Leczenie implantologiczne w odcinkach bocznych szczęki

(1)

ABC IMPLANtoLogII

Leczenie implantologiczne

w odcinkach bocznych szczęki

Leczenie implantologiczne w po- czątkowym okresie ograniczało się do odcinka przedniego żuchwy oraz do regionów z potencjalnie do- brymi warunkami anatomicznymi (1). Uzyskiwane pozytywne wyni- ki leczenia zachęciły jednak do po- szukiwania rozwiązań umożliwia- jących wprowadzenie wszczepów również w miejscach, które odzna- czają się niedostatecznymi parame- trami tkanki kostnej.

Jednym z tych regionów jest odci- nek boczny wyrostka zębodołowe- go szczęki, w którego obręb wpu- kla się zatoka szczękowa, tworząc zachyłek zębodołowy (ryc. 1). Sama zatoka ma kształt trójściennej pira- midy z trzema lub czterema zachył- kami. Jest wyścielona cienką błoną śluzową o grubości 0,15 ‑0,51 mm pokrytą nabłonkiem rzęskowym, która podczas preparacji może ule- gać rozerwaniu.

Wielkość zatok jest indywidual- nie zmienna i wynosi przeciętnie 12

15 cm³. Swoją objętość powiększa- ją one wraz z wiekiem (2, 3). Przy- puszcza się, że do powiększania się zatoki w kierunku wyrostka zębo- dołowego po ekstrakcji zębów do- chodzi na skutek wzrostu aktywno- ści osteoklastycznej okostnej błony Schneideriana (błona śluzowa zatoki szczękowej) oraz wzrostu ciśnie- nia wewnątrz zatoki (4, 5). Pneuma- tyzacji zatok sprzyja także struktura gąbczasta kości szczęki.

Marcin Tutak¹, Marta Kłonica¹, Tomasz Smektała^{1, 2}, Marcin Jędrzejewski^{1, 2}, Katarzyna Sporniak ‑Tutak^{1, 3}

Treatment with implants in the lateral segments of the maxilla Praca recenzowana

1Prywatna Praktyka Stomatologiczna Aesthetic Dent w Szczecinie

2Zakład Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

P.o. kierownik: dr n. med. Grzegorz Trybek

3Klinika Chirurgii Szczękowo ‑Twarzowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

P.o. kierownik: dr hab. n. med. Katarzyna Sporniak ‑Tutak

Autor korespondencyjny: Tomasz Smektała, Zakład Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, ul. Powstańców Wlkp. 72, 70 ‑111 Szczecin e ‑mail: smektala.@gmail.com

Streszczenie

Odcinek boczny szczęki to obszar o niedostatecznych parametrach dotyczących ilości i jakości tkanki kostnej. Ponadto w tej okolicy występuje zatoka szczękowa, która po utracie uzębienia powiększa swoją objętość kosztem wyrostka zębodołowego. Wiąże się to z dodatkowymi utrudnieniami w leczeniu implantologicznym w tym odcinku.

W artykule przestawiono istotne zagadnienia dotyczące anatomii zatoki szczękowej, które mogą mieć wpływ na przebieg zabiegów chirurgicznych i ewentualne powikłania. Szczegółowo opisano techniki podniesienia dna zatoki metodą zamkniętą i otwartą oraz ich skuteczność.

Przedstawiono rodzaje materiałów stosowanych do augmentacji dna zatoki. Omówiono również alternatywne rozwiązania implantologiczne, takie jak podniesienie dna zatoki szczękowej bez użycia materiałów wypełniających oraz zastosowanie wszczepów jarzmowych.

Summary

The lateral segment of the maxilla is an area with insufficient parameters regarding the quantity and quality of bony tissue. Furthermore, in the vicinity there is the maxillary sinus which, after the loss of teeth, enlarges in volume at the cost of the dental alveolus. This is associated with additional difficulties in treating with implants in this segment.

The article describes significant aspects regarding the anatomy of the maxillary sinus that may have an influence on the outcome of surgical procedures and on possible complications.

In particular there is a description of the technique of lifting the floor of the sinus using closed and open techniques and their effectiveness. There is a presentation of the types of grafting material used for augmentation of the floor of the sinus. There is also a discussion of alternative solutions using implants, such as the lifting of the sinus floor without the use of grafting materials and with the use of zygomatic implants.

Hasła indeksowe: zatoka szczękowa, wszczepy zębowe, augmentacja dna zatoki szczękowej

Key words: maxillary sinus, dental implants, sinus floor augmentation

(2)

M^agazyn StoMatologicznynr 12/2014

93

Unaczynienie kości szczękowej i błony śluzowej zatoki pochodzi z tętnicy podoczodołowej dolnej, podniebiennej większej i zębodo- łowej tylnej górnej (6, 7). Na przedniej ścianie zatoki występują zwy- kle dwie anastomozy tętnicze – ze- wnętrzna i wewnętrzna – pomiędzy tętnicą zębodołową tylną a podoczo- dołową. Przeciętna odległość mię- dzy anastomozami wewnętrznymi a szczytem wyrostka zębodołowe- go wynosi 19 mm, co należy brać pod uwagę przy planowaniu otworu w zabiegu podniesienia dna zatoki (8, 9).

Wewnątrz zatoki mogą występo- wać dodatkowe struktury kostne określane jako przegrody Underwo- oda, które najczęściej są zlokalizo- wane pomiędzy zębem trzonowym pierwszym a zębem przedtrzono- wym drugim. Częstość ich występo- wania waha się od 9 do 70% (10, 11).

