Wstêp
Rak gruczo³u krokowego nale¿y do tej grupy nowotworów, w których wy- kazano zale¿noœæ efektu leczenia od wysokoœci zaaplikowanej dawki. Uwa-
¿a siê, ¿e g³ówn¹ przyczyn¹ niepowodzenia w leczeniu napromienianiem jest mikrorozsiew komórek nowotworowych, maj¹cy miejsce przed rozpoczêciem leczenia lub odrost radioopornych klonów komórkowych raka. Ten ostatni czynnik mo¿na w znacz¹cy sposób ograniczyæ w³aœnie poprzez eskalacjê daw- ki w guzie nowotworowym [1, 2].
Ze wzglêdu na anatomiczne s¹siedztwo gruczo³u krokowego, odbytnicy oraz pêcherza moczowego, eskalacja dawki w obrêbie stercza prowadzi do wzrostu ryzyka rozwoju uszkodzeñ popromiennych w narz¹dach krytycznych. Najwa¿- niejszym narz¹dem krytycznym z punktu widzenia radioterapii raka gruczo³u krokowego jest odbytnica. W zwi¹zku z tym, ka¿dy plan leczenia napromienia- niem w pierwszej kolejnoœci winien byæ oceniany w³aœnie w tym aspekcie [3, 4].
Cel pracy
W badaniu podjêto próbê porównania i oceny dawek fizycznych zdepo- nowanych w odbytnicy dla dwóch technik teleradioterapii: 3D-CRT oraz IMRT.
Materia³ i metody
Dokonano analizy planów leczenia promieniowaniem jonizuj¹cym 30 pa- cjentów z rozpoznaniem raka gruczo³u krokowego, które opracowano w Za- k³adzie Radioterapii i Fizyki Medycznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy.
Wszystkim pacjentom wykonano tomografiê komputerow¹ w pozycji tera- peutycznej. Tomograficzne przekroje poprzeczne wykonywane s¹ w odstê- pach 5 mm od poziomu S2 do guzów kulszowych. Dane przes³ano do syste- mu planowania leczenia Eclipse 7.1.67, w którym okonturowano obszary tar- czowe i narz¹dy krytyczne. Obrysowana zosta³a zewnêtrzna œciana odbytnicy od pierwszego skanu powy¿ej odbytu do skanu poni¿ej zgiêcia odbytniczo- -esiczego, tak wiêc poddana analizie objêtoœæ obejmuje œcianê odbytnicy i jej œwiat³o [5–7]. Obszar CTV (Clinical Target Volume) zawiera prostatê z prok- symalnym 1-cm odcinkiem pêcherzyków nasiennych. PTV (Planning Target Volume) utworzono poprzez dodanie 1 cm marginesu do CTV, za wyj¹tkiem marginesu od strony odbytnicy, który wynosi 6 mm [8, 9]. Dla ka¿dego pa- cjenta zaplanowano terapiê fotonami 15 MV:
C
Ceell pprraaccyy:: Celem pracy by³o porówna- nie dwóch technik napromieniania ra- ka gruczo³u krokowego – IMRT vs 3D- -CRT – pod wzglêdem dawek zdepono- wanych w odbytnicy.
M
Maatteerriiaa³³ ii mmeettooddyy:: W badaniu wykorzy- stano dane (przekroje tomografii kom- puterowej) 30 pacjentów z rozpozna- niem raka gruczo³u krokowego, napro- mienianych technik¹ IMRT od paŸdziernika 2002 r. do grudnia 2003 r.
w Centrum Onkologii w Bydgoszczy.
W systemie planowania leczenia Eclip- se 7.1.67 okonturowano obszary tarczo- we oraz narz¹dy krytyczne. W Zak³adzie Fizyki Medycznej opracowano plany le- czenia wi¹zkami fotonów 15 MV. Dla ka¿dego pacjenta wykonano plany w dwóch technikach: 3D-CRT oraz IMRT.
Dla techniki 3D-CRT planowana dawka ca³kowita w punkcie referencyjnym wy- nosi³a 78 Gy, dawka frakcyjna 2 Gy. Spe- cyfikacja dawki by³a zgodna z wymoga- mi raportu ICRU nr 50. Dla techniki IMRT planowana dawka ca³kowita wynosi³a 78 Gy, wprowadzono specyfikacjê daw- ki w PTV oraz ograniczenia histogramu dawka – objêtoœæ dla organów ryzyka, przypisuj¹c im odpowiednie wspó³czyn- niki wa¿noœci.
