Zaka˝enie Chlamydia trachomatis
u aktywnych seksualnie nastolatek
Chlamydia trachomatis infection in sexually active teenagers
Filipp Ewa
1, Niemiec Krzysztof Tomasz
2, Kowalska Bo˝ena
1, Paw∏owska Adriana
1, Kwiatkowska Monika
31Klinika Po∏o˝nictwa i Ginekologii Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
2Zak∏ad Zdrowia Prokreacyjnego Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
3Zak∏ad Immunologii Klinicznej Pracownia Mikrobiologii Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Streszczenie
Wst´p: Cz´stoÊç wyst´powania zaka˝eƒ Chlamydia trachomatis (CT) w populacji nastolatek i m∏odych kobiet w Polsce nie jest znana. Wi´kszoÊç zaka˝eƒ przebiega bezobjawowo. Wczesne wykrywanie i leczenie zapalenia szyj- ki macicy wywo∏anego przez Chlamydia trachomatis mo˝e zapobiegaç stanom zapalnym miednicy mniejszej prowadzàcym w przysz∏oÊci do cz´stszego wyst´powania cià˝y ektopowej, niep∏odnoÊci oraz strat cià˝.
Cel pracy: okreÊlenie cz´stoÊci wyst´powania i czynników ryzyka zaka˝eƒ CT w populacji nastolatek, które rozpocz´∏y wspó∏˝ycie p∏ciowe.
Materia∏ i metody: badaniem obj´to 243 aktywnych seksualnie nastolatek i m∏odych kobiet w wieku od 16 do 19 lat, które zg∏osi∏y si´ do poradni w okresie od 2005 do 2007 roku. W czasie pierwszej wizyty zakwalifikowane do badania nastolatki wype∏nia∏y kwestionariusz zawierajàcy nast´pujàce dane: wiek, wykszta∏cenie, powód wizyty u ginekologa, wiek rozpocz´cia wspó∏˝ycia p∏ciowego, liczb´ partnerów seksualnych, liczb´ partnerów w czasie ostatnich 3 miesi´cy, rodzaj stosowanej antykoncepcji, u˝ywanie prezerwatywy, wywiad dotyczàcy zachorowania na choroby przenoszone drogà p∏ciowà oraz przesz∏oÊci po∏o˝niczej.
U ka˝dej pacjentki przeprowadzano badanie ginekologiczne, w czasie którego oceniano wydzielin´ pochwowà, zmiany na szyjce macicy – zaczerwienienie, ektopi´ oraz pobierano z tarczy i kana∏u cz´Êci pochwowej wymaz cy- tologiczny oraz wymaz na obecnoÊç CT z kana∏u szyjki. ObecnoÊç CT w wymazie z kana∏u szyjki macicy oznaczano metodà PCR.
Wyniki: Zaka˝enie CT wykryto u 2,9% badanych nastolatek. Nastolatki zaka˝one CT rzadziej stosowa∏y prezerwa- tywy i cz´Êciej nie stosowa∏y ˝adnej metody antykoncepcyjnej (29% i 57%) w porównaniu z grupà niezaka˝onych dziewczàt (37% i 19%). Stwierdzono istotnà statystycznie zale˝noÊç mi´dzy zaka˝eniem CT a nieprawid∏owym wynkiem cytologii (ASCUS lub LGSIL).
Wnioski: 1. Niska cz´stoÊç wyst´powania zaka˝enia CT w badanej populacji nie upowa˝nia do przeprowadzania skriningu populacyjnego w tej grupie wiekowej pacjentek.
2. SkutecznoÊç leczenia zaka˝onych CT pacjentek jest zadawalajàca.
3. Nieprawid∏owe wyniki badania cytologicznego, szczególnie u zaka˝onych CT nastolatek podkreÊlajà koniecznoÊç wykonywania badania cytologicznego u wszystkich aktywnych seksualnie dziewczàt.
S∏owa kluczowe:zaka˝enia chlamydialne/Chlamydia trachomatis/nastolatki/ /choroby przenoszone drogà p∏ciowà/
Adres do korespondencji:
Ewa Filipp
Klinika Po∏o˝nictwa i Ginekologii Instytut Matki i Dziecka w Warszawie ul. Kasprzaka 17 a, 01-211 Warszawa kpig@imid.med.pl
tel. 022 327 70 33
Otrzymano: 30.09.2007
Zaakceptowano do druku: 28.02.2008
Wst´p
W licznych badaniach autorzy dowodzà, ˝e nastolatki w wieku 15-19 lat nale˝à do grupy podwy˝szonego ryzyka zaka-
˝enia Chlamydia trachomatis. Jest to prawdopodobnie zwiàzane z zachowaniami seksualnymi tej grupy spo∏ecznej [1, 2, 3, 4].
Szczególnie wysoki odsetek zaka˝eƒ przenoszonych drogà p∏ciowà u m∏odocianych wynika z zachowaƒ seksualnych:
wczesny wiek inicjacji seksualnej, du˝a liczba partnerów, cz´- sta ich zmiana, starszy wiek partnerów seksualnych, partnerzy z grupy ryzyka chorób przenoszonych drogà p∏ciowà, niesto- sowanie barierowych metod antykoncepcyjnych [5, 6, 7, 8].
Kobiety i nastolatki cz´Êciej nara˝one sà na choroby przeno- szone drogà p∏ciowà i ich powik∏ania ze wzgl´du na budow´
narzàdu rodnego i biocenoz´ pochwy [9].
Du˝e rozpowszechnienie zaka˝eƒ chlamydialnych, a tak˝e mo˝liwoÊç ich bezobjawowego przebiegu i niebezpieczeƒstwo powik∏aƒ ma wp∏yw na wzrost znaczenia klinicznego i epide- miologicznego tego drobnoustroju. Wed∏ug danych CDC za- ka˝enia chlamydialne zajmujà pierwsze miejsce na liÊcie cho- rób przenoszonych drogà kontaktów seksualnych [10]. W ba- daniach przeprowadzonych w Europie i opublikowanych w la- tach 1980-2000, w których oceniano cz´stoÊç wyst´powania bezobjawowego zaka˝enia Chlamydia trachomatis u kobiet stwierdzono, ˝e si´ga∏a ona od 1,7 do 17% i zale˝a∏a od porad- ni, w której badano pacjentki, celu badania i kraju [11].