Z czasem mogą one zanikać po utracie zębów, ze względu na mniejsze siły pojawiające w trakcie żucia (12).

Obecność przegród kostnych może utrudniać wykonanie zabiegów au- gmentacyjnych (ryc. 2).

Dodatkowym utrudnieniem związanym z wprowadzaniem wsz- czepów w tej okolicy jest występu- jąca w większości przypadków kość klasy III i IV wg klasyfikacji Mischa (13), którą charakteryzują cienka blaszka zbita, słabe beleczkowanie i duża porowatość. W porównaniu z odcinkiem przednim żuchwy gę- stość kości jest 5 10 krotnie mniej- sza, co znacznie obniża ilość tkanki kostnej kontaktującej się z po- wierzchnią wszczepu. W tego typu kości w porównaniu z kością o więk- szej gęstości, ze względu na więk- szy moduł elastyczności, obciąże- nia wywierane na wszczep przeno- szą się aż do jego wierzchołka.

W celu zwiększenia możliwości leczenia braków zębowych w odcinkach bocznych szczęki w niekorzyst- nych warunkach anatomicznych wprowadzono różne rozwiązania umożliwiające rehabilitację za po- mocą wszczepów oraz ich później- sze wieloletnie funkcjonowanie.

METODY POPRAWY WARUNKÓW KOSTNYCH Metoda otwarta

Pierwsze ustne doniesienia doty- czące poprawy warunków kostnych w obrębie zatoki szczękowej przed- stawił Tatum na konferencji im- plantologicznej w Alabamie w 1976 roku (14). Następnie Boyne i James (15) zaproponowali otwarcie zatoki szczękowej przez jej ścianę przed- nią metodą Caldwella Luca, odpre- parowanie i uniesienie wyścielającej ją błony Schneideriana oraz umieszczenie w tak utworzonej przestrzeni autogennych przeszczepów kostnych pochodzących z grzebienia talerza kości biodrowej.

Klasyczna operacja podniesienia dna zatoki szczękowej meto- dą otwartą opisana przez Tatuma

(16) polega na odwarstwieniu płata śluzówkowo okostnowego, następ- nie wycięciu blaszki kostnej w bocz- nej ścianie zatoki i uniesieniu jej ku górze, do środka zatoki, wraz z odpreparowaną błoną Schneide- riana. W ten sposób powstaje nowe dno zatoki szczękowej. Utworzoną przestrzeń wypełnia się materiałem kościozastępczym.

Skuteczność tej metody w leczeniu implantologicznym odcinka bocznego szczęki została dobrze udokumentowana i jest ona obecnie z powodzeniem stosowana (17, 18).

Jednoczesna implantacja podczas augmentacji metodą otwartą z dostę- pu bocznego jest wskazana w sytu- Ryc. 1. Powiększone zatoki szczękowe na zdjęciu pantomograficznym.

Ryc. 2. Przegrody Underwooda.

(3)

ABC IMPLANtoLogII

acjach, w których wysokość pozosta- łej tkanki kostnej wynosi > 5 mm.

W przypadku wąskiego wyrostka można jednocześnie zwiększyć wy- miar poprzeczny w celu umieszcze- nia wszczepów o średnicy 4 mm.

Przeciwwskazaniem do zabiegu jest znaczny zanik pionowy wy-

rostka zębodołowego, powodujący zwiększenie stosunku długości wszczepu do wysokości korony. Ponad- to są to ostry lub przewlekły niewy- leczony stan zapalny zatok, współ- istniejące torbiele, nowotwory, po- zostawione wierzchołki korzeni, intensywne palenie tytoniu, cho- roby układowe, a także problemy psychiatryczne.

W metodzie otwartej wszczepy mogą być wprowadzane jednocze- śnie z przeprowadzaniem augmentacji zachyłka zębodołowego zatoki.

Podstawowym kryterium jest uzyskanie stabilizacji pierwotnej wszczepu, co jest możliwe w przypadku zachowania co najmniej 4 mm kości (19 21). Jensen w swoich ba- daniach porównujących metodę jed- noetapową z dwuetapową nie zna- lazł istotnie statystycznych różnic w liczbie niepowodzeń w leczeniu (22) (ryc. 3).

W 2005 roku Wallace i Froum (23) opublikowali systematyczny prze-

gląd dotyczący wpływu augmentacji zatoki szczękowej na przetrwa- nie wszczepów. Uzyskiwane wyniki powodzenia zabiegów wykonanych metodą otwartą wahały się od 61,7 do 100%, średnio 91,8%. Zastosowa- nie wszczepów ze zmodyfikowaną szorstką powierzchnią w porówna- niu z powierzchnią gładką, opraco- waną maszynową przyczyniało się zasadniczo do poprawy skuteczno- ści leczenia. W podobnym syste- matycznym przeglądzie Pjetursson (24), po zanalizowaniu 48 publika- cji dotyczących przetrwania wsz- czepów wprowadzonych jednocze- śnie z podniesieniem dna zatoki lub dwuetapowo w podobnych warunkach kostnych (6 mm pozostałej ko- ści), stwierdził, że po 3 latach śred- ni wynik skuteczności leczenia wy- niósł 91%.

Jest to zgodne z wynikami (90%) przedstawionymi na konferencji Akademii Osteointegracji uzgad- niającej stan wiedzy na temat augmentacji zatoki. Po 3 lub więcej latach obserwacji udokumentowa- no łącznie 1007 zabiegów podniesienia dna zatoki szczękowej prze- prowadzonych przez 38 klinicy- stów. W czasie zabiegów wykorzy- stywano wszczepy o różnej długo- ści i typie, do wypełnienia używa- no różnego materiału, stosując jed- no lub dwuetapową metodę wprowadzenia wszczepów w zależności od momentu przeprowadzonej augmentacji (25) (ryc. 4, 5).