W
Wyynniikkii:: Dla techniki IMRT stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie daw- ki œredniej, modalnej, maksymalnej i mediany dawki w odbytnicy (p<0,001).
Wzglêdne objêtoœci odbytnicy otrzymu- j¹ce dawki promieniowania wiêksze ni¿
40, 50, 60, 65, 70, 75 Gy s¹ mniejsze dla planów IMRT (p<0,001). Dla objêtoœci odbytnicy otrzymuj¹cej dawkê powy¿ej 30 Gy, nie uzyskano istotnych staty- stycznie ró¿nic pomiêdzy dwoma tech- nikami.
W
Wnniioosskkii:: W radioterapii raka gruczo³u krokowego przy eskalacji dawki do 78 Gy, w planowaniu 3D-CRT dawki zdepo- nowane w poszczególnych objêtoœciach odbytnicy znacznie przekroczy³y do- puszczalne w literaturze ograniczenia.
Zastosowanie planowania technik¹ IMRT doprowadzi³o do redukcji dawek promieniowania w odbytnicy do warto- œci uznanych za bezpieczne.
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: IMRT, 3D-CRT, rak gru- czo³u krokowego, odbytnica.
Wspó³czesna Onkologia (2005) vol. 9; 7 (296–299)
Rola IMRT w redukcji dawki promieniowania w odbytnicy w trakcie radykalnej radioterapii raka gruczo³u krokowego
The role of IMRT in reduction of the rectal dose during radiotherapy of prostate cancer
Ewa Zió³kowska1, Joanna Reszke1, Tomasz Morgaœ2, Barbara Drzewiecka2, Roman Makarewicz3
1Oddzia³ Radioterapii, Centrum Onkologii, Bydgoszcz
2Zak³ad Fizyki Medycznej, Centrum Onkologii, Bydgoszcz
3Katedra Onkologii, Collegium Medicum, UMK, Toruñ; Klinika Brachyterapii, Centrum Onkologii, Bydgoszcz
IInnttrroodduuccttiioonn:: Several clinical studies re- vealed that doses higher than 70 Gy may be desirable to improve local con- trol in prostate cancer. Rectal toxicity appears to be most clinically relevant and dose-limiting organ for prostate ra- diotherapy. The probability of late rec- tal complications has been reported to increase with larger volumes irradiated to target dose levels – dose-volume ef- fect.
P
Puurrppoossee:: Treatment plans – 3D-CRT and IMRT – were compared using dose sta- tistics and rectum dose-volume histo- grams (DVH).
M
Maatteerriiaallss aanndd mmeetthhooddss:: We performed a planning study on the CT data of 30 consecutive patients with localised pro- state cancer treated at The Oncology Centre in Bydgoszcz between 2002 and 2003. The target volume and relevant organ at risk were outlined on Eclipse 7.1.67 planning workstation. For each of the patients both 3D-CRT and IMRT plan were created. Treatment plans were cre- ated with 15-MV photons, with uniform prescription 78 Gy in 39 fractions to the prostate.
R
Reessuullttss:: Compared with 3D-CRT plans, the mean, modal, maximal, median rec- tum doses were reduced in IMRT plans (p<0.001). Relative rectal volumes irra- diated to greater than 40, 50, 60, 65, 70, 75 Gy were significantly decreased with IMRT (p<0.001). For the rectal volume carried to 30 Gy the difference betwe- en both techniques was not statistical- ly significant.
C
Coonncclluussiioonn:: These results indicate that 3D-CRT with prescription dose 78 Gy to the prostate, carry rectal volume to high dose levels. IMRT reduced the volumes of rectal volume carried to high dose le- vels to the safe levels. The PTV homo- geneity was significantly higher in the 3D-CRT plans.
K
Keeyy wwoorrddss:: IMRT, 3D-CRT, prostate can- cer, rectum.
