Implantacja stentu z zastosowaniem proksymalnej lub dystalnej protekcji mózgu nową metodą leczenia zwężeń tętnic szyjnych

Im plantacja stentu z zastosowaniem proksymalnej

lub dystalnej protekcji mózgu nową m etodą leczenia zwężeń tętnic szyjnych

Carotid artery stenting with proximal or distal brain protection:

a novel treatment modality in carotid occlusive disease

P iotr Pieniąże k , , P iotr M u s ia łe k 1, A n n a K a b ła k -Z ie m b ic k a 1, Tadeusz P rz e w ło c k i1, Z b ig n ie w M o c z u ls k i2, R afał M o ty l3, A g a ta L e ś n ia k -S o b e lg a 1, Krzysztof Ż m u d k a 4, W ie s ła w a Tracz 1

1 Klinika Chorób Serca i Naczyń, In stytu t K a rd io lo g ii, CollegiumMedicum, U n iw ersytet Ja g ie llo ń sk i, Kraków 2O środek D ia gnostyki i R e h a b ilitacji Chorób Serca i Płuc, S zpital Jana Pawła II, Kraków

3K linika N e u rologii, CollegiumMedicum, U niw ersytet Jag ie llo ń sk i, Kraków

4Z a kła d H e m o d y n a m ik i i A n g io k a rd io g ra fii, In stytu t K a rd io lo g ii, CollegiumMedicum, U n iw ersytet Jag ie llo ń sk i, Kraków

Postępy w K a rd io lo g ii Inte rw e n cyjn ej 2 0 0 5 ; 1, 1: 1 6 - 2 4

S t r e s z c z e n i e

U d a r m ó z g u jest tr z e c i q prz ycz ynq z g o n ó w ; w y m a g a p rz e w l e k ł e j r e h a b i l i t a c j i i jest najczę stsz q pr zyc zyn q i n w a ­ lid ztw a. R ó w n o l e g l e d o lec ze n ia c h i r u r g i c z n e g o r o z w i j a j q się prz ez sk ó rn e m e t o d y lec ze nia mia¿d¿ycy t ę t n i c szyjnych.

M a te r ia ł i m e to d a : O d stycznia 2 0 0 1 r. d o k w ie tn i a 2 0 0 5 r. p r z e p r o w a d z o n o z a b i e g i i m p l a n t a c j i s te n tó w d o tę t ­ n ic szyjnych z p o w o d u ich zwę¿ enia u 2 1 0 c h o r y c h - 1 5 3 mę¿czyzn i 5 7 k o b i e t w w ie k u 6 4 , 2 ± 9 , 2 lata. Wszyscy c h o r z y przed z a b i e g i e m m ie li w y k o n a n e b a d a n i e U S G , a n g i o - T K t ę t n i c ze w n q tr z - i w e w n q tr z c z a s z k o w y c h . W a n a l i ­ z o w a n e j g r u p i e b y ło 1 4 7 (70% ) s y m p t o m a t y c z n y c h i 6 3 (30% ) a s y m p t o m a t y c z n y c h c h o r y c h . P o n a d to u 1 4 9 (71%) b a d a n y c h s t w i e r d z o n o is to tn q mia¿d¿ycę t ę t n i c w i e ń c o w y c h . Z a s t o s o w a n o w 6 3 (29% ) p r z y p a d k a c h po s ze rz a n yc h n acz yń p r o t e k c ję p r o k s y m a l n q ( M o . M a , PAES), w p o z o s t a ł y c h 1 5 7 (7 1% ) p r o t e k c ję d y s ta ln q (filtry lu b b a l o n oklu zyj - ny). C h o r y c h p o d d a n o o c e n i e k l in ic z ne j w d n i u w y p i s u i w 3 0 . d n i u o b s e r w a c ji .