Podstawowym powikłaniem w wyżej opisywanej technice jest perforacja wyścielającej zatokę bło- ny śluzowej. Czynniki predysponu- jące do powstania tego typu kompli- kacji wynikają głównie z uwarunko- wań anatomicznych, grubości błony Schneideriana, zbyt szybkiej i agre- sywnej pracy chirurga oraz zastoso- Ryc. 3. Zabieg podnoszenia dna zatoki wykonywany me‑

todą otwartą z dojścia bocznego.

Ryc. 4. Zdjęcie pantomograficzne przed wykonaniem zabiegu augmentacji dna zatoki szczękowej, me‑

todą otwartą po stronie lewej i metodą zamkniętą po stronie prawej.

(4)

96

^M^agazyn^StoMatologicznynr 12/2014

ABC IMPLANtoLogII

wania niewłaściwego instrumentarium. Aby zminimalizować ryzyko tego typu powikłań w trakcie zabie- gów, wprowadzono piezochirurgię.

Sama technika zabiegu nie odbie- ga zasadniczo od klasycznej meto- dy opisanej przez Tatuma i polega na osteotomii wykonywanej narzę- dziami, których ruch jest genero- wany ultradźwiękami. Według To- rella (26), praca z wykorzystaniem tego urządzenia znacznie zmniejsza ryzyko perforacji wyścielającej zatokę błony śluzowej. Dodatkowo uzyskuje się większą czystość pola zabiegowego z powodu ciągłej iry- gacji płynem w czasie pracy koń- cówek. Metoda ta pozwala na bardziej precyzyjne cięcia i oszczęd- niejszą preparację z pozostawie- niem większej ilości kości. Osteoto- mia przeprowadzana z wykorzystaniem piezochirurgii jest możliwa ze względu na to, że szybkość drgań jest 3 krotnie większa niż normal- nych urządzeń ultradźwiękowych, co pozwala na cięcie nawet kości sil- nie zmineralizowanej. Ze względu na to, że amplituda drgań jest mniej- sza niż elastyczność błony śluzowej,

końcówka pracująca po zetknięciu się z błoną śluzową powoduje jej ugięcie, zapobiegając ewentualnym perforacjom.

W literaturze przedmiotu są opisywane także inne techniki zmniej- szające ryzyko powikłań związa- nych z perforacją błony śluzowej (27). Należy do nich metoda hy- drostatyczna. Po wykonaniu otworu w przedniej ścianie zatoki (28) lub na szczycie wyrostka zębodo- łowego (29), wprowadza się balo- nik, który po napełnieniu roztwo- rem fizjologicznym soli ma za za- danie odseparować błonę Schne- ideriana od podłoża kostnego. Me- toda ta wydaje się optymalna i mi- nimalnie traumatyczna, jeśli chodzi o postępowanie z delikatną bło- ną śluzową. Zabieg trwa przecięt- nie 30 minut, jest mniej inwazyjny, dzięki czemu występuje mniej po- wikłań pozabiegowych (zmniejsze- nie bólu, krwawienia i ograniczenie infekcji po zabiegu). Technika ta jest wygodna w przypadku utrudnione- go dostępu ograniczonego przez są- siadujące zęby. Wadą tej metody jest konieczność posiadania dodatkowe-

go instrumentarium oraz brak kon- troli nad potencjalnie powstałymi perforacjami.

Inną metodą opisaną przez Em- tiaz (30) jest uzyskanie dojścia bocz- nego do zatoki z wykorzystaniem trepanów. Trepanacje z reguły wy- konuje się co najmniej 2 4 mm po- wyżej planowanego umieszcze- nia wszczepów, ale zawsze zależy to od ukształtowania zatoki oraz liczby i długości planowanych im- plantów. Uzyskaną blaszkę kostną wykorzystuje się do zamknięcia wykonanego otworu, po przeprowadzonej augmentacji. Zaletami tej techniki są zmniejszona wielkość otworu, bardziej precyzyjne wykonanie zabiegu osteotomii, brak potrzeby stosowania błon zaporowych oraz krótszy czas zabiegu. Stosowanie tej metody może być ograniczone przez warunki anatomiczne utrud- niające prostopadłe ustawienie tre- panu do ściany zatoki oraz strzałko- we ustawienie przegrody.

Metoda zamknięta (osteotomowa)

Summers opisał metodę zamknię- tą jako zabieg o mniejszym stopniu inwazyjności, pozwalający na jed- noczasowe podniesienie dna zatoki i wprowadzenie wszczepów bez wykonywania dodatkowego otworu (31). Zasadniczym warunkiem umożliwiającym przeprowadzenie procedury jest obecność co najmniej 5 6 mm kości, która zapewni osią- gnięcie stabilizacji pierwotnej wszczepu. W technice tej praktycznie nie używa się wierteł, poza pilotu- jącymi. Wykorzystuje się natomiast narzędzia o różnej średnicy zwane osteotomami, które pod wpływem uderzenia przesuwają masy kostne wraz z blaszką zbitą wewnętrz- Ryc. 5. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po 3 latach od obciążenia wszczepów wprowadzonych

metodą otwartą po stronie lewej i metodą zamkniętą po stronie prawej.