Wspó³czesna Onkologia (2005) vol. 9; 7 (296–299)
– technik¹ 3D-CRT 4 pola o orientacji wi¹zek 0o, 90o, 180o, 270oz zastosowa- niem MLC,
– technik¹ IMRT 5 pól o orientacji wi¹zek 36o, 100o, 180o, 260o, 324o. Dla techniki 3D-CRT planowana dawka ca³kowita w punkcie referencyj- nym wynosi³a 78 Gy, dawka frakcyjna 2 Gy. Specyfikacja dawki by³a zgodna z wymogami raportu ICRU nr 50 [10]. Dla techniki IMRT planowana dawka ca³kowita wynosi³a 78 Gy, wprowadzono specyfikacjê dawki w PTV oraz ogra- niczenia histogramu dawka – objêtoœæ dla organów ryzyka, przypisuj¹c im odpowiednie wspó³czynniki wa¿noœci. Dla odbytnicy wybrano nastêpuj¹ce parametry oceny planów leczenia:
• ca³kowita dawka minimalna, maksymalna, œrednia, modalna i mediana dawki,
• objêtoœæ, która otrzymuje dawkê wiêksz¹ ni¿ 30, 40, 50, 60, 65, 70, 75 Gy, odpowiednio: V30, V40, V50, V60, V65, V70, V75.
Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Do oceny symetrycznoœci rozk³adów pos³u¿ono siê testem Shapiro-Wilka. Do porównania technik 3D-CRT oraz IMRT w przypadku rozk³adów symetrycznych u¿yto testu t-St- udenta dla zmiennych zale¿nych, natomiast dla rozk³adów skoœnych pos³u-
¿ono siê jego nieparametrycznym odpowiednikiem – testem kolejnoœci rang Wilcoxona. Przyjêto 5-proc. b³¹d wnioskowania i zwi¹zany z nim poziom istot- noœci p<0,05 wskazuj¹cy na istnienie istotnych statystycznie ró¿nic [11].
Wyniki
Aby umo¿liwiæ odniesienie wartoœci wzglêdnych (proc.) do wartoœci bez- wzglêdnych (cm3), oceniono œredni¹ bezwzglêdn¹ objêtoœæ odbytnicy. Z sys- temu planowania leczenia dla ka¿dego z 30 pacjentów, których dane anato- miczne wykorzystano w badaniu, wygenerowano objêtoœæ odbytnicy (œcia- na razem z zawartoœci¹). Œrednia objêtoœæ odbytnicy wynosi 95,5 cm3.
T
Taabbeellaa 11.. Œrednie wartoœci dawek w odbytnicy wraz z odchyleniem standardowym w planach 3D-CRT oraz IMRT
T
Taabbllee 11.. Summary of the mean rectum dose statistics (±1SD) for 3D-CRT and IMRT 3
3DD--CCRRTT IIMMRRTT IIssttoottnnooœœææ ssttaattyyssttyycczznnaa pp D
Drr mmiinn 15,93 (±14,83) 14,09 (±11,24) p=0,754
D
Drr mmaaxx 80,49 (±1,32) 78,75 (±1,15) p<0,001
D
Drr mmeeaann 59,41 (±8,15) 51,01 (±4,65) p<0,001
D
Drr mmooddaall 65,58 (±20,56) 55,27 (±20,19) p<0,001
D
Drr mmeeddiiaann 62,68 (±13,32) 50,1 (±5,05) p<0,001
T
Taabbeellaa 11.. Œrednie wartoœci dawek w odbytnicy wraz z odchyleniem standardowym w planach 3D-CRT oraz IMRT
T
Taabbllee 11.. Summary of the mean rectum dose statistics (±1SD) for 3D-CRT and IMRT 3
3DD--CCRRTT IIMMRRTT PPoozziioomm iissttoottnnooœœccii pp V
Vrr3300 ((pprroocc..)) 91,39 (±11,78) 90,16 (±10,70) p=0,085 V
Vrr4400 ((pprroocc..)) 88,52 (±12,59) 74,01 (±9,65) p<0,001 V
Vrr5500 ((pprroocc..)) 66,99 (±15,18) 49,07 (±4,64) p<0,001 V
Vrr6600 ((pprroocc..)) 56,10 (±15,20) 34,28 (±4,92) p<0,001 V
Vrr6655 ((pprroocc..)) 50,66 (±14,66) 27,11 (±5,04) p<0,001 V
Vrr7700 ((pprroocc..)) 44,47 (±14,13) 18,63 (±4,42) p<0,001 V
Vrr7755 ((pprroocc..)) 36,03 (±13,22) 7,78 (±3,78) p<0,001
2
29 98 8
wspó³czesna onkologiaDla wartoœci dawki minimalnej nie uzyskano istotnej sta- tystycznie ró¿nicy pomiêdzy dwoma technikami (p=0,754).
