TEMAT NUMERU
Rozwiązywanie problemów protetycznych
Wstęp
Prawidłowe funkcjonowanie stawu skroniowo ‑żuchwowego (ssż) jest warunkowane fizjologiczną pozy‑
cją głów żuchwy w ich panewkach.
Na skutek przedłużających się dys‑
funkcji narządu żucia może docho‑
dzić do szeregu zmian wewnątrz ‑ i okołostawowych. Mogą one mieć charakter fizjologiczny (adaptacyj‑
ny) lub patologiczny. Do powsta‑
nia bądź nasilenia tego typu zmian mogą prowadzić także nieprawidło‑
wo wykonane uzupełnienia prote‑
tyczne lub przeprowadzone leczenie chirugiczne czy ortodontyczne (1).
W ostatnim czasie często porusza‑
nym zagadnieniem stało się pojęcie
„relacji centralnej” (centric relation – CR). Jak wynika z piśmiennictwa, uzyskanie tej relacji ma na celu za‑
gwarantowanie prawidłowej funkcji układu stomatognatycznego (US).
Brakuje jednak jednoznacznej defi‑
nicji tego pojęcia.
Według Majewskiego jest to „po‑
jęcie gnatologiczne, określające uło‑
żenie elementów anatomicznych w obrębie stawów skroniowo ‑żuch‑
wowych, zdeterminowane równo‑
wagą mięśniową w pozycji, w której krążki stawowe usytuowane na gło‑
wach stawowych kontaktują się z po‑
wierzchnią dołów stawowych swo‑
ją najcieńszą częścią” (2, 3). Przez wiele lat uważano, że CR występuje w przypadku maksymalnego dotyl‑
nego położenia głów żuchwy w pa‑
newkach ssż. Na przestrzeni lat defi‑
nicja ta uległa wielu zmianom. Oke‑
son podkreśla brak jednej spójnej de‑
finicji CR, definiuje ją ogólnie jako ta‑
kie położenie żuchwy, w którym jej głowy przyjmują najbardziej stabilną z ortopedycznego punktu widzenia pozycję. W świetle powyższego wa‑
runku stwierdza zatem, że najbardziej stabilna pozycja głów żuchwy wystę‑
puje w przypadku, gdy przyjmują one najbardziej górno ‑doprzednie poło‑
żenie w dołku stawowym (przy zało‑
żeniu, że krążek stawowy pozostaje w swym prawidłowym położeniu) (4).
Według Dawsona i Gilboe jest to taka pozycja żuchwy względem szczęki, w której oba kłykcie żuchwy znajdują się w swojej przyśrodkowej, najwyż‑
szej i doprzedniej pozycji (5).
W The Glossary of Prosthodontic Terms z 2017 roku CR jest opisywa‑
na jako wzajemny stosunek żuchwy do szczęki, niezależny od kontaktów międzyzębowych, w którym wyrost‑
ki kłykciowate znajdują się w pozycji doprzednio ‑doczaszkowej w stosun‑
ku do tylnego stoku guzka stawowe‑
go. W pozycji tej żuchwa jest ograni‑
czona do ruchów czysto rotacyjnych.
Ocena skuteczności ustalania zgryzu metodą ćwieka centralnego
Stefan Baron1, Maciej Masny1, Aleksandra Nitecka ‑Buchta1, Aleksander Baron2
Evaluation of the efficacy of gothic arch tracing device method of determining a centric relation
Praca recenzowana
1Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Stefan Baron
2Kosmo Dental Clinic K. Baron, A. Baron s.c.
Adres do korespondencji:
Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach pl. Traugutta 2, 41‑800 Zabrze
e ‑mail: dysfunkcje@sum.edu.pl Streszczenie
Ustalanie wysokości zwarcia jest trudnym zagadnieniem dla lekarzy praktyków. Celem artykułu jest przybliżenie czytelnikowi aktualnego stanowiska różnych autorów dotyczącego relacji centralnej, zasad jej uzyskiwania oraz znaczenia klinicznego w trakcie ustalania zwarcia u pacjentów poddawanych leczeniu protetycznemu układu stomatognatycznego.