Cz´stoÊç wyst´powania zaka˝eƒ Chlamydia trachomatis opisywana w polskim piÊmiennictwie oceniana jest na 4,3- 50% i zale˝y od badanej populacji, regionu i metody laborato- ryjnej [12, 13, 14, 15]. Tak du˝e rozbie˝noÊci w wynikach spo- wodowane sà przeprowadzeniem badaƒ na ró˝nych grupach osób: wÊród objawowych lub bezobjawowych m´˝czyzn i ko- biet, poborowych, ci´˝arnych zg∏aszajàcych si´ do ró˝nych po- radni oraz wykorzystywaniem ró˝nych metod diagnostycz- nych do oznaczania wyst´powania CT.
Nieproporcjonalnie cz´Êciej zaka˝enie Chlamydia tracho- matis wyst´puje u dorastajàcych dziewczàt i m∏odych kobiet.
SpoÊród zg∏aszanych przypadków ponad 46% stanowià nasto- latki w wieku 15-19 lat, a 33% kobiety 20-24-letnie [16].
U 70-90 % kobiet i du˝ego odsetka m´˝czyzn zaka˝enia chlamydiami przebiegajà bezobjawowo [17]. W pozosta∏ych przypadkach zaka˝eƒ CT wyst´pujà niespecyficzne objawy:
up∏awy, krwawienia mi´dzymiesiàczkowe, objawy dyzuryczne, dyspareunia, krwawienia po stosunku oraz dolegliwoÊci bólo- we w obr´bie narzàdów miednicy [18].
Zaka˝enie Chlamydia trachomatis u kobiet zwykle rozpo- czyna si´ zapaleniem szyjki macicy. Âluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy jest odr´bnà jednostkà klinicznà. W 50% przy- padków mo˝e przebiegaç bezobjawowo [19]. W 70% przypad- ków u kobiet w wydzielinie z szyjki macicy wykrywa si´ CT i Neisseria gonorrhoeae (NG) lub oba drobnoustroje jednocze- Ênie [18]. Patomechanizm zaka˝enia górnego odcinka narzàdu rodnego wywo∏anego przez Chlamydia trachomatis jest ma∏o poznany. Zmiany zapalne narzàdów miednicy oraz zmiany ja- jowodowe, b´dàce przyczynà niep∏odnoÊci prawdopodobnie spowodowane sà nawracajàcymi epizodami zaka˝enia Chla- mydia trachomatis. U wi´kszoÊci kobiet z niep∏odnoÊcià po- chodzenia jajowodowego mo˝na stwierdziç serologiczne cechy zaka˝enia Chlamydia trachomatis [20]. Powik∏ania te sà obar- czone du˝ymi konsekwencjami zarówno psychicznymi jak i fi- nansowymi.
Zaka˝enie Chlamydia trachomatis u m∏odocianych prze- biega najcz´Êciej pod postacià zapalenia szyjki macicy. WÊród pacjentów z niespecyficznymi objawami ze strony narzàdu rodnego cz´stoÊç zaka˝enia Chlamydia trachomatis waha∏a si´
mi´dzy 7 a 22% [19, 21]. Cz´stoÊç wyst´powania Chlamydia trachomatis jest wi´ksza wÊród kobiet z nieprawid∏owymi roz- mazami cytologicznymi, w porównaniu z kobietami z prawi- d∏owym wynikiem badania cytologicznego [22].
Abstract
Background: The prevalence of Chlamydia trachomatis infections among Polish teenagers remains unknown.
Sexually active teenagers are exposed at sexually transmitted infections, including Chlamydia trachomatis (CT).
Most infections are asymptomatic and, therefore, untreated. Early detection and treatment of cervical chlamydial infections may prevent pelvic inflammatory diseases and prevent later infertility.
Aim: to determine the prevalance and risk factors of Chlamydia trachomatis infections among sexually active female teenager.
Materials and methods: 243 sexually active girls, 16-19 year-olds, attending the outpatient clinic were enrolled in this study between 2005-2007. The participants filled in a questionnaire containing such information as age, pur- pose of visit, level of education, age at the first intercourse, number of sexual partners, number of current partners (in the past 3 months), contraceptive methods, use of condoms, past history of STD and obstetric history at the first visit. Pelvic examination was performed to check the following: vaginal discharge, presence of abnormalites of the cervix (ectopy, erythema, tenderness of uterine and adnexal) and to take a Pap smear and a cervical swab for Chlamydia trachomatis.
Cervical swabs for Chlamydia trachomatis were tested by polymerase chain reaction (PCR).
Results: The prevalence of CT genital infection in the studied group was 2,9%. Adolescent females infected by CT less frequently admitted to the use of condom and more often did not use any contraception at all, in comparison with the girls without CT genital infections (29% and 57% vs. 37% and 19%). There were statistically significant differences in the results of the abnormal Pap smears (ASCUS, LGSIL) between the two groups.
Key words:Chlamydia infections/Chlamydia trachomatis/adolescents/ /sexually transmitted diseases/
Liczne publikacje przedstawiajà zwiàzek mi´dzy zaka˝e- niem Chlamydia trachomatis a wewnàtrznab∏onkowà neopla- zjà szyjki macicy (CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia) i rakiem szyjki macicy [23, 24, 25, 26].
Z∏otym standardem diagnostyki zaka˝enia Chlamydia tra- chomatis by∏a i jest hodowla komórkowa. Szacuje si´, ˝e czu-
∏oÊç hodowli komórkowej w wykrywaniu zaka˝enia wynosi 70-80%.
Do innych sposobów wykrywania zaka˝enia CT nale˝à metody immunofluorescencji bezpoÊredniej (DIF), metoda immunoenzymatyczna (EIA), szybkie testy enzymatyczne i metody oparte na wykrywaniu DNA. Czu∏oÊç i swoistoÊç metody DIF i EIA w porównaniu z hodowlà komórkowà wynosi odpowiednio 90% i 98%. Niska swoistoÊç, rz´du 67- 91%, testów opartych na odczynach enzymatycznych wymaga potwierdzenia pozytywnego wyniku zaka˝enia za pomocà innego badania, zwykle metodami immunofluorescencji bezpoÊredniej.
Metodami aktualnie stosowanymi w diagnostyce CT charakteryzujàcymi si´ wysokà czu∏oÊcià – 98%, oraz swois- toÊcià – 99%, w porównaniu z hodowlà komórkowà sà testy oparte na wykrywaniu DNA. Wykrywanie DNA za pomocà reakcji ∏aƒcuchowej polimerazy (PCR) lub reakcji ∏aƒcu- chowej ligazy (LCR) stosowano do identyfikacji CT w wymazach z szyjki macicy i z okolicy przedsionka pochwy oraz w moczu.
