Ocena pracy doktorskiej lek. Marty Kurdziel p.t. „Wpływ ekstremalnych wysokości podczas zdobywania ośmiotysięczników bez wspomagania tlenem na wybrane czynności układu sercowo-naczyniowego”
Medycyna wysokogórska, to nowy nurt nauki o interdyscyplinarnym charakterze. Połączenie różnych dziedzin medycyny i fizjologii w coraz większym stopniu interesuje lekarzy zajmujących się tematyką zdrowia osób udających się na duże wysokości w górach. Przebywanie w naturalnym środowisku o obniżonym ciśnieniu parcjalnym tlenu w powietrzu atmosferycznym, które zmniejsza się wraz ze wzrostem wysokości, ma istotne znaczenie w funkcjonowaniu m. in. układu krążenia. W związku z rosnącą liczbą osób udających się w wysoko położone obszary górskie, funkcjonowanie układu krążenia w tak wymagających warunkach podlega niekwestionowanej konieczności oceny. Zmiany w funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego na wysokości są efektem konieczności przystosowania organizmu do warunków związanych z obniżonym ciśnieniem parcjalnym tlenu.
Przebywanie na wysokości prowadzi do szeregu procesów adaptacyjnych, a kluczową rolę w adaptacji do hipoksji odgrywa układ autonomiczny, zwłaszcza układ współczulny, który reguluje pracę zarówno układu krążenia, jak i układu oddechowego.
Celem przedstawionej mi do oceny rozprawy doktorskiej było uchwycenie możliwych zmian adaptacyjnych organizmu do warunków panujących na ekstremalnych wysokościach, związanych między innymi z hipoksją oraz wytężonym wysiłkiem fizycznym. Istnieje niewielka ilość badań dotyczących wpływu przebywania ludzi na ekstremalnych wysokościach na funkcję układu sercowo – naczyniowego. Badania te - o charakterze obserwacyjnym lub retrospektywnym - są trudne do zrealizowania z uwagi na małe liczebności grup podejmujących wspinaczkę na wysokości powyżej 5500 m n.p.m.
Przedłożoną mi do oceny rozprawę doktorską uważam za istotny wkład w próbę wyjaśnienia złożoności problemu oddziaływania wysokości oraz zainteresowania aktywnością w środowisku górskim. Skłania ona do pogłębiania wiedzy w tym zakresie, celem lepszego zrozumienia wpływu przebywania na ekstremalnych wysokościach na fizjologię człowieka i procesy adaptacyjne,
a zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego. Ma to szczególne znaczenie w obliczu rosnącej popularności aktywności na terenach wysokogórskich, zwłaszcza w warunkach ekstremalnych. Wybór takiego tematu przez Doktorantkę uważam za bardzo aktualny, nowoczesny i głęboko uzasadniony.
Przedstawiona mi do oceny dysertacja pod względem formalnym liczy 99 stron edycji komputerowej, posiada typowy dla tego rodzaju prac układ redakcyjny, zawiera 15 tabel, 20 rycin oraz piśmiennictwo liczące 146 pozycji. Praca pochodzi z III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu, ośrodka świetnie rozpoznawalnego na forum krajowym i międzynarodowym. Została wykonana pod kierownictwem prof. dr hab. n. med.
Mariusza Gąsiora, wybitnego kardiologa, tworzącego razem z profesorem Lechem Polońskim jedną z najlepszych szkół kardiologii w Polsce, wybitnych badaczy układu krążenia oraz jako promotora pomocniczego dr n. med. Jarosława Wasilewskiego.
W rozbudowanym, ale jednocześnie logicznie zaplanowanym wstępie Doktorantka przypomina szczegółowo wyniki dotychczasowych obserwacji na temat aktualnej wiedzy dotyczącej medycyny górskiej, wpływu wysokości na czynność układu sercowo-naczyniowego oraz na czynność prawej komory serca.