Abstract
Establishing a centric relation is a difficult issue in dental practitioners’ daily practice. The aim of the article was to introduce to the reader the current opinion of various authors on the subject of central relation, its obtaining and clinical significance, while determining the proper mandible position, in patients undergoing prosthodontic treatment.
Hasła indeksowe: zgryz, okluzja, dysfunkcja stawu skroniowo ‑żuchwowego, Gerber, relacja centralna
Key words: occlusion, temporomandibular dys‑
function (TMD), Gerber, centric relation
jące CR opierają się na analizie wol‑
nych ruchów żuchwy. Do ich ilu‑
stracji służą: sztywny pisak monto‑
wany mobilnie do szczęki oraz płyt‑
ka w różnym kształcie montowana do zębów lub łyżki indywidualnej w żuchwie (ryc. 1, 2).
Relacja centralna według Gerbe- ra – „to pozycja żuchwy w stosun‑
ku do szczęki, kiedy kłykcie są usta‑
wione na najcieńszych częściach krążków stawowych i mają najbar‑
dziej wysoko ‑doprzednie ustawienie w stosunku do guzków stawowych;
pozycja ta jest niezależna od kontak‑
tów zębów; klinicznie – pozycja ogra‑
niczona wyłącznie do ruchu obroto‑
wego kłykcia wokół poprzecznej osi stawów” (7, 8).
Pozycja maksymalnego zaguzko- wania według Gerbera – „to całkowi‑
te zaguzkowanie zębów przeciwstaw‑
nych, czasami określane jako najlep‑
sze dopasowanie zębów w pozycji około 1 mm doprzednio od szczytu tak zwanego kąta strzały” (9).
Wątpliwości autorów niniejszej pracy wzbudziły różne zapisy kąta strzały w tym samym badaniu, w za‑
leżności od długości ćwieka central‑
nego, a co za tym idzie – od ustalenia wysokości zgryzu. Wysokość zgryzu ustala się najczęściej z wykorzysta‑
niem pomiaru pozycji spoczynkowej żuchwy. Znany jest fakt, że po pod‑
niesieniu wysokości zwarcia powy‑
żej wymiaru szpary spoczynkowej – napięcie spoczynkowe mięśni żucia wzrasta! Problem kliniczny w związ‑
ku z tym leży w ustaleniu właściwe‑
go położenia spoczynkowego żuchwy (9, 10).
Etap ustalania zgryzu można prze‑
dyskutować, analizując tę fazę le‑
czenia w trakcie wykonywania pro‑
tez całkowitych. Dyskusję utrud‑
nia jednak brak zgodności autorów co do nazwy określającej stosunek żuchwy do szczęki u osób bezzęb‑
nych. Pojęcie zgryzu i okluzji (zwar‑
cia) jest używane przez autorów wy‑
miennie. Zdaniem autorów niniejszej pracy optymalne dla określania sto‑
sunku żuchwy do szczęki jest poję‑
cie zgryzu (11). Okluzja zaś jest po‑
jęciem właściwym do określania sto‑
sunku żuchwy do szczęki przez pry‑
zmat kontaktów zębowych (12, 13).
Argumentem dla takiego stanowiska jest definicja Okesona – ustosunko‑
wując się do tego problemu, określa on zwarcie jako „statyczny stosunek zębów przeciwstawnych, który jest podstawowym pojęciem dla wszyst‑
kich aspektów stomatologii” (8). Gills łączy problem zgryzu i zwarcia, mó‑
wiąc o okluzji centralnej jako o „po‑
zycji żuchwy w stosunku do szczęki, w której wyrostki kłykciowe są w naj‑
bardziej dotylnej pozycji w dole skro‑
niowym, z której istnieje możliwość wykonywania ruchów bocznych.
Okluzja centralna to taka pozycja, z której rozpoczynają się ruchy żu‑
chwy – to początek i koniec ruchów żuchwy” (13).
Ryc. 1. Obraz ilustrujący ideę zastosowania
ćwieka centralnego według Gerbera. Ryc. 2. Graficzny zapis wolnych ruchów żuchwy we‑
dług Gerbera.