Dla techniki IMRT stwierdzono istotne statystycznie zmniej- szenie dawki œredniej, modalnej, maksymalnej i mediany dawki w odbytnicy (p<0,001) (tab. 1.). Nie wykazano istot- nej ró¿nicy pomiêdzy objêtoœci¹ odbytnicy napromienian¹ dawk¹ wiêksz¹ ni¿ 30 Gy (Vr30) w technice 3D-CRT oraz IMRT (p=0,085). Analizowane objêtoœci odbytnicy, które wg pla- nów leczenia otrzymuj¹ dawkê wiêksz¹ ni¿ 40, 50, 60, 65, 70, 75 Gy s¹ mniejsze przy zastosowaniu techniki IMRT (ró¿- nica jest istotna statystycznie). Odchylenia standardowe dla Vr30, Vr40, Vr50, Vr60, Vr65, Vr70, Vr75 s¹ ni¿sze w planach IMRT (tab. 2.). Na ryc. 1. porównano wzglêdn¹ objêtoœæ od- bytnicy (proc.) otrzymuj¹c¹ dawkê wiêksz¹ ni¿ 30, 40, 50, 60, 65, 70, 75 Gy przy planowaniu 3D-CRT oraz IMRT. Wykres obrazuje zwiêkszenie ró¿nicy pomiêdzy technik¹ 3D-CRT a IMRT w zakresie objêtoœci wzglêdnych odbytnicy wraz ze wzrostem dawki promieniowania, na jak¹ nara¿ona jest od- bytnica. Ró¿nica miêdzy wzglêdnymi œrednimi objêtoœciami odbytnicy dla obu technik wynosi: dla Vr40 – 14,51 proc., od- powiednio dla Vr50 – 17,92 proc., Vr60 – 21,82 proc., Vr65 – 23,55 proc., Vr70 – 25,84 proc., Vr75 – 28,65 proc.
Dyskusja
Badania kliniczne dotycz¹ce póŸnych odczynów popro- miennych w odbytnicy po radykalnej radioterapii raka gru- czo³u krokowego jednoznacznie wskazuj¹ na istnienie ko- relacji pomiêdzy wystêpowaniem póŸnych krwawieñ z od- bytnicy a objêtoœci¹ odbytnicy nara¿on¹ na wysokie dawki promieniowania (dose-volume effect) [7, 12–16].
Badacze z M.D. Anderson Cancer Center w Houston re- trospektywnie analizowali histogramy DVH oraz dane kli- niczne 163 pacjentów z rozpoznaniem raka gruczo³u kroko-
wego, leczonych promieniami jonizuj¹cymi dawk¹ 74–78 Gy. Zaobserwowali znacz¹cy wzrost liczby póŸnych krwa- wieñ z odbytnicy przy nara¿eniu na napromienianie wyso- kimi dawkami okreœlonych objêtoœci odbytnicy co potwier- dza istnienie zale¿noœci dawka–objêtoœæ w odniesieniu do odczynów popromiennych odbytnicy. Aby ograniczyæ ryzy- ko póŸnej toksycznoœci, autorzy zalecaj¹ ograniczenie daw- ki 60 Gy do <40 proc. objêtoœci odbytnicy; dawki 70 Gy do
<25 proc.; 75,6 Gy do <15 proc. oraz 78 Gy do <5 proc. W od- niesieniu do bezwzglêdnych objêtoœci odbytnicy zalecaj¹ ograniczenie dawki 75,6 Gy do <4 cm3odbytnicy oraz 78 Gy do <2 cm3[12].
Storey i Pollack, analizuj¹c histogramy DVH 189 pacjen- tów po radioterapii raka gruczo³u krokowego, wykazali ist- nienie korelacji pomiêdzy objêtoœci¹ odbytnicy napromie- nian¹ dawkami ≥70 Gy a rozwiniêciem póŸnych powik³añ.