W y n iki: U z y s k a n o du¿ q s k u te c z n o ś ć z a b i e g ó w - 9 8 , 1 % . S t w i e r d z o n o z n a m i e n n e z m n ie j s z e n i e s t o p n ia zwę¿ enia z 7 7 , 3 ± 1 1 , 2 % przed z a b i e g i e m d o 1 4 , 4 ± 9 , 3 % p o z a b i e g u ( p < 0 , 0 0 1 ) o r a z z w ię ks z e n ie m i n i m a l n e g o w y m ia r u ś w ia tł a n a c zy n ia w m ie js c u zwę¿ enia z 1 , 3 2 ± 0 , 5 9 m m pr zed z a b i e g i e m d o 3 , 9 7 ± 0 , 8 5 m m p o z a b i e g u ( p < 0 , 0 0 1 ) . W o k r e s ie o k o ł o z a b i e g o w y m u 5 (2 ,4 % ) c h o r y c h w y s t q p i ł o p r z e j ś c i o w e n i e d o k r w i e n i e m ó z g u , u 4 (1 ,9 % ) - m a ły u d a r m ó z g u , w ty m u 3 u d a r k r w o t o c z n y w p r z e b i e g u z e s p o ł u h ip e r p e r f u z j i . U ¿ a d n e g o c h o r e g o nie s t w i e r d z o n o du-

¿e g o u d a r u , z a w a ł u s er ca a n i z g o n u w o k re s ie o k o ł o z a b i e g o w y m i p o d c z a s 3 0 - d n i o w e j o b s e r w a c ji .

W n io s k ’ : A n g i o p l a s t y k a t ę t n i c szyjnych p o ł q c z o n a z i m p l a n t a c j q s te n tu , przy z a s t o s o w a n i u c z a s o w e j p r o t e k c ji m ó z g u , jest z a b i e g i e m o du¿ej b e z p o ś r e d n i e j s ku te cz n oś c i i m a ł y m o d s e t k u p o w i k ł a ń . M o ¿ l i w o ś ć z a s t o s o w a n ia ^ ¿ - nych s y s te m ó w n e u r o p r o t e k c j i m ó z g u - p r o k s y m a l n e j i dy sta ln e j - w t r a k c i e z a b i e g ó w a n g i o p l a s t y k i t ę t n i c szyjnych z i m p l a n t a c j q sten tu m a d e c y d u j q c e z n a c z e n i e d la ko rzystnych w y n i k ó w z a b i e g u .

S ło w a kluczow e: p r e w e n c ja u d a r u m ó z g u , zwę¿ enie t ę t n i c szy jnyc h, a n g i o p l a s t y k a t ę t n i c szy jnyc h, u rz q d ze n ia n e u r o p r o t e k c y j n e .

A b s t r a c t

S tr o k e is th e th i r d c o m m o n e s t ca u s e o f d e a t h a n d a l e a d i n g c a u s e o f disab ility. C a r o t i d a r te r y a th e r o s c l e r o s i s is c a s u a l l y a s s o c i a te d w it h 2 0 % o f strok es . P e rc u t a n e o u s t r e a t m e n t o f c a r o t id a r te r y d is e a se is a v i a b l e a lt e r n a ti v e t o surge ry, a n d it has r e c en tly b ee n a t t r a c t i n g g r o w i n g a tt e n ti o n .

M a te r ia l a n d m eth ods: F ro m J a n u a r y 2 0 0 1 t o A p r i l 2 0 0 5 w e p e r f o r m e d c a r o t id a r te r y s te n ti n g (CAS) in 2 1 0 p at ie n ts (5 7 w o m e n ) ; m e a n a g e o f 6 4 . 2 ± 9 . 2 years. T h e r e w e r e 1 4 7 (70% ) s y m p t o m a t i c a n d 6 3 (30%)

Adres do korespondenqVCoiresponding author: doc. dr hab. n. med. Piotr Pieniążek, Klinika Chorób Serca i Naczyń, ul. Prądnicka 8 0 , 3 1 -2 0 2 Kraków, tel. + 4 8 12 6 1 4 22 87, faks + 4 8 12 4 2 3 43 7 6 , e -m a il: k a rd io @ k k i.k ra k o w .p l