W szczegółowy sposób omawia współczesne teorie na temat procesów adaptacji oraz wyjaśnia ich fizjologiczne mechanizmy, w przejrzysty sposób systematyzuje podział, nazewnictwo i patomechanizmy stanów klinicznych związanych z przebywaniem w warunkach wysokogórskich. Szczególnie cenne są informacje dotyczące fizjologii i patofizjologii prawej komory serca oraz czynników adaptacyjnych do wzmożonej aktywności fizycznej. Zwraca uwagę na niejasności i kontrowersje w literaturze. Autorka głęboko wnika w fizjologię tematu, wzbogacając treść informacjami dotyczącymi nowych badań, jasno przedstawia znaczenie układu sercowo-naczyniowego, wiodąc czytelnika poprzez szereg patologii, jakie mogą znaleźć się w omawianych procesach. Lektura tego rozdziału świadczy o rzetelnej znajomości przez Autorkę współczesnego piśmiennictwa dotyczącego poruszanych zagadnień. Dobór pozycji literatury uważam za właściwy, z satysfakcją stwierdzam, że większość pozycji piśmiennictwa pochodzi z ostatniej dekady oraz uwzględnia najnowsze doniesienia z ostatnich dwóch lat.
W rozdziale n. t. założeń i celu pracy zwięźle, na jednej stronie, Autorka przedstawia założenia i cel pracy: zbadanie wpływu przebywania na ekstremalnych
wysokościach podczas zdobywania ośmiotysięczników bez wspomagania tlenem na wybrane czynności układu sercowo-naczyniowego, ze szczególnym uwzględnieniem funkcji prawej komory serca. W badaniu wyznaczono następujące cele szczegółowe: określenie wpływu ekstremalnych wysokości na (1) podstawowe parametry charakterystyki klinicznej, (2) wybrane parametry biochemiczne, (3) zmiany w zapisie elektrokardiograficznym, (4) parametry wydolnościowe, (5) funkcję prawej komory serca poprzez ocenę porównawczą wyników badań wykonanych u polskich himalaistów przed ekspedycją na ośmiotysięczniki, bezpośrednio po oraz po upływie 6 miesięcy od zakończenia wyprawy. Analizę przeprowadzono wśród 11 wspinaczy (10 mężczyzn, 1 kobieta), przygotowywanych do wysokogórskiej ekspedycji mającej na celu zdobycie szczytów K2 (8611 m n.p.m.) lub Broad Peak (8051 m n.p.m.). Wspinacze zostali poddani badaniom wstępnym po raz pierwszy przed wejściem w obszar powyżej 2500 m n.p.m., następnie bezpośrednio po zakończeniu wyprawy, to jest maksymalnie do 11 dni od zejścia z obszarów powyżej 2500 m n.p.m. oraz po upływie 6 miesięcy od powrotu z wyprawy. Następnie Autorka szczegółowo opisuje metody diagnostyczne, zastosowana metodyka badań i analiz nie budzi moich zastrzeżeń, spełniła również wymogi natury formalnej.
W następnej części pracy Doktorantka omawia wyniki swoich badań. Wyniki te są szczegółowo przedstawione na załączonych rycinach i tabelach. Całość wyników przedstawiona została z podziałem na podrozdziały zgodnie z planowanymi badaniami. Osobno omówione zostały wyniki poszczególnych badań, z uwzględnieniem analizowanych parametrów. Autorka przedstawiła charakterystykę wpływu ekstremalnych wysokości na wymienione powyżej parametry. Zaletą tej części pracy są staranne opisy i towarzyszące im ryciny oraz tabele, których jakość i forma edytorska są na bardzo wysokim poziomie.
W dyskusji Autorka podsumowuje wiedzę z zakresu szeroko pojętej adaptacji organizmu do przebywania na dużych wysokościach, w warunkach obniżonego ciśnienia parcjalnego tlenu oraz utrzymaniu homeostazy ustrojowej, jej fizjologii i patologii oraz czynników modyfikujących gospodarkę żelazem, a także wybranych parametrach biochemicznych. Prawidłowo interpretuje uzyskane wyniki i porównuje je z dostępnym piśmiennictwem. Poszczególne części dyskusji omawiają szczegółowo wyniki obserwacji pacjentów, których poddano analizie, jak również oceniają uzyskane wyniki w pozostałych aspektach założonych punktów oceny.