(5)

nej ściany zatoki ku górze, podno- sząc błonę śluzową i jednocześnie zagęszczając istotę gąbczastą w tej okolicy. W ten sposób można uzy- skać dodatkowo 3 5 mm kości. Po- nadto Summers zaleca stosowa- nie materiałów kościozastępczych w celu dodatkowego zagęszczenia tkanki kostnej.

Osteotomy pozwalają ponadto na poszerzenie wyrostka przez prze- mieszczenie jego ściany policzko- wej i podniebiennej w czasie kon- densacji i pchanie osteotomu ku gó- rze. Według Summersa minimalna szerokość wyrostka dla zastosowa- nia osteotomów wynosi 3 mm. Takie postępowanie umożliwia wprowadzenie większej liczby wszczepów w wąski wyrostek i jest mniej ryzy- kowne w porównaniu z technikami rozszczepienia wyrostka.

Wadą opisanej metody jest moż- liwość perforacji błony śluzowej.

W przypadku wąskiego wyrostka zębodołowego może też dojść do jego złamania. Zabiegom tym towarzyszy także duży dyskomfort pacjenta związany z uderzeniami młotkiem w osteotomy. Ponadto metoda ta jest przeciwwskazana u pa- cjentów mających w wywiadzie zapalenia ucha wewnętrznego oraz za- wroty głowy.

Wyniki przeżycia wszczepów uzyskiwane po zastosowaniu techniki zamkniętej wskazują na wyso- ki odsetek powodzenia. Według Fer- rigno po zbadaniu 588 wszczepów umieszczonych u 323 pacjentów w kości o wysokości od 6 do 9 mm skumulowany poziom przetrwania i sukcesu po 12 latach obserwacji wynosił odpowiednio 94,8%

i 90,8%. Sformułowano wniosek, że zastosowanie krótszych wsz- czepów w połączeniu z metodą za- mkniętą jest metodą przewidywal-

ną i może zredukować wskazania do bardziej inwazyjnych technik, takich jak podniesienie dna zatoki z dojścia bocznego (32). Na podstawie systematycznego przeglądu piśmiennictwa przeprowadzonego przez Tan stwierdzono 92,8% sku- teczność implantacji; w przypadku gdy wysokość wyrostka jest mniej- sza niż 8 mm, odsetek ten nieznacz- nie spada – do 91,8% (33). Skutecz- ność leczenia wg Bruschi i wsp. me- todą zamkniętą w 16 letnim okresie obserwacji wynosi 95,5% (34).

Materiały stosowane w augmentacji zatoki

W obu metodach podniesienia dna zatoki skuteczność leczenia można zwiększyć przez zastosowanie od- powiedniego materiału wypełniają- cego uzyskaną przestrzeń. Dotych- czas nie wskazano, który z materia- łów odznacza się najlepszymi pa- rametrami (35). W badaniach prze- prowadzonych przez Lee i wsp.

nie stwierdzono istotnych różnic w przetrwaniu wszczepów w za- leżności od użycia materiałów autogennych, ksenogennych, allogen- nych, syntetycznych czy zdemine- ralizowanej liofilizowanej kości.

Ewentualne dodanie czynników wzrostu do materiału może zwięk- szyć poziom kontaktu między im- plantem a kością (36).

Przeszczep autogenny kości uzna- je się za złoty standard ze wzglę- du na właściwości osteoindukcyjne i ostekondukcyjne tkanki. Jest on szczególnie wskazany w przypadku znacznego zaniku pionowe- go i poziomego tkanki kostnej, cał- kowitego ścieńczenia blaszki kostnej, uniemożliwiającego wprowadzenie wszczepów opisanymi wy- żej metodami. Podstawowymi miej-

scami dawczymi są bródka i gałąź żuchwy, ale ze względu na ograni- czoną wielkość możliwego do po- brania materiału stosuje się tak- że przeszczepy z talerza kości biodrowej, kości strzałkowych, żeber i sklepienia czaszki. Ich wykorzy- stanie wiąże się jednak z większymi powikłaniami, przedłużonym okre- sem rekonwalescencji i dodatkowy- mi bliznami (37). Johansson wyka- zał, że procedura z wykorzystaniem kości autogennej w postaci bloczków lub zmielonej jest wysoce nieprze- widywalna. Na podstawie oceny po- zabiegowo wykonanego badania to- mografii komputerowej, po 6 miesią- cach gojenia się stwierdził, że 49,5%

początkowej objętości przeszczepu zostało zredukowane.

W augmentacji zatoki mogą być wykorzystywane materiały allogen- ne, czyli pochodzenia ludzkiego, uzyskiwane od dawców żywych lub martwych. Poddaje się je mrożeniu i napromienieniu w celu zreduko- wania immunogenności. Preparaty są sterylizowane i dostarczane przez licencjonowane banki tkanek.

Dominującą rolę w zabiegach podnoszenia dna zatoki szczękowej odgrywają preparaty pochodzenia zwierzęcego (kość bydlęca, końska lub świńska) zarówno z kości zbi- tej, jak i gąbczastej oraz morskich alg i wodorostów. Po przygotowaniu (liofilizacja, sterylizacja radiacyjna) tracą właściwości antygenowe, ale również osteoindukcyjne. Składa- ją się z nieorganicznej matrycy hy- droksyapatytowej stanowiącej rusz- towanie dla przyszłej kości (38).

Inną grupę stanowią materiały al- loplastyczne, które są produktami całkowicie syntetycznymi. Istnieje wiele produktów o różnym stopniu porowatości i gęstości. W ich skład mogą wchodzić β‍trójfosforan wap-

(6)

98

^M^agazyn^StoMatologicznynr 12/2014

ABC IMPLANtoLogII

nia, szkło aktywne i siarczan wap- nia (39).