Wysokość zgryzu
Według Profesora Wierzyńskiego
„wysokość zgryzu (zwarcia) nie jest wielkością stałą w ciągu całego życia, lecz ulega ciągłym zmianom” (10).
Pogląd ten podzielają też inni auto‑
rzy (Kłaptocz, Spiechowicz, Majew‑
ski, Karasiński) (10, 12). Historycznie wysokość zgryzu była ustalana meto‑
dą „złotego podziału odcinków twa‑
rzy” (Kantorowicz) i metodą White‑
’a (równe odległości pomiędzy odcin‑
kami pupilla–rima oris i subnasale–
gnathion) (10). Metody te zostały za‑
rzucone przede wszystkim z powo‑
du zmienności w budowie ciała ludz‑
kiego i wynikających z niej błędów w ustalaniu wysokości zwarcia. Ward natomiast kierował się aktem połyka‑
nia i twierdził, że „pierwszy etap po‑
łykania jest świadomie kontrolowany i jest to ten etap, który jest przewod‑
nikiem w ustaleniu relacji pionowej w okluzji – zgryzu” (14, 15).
Pośrednimi metodami były rów‑
nież metoda fonetyczna i metoda Wierzyńskiego – badająca układ warg w położeniu spoczynkowym i w mak‑
symalnym zaguzkowaniu. Wierzyński opracował tę metodę, analizując układ warg na zdjęciu telerentgenograficz‑
nym u osób uzębionych (w większo‑
TEMAT NUMERU
Rozwiązywanie problemów protetycznych
ści młodych), w zwarciu i w położeniu spoczynko‑
wym. Linijny kontakt warg oznaczał położenie spo‑
czynkowe, a płaszczyzno‑
wy – właściwą wysokość zgryzu. U osób bezzęb‑
nych i w starszym wieku powyższe metody są stoso‑
wane jedynie jako pomoc‑
nicze (10).
Najbardziej popularna jest obecnie rejestracja po‑
łożenia spoczynkowego żu‑
chwy i wynikająca z tego położenia wysokość zgryzu (10, 14, 15).
Wyróżnia się wysokość zgryzu (zwarcia):
• pierwotną (osoby po za‑
kończeniu procesu wy‑
rzynania się zębów i ufor‑
mowaniu wyrostków zę‑
bodołowych),
• wtórną (obniżoną wsku‑
tek działania procesów fizjologicznych i patolo‑
gicznych).
W trakcie wykonywa‑
nia protez całkowitych le‑
karz powinien ustalić me‑
todą Wierzyńskiego prote‑
tyczną wysokość zgryzu (zwarcia) – wysokość po‑
średnią pomiędzy pierwot‑
ną a wtórną. Ustalanie wy‑
sokości zgryzu to określe‑
nie „od nowa” relacji żu‑
chwy względem szczęki.
W literaturze istotne znaczenie w prawidłowym ustalaniu wysokości zgryzu przypisuje się tzw. doświad‑
czeniu lekarza (2, 3, 16).
Efektem tak subiektywnego podejścia do zagadnienia może być duża liczba nie‑
prawidłowych rejestracji.
Turrell podaje, że „gdy nie ma przedekstrakcyjnych da‑
nych, stomatolog musi po‑
legać na wskaźnikach wy‑
glądu zewnętrznego, które są często mylące” (17). Oce‑
na ta nie odbiega od opinii większości autorów, którzy wiążą ustalenie wysokości zgryzu z indywidualnymi cechami pacjenta.