Antybiotykoterapia w zaka˝eniu CT powinna rozpoczàç si´ jak najszybciej po identyfikacji patogenu lub jeÊli istnieje tylko podejrzenie zaka˝enia dróg rodnych, przed uzyskaniem ostatecznego rozpoznania mikrobiologicznego. Wed∏ug CDC terapia chorób przenoszonych drogà p∏ciowà powinna byç krótka, najlepiej jednodawkowa oraz skuteczna wobec wielu patogenów jednoczeÊnie[27].
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w roku 2007 opraco- wa∏o i opublikowa∏o standardy dotyczàce leczenia zaka˝enia Chlamydia trachomatis [28].
Lekiem z wyboru w leczeniu zaka˝enia CT jest azytromy- cyna podawano jednorazowo w dawce 1g doustnie. Alterna- tywne schematy leczenia infekcji chlamydialnych opierajà si´
na doustnym zastosowaniu doksycyliny w dawce 100mg co 12 godzin przez 7 dni, erytromycyny w dawce 800mg co 6 godzin przez 7 dni, ofloksacycny – w dawce 300mg doustnie co 12 go- dzin przez 7 dni, levofloksacycny – w dawce 500mg doustnie przez 7 dni [28].
Cel pracy
Celem badania jest okreÊlenie cz´stoÊci wyst´powania oraz ocena czynników ryzyka (demograficzne, zwiàzane z za- chowaniami seksualnymi, kliniczne) zaka˝enia Chlamydia tra- chomatis u m∏odych aktywnych seksualnie nastolatek w wieku 15-19 lat zg∏aszajàcych si´ do Poradni Ginekologicznej Wieku Rozwojowego Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.
Materia∏ i metody
Materia∏ badawczy stanowi∏y wymazy z kana∏u szyjki ma- cicy pobierane od nastolatek aktywnych seksualnie w wieku 15-19 lat zg∏aszajàcych si´ do Poradni Ginekologii Wieku Rozwojowego przy Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie.
Dziewcz´ta, które przyjmowa∏y antybiotyki w ciàgu ostatnich
4 tygodni oraz b´dàce w cià˝y zosta∏y wy∏àczone z badania.
Wszystkie pacjentki zakwalifikowane do badania podpisywa-
∏y osobiÊcie lub popisywa∏ go ich opiekun, formularz Êwiado- mej zgody na udzia∏ w badaniu.
Na przeprowadzenie badania uzyskano zgod´ Komisji Bioetycznej przy Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie.
Nastolatki w czasie wizyty wype∏nia∏y ankiet´ zawierajàcà pytania dotyczàce przyczyny zg∏oszenia si´ do ginekologa, wy- st´powania objawów w zakresie narzàdów moczowo-p∏cio- wych, liczby partnerów w ciàgu ca∏ego ˝ycia oraz w ciàgu ostatnich 3 miesi´cy i obecnie stosowanej antykoncepcji, prze- bytych lub aktywnych chorób przenoszonych drogà p∏ciowà, przebytych cià˝ oraz palenia papierosów. Ankieta zosta∏a uzu- pe∏niona przez lekarza o dane wynikajàce z badania ginekolo- gicznego. W czasie badania ginekologicznego u wszystkich pa- cjentek zosta∏ pobrany wymaz cytologiczny z tarczy i kana∏u szyjki macicy oraz wymaz z kana∏u szyjki macicy w celu bada- nia DNA Chlamydia trachomatis metodà PCR.
Oznaczenie DNA Chlamydii trachomatis wykonywano w Zak∏adzie Immunologii Klinicznej – Pracownii Mikrobiolo- gii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Wykrywanie CT w wymazach z kana∏u szyjki macicy przeprowadzano z wyko- rzystaniem testu komercyjnego AMPLICOR Chlamydia tra- chomatis/Neisseria gonorrhoeae (CT/NG) firmy Roche.
Badany materia∏ pobierano patyczkiem do wymazów, po- krytym dakronem, umieszczonym w zestawie Amplicor Col- lection. W teÊcie tym zastosowano amplifikacj´ kwasów nu- kleinowych w ∏aƒcuchowej reakcji polimerazy (PCR) oraz hy- brydyzacj´ kwasów nukleinowych do detekcji CT w próbkach klinicznych.
Amplifikacj´ docelowego DNA przeprowadzano w ter- mocyklerze Applied Biosystems GeneAmp® PCR System 9700, przy u˝yciu plazmidowych, biotynylowanych primerów CT ( CP24 i CP27) oraz lizatu komórek obecnych w próbkach badanych, a tak˝e buforowego roztworu plazmidowego DNA zawierajàcego sekwencj´ CT (kontrola dodatnia). Kontrol´
ujemnà stanowi∏ roztwór buforowy plazmidowego DNA za- wierajàcy swoistà sekwencj´ NG.
Zdenaturowany do pojedynczej nici DNA, produkt reak- cji PCR d∏ugoÊci 207 nukleotydów poddawano hybrydyzacji do sond swoistych dla amplikonu, w celu zwi´kszenia swoisto- Êci testu. Nast´pnie przeprowadzano detekcj´ produktów am- plifikacji zwiàzanych z sondami na drodze enzymatycznej re- akcji barwnej, z u˝yciem peroksydazy chrzanowej znakowanej awidynà, mierzàc wartoÊç absorbancji przez automatyczny czytnik przy d∏ugoÊci fali 450nm. W teÊcie AMPLICOR CT/NG zastosowano dodatkowy system kontroli, tzw. kontro- l´ wewn´trznà (CT/NG Internal Control) w celu identyfikacji próbek klinicznych zawierajàcych substancje mogàce zaburzyç amplifikacj´ kwasów nukleinowych. Kontrol´ wewn´trznà CT/NG wprowadzano do ka˝dej reakcji amplifikacji i równo- czeÊnie powielano z DNA docelowym próbek pobranych od pacjentek. Wykrycie CT/NG Internal Control w danej próbce badanej Êwiadczy∏o o prawid∏owym przebiegu reakcji PCR i jednoczeÊnie pozwala∏o interpretowaç wynik tej próbki jako
„prawdziwie dodatni” lub „prawdziwie ujemny”.