S te n to w a n ie tę tn ic szyjnych z protekcję

a s y m p t o m a t i c pat ien ts. Pri or t o CAS a ll p at ie n ts u n d e r w e n t c a r o t i d (in m o s t cases a ls o i n t r a c r a n i a l ) D u p l e x D o p p l e r a n d C T a n g i o g r a p h y o f s u p r a - a o r t i c tr u n k s a n d c e r e b r a l a r te rie s . Inv as ive c o r o n a r y a n g i o g r a p h y s h o w e d s i g n i f i c a n t c o r o n a r y a r te r y dis e a se in 1 4 9 (7 1% ) p at ie n ts . A l l CAS p r o c e d u r e s w e r e p e r f o r m e d w it h n e u r o p r o t e c t i o n . Proximal ( M o . M a o r PAES) a n d distal (filters o r o c c lu s i v e b a l l o o n ) n e u r o p r o t e c t i o n w a s a p p l i e d in 6 3 (29% ) a n d 1 5 7 (71%) c ases, respectively. Patients w e r e e v a l u a t e d a t d i s c h a r g e a n d a t 3 0 days.

Results: Th e p r o c e d u r a l success rate w a s 9 8 . 1 % . T h e r e w a s a s i g n i f i c a n t ste nosis r e d u c t io n (fr o m 7 7 . 3 ± 1 1 . 2 % t o 1 4 . 4 ± 9 . 3 % d i a m e t e r ste no sis , p < 0 . 0 0 1 ) a n d a c o r r e s p o n d i n g in c r e a se in m i n i m a l l u m e n d i a m e t e r (fr om

1 . 3 2 ± 0 . 5 9 m m t o 3 . 9 7 ± 0 . 8 5 m m , p < 0 . 0 0 1 ) . In th e p e r i p r o c e d u r a l p e r i o d 5 (2 .4 % ) p at ie n ts h a d T I A a n d 4 (1 .9 % ) h a d m i n o r s tr o k e ( i n c l u d i n g 3 h a e m o r r h a g i c str o ke s in th e c o u r s e o f h y p e r p e r f u s io n s y n d r o m e ) . T h e r e was n o d e a t h , m a j o r s tro k e o r m y o c a r d i a l i n f a r c t io n w i t h i n 3 0 day s f o l l o w i n g CAS.

C onclu sions: Pe r c u t a n e o u s stent-a ssi sted c a r o t i d a n g i o p l a s t y is e ffe cti ve a n d fe a tu r e s a l o w c o m p l i c a t i o n rate.

A v a i l a b i l i t y o f se ver al ( p r o x i m a l a n d distal) n e u r o p r o t e c t i o n systems plays a key ro le in CAS safety.

Key w o rd s: s tro k e p r e v e n t i o n , c a r o t i d s te n ti n g , n e u r o p r o t e c t i o n devices.

Wstęp

U d a r m ó z g u jest o b e c n ie trz e c ią przyczyną z g o n ó w , p o c h o ro b a c h serca i n o w o tw o ra c h [1 , 2 ]. Jest także n a j­

częstszą przyczyną in w a lid z tw a i n ie s p ra w n o ś c i. U ok.

8 5 % c h o ryc h d o u d a ru d o c h o d z i w w y n ik u n ie d o k rw ie n ia m ó z g u w następstw ie z m niejszen ia prze p ływ u lub p rz e rw a ­ nia d o p ły w u krw i w tę tn ic y z a o p a tru ją c e j krąże n ie m ó z g o ­ w e . U w aża się, że u 2 0 - 3 0 % c h o ry c h zw ężenia przed- czaszkow ych o d c in k ó w tę tn ic szyjnych są o d p o w ie d z ia ln e za in cyd e n ty m ó z g o w e . Istnieje ścisła z a le żn o ść p o m ię d z y s to p n ie m zw ężenia tę tn icy szyjnej a ryzykiem w y s tą p ie n ia u d a ru m ó z g u [3 ]. U d a ry m ó z g u są je d n ym z g łó w n y c h p ro b le m ó w w sk a li ś w ia to w e j, z u w a g i na częste w y s tę p o ­ w a n ie , n a w ra c a ją c y ch a ra k te r, d u ż ą ś m ie rte ln o ś ć i z n a c z ­ n ą n ie s p ra w n o ś ć ch o ry c h . O c e n ia się, że ryzyko u d a ru u s y m p to m a tyczn ych c h o ryc h z dużym zw ę że n ie m tę tn icy szyjnej w yn o si 8 - 1 5 % roczn ie [4 ]. W Polsce roczn ie s tw ie r­

dza się o k . 7 0 tys. n o w ych z a c h o ro w a ń na u d a r m ó z g u , a u m ie ra ln o ś ć z te g o p o w o d u jest p o d o b n a , ja k w innych k r a ja c h E u ro p y C e n tra ln e j i W s c h o d n ie j i w y n o s i 1 0 6 , 4 / 1 0 0 tys. u mężczyzn i 7 8 , 7 / 1 0 0 tys. u k o b ie t [5].