Wszystkie rodzaje środków stosowanych do wypełnienia zatoki są dostarczane w postaci granu- lek lub bloczków; można je mieszać z kością własną. Hallman i wsp.

wykazali, że objętość materiału w 2 letnim okresie obserwacji spada jedynie o 10%, jeśli zastosuje się kombinację hydroksyapatytu pochodzenia wołowego z kością autogenną w stosunku 80:20 (40).

Wyżej wymienione preparaty mogą być stosowane łącznie z białkami morfogenetycznymi BMPs, czynnikami wzrostu i oso- czem bogatopłytkowym PRP, któ- re wspomagają formowanie się ko- ści (41 43).

Materiał wypełniający może być pokryty błoną lub zabezpieczo- ny blaszką kostną wyciętą w metodzie otwartej. W badaniach porów- nawczych Tarnowa dotyczących formowania się kości w obustron- nie przeprowadzanych zabiegach sinus lift z użyciem błony lub bez błony stwierdzono większy odsetek nowo uformowanej tkanki kostnej w przypadku zabezpieczenia przeszczepu błoną zaporową (44). Podob- ne wyniki uzyskali Froum i wsp., badając histologicznie próbki mate- riału uzyskanego ze 113 augmento- wanych zatok (45). Avera i wsp. (46) oraz Wallace i wsp. (47) wykazali, że błony (resorbowalna lub nieresor- bowalna) zastosowane do pokrycia przeszczepu zabezpieczają mecha- nicznie materiał oraz blokują wzrost tkanki miękkiej.

Interesującą propozycję prze- prowadzenia zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej bez materia- łu wypełniającego przedstawili Thor i wsp. (48). Główną przesłanką były wcześniejsze doniesienia o czynni-

kach indukujących nowotworzenie się kości pochodzących z wynaczynionej krwi (49, 50). Eksperymen- talne badania na zwierzętach prze- prowadzone przez Boyne wykaza- ły, że wszczepy wprowadzone bez dodatkowego materiału do zatoki po uniesieniu wyścielającej ją bło- ny śluzowej ulegały spontanicznemu pokryciu przez tkankę kostną więcej niż w połowie swojej długości (51).

Kluczowym warunkiem implantacji bez użycia dodatkowych materiałów było uzyskanie pierwotnej stabilizacji wszczepów, nawet przy minimal- nej wysokości kości (2 mm). Uniesio- na błona śluzowa opiera się na szczycie wszczepu, tworząc przestrzeń w formie namiotu dla formującego się skrzepu na bazie wynaczynionej krwi. W okresie od 14 do 45 miesię- cy obserwacji uzyskano przeciętnie 6,5 mm nowej kości. Stwierdzono większy przyrost kości w przypadku wprowadzenia dłuższych wsz- czepów (52). Zalety tak przeprowadzonej procedury są bardzo istotne ze względu na wyeliminowa- nie materiałów kościozastępczych, co zmniejsza ryzyko wystąpienia po- wikłań zapalnych, obniża koszty zabiegu i skraca czas leczenia.

Metody alternatywne

Niezależnie od opisanych metod związanych z rekonstrukcją tkanek kostnych w celu wprowadzenia wszczepów są także możliwe inne rozwiązania. W ostatnich latach zwrócono uwagę na wyko- rzystanie krótszych wszczepów, np. 5 8 mm długości, które z powodzeniem mogą uzyskać pierwotną stabilizację w kości o zmniejszonym wymiarze pionowym (53,54). Meto- da ta znacznie obniża koszty leczenia, zdecydowanie zmniejsza inten-

sywność powikłań występujących po zabiegu, skraca czas rekonwalescencji. Skuteczność leczenia z wykorzystaniem wszczepów po wpro- wadzeniu powierzchni zmodyfiko- wanej, tzw. szorstkiej, w większo- ści systemów w przypadku odcinka bocznego szczęki jest porówny- walna z rezultatami uzyskiwanymi przy wszczepach o standardowych długościach (55).

W niektórych przypadkach jest możliwa odbudowa kości bez wykonywania augmentacji zatoki, ale z wykorzystaniem przeszczepów tkanek twardych pozwalających na odbudowę kości w wymiarze pionowym i poziomym przez techniki nakładkowe (56).

Opisywane są także techniki po- zwalające na umieszczenie wszcze- pów pod kątem z ominięciem zatoki (57). Nieco odmiennym rozwiąza- niem jest wprowadzenie implantów jarzmowych (zygomatycznych). Dłu- gie wszczepy jarzmowe przechodzą przez zatokę szczękową lub bocz- nie w stosunku do niej, ale bez potrzeby jej augmentacji, zakotwicza- jąc się w wyrostku zygomatycznym lub w wyrostku skrzydłowym kości klinowej (58 60).

Powikłania

Powikłania po podniesieniu dna zatoki można podzielić na wcze- sne i późne. Do wczesnych zalicza się perforacje błony śluzowej, we- pchnięcie wszczepu do zatoki, nie- zamknięcie rany z uformowaniem przetoki ustno zatokowej, krwiaki i ostre odczyny zapalne zatok. Póź- niejsze powikłania obejmują prze- wlekłe zapalenia zatok oraz wydzie- lanie odłamów kostnych doprowa- dzające do utraty materiału wypeł- niającego i wszczepów (61).

(7)

Najpowszechniejszym powikła- niem w przypadku przeprowadza- nia zabiegów podniesienia dna zatoki jest perforacja wyścielającej zatokę szczękową błony śluzowej.