Wymaz z tarczy cz´Êci pochwowej i kana∏u szyjki macicy pobierano przy pomocy szczoteczki cytobrush. Ocen´ prepa- ratów cytologicznych wed∏ug Systemu Bethesda i klasyfikacji
Papanicolau wykonywano w Pracowni Zak∏adu Patomorfolo- gii Instytutu Matki i Dziecka.
Wszystkie pacjentki z dodatnimi wynikami badania PCR- DNA otrzyma∏y leczenie – doustnie 1g azytromycyny. Jedno- czasowo takie samo leczenie zastosowano u partnera. Po 4-5 tygodniach przeprowadzono ponowne badanie ginekologicz- ne z ocenà wymazu z kana∏u szyjki w kierunku zaka˝enia Chlamydia trachomatis.
Do analizy danych wykorzystano test Chi2z odpowiedni- mi poprawkami dostosowanymi do liczebnoÊci poszczegól- nych grup wykorzystujàc oprogramowanie Statistica 5.0.
Wyniki
ObecnoÊç antygenu Chlamydia trachomatis stwierdzono u 7/243 badanych nastolatek (2,9%). Charakterystyki grup ba- danych przedstawiono w tabeli I.
Wi´kszoÊç nastolatek posiada∏a niski poziom wykszta∏ce- nia. Jest to zwiàzane z przyj´tà grupà wiekowà badanych dziewczàt – 15-19 lat, kiedy to m∏odzie˝ jest w trakcie kszta∏- cenia. Wi´kszoÊç badanych nastolatek by∏a stanu wolnego.
Zarówno w grupie zaka˝onych CT jak i niezaka˝onych oko∏o 70% nastolatek wychowywanych by∏o przez oboje rodziców, przez jednego rodzica wychowywanych w obu grupach by∏o odpowiednio 14,3% i 20,3% nastolatek, zaÊ wychowankami domów dziecka by∏y 1/7 (14,3%) wÊród zaka˝onych CT nasto- latek i 6/236 (2,5%) wÊród niezaka˝onych CT. Nie stwierdzo- no zale˝noÊci istotnej statystycznie mi´dzy strukturà rodziny a wyst´powaniem zaka˝enia CT.
Grupa wiekowa ca∏ej badanej populacji nastolatek by∏a na tyle m∏oda (15-19 lat), ˝e pacjentki stanu wolnego stanowi∏y wi´kszoÊç wÊród niezaka˝onych CT i wszystkie wÊród zaka˝o- nych CT.
G∏ównym powodem obecnej wizyty badanych dziewczàt u lekarza ginekologa by∏o coroczne badanie kontrolne. Cz´Êç nastolatek zg∏osi∏a si´ w celu uzyskania porady antykoncep- cyjnej, zaÊ pozosta∏e zg∏asza∏y si´ z innych przyczyn: stany za- palne narzàdów rodnych, zaburzenia miesiàczkowania, podej- rzenie cià˝y lub choroby przenoszonej drogà p∏ciowà. Wszyst- kie nastolatki zaka˝one CT pali∏y papierosy regularnie lub okazjonalnie. Zarówno w grupie nastolatek z zaka˝eniem CT
jak i bez zaka˝enia CT wi´kszoÊç pacjentek nie zg∏asza∏a ˝ad- nych niepokojàcych objawów pod postacià: up∏awów, bólów w podbrzuszu, objawów dyzurycznych.
Wi´kszoÊç badanych, u których rozpoznano zaka˝enie Chlamydia trachomatis nale˝a∏a do nastolatek niestosujàcych
˝adnej metody planowania rodziny, stosujàcych tylko samà prezerwatyw´ lub stosujàcych prezerwatyw´ i doustnà anty- koncepcj´ hormonalnà. U ˝adnej z dziewczàt stosujàcych wy-
∏àcznie doustnà antykoncepcj´ hormonalnà nie stwierdzono zaka˝enia CT (Tabela II).
Niestosowanie ˝adnej metody antykoncepcyjnej lub rzad- kie stosowanie prezerwatywy przez partnera w czasie stosun- ku p∏ciowego wykaza∏y istotnà zale˝noÊç z wyst´powaniem zaka˝enia CT (29% i 57% vs 37% i 19%).
Analiza czynników ryzyka zaka˝enia Chlamydia trachoma- tis, takich jak: zmiany w okolicy narzàdów p∏ciowych, zmiany w pochwie, up∏awy pochwowe, obecnoÊç ektopii lub zaczerwie- nienia na szyjce macicy, sk∏onnoÊç do krwawienia kontaktowe- go z szyjki macicy, wydzielina z kana∏u szyjki macicy, tkliwoÊç szyjki macicy, trzonu macicy i przydatków stwierdzana w cza- sie badania ginekologicznego – nie wykaza∏a istotnego zwiàz- ku z wyst´powaniem zaka˝enia CT u nastolatek.
Tabela I. Charakterystyka badanych grup nastolatek.
Tabela II. Rodzaje stosowanej metody planowania rodziny wsród badanych dziewczàt.
Ocena wyników rozmazów cytologicznych wykaza∏a istot- nà zale˝noÊci mi´dzy zaka˝eniem CT, a wyst´powaniem nie- prawid∏owych wyników cytologicznych. U 2/7 (28,6%) nasto- latek z zaka˝eniem CT w rozmazach cytologicznych rozpo- znano – ASCUS (Atypical Squamousa Cell of Undetermined Significance) i LGSiL (Low grade Squamous Intraepithelia).
W grupie niezaka˝onych nastolatek nieprawid∏owe wyniki cytologii wykryto u 10/236 (4,2%) – u 5 pacjentek ASCUS i u 5 LGSiL. U wszystkich pacjentek z LGSiL potwierdzono w badaniu kolposkopowym infekcj´ HPV, jednoczeÊnie nie rozpoznano u nich ˝adnych objawów klinicznych zaka˝enia tym wirusem.
Wymazy kontrolne po leczeniu u pacjentek zaka˝onych Chlamydia trachomatis wykaza∏y wyleczenie u 6/7 (85,7%).
U jednej nastolatki otrzymano ponownie wynik dodatni w kierunku zaka˝enia CT.
Dyskusja
W wykonanym badaniu cz´stoÊç zaka˝eƒ Chlamydia tra- chomatis w badanej populacji nastolatek wynosi∏a 2,9%. Cz´- stoÊç wyst´powania Chlamydia trachomatis w Europie wÊród bezobjawowych nastolatek waha si´ w granicach od 1,4 do 30% [29, 30, 31, 32, 33, 34, 35].