Prew encja i leczenie u d a ró w m ó z g u s ta n o w i w ię c je d ­ n o z n a jb a rd z ie j istotnych w yzw ań w sp ó łc z e s n e j m edycyny.

T ra d ycyjn ą m e to d ą leczenia m iażdżycy tę tn ic szyjnych jest e n d a rte re k to m ia c h iru rg ic z n a (c a ro tid e n d a rte re c to m y - CEA) w p ro w a d z o n a w la ta c h 5 0 . przez S co tta , DeBakey'a i C o o le y 'a [6 ]. P rzedm iotem a k tu a ln ie p ro w a d z o n y c h b a ­ d a ń klinicznych jest o c e n a sku te czno ści a n g io p la s ty k i tę t­

nic szyjnych, p o łą c z o n e j z im p la n ta c ją stentu (c a ro tid a rte ­ ry ste n tin g - CAS). A n g io p la s ty k a tę tn ic szyjnych w lecze­

niu m iażdżycy tę tn ic szyjnych z o s ta ła w szerszym zakresie w łą c z o n a d o p ra k ty k i klin ic z n e j d o p ie ro w c h w ili w p r o w a ­ d ze n ia urządzeń n e u ro p ro te k c y jn y c h , za b e zp ie c z a ją c y c h krąże n ie m ó z g o w e przed e m b o liz a c ją fra g m e n ta m i b lasz­

ki m ia ż d ż y co w e j w tra k c ie z a b ie g ó w CAS. Pierwsze i o b e c ­ ne d o n ie s ie n ia w y k a z a ły z d e c y d o w a n ie korzystniejsze b e z­

p o ś re d n ie w y n ik i z a b ie g ó w CAS z a ró w n o u o b ja w o w y c h , ja k i b e z o b ja w o w y c h c h o ry c h , u których w tra k c ie z a b ie g u im p la n ta c ji stentu d o tę tn ic y szyjnej z a s to s o w a n o czasow e u rzą d ze n ia n e u ro p ro te k c y jn e m ó z g u [ 7 - 9 ].

C e le m n in ie js z e j p ra c y jest o c e n a s k u te cz n o ś ci i b e z ­ p ie c z e ń s tw a p rz e z s k ó rn e g o le cze n ia zw ężeń tę tn ic szyj­

nych m e to d ą im p la n ta c ji s a m o ro z p rę ż a ln y c h s te n tó w przy cza so w ym z a b e z p ie c z e n iu k rą ż e n ia m ó z g o w e g o s y s te m a m i p ro te k c ji p ro k s y m a ln e j lu b d y s ta ln e j.

Materiał

O d stycznia 2 0 0 1 r. d o k w ie tn ia 2 0 0 5 r. d o z a b ie g u p rz e z s k ó rn e j a n g io p la s ty k i tę tn ic szyjnych z a k w a lifik o w a ­ n o 2 1 4 k o le jn y c h c h o ry c h . S p o ś ró d n ic h je d y n ie u 4 (1,8 % ) nie w y k o n a n o z a b ie g u z p o w o d u b a rd z o k rę ­ te g o p rz e b ie g u tę tn ic y szyjnej w s p ó ln e j lu b w e w n ę trz n e j, u n ie m o ż liw ia ją c e g o p rze zskó rn y d o s tę p d o z m ia n y m ia ż ­ d ż y c o w e j. W szystkie z a b ie g i z o s ta ły p rz e p ro w a d z o n e w Z a k ła d z ie H e m o d y n a m ik i i A n g io k a r d io g r a fii Instytutu K a r d io lo g ii, C o lle g iu m M e d ic u m UJ w K ra k o w ie (k ie ro w ­ n ik : d r h a b . m e d . Krzysztof Z m u d k a ). W ie k c h o ry c h w y ­ n o s ił ś re d n io 6 4 , 2 ± 9 , 2 lat. Leczeniem o b ję to 1 5 3 (73% ) m ężczyzn i 5 7 (27% ) k o b ie t. Im p la n to w a n o łą c z ­ n ie 2 2 4 stenty d o 2 2 0 tę tn ic szyjnych. U 1 9 6 c h o ry c h im p la n to w a n o 1 s te n t d o je d n e j tę tn ic y szyjn e j, u 1 0 po je d n y m s te n c ie d o o b u z w ę ż o n y c h tę tn ic szyjn ych , a u 4 c h o ry c h im p la n to w a n o 2 stenty d o je d n e j tę tn ic y szyjn e j. Z a b ie g i im p la n ta c ji s te n tó w p rz e p ro w a d z o n o w 1 0 0 (45% ) p rz y p a d k a c h zw ężeń p ra w e j tę tn ic y szyjnej w e w n ę trz n e j (RICA) i w 1 1 3 (52% ) z m ia n a c h w le w e j tę t­