Częstość występowania tego powi- kłania wg różnych autorów wynosi od 7 do 56% (62, 63). Postępowanie z perforacją jest różne, w zależności od wielkości uszkodzenia. W mniej- szych jest możliwe pozostawienie otworu lub ewentualne uszczelnie- nie go błoną resorbowalną. Można także uszczelnić błonę klejem fi- brynowym (64). Niewielkie perforacje mogą się regenerować samoist- nie, ale należy brać pod uwagę fakt, że w trakcie wypełniania (augmentacji) przestrzeni otwór może się po- większyć, szczególnie w przypadku cienkiej błony śluzowej wyście- lającej zatokę. W takich sytuacjach zastosowanie błony zaporowej jest również wskazane. Błona śluzowa może także ulec poszarpaniu w czasie wykonywania zbyt ekstensyw- nych ruchów, szczególnie w przypadku małych i nierównych zachył- ków zatoki i ostrych krawędzi prze- gród zatokowych. Uszkodzenie bło- ny śluzowej może stanowić poten- cjalną drogę do infekcji materiału użytego do podniesienia dna zato- ki. Proussaefs wykazał, że perforacje większe niż 2 cm zmniejszają ilość odtworzonej kości w porównaniu ze strefami nieuszkodzonymi (65).

Każde chirurgiczne leczenie zatoki szczękowej aktywuje komór- kowe mediatory zapalne i przyczynia się do rozwoju przejściowej re- akcji zapalnej w zatoce. Im więk- sze jest otwarcie zatoki, tym bardziej jest prawdopodobna poopera- cyjna reakcja zapalna. W przypadku podniesienia dna zatoki rozwój infekcji wtórnej może doprowadzić do utraty materiału wypełniające-

go. Zapalenie zatoki w rzeczywisto- ści jest najczęstszym powikłaniem i jest odnotowane w 0 27% badań (66, 67). Niewielkie perforacje bło- ny śluzowej nie wydają się odpo- wiedzialne za rozwój zapaleń zatok u zdrowych pacjentów, natomiast te bardziej rozległe zwiększają ryzyko przemieszczenia części mate- riału do zatoki i rozwoju zapalenia (68). Zapobieganie ewentualnym po- wikłaniom zapalnym górnych dróg oddechowych po podniesieniu dna zatoki obejmuje profilaktyczne po- danie antybiotyków i pozabiegowe zastosowanie miejscowych kortyko- sterydów w celu zwiększenia droż- ności ujścia zatoki. Kontrowersyj- ne jest użycie pre-

paratów zawierają- cych środki obkur- czające naczynia gdyż mogą obniżać stężenie tlenu w zatoce (69).

Podsumowanie

Odcinek dystal- ny wyrostka zębo- dołowego szczęki ze względu na obec- ność zatoki szczęko- wej znacznie ogranicza standardo- we rozwiązania implantologiczne.

Znajomość zarów- no anatomii zatok szczękowych, fizjo- logii, przebiegu pro- cesu gojenia się, jak i możliwych zabie- gów chirurgicznych pozwala zaplanować najlepsze rozwiąza- nia w poszczegól- nych przypadkach.

Bardzo ważne jest odpowiednie przy- gotowanie merytoryczne i praktyczne zespołu specjalistów w leczeniu odcinka dystalnego wyrostka zębodoło- wego szczęki. Dokładna analiza przy- padków zmniejsza ryzyko powikłań leczenia.

Przedstawiony wyżej przegląd piśmiennictwa pokazuje, że rodzaj zabiegu jest uzależniony od warun- ków kostnych w danej okolicy wyrostka, że każdy rodzaj zabiegu nie- sie ze sobą ryzyko powikłań, a tak- że że powikłania będące następ- stwem zabiegu nie muszą doprowa- dzić do utraty wszczepu czy mate- riału kościozastępczego.

n

(8)

P

iśmiennictwo

1. Brånemark P.I. i wsp.: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Ex‑

perience from a 10 ‑year period. Almqvist & Wiksell International, Stockholm 1977.

2. Garg A.: Augmentation grafting of the maxillary sinus for the placement of dental implants:

anatomy, physiology, and proc edure. Implant Dent., 1994, 8, 36 ‑46.

3. Thomas G.J.: Sinus lifts: A possible solution to the atrophic maxilla. J. Macomb. Dent.

Soc., 1990, 29, 9 ‑11.

4. Kraut R., Kesler H., Holmes R.E.: Quantification of bone in dental implant sites after composite grafting of the mandible: report of a case. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1989, 4, 153 ‑158.

5. Smiller D.G. i wsp.: Sinus lift grafts and endosseous implants. Treatment of the atrophic posterior maxilla. Dent. Clin. North Am., 1992, 36, 151 ‑186.

6. Uchida Y. i wsp.: A cadaveric study of maxillary sinus size and aid in bone grafting of the maxillary sinus floor. J. Oral Maxillofac. Surg., 1998, 56, 1158 ‑1163.

7. Chanavaz M.: Maxillary sinus: anatomy, physiology, surgery and bonegrafting related to implan‑

tology. Eleven years of surgical experience (1979 ‑1990). J. Oral Implantol., 1990, 16, 199 ‑209.

8. Rysz M. i wsp.: Arteries of the anterior wall of the maxilla in sinus lift surgery. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2014, 43, 1127 ‑1130.

9. Solar P. i wsp.: Blood supply to the maxillary Sinus relevant to sinus floor elevation proce‑

dures. Clinic Oral Implants Res., 1990, 10, 34 ‑44.