Wystêpowanie póŸnych powik³añ w odbytnicy ≥2. stopnia w skali RTOG/EORTC odnotowano u 37 proc. pacjentów, któ- rych histogramy DVH wykaza³y objêcie >25 proc. objêtoœci odbytnicy dawk¹ ≥70 Gy, w grupie pacjentów, u których po- wy¿sza dawka obejmowa³a ≤25 proc. objêtoœci odbytnicy póŸne krwawienia odnotowano u 13 proc. chorych. Wszyst- kie 3 stopnie powik³ania dotyczy³y chorych, u których >30 proc. objêtoœci odbytnicy napromieniono dawk¹ ≥70 Gy [13].
Badacze ze szpitala uniwersyteckiego w Wiedniu, na pod- stawie badañ przeprowadzonych na grupie 109 pacjentów, zidentyfikowali wartoœci dawek w poszczególnych objêto- œciach odbytnicy, predysponuj¹ce do rozwoju póŸnych od- czynów popromiennych. Autorzy podaj¹, ¿e w grupie cho- rych, u których dawka 60 Gy obejmowa³a powy¿ej 57 proc.
objêtoœci odbytnicy, u 31 proc. pacjentów odnotowano krwa- wienia z odbytnicy (≥2. stopnia w skali RTOG/EORTC). W gru- pie chorych, u których mniej ni¿ 57 proc. objêtoœci odbytni- cy by³o objête dawk¹ 60 Gy, 11 proc. chorych zg³asza³o póŸ- ne krwawienia [14].
Z porównania w³asnej analizy histogramów objêtoœcio- wych odbytnicy z przytoczonymi powy¿ej badaniami wyni- ka, ¿e dawki zdeponowane w odbytnicy przy planowaniu 3D-CRT znacznie przekraczaj¹ dopuszczalne w literaturze tzw. bezpieczne ograniczenia. Zgodnie z wykonanymi w ba- daniu planami, izodoza 30 Gy obejmuje œrednio 91 proc. ob- jêtoœci odbytnicy, odpowiednio 40 Gy – 88 proc., 50 Gy – 66 proc., 60 Gy – 56 proc., 65 Gy – 50 proc., 70 Gy – 44 proc., 75 Gy – 36 proc. Odnosz¹c wymienione wartoœci do danych literaturowych, dotycz¹cych póŸnych odczynów popromien- nych w odbytnicy, nale¿y wnioskowaæ, ¿e napromienianie pacjentów zgodnie z opracowanymi planami 3D-CRT, jest zwi¹zane z bardzo du¿ym ryzykiem wyst¹pienia ≥2. stop- nia póŸnych krwawieñ z odbytnicy. W planach IMRT uzyska- no istotn¹ redukcjê objêtoœci odbytnicy nara¿onej na wy- sokie dawki promieniowania, dawka 30 Gy obejmuje œred- nio 90 proc. objêtoœci odbytnicy, odpowiednio dawka 40 Gy – 74 proc., 50 Gy – 49 proc., 60 Gy – 34 proc., 65 Gy – 27 proc., 70 Gy – 18 proc., 75 Gy – 7 proc. Powy¿sze wartoœci dawek w objêtoœciach odbytnicy wygenerowane z planów IMRT spe³niaj¹ tzw. bezpieczne kryteria opisywanych po- wy¿ej badañ. Tak wiêc opieraj¹c siê na przedstawionych po- wy¿ej danych pozyskanych z histogramów dawka–objêtoœæ 100
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
30 Gy 40 Gy
50 Gy 60 Gy
65 Gy 70 Gy
75 Gy
objêtoœæ w odbytnicy proc.
plany 3D-CRT plany IMRT
RRyycc.. 11.. Porównanie wzglêdnej objêtoœci odbytnicy
napromienianej dawk¹ wiêksz¹ ni¿ 30, 40, 50, 60, 65, 70, 75 Gy przy planowaniu 3D-CRT i IMRT
FFiigg.. 11.. Comparison of relative rectum volume that received more than 30, 40, 50, 60, 65, 70, 75 Gy for 3D-CRT and IMRT
DVH mo¿na przypuszczaæ, ¿e kliniczne zastosowanie opra- cowanych w badaniu planów IMRT wi¹za³oby siê z tzw. bez- piecznym profilem póŸnych powik³añ popromiennych ze strony odbytnicy.