n icy szyjnej w e w n ę trz n e j (LIC A). U 7 (3,0 % ) c h o ry c h w y ­ k o n a n o z a b ie g i ty lk o w za k re s ie tę tn ic y szyjnej w s p ó ln e j, u 6 - le w e j, a u 1 p ra w e j. W p rz y p a d k a c h zw ężeń o b u ­ s tro n n y c h nasza s tra te g ia p o le g a ła na im p la n ta c ji w p ie rw sze j k o le jn o ś c i ste n tu d o tę tn ic y w y k a z u ją c e j m niejszy s to p ie ń zw ę że n ia - z z a s to s o w a n ie m filtra ja k o u rz ą d z e n ia n e u ro p ro te k c y jn e g o . P o z w a la ło to na z a s to ­ s o w a n ie w d ru g im e ta p ie z a b ie g u C AS p ro te k c ji p ro ksy- m a ln e j p o p rz e z o d w r ó c e n ie k r ą ż e n ia m ó z g o w e g o (Parodi A n ti-E m b o li S ystem , PAES) (ryc. 1.). S p o śró d 2 1 0 c h o ry c h , u których sku tecznie w y k o n a n o z a b ie g ste n to w a - nia tę tn ic szyjnych, u 1 4 7 (70% ) w c h w ili przyjęcia d o szpi­

ta la lub w w y w ia d a c h w y s tę p o w a ły n a s ilo n e o b ja w y n e u ­ ro lo g ic z n e , w tym u d a r m ó z g u w y s tą p ił u 9 5 (45% ) ś re d ­ n io 1 5 m iesięcy (2 ty g o d n ie - 9 lat) przed p rzyjęciem d o

Ryc. 1. A - subtotalne zw ężen ie RICA 9 5 % ; B - krytyczne zw ężen ie LICA 8 0 % u 6 3 -le tn ie g o chorego. I eta p za b ieg u - p o szerzen ie zw ężen ia w LICA, C - zabieg z zastosow an iem filtra A n g io g u ard XP, m o m en t p rzech od zen ia u rz ą d z e n ia neuro pro tekcyjneg o p rzez zw ężen ie , D - e fe kt końcowy po im p lan tacji stentu, re z y d u a l­

ne zw ężen ie 5 % , E - ocena k rą że n ia w ew n ątrzczaszkow ego - strza łk i p o k a zu ją k rą że n ie oboczne z lew ej do p ra w ej p ó łku li m ózgu p rzez tętnicę łączącą przed n ią.

II eta p za b ieg u - poszerzenie zw ę ż e n ia w RICA. F - ocena k rą ż e n ia obocznego przed za b ie g ie m an g io p la styk i w RICA, strza łk i - b ra k ko n tras to w an ia się tętnicy przed n iej m ó zgu po stronie praw ej p rz e m a w ia za dobrym k rą że n iu obocznym od strony lew ej p ó łku li m ó zg u , G - im p la n ta c ja stentu z za b ezp iec zen ie m k rą żen ia m ó zgo w ego pro tekcją p ro ks ym a ln ą PAES, H - stan po im p lan tacji stentu, rezyd u aln e zw ężen ie 8 % , I - ko n tro la k rą ż e n ia m ó zgo w ego , p ra w id ło w e w yp ełn ien ie się tętnicy p rzed n iej m ó zgu pra w ej od RICA - s trza łk i. LICA - lew a tętnica szyjna w e w n ę trzn a ; RICA - p ra w a tętnica szyjna w ew n ętrzn a

Fig. 1. A- subtotal (95%) RICA stenosis and B - critical (80%) LICA in a 63-year-old patient. 1s s

ta

ill

r

c

"

s

I

-

it

r

i

a

r

i

r

t

c

S te n to w a n ie tę tn ic szyjnych z protekcję

s z p ita la .