Ciekawe, choć krótkie jest podejście do problemu gospodarki żelazem pod wpływem hipoksji i jej długotrwałych efektów oraz poszukiwania odpowiedzi na pytania czy nadmiar ferrytyny jest efektem diety, czy skutkiem funkcjonalnego zaburzenia biodostępności żelaza przy dużym tempie erytropoezy. Należy też zaznaczyć, że Autorka w sposób wyważony omawia własne wyniki na tle doniesień innych autorów. Omówienie wyników i dyskusja przeprowadzone są rzeczowo, analitycznie, ze znawstwem problemu. Doktorantka kolejno omawia wyniki swoich obserwacji, odnosząc je do aktualnych danych z literatury. Krytycznie ocenia i wyjaśnia wątpliwości, jakie mogłyby się nasunąć po przeczytaniu jedynie wyników pracy. Rozdział ten też sugeruje drogę, jaka doprowadziła Autorkę do ostatecznych wniosków, które w 7 punktach, klarownie zostały przedstawione przez Doktorantkę.
Są one w pełni uzasadnione wynikami przeprowadzonych badań i wszystkie wydają się być istotne: Wnioski te zdecydowanie odpowiadają określonym na początku celom pracy, stanowią ich rozwinięcie, a nade wszystko prezentują czytelnie sprecyzowany aspekt praktyczny. Sformułowane są w sposób ostrożny, dojrzały i dobitnie sugerują konieczność kontynuowania dalszych analiz.
Do pracy Autorka dołącza streszczenia w języku polskim i angielskim, zawierające między innymi, cele pracy, elementy metodyki, najważniejsze wyniki oraz wnioski.
Ostatnią część ocenianej pracy stanowi piśmiennictwo obejmujące, jak już wspomniałem, 146 pozycje, w których Autorka podaje pełne tytuły cytowanych prac, cytowania są we właściwym miejscu i odniesieniu do omawianych zagadnień.
Czytając tekst pracy doktorskiej lek. Marty Kurdziel natrafia się na pewne usterki i w związku z tym nasuwają się pewne uwagi:
1. Potencjalnym ograniczeniem tego badania, na co słusznie zwróciła uwagę Doktorantka, jest niewielka grupa badanych osób, stąd wnioski wynikające z tego badania nie mogą być ekstrapolowane na ogólną ocenę osób powracających ze środowiska górskiego.
2. W badaniu uczestniczyło 10 mężczyzn oraz 1 kobieta. Ze względu na fizjologiczne różnice występujące u obu płci dotyczące wysiłku fizycznego i szeroko pojętej adaptacji do niego, wydawałoby się korzystnym zwrócenie uwagi na znaczenie regulacyjne hormonów płciowych.
Przedyskutowanie tego problemu na podstawie osiągniętych wyników może być niezwykle ciekawym i cennym spostrzeżeniem, będącym podstawą do dalszych obserwacji.
3. Mając tak niewielką grupę badaną należałoby jednak rozważyć użycie rezonansu magnetycznego dla oceny funkcji prawej komory. Wydaje się, że oprogramowanie EchoPack PC stosowane w tym badaniu, przystosowane do oceny odkształceń RV nie jest rozwiązaniem najlepszym.
4. Do listy ocenianych badań laboratoryjnych ciekawym byłoby dołączenie oznaczeń CRP, erytropoetyny i niektórych hormonów stresu (np. kortyzol, glukagon), co w sposób znamienity poszerzyłoby naszą wiedzę na badany temat.
5. W tekście Doktorantka używała zamiennie określenia „wsierdzie” oraz
„endokardium”, co niepotrzebnie wprowadza pewien dualizm w zakresie pisowni, zapewne wynikający z tłumaczenia nazewnictwa łacińskiego (łac.