Wnioski
W radioterapii raka gruczo³u krokowego przy eskalacji dawki do 78 Gy w planowaniu 3D-CRT dawki zdeponowa- ne w poszczególnych objêtoœciach odbytnicy znacznie prze- kroczy³y dopuszczalne w literaturze ograniczenia. Zastoso- wanie planowania technik¹ IMRT doprowadzi³o do reduk- cji dawek promieniowania w odbytnicy do wartoœci uznanych za bezpieczne.
Piœmiennictwo
1. Lyons JA, Kupelian PA, Mohan DS, Reddy CA, Klein EA. Impor- tance of high radiation doses (72 Gy or greater) in the treat- ment of stage T1-T3 adenocarcinoma of the prostate. Urology 2000; 55: 85-90.
2. Valicenti R, Lu J, Pilepich M, Asbell S, Grignon D. Survival advanta- ge from higher-dose radiation therapy for clinically localized pro- state cancer treated on the Radiation Therapy Oncology Group trials. J Clin Oncol 2000; 18: 2740-6.
3. Carrol PR, Lee KL, Fuks Z, et al. Cancers of the genitourinary sys- tem. In: Cancer. Principles and Practice of Oncology. De Vita, Hell- man, Rosenberg (eds). 6thedition on CD-ROM, Lippinkott Wiliams
& Wilkins, New York 2001.
4. Zelefsky MJ, Valicenti RK, Goodman K, et al. Prostate Cancer. In:
Principles and Practice of Radiation Oncology. Perez CA, Brady LW, Halperin EC (eds). 4thedition, Lippinkott Williams & Wilkins, New York 2004.
5. Fiorino C, Reni M, Bolognesi A, Cattaneo GM, Calandrino R. Intra- and inter-observer variability in contouring prostate and seminal vesicles: Implications for conformal treatment planning. Radio- ther Oncol 1998; 47: 285-92.
6. Fiorino C, Vavassori V, Sanguineti G, et al. Rectum contouring va- riability in patients treated for prostate cancer: impact on rectum dose-volume histograms and normal tissue complication proba- bility. Radiother Oncol 2002; 63: 249-55.
7. Greco C, Mazzetta C, Cattani F, et al. Finding dose-volume con- straints to reduce late rectal toxicity following 3D-conformal ra- diotherapy (3D-CRT) of prostate cancer. Radiother Oncol 2003;
69: 215-22.
8. Zelefsky MJ, Fuks Z, Leibel SA. Intensity-modulated radiation the- rapy for prostate cancer. Semin Radiat Oncol 2002; 12: 229-37.
9. Burman C, Chui CS, Kutcher G, et al. Planning, delivery, and quali- ty assurance of intensity-modulated radiotherapy using dynamic multileaf collimator: a strategy for large-scale implementation for the treatment of carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: 863-73.
10. International Commission on Radiation Units and Measure- ments. Report 50. Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. Washington DC 1993.
11. Statistica for Windows – podrêcznik elektroniczny. StatSoft 1997.
12. Huang E, Pollack A, Levy L, et al. Late rectal toxicity: dose-volume effects of conformal radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 1314-21.
13. Storey MR, Pollack A, Zagars G, Smith L, Antolak J, Rosen I. Com- plications from radiotherapy dose escalation in prostate cancer:
preliminary results of a randomized trial. Int. J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 635-42.
14. Wachter S, Gerstner N, Goldner G, Potzi R, Wambersie A, Potter R.
Rectal sequelae after conformal radiotherapy of prostate cancer:
dose-volume histograms as predictive factors. Radiother Oncol 2001; 59: 65-70.
15. Skwarchuk MW, Jackson A, Zelefsky MJ, et al. Late rectal toxicity after conformal radiotherapy of prostate cancer (I): multivariate
analysis and dose-response. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:
103-13.
16. Jackson A, Skwarchuk MW, Zelefsky MJ, et al. Late rectal bleeding after conformal radiotherapy of prostate cancer. II. Volume ef- fects and dose-volume histograms. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49: 685-98.
Adres do korespondencji dr n. med. EEwwaa ZZiióó³³kkoowwsskkaa Oddzia³ Radioterapii Centrum Onkologii ul. Romanowskiej 2 85-796 Bydgoszcz tel. +48 52 374 33 74 faks +48 52 374 38 38
e-mail: ziolkowskae@co.bydgoszcz.pl
2 29 99 9
Rola IMRT w redukcji dawki promieniowania w odbytnicy w trakcie radykalnej radioterapii raka gruczo³u krokowego