U 2 0 4 ch o rych przyczyną zw ężenia b yła m iażdżyca tę t­

n ic szyjnych, u 2 c h o ry c h stw ie rd zo n e zw ężenia były w y n i­

k ie m s to s o w a n ia (3 i 4 lata w cześniej) ra d io te ra p ii o k o lic y szyi. U 4 c h o ryc h p o d d a n y c h z a b ie g o w i CAS s tw ie rd z o n o n a w ró t z w ę ż e n ia p o c h ir u r g ic z n e j e n d a r te re k to m ii.

W a n a liz o w a n e j g ru p ie ch o rych aż u 1 4 9 (71% ) r o z p o ­ z n a n o isto tn ą m iażdżycę tę tn ic w ie ń c o w y c h na p o d s ta w ie w y k o n y w a n e j ru ty n o w o k o ro n a ro g ra fii. T ró jn a czyn io w a c h o ro b a w ie ń c o w a w y s tę p o w a ła u 6 3 (30% ) b a d a n y c h . A n a liz o w a n a g ru p a c h o ryc h c h a ra k te ry z o w a ła się w y s o ­ k im o d s e tk ie m w y s tę p o w a n ia cz y n n ik ó w ryzyka m iażdżycy, ta k ic h ja k h ip e rc h o le s te ro le m ia , c h o ro b a n a d c iś n ie n io w a , p a le n ie p a p ie ro s ó w , o ty ło ś ć , cukrzyca (tab. 1.).

N a p o d s ta w ie b a d a n ia a n g io g r a fic z n e g o , któ re o b e jm o w a ło c e w n ik o w a n ie tę tn ic y szyjn e j w s p ó ln e j, o k re ś la n o s to p ie ń z a a w a n s o w a n ia m ia ż d ż y c y tę tn ic y szyjnej w s p ó ln e j lu b tę tn ic y szyjnej w e w n ę trz n e j.

Metodyka

W szyscy c h o rz y p o d d a n i z a b ie g o w i im p la n ta c ji sten- tu z z a b e z p ie c z e n ie m k rą ż e n ia m ó z g o w e g o m ie li w y k o ­ n a n e b a d a n ie p o d m io to w e i p rz e d m io to w e , ze s z c z e g ó l­

nym u w z g lę d n ie n ie m p rze b ytych in c y d e n tó w n e u r o lo ­ g icz n yc h i s e rc o w y c h o ra z w y s tę p o w a n ia c z y n n ik ó w ryzy­

ka m iażdżycy. Przed z a b ie g ie m wszyscy c h o rz y o trz y m y ­ w a li le cze n ie p rz e c iw p ły tk o w e : kw as a c e ty lo s a lic y lo w y 1 5 0 m g na d o b ę o ra z tik lo p id y n ę 2 5 0 m g 2 razy na d o b ę lu b k lo p id o g re l 7 5 m g raz na d o b ę .

W szyscy ch o rz y m ie li p rz e p ro w a d z o n e b a d a n ia n ie in ­ w a z y jn e - u ltra s o n o g ra fię tę tn ic szyjnych w ra z z p o m ia ­ ra m i p rz e p ły w ó w m e to d ą D o p p le ra o ra z to m o g r a fię k o m p u te r o w ą a n g io -T K tę tn ic z e w n ą trz - i w e w n ą trzc z a s z - k o w y c h , łą c z n ie z p rz e g lą d o w y m z d ję c ie m T K -gło w y.