„endocardium”).
6. W całości pracy widoczne są pewnego rodzaju roztargnienie interpunkcyjno- stylistyczne, obecne np. na stronach: 8, 9, 10, 16, 17, 19, 20, 21, 24, 29, 35, 36...itd. Nadmieniam, że w tego rodzaju opracowaniu winno być ich jak najmniej. Usterki w postaci drobnych błędów literowych, jako niemające nic wspólnego z wartością merytoryczną pracy, pozwalam sobie pominąć, zostaną one omówione bezpośrednio z Doktorantką.
7. Brak szczegółowego określenia skali doświadczenia wspinaczy, którzy brali udział w badaniu. Określenie „doświadczeni wspinacze” wymaga rozwinięcia i opisu, których to zamieszczone poniżej w tekście tabele II i III nie wyczerpują.
8. Dlaczego - m.in. - wspinacze poddani badaniom byli do 11 dni po zejściu z obszarów położonych powyżej 2500 m n.p.m.? Jakie przesłanki skłoniły Doktorantkę do wybrania takich ram czasowych?
9. Na zakończenie uwaga natury ogólnej. W przedstawionej pracy daje się zauważyć pewnego rodzaju nierównowaga, a przecież recenzent jest fizjologiem - homeostaza ustrojowa jest moją życiową i naukową pasją, a kardiologia zawodowym spełnieniem. Nierównowaga ta dotyczy proporcji opisu i oceny udziału fizjologicznej adaptacji układu sercowo-naczyniowego w stosunku do oceny funkcjonalnej prawej komory serca w badanym
temacie, na niekorzyść tego pierwszego. Fakt ten niejako jest zrozumiały, ponieważ Doktorantka jest lekarzem praktykiem i to kardiologia jest Jej życiowym wyborem.
Omawiana praca lek. med. Marty Kurdziel przedstawia wyniki badań, które mają znaczenie w rozwoju nowych metod badań oraz zawiera istotne elementy poznawcze. Praca ta jest interesująca i wartościowa, podnosi ważny aspekt znajomości kardiologii i fizjologii, na tle szeroko uzasadnionego tła klinicznego zmian adaptacyjnych zachodzących w układzie sercowo-naczyniowym. Wyniki przedstawione w tej pracy posiadają potencjał istotnego znaczenia praktycznego w kardiologii, pulmonologii i medycynie sportowej.
Doktorantka wykazała się biegłością w wykorzystywaniu swoich umiejętności do celów naukowych, zdolnością do pracy badawczej i do krytycznego podejścia do osiągniętych wyników badań. Autorka dogłębnie zapoznała się z współczesnym piśmiennictwem dotyczącym tematu pracy i co więcej, wykazała się umiejętnością właściwego wykorzystywania go do założonych celów.
Przedstawiona mi do recenzji, wzorowo napisana rozprawa, jest rezultatem solidnego, nowoczesnego warsztatu naukowego, a nade wszystko została przygotowana rzetelnie, czytelnie i przejrzyście. Recenzent ma świadomość, że zastosowane metody są żmudne i wymagają dobrej orientacji w temacie. Dobra jest przejrzystość analizy badanego problemu. Wymienione wcześniej pewne usterki są natury jedynie formalnej, zwykle towarzyszą tego typu opracowaniom i nie umniejszają wysokiej wartości merytorycznej pracy, którą w całości oceniam wysoce pozytywnie i uważam za odpowiadającą w pełni wymogom stawianym rozprawom doktorskim oraz warunkom określonym w art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. „O stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki” (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.)
Biorąc powyższe pod uwagę przedstawiam Wysokiej Radzie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko - Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach wniosek o dopuszczenie lek. Marty Kurdziel do dalszych etapów przewodu doktorskiego.
dr hab. n. med. Piotr Ceranowicz Kraków, 29.03.2016