10. Malec M. i wsp.: Maxillary sinus septa: prevalence, morphology, diagnostics and implan‑

tological implications. Systematic review. Folia Morphol., 2014, 73, 259 ‑266.

11. Pommer B. i wsp.: Prevalence, location and morphology of maxillary sinus septa: syste‑

matic review and meta ‑analysis. J. Clin. Periodontol., 2012, 39, 769 ‑773.

12. Bergh van den J.P.A. i wsp.: Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin. Oral Im‑

plants Res., 2000, 11, 256 ‑256.

13. Misch C.E.: Bone classification, training keys to implant success. Dent. Today, 1989, 8, 39 ‑44.

14. Tatum O.H.: Lecture presented to the Alabama Implant Congress, 1976.

15. Boyne P.J., James R.A.: Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J. Oral Surg., 1980, 38, 613 ‑616.

16. Tatum H.J.: Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent. Clin. North Am., 1986, 30, 207 ‑229.

17. Del Fabbro M. i wsp.: Systematic review of survival rates for implants placed in the gra‑

fted maxillary sinus. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2004, 24, 565 ‑577.

18. Rapani M., Rapani C.: Sinus floor lift and simultaneous implant placement: a retrospecti‑

ve evaluation of implant success rate. J. Dent. India, 2012, 3, 132 ‑138.

19. Misch C.E.: Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: organized alternative tre‑

atment plans. Int. J. Oral Impl., 1987, 4, 49 ‑58.

20. Watzek G.: Endosseous Implants: Scientific and Clinical Aspects. Quintessence Publishing Co, Chicago 1996, 2959, 241 ‑259.

21. Hirsch J.M., Ericson J.: Maxillary sinus augmentation using mandibular bone grafts and simul‑

taneous installation of implants. A surgical technique. Clin. Oral Implants Res., 1991, 2, 91 ‑96.

22. Jensen O.T. i wsp.: Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. Int. J. Oral Maxil‑

lofac. Implants, 1998, 13, Suppl., 11 ‑45.

23. Wallace S.S. i wsp.: Sinus augmentation utilizing anorganic bovine bone (Bio ‑Oss) with ab‑

sorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window: histomorphometric and clinical analyses. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2005, 25, 551 ‑555.

24. Pjetursson B.E. i wsp.: A systematic review of the success of sinus floor elevation and su‑

rvival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J. Clin Periodontol., 2008, 35, Suppl. s8, 216 ‑240.

25. Geurs N.C. i wsp.: Retrospective radiographic analysis of sinus graft and implant place‑

ment procedures from the Academy of Osseointegration Consensus Conference on Sinus Gra‑

fts. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2001, 21, 5, 517 ‑523.

26. Torella F. i wsp.: Ultrasonic osteotomy for the surgical approach of the maxillary sinus:

a technical note. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1998, 13, 697 ‑700.

27. Raja S.V.: Management of the posterior maxilla with sinus lift: review of techniques. J. Oral Maxillofac. Surg., 2009, 67, 1730 ‑1734.

28. Soltan M., Smiler D.G.: Antral membrane balloon elevation. J. Oral Implantol., 2005, 31, 85 ‑90.

29. Kfir E., Goldstein M., Rafaelov R.: Minimally invasive antral membrane baloon elevation – result of multicenter registry. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2009, 11, Suppl. 1, e83 ‑e91.

30. Emtiaz S., Carames J.M.M., Pragosa A.: An alternative sinus floor elevation procedure: tre‑

phine osteotomy. Implant Dent., 2006, 15, 171 ‑177.

31. Summers R.B.: A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique.

Compend. Contin. Educ. Dent., 1994, 15, 152 ‑158.

32. Ferrigno N., Laureti M., Fanali S.: Dental implants placement in conjunction with osteoto‑

me sinus floor elevation: a 12 ‑year life ‑table analysis from a prospective study on 588 ITI im‑

plants. Clin. Oral Implants Res., 2006, 17, 194 ‑205.

33. Tan W.C. i wsp.: A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique.

J. Clin. Periodontol., 2008, 35, Suppl. s 8, 241 ‑254.

34. Bruschi G.B. i wsp.: Transcrestal sinus floor elevation: a retrospective study of 46 patients up to 16 years. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2012, 14, 759 ‑767.

35. Hürzeler M.B. i wsp.: Maxillary sinus augmentation using different grafting materials and dental implants in monkeys. Part I. Evaluation of an organic bovine ‑derived bone matrix. Clin.

Oral Implants Res., 1997, 8, 476 ‑486.

36. Lee H.J. i wsp.: Maxillary sinus floor augmentation using autogenous bone grafts and platelet ‑enriched fibrin glue with simultaneous implant placement. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2007, 103, 329 ‑333.

37. Peres J., Lamano T.: Strategies for stimulation of new bone formation: a critical review.

Braz. Dent. J., 2011, 22, 443 ‑448.

38. Kolk A. i wsp.: Current trends and future perspectives of bone substitute materials – from space holders to innovative biomaterials. J. Craniomaxillofac. Surg., 2012, 40, 706 ‑718.

39. Puchała P. i wsp.: Przegląd biomateriałów na podstawie piśmiennictwa. Twój Przegl. Stom‑

atol., 2008, 10, 28 ‑36.

40. Hallman M., Sennerby L., Lundgren S.: A clinical and histologic evaluation of implant inte‑

gration in the posterior maxilla after sinus floor augmentation with autogenous bone, bovine hydroxyapatite, or a 20:80 mixture. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2002, 17, 635 ‑643.