Badania te przeprowadzano w ró˝nym celu i na ró˝nych populacjach, ich wspólnà cechà by∏o to, ˝e obejmowa∏y grupy nastolatek, które podj´∏y wspó∏˝ycie p∏ciowe oraz, ˝e jako me- tod´ diagnostycznà do wykrywania chlamydii zastosowano nowoczesne, molekularne metody diagnostyczne testy ampli- fikacji – DNA (PCR lub LCR).
Uzyskane wyniki badaƒ w zakresie cz´stoÊci wyst´powa- nia zaka˝eƒ chlamydialnych sà zbli˝one do prezentowanych przez innych autorów [36, 37, 38].
W badaniu opisywanym przez van Bergena obejmujàcym du˝à populacj´ bezobjawowych, m∏odych kobiet w wieku od 15-24 lat cz´stoÊç wyst´powania CT wynosi∏a 2,5% [36]. We- d∏ug danych przedstawionych przez belgijskich badaczy wyni- ka, ˝e cz´stoÊç wyst´powania zaka˝eƒ CT wÊród uczniów szkó∏ Êrednich wynosi∏a 1,4% [29]. Istniejà prace, w których cz´stoÊç wyst´powania zaka˝enia Chlamydia trachomatis jest znaczàco wy˝sza i wynosi 11% [34]. Wed∏ug innego badania przeprowadzonego w Serbii w latach 1995-1997 wÊród aktyw- nych seksualnie 19-latek cz´stoÊç wyst´powania Chlamydia trachomatis si´ga∏a 30,3% [35].
W badaniach wykonanych w latach 80-tych i poczàtku lat 90-tych cz´stoÊç wyst´powania zaka˝enia Chlamydia tracho- matis by∏a wy˝sza i wynosi∏a ok. 17-24%. Wynika∏o to, praw- dopodobnie z tego, ˝e do wykrywania Chlamydia trachomatis stosowano mniej czu∏e i mniej swoiste metody diagnostyczne – odczyn immunofluorescencji bezpoÊredniej [39].
Podobnie wysoki odsetek zaka˝enia CT wÊród nastolatek aktywnych seksualnie – 27% przedstawiajà autorzy polskiej pracy, w której wykorzystano do wykrywania zaka˝enia CT metody immunoflorescencji bezpoÊredniej [15].
Uzyskane wyniki badania przeprowadzonego na próbie 243 pacjentek nie pozwalajà na stwierdzenie, ˝e jest to popu- lacyjne badanie przesiewowe. Uzyskane wyniki nie odzwier- ciedlajà rzeczywistej cz´stoÊci wyst´powania tego zaka˝enia wÊród warszawskich nastolatek, które rozpocz´∏y wspó∏˝ycie p∏ciowe.
Opisana cz´stoÊç zaka˝enia CT odnosi si´ tylko do bada- nej próby.
AktywnoÊç seksualna podejmowana przez coraz m∏odsze nastolatki jest powa˝nym problemem zdrowia publicznego i wp∏ywa na rozwój spo∏eczeƒstw [40].
Wynika to z interakcji zachowaƒ seksualnych z czynnika- mi biologicznymi wyst´pujàcymi u nastolatek. Wi´kszoÊç do- niesieƒ, dotyczàcych chorób przenoszonych drogà p∏ciowà u nastolatek, wykazuje, ˝e dziewcz´ta w wieku 16-19 lat sà grupà wiekowà najwy˝szego ryzyka chorób przenoszonych drogà p∏ciowà, w tym Chlamydia trachomatis [27, 5, 10].
Szczególnie wysoki odsetek zaka˝eƒ przenoszonych drogà p∏ciowà u m∏odocianych wynika z zachowaƒ seksualnych:
wczesny wiek inicjacji seksualnej, du˝a liczba partnerów, cz´- sta ich zmiana, starszy wiek partnerów seksualnych, partnerzy z grupy ryzyka chorób przenoszonych drogà p∏ciowà, niesto- sowanie barierowych metod antykoncepcyjnych [6, 41, 5, 42].
Z prezentowanego opracowania wynika, i˝ wszystkie na- stolatki zaka˝one CT pali∏y papierosy (regularnie lub okazjo- nalnie).
W badaniach przeprowadzonych przez Woynarowskà i wsp. palenie tytoniu zaliczone zosta∏o wraz z u˝ywaniem in- nych substancji psychoaktywnych jako czynnik ryzyka podj´- cia wspó∏˝ycia p∏ciowego przez polskie pi´tnastolatki [43].
W przeprowadzonym badaniu stwierdzono istotnà staty- stycznie zale˝noÊç mi´dzy nieprawid∏owym wynikiem cytolo- gii a zaka˝eniem CT u nastolatek.
Zaka˝enie Chlamydia trachomatis cz´sto wspó∏istnieje z zaka˝eniem wirusem brodawczaka ludzkiego uk∏adu moczo- wo-p∏ciowego, u kobiet ze zmianami CIN na szyjce macicy oraz z rakiem inwazyjnym [44].
Karcinogenny wp∏yw serotypów 16,18,33 HPV jest rów- nie˝ dobrze poznany. Chlamydia trachomatis prawdopodobnie pobudza inne Êcie˝ki metaboliczne przyspieszajàce proces kar- cinogenezy, które jednoczeÊnie mogà te˝ wzmacniaç procesy indukowane przez HIV [45]. W badaniu przeprowadzonym przez Anttila i wsp. stwierdzono, ˝e serotypy G, I i D Chlamy- dia trachomatis ÊciÊle wià˝à si´ z rozwojem inwazyjnego raka szyjki macicy [46]. Równie˝ ci sami badacze wykazali, ˝e eks- pozycja na wi´cej ni˝ jeden serotyp Chlamydia trachomatis wià˝e si´ znamiennie ze wzrostem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy [46].
Najwa˝niejszymi konsekwencjami wczesnego rozpocz´cia wspó∏˝ycia p∏ciowego sà: ryzyko niechcianej cià˝y, ryzyko za- ka˝enia chorobami przenoszonymi drogà p∏ciowà oraz pro- blemy psychologiczne [47].
WÊród m∏odych kobiet ryzyko zaka˝enia chlamydià, HPV, rze˝àczkà i HIV jest wi´ksze z powodu ich biologicznej podat- noÊci na ten rodzaj zaka˝eƒ [6, 7, 29].