Smith już wiele lat temu zauważył, że zawyżonej lub zaniżonej wysokości zwarcia będzie towarzyszył szereg niekorzystnych obja‑
wów: „jeśli wysokość zgry‑
zu jest wyższa niż prawi‑
dłowa, mięśnie żwaczowe będą w ciągłym napięciu, nie będzie przestrzeni neu‑
tralnej w stawie skroniowo ‑
‑żuchwowym i nastąpi zwiększona resorpcja ko‑
ści szczęk, nadmiernie uci‑
skanych” (16). Becker poda‑
je, że „jakakolwiek zmiana zgryzu, poprzez podwyż‑
szenie wysokości zwarcia powyżej szpary spoczyn‑
kowej, może zapocząt‑
kować fizjologiczny pro‑
ces zwiększania aktywno‑
ści mięśni” (18). Wypowie‑
dzi wielu autorów potwier‑
dzają, jak ważne jest pra‑
widłowe ustalenie wyso‑
kości zgryzu (zwarcia). Na‑
leży nadmienić, że meto‑
da wykorzystująca graficz‑
ną rejestrację wewnątrzust‑
ną bywa zalecana jako me‑
toda z wyboru w przypad‑
ku dysfunkcji narządu żu‑
cia (1‑3, 19‑24).
Anatomo ‑fizjologiczna procedura wyznaczania wysokości zwarcia rozpo‑
na skórze twarzy, w linii pośrodkowej wyznacza się dwa punkty orientacyj‑
ne: na czubku nosa lub u jego podsta‑
wy oraz na najbardziej wystającym punkcie brody. Także na tym etapie proponowanych jest kilka możliwych rozwiązań, aby uzyskać obiektywne spoczynkowe położenie żuchwy:
• Należy z pacjentem odbyć krót‑
ką rozmowę lub zalecić mu prze‑
łknięcie śliny. Po krótkiej chwili dokonać pomiaru pomiędzy za‑
znaczonymi punktami. Pomiar kilkukrotnie powtórzyć (10).
• Należy zalecić pacjentowi wyma‑
wianie zgłosek O ‑M, tak by przy przedłużonym dźwięku M nastą‑
piło swobodne zetknięcie warg.
Przyjmuje się, że w końcowym etapie wymawiania tej zgłoski żu‑
chwa przyjmuje pozycję spoczyn‑
kową. Czynność powtórzyć kilku‑
krotnie i dokonać pomiarów (3).
• Wierzyński poleca metodę po‑
średnią, polegającą na obserwa‑
cji układu warg pacjenta. U pa‑
cjentów uzębionych w momencie zwarcia zębów występuje płasz‑
czyznowy kontakt warg, nato‑
miast w położeniu spoczynko‑
wym – linijny kontakt warg. Za‑
letą tej metody jest uwzględnie‑
nie wpływu zmian w US na sze‑
rokość szpary spoczynkowej (10).
Po dokonaniu pomiarów położe‑
nia spoczynkowego, aby uzyskać pra‑
widłową wysokość zwarcia, od otrzy‑
manej wartości należy odjąć wiel‑
kość szpary spoczynkowej, tj. około 2‑4 mm. Obecność sztywnego ćwie‑
ka ma gwarantować trójpunktowe podparcie, umożliwiające głowom
Ryc. 4. Łuk gotycki wykreślony przy wysoko‑
ści zgryzu odpowiadającej użytkowanym pro‑
tezom całkowitym (łuk A) oraz z ćwiekiem o 3 mm dłuższym (łuk B).
Ryc. 3. Obraz ćwieka centralnego w trakcie rejestra‑
cji wewnątrzustnej.
Ryc. 6. Długość ćwieka dla wysokości podwyż‑
szonej B.
Ryc. 5. Długość ćwieka dla wysokości pierwotnej A.
żuchwy przyjęcie swojej centralnej pozycji w panewce ssż (Hesse, Gysi, Gerber) (7).
Po analizie powyższych metod rodzi się pytanie: czy aby na pewno znaleźliśmy i zmierzyliśmy prawdzi- we położenie spoczynkowe, a tym sa- mym – czy ustaliliśmy prawidłową wysokość zgryzu? Celem pracy było określenie, czy szczyt kąta strzały według Gerbera, wykreślony przy różnych długościach ćwieka cen- tralnego, określa centralne położenie głów żuchwy w stawie skroniowo
żuchwowym (CR).