41. Devescovi V. i wsp.: Growth factors in bone repair. Chir. Organi Mov., 2008, 92, 161 ‑168.

42. Schliephake H.: Bone growth factors in maxillofacial skeletal reconstruction. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002, 31, 469 ‑484.

43. Giovanini A.F. i wsp.: Platelet ‑rich plasma (PRP) impairs the craniofacial bone repair as‑

sociated with its elevated TGF ‑β levels and modulates the co ‑expression between collagen III and β ‑smooth muscle actin. J. Orthop. Res., 2010, 29, 457 ‑463.

44. Tarnow D.P. i wsp.: Histologic and clinical comparison of bilateral sinus floor elevations with and without barrier membrane placement in 12 patients: part 3 of an ongoing prospective stu‑

dy. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2000, 20, 117 ‑125.

45. Froum S.J. i wsp.: Comparison of mineralized cancellous bone allograft (Puros) and an or‑

ganic bovine bone matrix (Bio ‑Oss) for sinus augmentation: histomorphometry at 26 to 32 we‑

eks after grafting. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2006, 26, 543 ‑551.

46. Avera S.P., Stampley W.A., McAllister B.S.: Histologic and clinical observations of resor‑

bable and nonresorbable barrier membranes used in maxillary sinus graft containment. Int. J.

Oral Maxillofac. Implants, 1997, 12, 88 ‑89.

47. Wallace S.S. i wsp.: Sinus augmentation utilizing an organic bovine bone (Bio ‑Oss) with absorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window: histomorphome‑

tric and clinical analyses. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2005, 25, 551 ‑559.

48. Thor A. i wsp.: Bone formation at the maxillary sinus floor following simultaneous elevation of the mucosal lining and implant installation without fraft material: an evaluation of 20 patients treated with 44 Astra Tech implants. J. Oral Maxillofac. Surg., 2007, 65, Suppl. 1, 64 ‑72.

49. Urist M.R.: Bone: formation by autoinduction. Science, 1965, 150, 893 ‑899.

50. Valentin ‑Opran A. i wsp.: Clinical evaluation of recombinant human bone morphogenetic protein ‑2. Clin. Orthop. Relat. Res., 2002, 110 ‑120.

51. Boyne P.J.: Analysis of performance of root ‑form endosseous implants placed in the ma‑

xillary sinus. J. Long Term Eff. Med. Implants, 1993, 3, 143 ‑150.

52. Lundgren S. i wsp.: Bone reformation with sinus membrane elevation: A new surgical tech‑

nique for maxillary sinus floor augmentation. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2004, 6, 165.

53. Renouard F., Nisand D.: Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin. Oral Implants Res., 2006, 17, Suppl 2, 35 ‑51.

54. das Neves F.D. i wsp.: Short implants – an analysis of longitudinal studies. Int. J. Oral Ma‑

xillofac. Implants, 2006, 21, 86 ‑93.

55. Thoma D. i wsp.: Randomized controlled multicenter study comparing short dental implants (6mm) versus longer dental implants (11 ‑15mm) in combination with sinus floor elevation procedures. Part 1:

demographics and patient ‑reported outcomes at 1 year of loading., 2014, [Epub ahead of print].

56. Esposito M. i wsp.: Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmenta‑

tion techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst. Rev., 2009, 4, CD003607.

57. Aparicio C., Perales P., Rangert B.: Tilted implants as analternative to maxillary sinus grafting:

a clinical, radiologic, and periotest study. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2001, 3, 39 ‑49.

58. Brånemark P.I. i wsp.: Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the max‑

illa: technique and long ‑term results. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 2004, 38, 70 ‑85.

59. Esposito M., Worthington H.V., Coulthard P.: Interventions for replacing missing teeth: den‑

tal implants in zygomatic bone for the rehabilitation of the severely deficient edentulous maxil‑

la. Cochrane Database Syst. Rev., 2005, 4, CD004151.

60. Graves S.L.: The pterygoid plate implant: a solution for restoring the posterior maxilla. Int.

J. Periodontics Restorative Dent., 1994, 14, 513 ‑523.

61. Ulm C.W. i wsp.: Incidence and suggested surgical management of septa in sinus ‑lift pro‑

cedures. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1995, 10, 462 ‑465.

62. Barone A. i wsp.: A clinical study of the outcomes and complications associated with ma‑

xillary sinus augmentation. Int. J. Oral Maxillofac.Implants, 2006, 21, 81 ‑85.

63. Ewers R: Maxilla sinus grafting with marine algae derived bone forming material: a clinical report of long ‑term results. J. Oral Maxillofac. Surg., 2005, 63, 1712 ‑1723.

64. Choi B. i wsp.: The use of autologous fibrin glue for closing sinus membrane perforations during sinus lifts. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006, 191, 150 ‑154.

65. Proussaefs P., Lozada J., Kim J.: Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane. A human study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2004, 19, 413 ‑420.

66. Misch C.E.: Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: organized alternative tre‑

atment plans. Int. J. Oral Implantol., 1987, 4, 49 ‑58.

67. Chanavaz M.: Maxillary sinus: anatomy, physiology, surgery, and bone grafting related to implan‑

tology – eleven years of surgical experience (1979 ‑1990). J. Oral Implantol., 1990, 16, 199 ‑209.

68. Buiter C.: Endoscopy of the Upper Airways. First ed. Excerpta Medica, Amsterdam 1976.

69. Tiwana P.S., Kushner G.M., Haug R.H.: Maxillary sinus augmentation. Dent. Clin. North Am., 2006, 50, 409 ‑424.