Metody antykoncepcji odgrywajà znaczàcà rol´ w zaka˝e- niach przenoszonych drogà p∏ciowà. WÊród badanych zaka˝o- nych CT dziewczàt wi´kszoÊç jej partnerów nie stosowa∏a lub stosowa∏a rzadko prezerwatywy w porównaniu z grupà nieza- ka˝onych CT oraz tylko jedna na 7 stosowa∏a hormonalnà an- tykoncepcj´ doustnà. Nastolatki, które u˝ywajà barierowych metod antykoncepcji, np. kapturków lub prezerwatyw, nie na- le˝à do grupy podwy˝szonego ryzyka mimo wi´kszej liczby partnerów seksualnych.
Systematyczne i prawid∏owe u˝ywanie prezerwatywy zmniejsza ryzyko zaka˝enia niektórymi chorobami przeno- szonymi drogà p∏ciowà w czasie ich stosowania (choç okres za- bezpieczenia przed chorobami nie jest zdefiniowany ze wzgl´- du na brak d∏ugookresowych badaƒ) [48].
Istniejà badania, które wykaza∏y, ˝e stosowanie prezerwa- tyw zmniejsza ryzyko zaka˝enia rze˝àczkà o 40-60% i HIV o oko∏o 90%, zaÊ ochrona przed innymi STD takimi jak: HSV, HPV, Chlamydia trachomatis nie jest oczywista [49, 50].
Istniejà badania, których autorzy poddajà w wàtpliwoÊç,
˝e systematyczne i prawid∏owe u˝ywanie prezerwatywy zmniejsza ryzyko zaka˝enia niektórymi chorobami przeno- szonymi drogà p∏ciowà. Warner i wsp. w swojej pracy oceniali skutecznoÊç stosowania prezerwatywy w ograniczeniu trans- misji zaka˝enia CT i NG. Stwierdzili, ˝e regularne stosowanie barierowych metod antykoncepcji przynosi pozytywne efekty tylko u tych partnerów, którzy wiedzieli, ˝e sà zaka˝eni [51].
M∏odzie˝ w Polsce w porównaniu z m∏odzie˝à z innych krajów rozpoczyna póêniej ˝ycie seksualne, ale aktywne sek- sualnie nastolatki rzadziej stosujà prezerwatywy i inne meto- dy planowania rodziny [52]. Stwierdzono równie˝, ˝e nieregu- larne stosowanie barierowych metod antykoncepcji w istotny sposób zwi´ksza (3-krotnie) ryzyko wystàpienia stanów zapal- nych miednicy mniejszej wywo∏anych przez CT i/lub NG [53].
McCormak i wsp. stwierdzi∏, ˝e kobiety, które stosowa∏y nie- barierowe metody antykoncepcyjne mia∏y w ciàgu ˝ycia wi´k- szà liczb´ partnerów seksualnych [54]. Inne badania dotyczà- ce wp∏ywu hormonalnej doustnej antykoncepcji na infekcje Chlamydia trachomatis wykaza∏y, ˝e stosowanie takiej anty- koncepcji zwi´ksza cz´stoÊç zaka˝enia CT [55, 56, 57].
Nie stwierdzono istotnej zale˝noÊci mi´dzy wyst´powa- niem zarówno dolegliwoÊci zg∏aszanych przez nastolatk´ jak i objawów stwierdzanych w badaniu ginekologicznym, a zwi´kszonym ryzykiem zaka˝enia CT. Mo˝na stwierdziç, ˝e obj´ta badaniem populacja by∏a populacjà bezobjawowà w zakresie zaka˝eƒ chlamydialnych.
Wed∏ug wielu autorów, u 70-90 % kobiet i du˝ego odsetka m´˝czyzn zaka˝enie chlamydiami przebiega bezobjawowo [17]. Wyst´powanie objawów w okolicy narzàdów moczowo - p∏ciowych pod postacià up∏awów pochwowych, objawów dyz- urycznych, bólów w miednicy mniejszej jest przez wielu auto- rów przytaczane jako istotny czynnik ryzyka zaka˝enia CT [38, 42].
W wykonanym przez autorów badaniu nie stwierdzono istotnej zale˝noÊci mi´dzy wyst´powaniem STD w wywiadzie u nastolatek, a zaka˝eniem CT.
Nastolatki sà grupà m∏odzie˝y najbardziej nara˝onà na zaka˝enie chorobami przenoszonymi drogà p∏ciowà najcz´- Êciej wywo∏anymi przez: Chlamydia trachomatis (CT), Neisse- ria gonorhoeae (NG), Trichomonas vaginalis oraz wirusa bro- dawczaka ludzkiego – HPV [40].
Nie ma zgodnoÊci wÊród autorów doniesieƒ analizujàcych wyst´powanie w wywiadzie choroby przenoszonej drogà p∏ciowà, a zaka˝eniem CT. Istniejà prace, które wykazujà brak wp∏ywu STD w wywiadzie na obecne zaka˝enie CT, szczególnie wÊród m∏odej populacji [39]. Wielu autorów dono- si, ˝e wyst´powanie w przesz∏oÊci choroby przenoszonej drogà p∏ciowà u m∏odej kobiety nale˝y do czynników ryzyka zaka-
˝eƒ chlamydialnych [34].
Autorzy opublikowanych doniesieƒ cz´Êciej podkreÊlajà fakt wspó∏wyst´powania zaka˝enia CT z innymi chorobami przenoszonymi drogà p∏ciowà, takimi jak: rze˝àczka, ki∏a, za- palenie wàtroby typu B oraz HIV [41].
Warto zauwa˝yç, ˝e u ponad 85,7% nastolatek, u których stwierdzono zaka˝enie CT i zastosowano leczenie, dosz∏o do wyleczenia. Post´powanie lecznicze wÊród zaka˝onych nasto- latek oraz ich partnerów by∏o zgodne z wytycznymi CDC i PTG [27, 28].
U Dajka, w badaniu oceniajàcym leczenie zapalenia cew- ki moczowej i szyjki macicy jednorazowà dawkà azytromycy- ny uzyskano 100% wyleczeƒ wÊród kobiet i 96% u m´˝czyzn [58].
Leczenie zaka˝enia polega na jak najwczeÊniejszym w∏à- czeniu antybiotykoterapii, aby nie dosz∏o do powik∏aƒ. Dlate- go istotne jest wczesne wykrywanie zaka˝enia wywo∏anego przez CT. Cz´sto zaka˝enie przebiega bezobjawowo, w zwiàz- ku z tym zainfekowana osoba nie zdaje sobie sprawy z obec- noÊci zaka˝enia.
