby upoważnionej do wystawienia dokumentu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 – art. 272 ustawy z dnia 6 czerwca 1977 r. Kodeks karny

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 oraz 14 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. – RODO (Dz.U. UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) Burmistrz Międzychodu informuje, iż:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta i Gminy w Międzychodzie przy ulicy Marszałka Piłsudskiego 2 jest Gmina Międzychód reprezentowana przez Burmistrza Międzychodu.

2. Kontakt, w zakresie czynności przetwarzania danych osobowych: Inspektor Ochrony Danych Osobowych – inspektor@miedzychod.pl,

3. Pani/Pana Dane osobowe wskazane we wniosku będą przetwarzane zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO w związku z ustawą z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego oraz uchwałą nr XVII/148/2019 z dnia 26 listopada 2019 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących

(3)

w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Międzychód w celu zawarcia umowy najmu na lokal wchodzący w skład mieszkaniowego zasoby Gminy Międzychód.

4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą przeszkoleni i upoważnieni pracownicy do przetwarzania tych danych w zakresie wynikającym z zakresu obowiązków oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa lub na podstawie umowy Miejska Spółka Komunalna Aqualift sp. z o.o., ul. B. Chrobrego 24A, 64-400 Międzychód.

5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej, z zastrzeżeniem ponadnarodowego charakteru przepływu danych w ramach serwisu Facebook, Instagram.

6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.

7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania.

8. W przypadku gdy uzna Pan/Pani iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego

rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia

2016 r. ma Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul.

Stawki 2, 00-193 Warszawa.

9. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obligatoryjne, a w pozostałym zakresie dobrowolne

10. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

Szanowny Interesancie! – wskazanie danych w pkt.:

1-3 – jest obowiązkowe.

4 i 5 – ułatwi nam wzajemny kontakt

6 – umożliwi Tobie „śledzenie” realizacji spraw na

stronie internetowej Urzędu pod adresem: ………… Czytelny podpis Wnioskodawcy bądź pełnomocnika, pieczęć Podmiotu oraz odpis osoby umocowanej

Niniejszy wniosek stanowi załącznik do karty usługi Nr 4(2)/RKS

I. Opinia Społecznej Komisji Mieszkaniowej:

...

(podpisy członków komisji) ...

(miejscowość i data)

II. Adnotacje o ostatecznym załatwieniu wniosku:

(4)

I. Opinia Społecznej Komisji Mieszkaniowej:

1. W dniu... została zawarta umowa najmu na lokal komunalny/socjalny*

nr ... w budynku przy ul. ... w miejscowości ... składającego się z ... pokoi o powierzchni mieszkalnej... m², powierzchni użytkowej...m².

2. Wniosek o zawarcie umowy najmu na lokal komunalny/socjalny* został załatwiony odmownie o czym wnioskodawcę powiadomiono pismem nr ... z dnia... roku.

...

(5)

Załącznik Nr 1

do wniosku o zawarcie umowy najmu na lokal wchodzący w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Międzychód

………..

Miejscowość, data

...

( imię i nazwisko)

...

(dokładny adres)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam pod odpowiedzialnością karną z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego “ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.” że nie byłam/em i w chwili obecnej nie jestem właścicielem/ką ani spadkobiercą jakiegokolwiek mieszkania ani żadnej innej nieruchomości.

...

(podpis)

(6)

Załącznik Nr 2 do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego

miejscowość data

ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

pieczątka zakładu

Zaświadcza się, że Pan(i)...

zamieszkały(a)...

jest zatrudniony(a) w wymiarze czasu pracy...

stosunek pracy zawarto dnia...

na czas...

Dochód wypłacony w trzech miesiącach wynosi:

Miesiąc/

Rok Przychód Koszty

uzyskania przychodów

Podatek

dochodowy Składki na ubezpieczenie

społeczne

(niezaliczane do kosztów zyskania przychodów)

Sładki na ubezpieczenie

zdrowotne

Dochód

1 2 3 4 5 6= 1-

(suma od 2 do 5)

RAZEM

...

(podpis)

Pouczenie: Na podstawie Art.3 pkt.3 Ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych. Za dochód uważa się dochód w rozumieniu art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2020 r. poz. 111 oraz z 2021 r. poz.

1162).

(7)

Załącznik Nr 3 do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Ja………urodzony(a)………...………...

oświadczam, że na stan majątkowy członków gospodarstwa domowego składają się:

I. Nieruchomości:

– mieszkanie – powierzchnia (m2), tytuł prawny:

………...………

– dom – powierzchnia (m2), tytuł prawny:

………...………

– gospodarstwo rolne – rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny:

………...………

………...………..

………...………

– inne nieruchomości (np. działki, grunty) – powierzchnia (m2), tytuł prawny:

………...………

II. Składniki mienia ruchomego:

– pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:

………...………

– maszyny – rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa:

………...………

(8)

– inne przedmioty wartościowe – rodzaj, wartość szacunkowa:

………...………

III. Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:

………...………

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:

………...………

………...……….

………...………

– papiery wartościowe – wartość szacunkowa:

………...………..

………...………

IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

………...………

Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 w zw. z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia.

……… ……….

(miejscowość data) (podpis)