Autorzy przeprowadzili doświad‑
czenie kliniczne u pacjenta w trak‑
cie wymiany protez całkowitych,
użytkowanych przez 10 lat. Bada‑
nie czynnościowe układu ruchowe‑
go narządu żucia nie wykazało od‑
chyleń od normy. Pacjent nie zgła‑
szał żadnych dolegliwości ze stro‑
ny US. Po pobraniu wycisków ana‑
tomicznych, a następnie czynnościo‑
wych przystąpiono do ustalania zgry‑
zu. W tym celu do łyżek indywidu‑
alnych zamontowano system ćwieka centralnego, umieszczonego w górnej łyżce indywidualnej (ryc. 3). W dol‑
nej łyżce indywidualnej zamontowa‑
no płytkę rejestracyjną (ryc. 4).
Śruby rejestrujące wykonano w dwóch długościach (ryc. 5, 6):
• pierwsza gwarantowała uzyskanie wysokości zgryzu w granicach wy‑
TEMAT NUMERU
Rozwiązywanie problemów protetycznych
miaru zarejestrowanego w użytko‑
wanych protezach – łuk A,
• druga była o 3 mm dłuższa – łuk B.
W trakcie ustalania zgryzu dokona‑
no dwukrotnie zapisu graficznej reje‑
stracji wewnątrzustnej wolnych ru‑
chów żuchwy. Na płytce rejestracyj‑
nej wyrysowany został tzw. łuk go‑
tycki, którego wierzchołek odpowia‑
dał najbardziej dotylnemu położeniu
żuchwy. Po każdej rejestracji wykona‑
no również diagnostykę radiologiczną ssż w zwarciu, w powtarzalnej pozy‑
cji pacjenta względem aparatu (ryc. 7 i 8). Należy zaznaczyć, że przy obu pomiarach pacjent miał płaszczyzno‑
wy kontakt warg i estetyka odcinka podnosowego nie różniła się.
Można przyjąć, że lekarz, ustalając zgryz metodą anatomo ‑fizjologiczną, Ryc. 8. Obraz radiologiczny ssż w zwarciu (łuk B) z ćwiekiem centralnym po podniesie‑
niu zgryzu o 3 mm.
Ryc. 7. Obraz radiologiczny ssż w zwarciu (łuk A) z ćwiekiem centralnym przy wysokości zwarcia zaadaptowanej na użytkowanych protezach.
mógłby wybrać wysokość zwarcia ustaloną ćwiekiem B i jatrogennie podwyższyć zgryz pacjenta podczas wykonywania nowych uzupełnień protetycznych. Różnica w wysoko‑
ści pomiędzy ćwiekiem A i ćwie‑
kiem B to zaledwie 3 mm, czyli prze‑
dział szpary spoczynkowej, a różni‑
ca w położeniu wyrostków kłykcio‑
wych w ssż jest znacząca.
Podsumowanie
Ocena zdjęć rentgenowskich ssż wy‑
kazała różne położenia głów żuchwy przy różnych długościach ćwieka (ryc. 7 i 8). Analizując jednocześnie piśmiennictwo, można przypusz‑
czać, że szczyt kąta strzały gwaran‑
tuje uzyskanie centralizacji głów żu‑
chwy w ssż. Eksperyment wykazał, że tak nie jest. Ustalanie wysoko‑
ści zgryzu metodą anatomo ‑fizjolo‑
giczną, która przekłada się następ‑
nie na długość ćwieka, nie gwaran‑
tuje centralnego ułożenia głów żu‑
chwy w ssż.
Zdaniem autorów niniejszej pracy jedynym wyznacznikiem prawidło‑
wego ułożenia kłykci żuchwy w ssż jest kontrola radiologiczna. Zdjęcie rentgenowskie ssż w trakcie ustala‑
nia zgryzu wydaje się konieczne, je‑
żeli chcemy znać pozycję wyrostków kłykciowych. Należy w tym miejscu dodać, że dawka skuteczna promie‑
niowania rentgenowskiego, jaką pa‑
cjent otrzymuje podczas wykony‑
wania za pomocą cyfrowego apara‑
tu pantomograficznego zdjęcia ssż w zwarciu, to 8‑10 µS (przy dopusz‑
czalnej medycznej dawce rocznej 1000 µS).
n Piśmiennictwo – www.magazyn ‑stomatologiczny.pl (zakładka SPiStreści)