Wnioski
1. Niska cz´stoÊç wyst´powania zaka˝enia CT w badanej po- pulacji nie upowa˝nia do przeprowadzania skriningu po- pulacyjnego w tej grupie wiekowej pacjentek.
2. SkutecznoÊç leczenia zaka˝onych CT pacjentek jest zada- walajàca.
3. Nieprawid∏owe wyniki badania cytologicznego, szczególnie u zaka˝onych CT nastolatek podkreÊlajà koniecznoÊç wy- konywania badania cytologicznego u wszystkich aktyw- nych seksualnie dziewczàt.
PiÊmiennictwo
1. Hills S, Nakashima A, Marchbanks P, [et al.]. Risks factors for current Chlamydia tra- chomatis infections in women. Am J Obstet Gynecol. 1994, 170, 3, 801-806.
2. Mosure D, Berman S, Kleinbaum D, [et al.]. Predictors of Chlamydia trachomatis infec- tion among female adolescents: a longitudinal analysis.Am Journal Epidemiol 1996, 144, 997-1003.
3. Burstein G, Gaydos C, Diener-West M, [et al.]. Incident Chlamydia trachomatis infections among inner-city adolescent females. JAMA. 1998, 280, 521-526.
4. Cohen D, Nsuami M, Martin D, [et al.]. Repeated school-based screening for sexually transmitted diseases: a feasible strategy for reaching adolescents. Pediatrics. 1999, 104, 1281-1285.
5. McIlhaney J. Sexually transmited infection and teenage sexuality.Am J Obstet Gynecol.
2000, 183, 334-339.
6. Fortenberry J, Brizendine E, Katz B, [et al.]. Subsequent sexually transmitted infections among adolescent women with genital infection due to Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, or Trichomonas vaginalis. Sex Transm Dis. 1999, 26, 26-32.
7. Katz B, Fortenberry J, Tu W, [et al.]. Sexual behaviour among adolescent women at high risk for sexually transmitted infections.Sex Transm Dis. 2001, 28, 247-251.
8. Williams H, Tabrizi S, Lee W, [et al.]. Adolescence and other risk factors for Chlamydia trachomatis genitourinary infection in women in Melbourne, Australia.Sex Transm Infect. 2003, 79, 31-34.
9. Eng T, Butler W. The hidden epidemic: Confronting sexually transmitted disease. eds.
Eng T, Butler W. Washington: Institute of Medicine,National Academy Press, 1997, 2- 6
10. Weinstock H, Berman S, Cates W. Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000.Perspect Sex Reprod Health. 2004, 36, 6-10.
11. Wilson J, Honey E, Templeton A, [et al.]. A systematic review of the prevalence of Chlamydia trachmatis among European women. Hum Reprod Update. 2002, 8, 385- 394.
12. Zabielski S, Antiszko M, Ràczka A, [ et al.]. The use of the Hybride Capture System II test in the diagnosis of mildly manifested and asymptomatic urethritis (NGU) caused by Chlamydia. Nowa Medycyna – Dermatologia. 2002, 116, 3-4.
13. Zdrodowska-Stefanow B, Maƒkowska-Lesiƒska W. Epidemiologic and clinical studies of Chlamydia trachomatis infection in northeastern Poland. Sex. Transm. Dis. 1988, 15, 137-140.
14. Choroszy-Król I, Ruczkowska J. Frequency of Chlamydia trachomatis infection in women in Lower Silesia region of Poland 1999-2000.Med Wiek Rozw. 2002, 3, Suppl.
1, 57-64.
15. Friedek D, Ekiel A, Romanik M, [i wsp.]. Zaka˝enia Chlamydia trachomatis i wirusem brodawczaka ludzkiego u nastoletnich dziewczàt. Ginekol Pol. 2005, 76, 879-883.
16. Teran S, Walsh C, Irwin K. Chlamydia trachomatis infection in women: bad news, good news and next steps in prevention. J Am Med Womens Assos. 2001, 56, 100-104.
17. Stamm W, Holmes K. Chlamydia trachomatis infections of the adult. In: Sexually Transmitted Diseases 2nd. eds. Holmes K, Mardh P, Sparling P, [et al.]. New York: Mc Graw-Hill Information Services. 1990, 181-193.
18. Osborne N., Mucopurulent cervicitis.Contemporary Obstet Gynecol. 2001, 46, 64-68.
19. Brunham R, Paavonen J, Stevens C, [et al.]. Mucopurulent cervicitis-the ignored coun- terpart in women of urethritis of men. N Eng J Med. 1984, 311, 1-6.
20. Henry-Suchet J, Utzmann Ch, De Brux J, [et al.]. Microbiologic study of chronic infla- mation associated with tubal factor infertility: role of Chlamydia trachomatis. Fertil Steril. 1987, 47, 274-277.
21. Blythe M, Katz B, Orr D, [et al.]. Historical and clinical factors associated with Chlamydia trachomatis genitourinary infection in female adolescents. J Pediatr. 1988, 112, 1000- 1004.
22. Lehmann M, Groh A, Rodel J, [et al.]. Detection of Chlamydia trachomatis DNA in cer- vical samples with regard to infection by human papillomavirus.J Infect. 1999, 38, 12- 17.
23. Wallin K, Wiklund F, Luostarinen T, [et al.]. A population-based prospective sudy of Chlmydia trachomatis infection and cervical carcinoma. Int J Cancer. 2002, 101, 371- 374.
24. de Sanjose S, Munoz N, Bosch F, [et al.]. Sexually transmitted agents and cervical neo- plasia in Colombia and Spain. Int J Cancer. 1994, 56, 358-363.
25. Markowska J. Rola zaka˝enia Chlamydia trachomatis w rozwoju CIN i raka szyjki maci- cy.Ginekol Pol. 2002, 73, 472-476.
26. Zbroch T, Knapp P, B∏oƒska E, [i wsp.]. Wp∏yw zaka˝enia Chlamydia trachomatis i Bacterial vaginosis oraz stylu ˝ycia na wyst´powanie zmian szyjki macicy. Ginekol Pol, 2004, 75, 538-544.
27. CDC Divisions of SexuaIIy Transmitted Diseases Prevention 2002, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002, MMWR (Recomendations and Reports). 2002, 51, RR 06, 1-80.
28. Niemiec K, Bràzert J, Drews K, [i wsp.]. Rekomendacje PTG dotyczàce zaka˝eƒ Chlamydia trachomatis w po∏o˝nictwie i ginekologii, Ginekol Pol. 2007, 78, 574-575.
29. Vuylsteke B, Vandenbruaene M, Vandenbalcke P, [et al.]. Chlamydia trachomatis preva- lence and sexual behaviour among female adolescents in Belgium. Sex Transm Infect.
1999, 75, 152-155.
30. Paavonen J, Vesterinen E. Chlamydia trachomatis in cervicitis and urethritis in women.
Scand J.Infect Dis Suppl. 1982, 32, 45-54.
31. James N, Hughes S, Ahmed-Jushuf I, [et al.]. A collaborative approch to management of chlamydial infection among teenagers seeking contraceptive care in community set- ting. Sex Transm Infect. 1999, 75, 156-161.
32. Krikwood K, Horn K, Glasier A, [et al.]. Non-invasive screening of teenagers for Chlamydia trachomatis in a family planning setting. Br J Fam Plann. 1999, 25, 11-12.
33. Moller J, Andersen B, Olesen F, [et al.]. Reasons for Chlamydia trachomatis testing and the associated age-specific prevalences.Scand J Clin Lab Invest. 2003, 63, 339-345.
34. Grun L, Tassano-Smith J, Carder C, [et al.]. Comparsion of two methods of screening for genital chlamydial infection in women attending in general practice: cross sectional survey. BMJ. 1997, 315, 226-230.
35. Siedlecki K. Risk factors for Chlamydia trachomatis genital infection in adolescent females. 8th Congress of The European Society of Contraception. Europ J Contracept Reprod Health Care. 2004, 1 ,9, 1.
36. van Bergen J, Gotz H, Richardus J, [et al.]. Prevalence of urogenital Chlamydia tra- chomatis increases significantly with level of urbanisation and suggests targeted screen- ing approaches: results from the first national population based study in the Netherlands. Sex Transm Infect. 2005, 81, 17-23.
37. van Duynhoven Y, Ossewaarde J, Derksen-Nawrocki R, [et al.]. Chlamydia trachomatis genotypes:correlation with clinical manifestations of infection and patients’ character- istics. Clin Infect Dis. 1998, 26, 314-322.
38. van Valkengoed I, Morre S, van den Brule A. Low diagnostic accuracy of selective screening criteria for asymptomatic Chlamydia trachomatis infections in the general population. Sex Transm Infect. 2000, 76, 375-380.
39. Chacko M, Lowchik J. Chlamydia trachomatis infection in sexually active adolescents:
prevalence and risk factors.Pediatrics. 1984, 73, 836-840.
40. Feldmann J, Middleman A. Adolescent sexuality and sexual behaviour. Cur Opin Obstet Gynecol. 2002, 14, 489-493.
41. Jones C, Knaup R, Hayes M, [et al.]. Urine screening for gonococcal and chlamydial infections at community-based organizations in a high-morbidity area. Sex Transm Dis.
2000, 27, 146-151.
42. Williams H, Tabrizi S, Lee W, [et al.]. Adolescence and other risk factors for Chlamydia trachomatis genitourinary infection in women in Melboure, Australia. Sex Transm Infect. 2003, 79, 31-34.
43. Woynarowska B, Szymaƒska M, Mazur J. Wiedza i przekonania o HIV/AIDS.
Zachowania seksualne. Raport z badaƒ wykonanych w 1998 roku. Warszawa, 1999, 41-42.
44. Wallin K, Wiklund F, Angstrom T, [et al.]. Type-specific persistance of human papilloma virus DNA before the developent of invasive cervical cancer. N Engl J Med. 1999, 341, 1633-1638.
45. Frega A, Stentella P, Spera G, [et al.]. Cervical intraepithelial neoplasia and bacterial vaginosis: correlation and risk factor? Eur J Gynaecol Oncol. 1997, 18, 76-77.
46. Anttila T, Saikku P, Koskela P, [et al.]. Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for development of cervical squamous cell carcinoma. JAMA. 2001, 285, 47-51.
47. Komorowska A. Ginekologia wieku rozwojowego. Warszawa: PZWL. 2000, 221-231.
48. Baeten J, Nyange P, Richardson B, [et al.]. Hormonal contraception and risk of sexually transmitted disease acquistion: results from prospective study. Am J Obstet Gynecol.
2001,185, 380-385.
49. de Vincenzi I. A longitudinal study of human immunodeficiency virus transmission by heterosexual partners. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV.N Engl J Med. 1994, 331, 341-346.
50. d’Oro L, Parazzini F, Naldi L, [et al.]. Barrier methods of contraception, spermicides, and sexually transmitted diseases: a review.Genitourin Med. 1994, 70, 410-417.
51. Warner L, Newman D, Austin H, [et al.]. Condom effectiveness for reducing transmis- sion of gonorrhea and chlamydia: the importance of assessing partner infection status.
Am J Epidemiol. 2004, 159, 242-251.
52. Woynarowska B, Izdebski Z, Ko∏o∏o H, [i wsp.]. Inicjacja seksualna i stosowanie prezer- watyw oraz innych metod zapobiegania cià˝y przez m∏odzie˝ 15-letnià w Polsce i w innych krajach. Ginekol Pol. 2004, 75, 621-632.
53. Ness R, Soper D, Holley R, [et al.]. Hormonal and barrier contraception and risk of upper genital tract disease in the PID. Evaluation and Clinical Health (PEACH) study. Am J Obstet Gynecol. 2001, 185, 121-127.
54. McCormack W, Rosner B, McComb D, [et al.]. Infection with Chlamydia trachomatis in female college students. Am J Epidemiol. 1985, 121, 107-115.
55. Kinghorn G, Waugh M. Oral contraceptive use and prevalence of infection with Chlamydia trachomtis in women.Br J Vener Dis. 1981, 57, 187-190.
56. Shafer M, Beck A, Blain B, [et al.]. Chlamydia trachomatis important relationships to race, contraception, lower genital tract infection, and Papanicolaou smear. J Pediatr.
1984, 104, 141-146.
57. Louv W, Austin H, Perlman J, [et al.]. Oral contraceptive use and the risk of chlamydial and gonococcal infections. Am J Obstet Gynecol. 1989, 160, 396-402.
58. Dajek Z. Leczenie jednorazowà, doustnà dawkà azitromycyny niepowik∏anych zaka˝eƒ cewki moczowej i szyjki macicy wywo∏anych przez Chlamydia trachomatis. Przegl Dermatol. 1996, 83, 545-550.