U zyskane d a n e z b a d a ń n ie in w a z y jn y c h były p o d s ta w ą d o o k re ś le n ia w s tę p n e j s tra te g ii z a b ie g u i w y b o ru syste­

m u z a b e z p ie c z a ją c e g o krą ż e n ie m ó z g o w e . W p rz y p a d ­ k a c h n ie d ro ż n o ś c i tę tn ic y szyjnej w e w n ę trz n e j s tro n y p rz e c iw n e j lub b ra k u w e w n ą trz c z a s z k o w e g o krą ż e n ia o b o c z n e g o s to s o w a n o filtry ja k o u rz ą d z e n ia n e u ro p ro - te k c y jn e . W p rz y p a d k a c h d u ż e g o z a g ię c ia tę tn ic y tuż p o ­ w yże j z w ę ż e n ia lu b w y b itn ie e ks c e n try c z n e j z m ia n y m ia ż ­ d ż y c o w e j z o b ra z e m m ię k k ie j b la szki lu b s krze p lin y, s to ­ s o w a n o filtry z n ie z a le ż n y m p ro w a d n ik ie m . Podczas s to ­ s o w a n ia filtr ó w s a m o w p ro w a d z e n ie u rz ą d z e n ia p ro te k ­ c y jn e g o o d b y w a się przy b ra k u z a b e z p ie c z e n ia krą ż e n ia m ó z g o w e g o ; s to s o w a n ie filtr ó w z n ie z a le ż n y m p r o w a d ­ n ik ie m p o z w a la na b e zp ie c zn ie js z e p rz e c h o d z e n ie przez z w ę ż e n ia te flo n o w y m p ro w a d n ik ie m w ie ń c o w y m . U c h o ­ rych z p o d e jrz e n ie m s k rz e p lin w m ie js c u z w ę ż e n ia , dys- s e k c ją , tę tn ia k ie m o ra z o w rz o d z ia ły m i, d łu g im i c ia s n y m i i n ie re g u la rn y m i b la s z k a m i m ia ż d ż y c o w y m i przy o b e c ­ nym m ó z g o w y m k rą ż e n iu o b o c z n y m o d naczyń p rz e c iw ­

le g łe j p ó łk u li, z w y b o ru s to s o w a liś m y p ro k s y m a ln ą p r o ­ te k c ję m ó z g u , o p a rtą na z a s a d z ie o d w ró c o n e g o (PAES) lu b z a trz y m a n e g o (system M o .M a ) p rz e p ły w u . Innym w s k a z a n ie m d o z a s to s o w a n ia p ro k s y m a ln e j p ro te k c ji m ó z g u były c ia s n e z w ę ż e n ia tę tn icy, k tó re j to w a rzyszyła d u ż a k rę to ś ć n a c zy n ia i b ra k m o ż liw o ś c i o p ty m a ln e g o z a ło ż e n ia filtru (tzw. b ra k la n d in g z o n e ).

W p rz y p a d k a c h c ia sn y ch zw ężeń b ifu rk a c ji tę tn ic y szyjnej w s p ó ln e j, o b e jm u ją c y c h u jś c ia tę tn ic y szyjnej w e ­ w n ę trz n e j i z e w n ę trz n e j, z w y b o ru s to s o w a liś m y u rz ą d z e ­ n ie n e u ro p ro te k c y jn e , p o le g a ją c e na d y s ta ln e j b lo k a d z ie p rz e p ły w u (ryc. 2 .).

U w szystkich c h o ry c h p rz e p ro w a d z o n o n ie za le żn e b a d a n ie n e u r o lo g ic z n e p rz e d i p o z a b ie g u C AS , z u w z g lę d n ie n ie m n a s tę p u ją c y c h testó w :

• NIHSS - N a tio n a l In stitu te s o f H e a lth S tro k e S ca le ,

• R A N K IN -te s t; M o d if ie d R a n kin g S c a le ,

• M M S E - M in i M e n ta l S tate E x a m in a tio n .

W d n iu z a b ie g u , w g o d z in a c h ra n n y c h , chorzy otrzym y­

w a li 5 0 0 - 1 0 0 0 m l 0 ,9 % N a C l w celu o p ty m a ln e g o w y ­ p e łn ie n ia łożyska n a cz y n io w e g o , p o n a d to w strzym yw ano leki h ip o ten syjn e i z w a ln ia ją c e czynność se rca. Po n a kłu c iu tę tn icy u d o w e j w s p o s ó b typ o w y i w p ro w a d z e n iu k a n iu li 9 0 cm lub ce w n ika p ro w a d z ą c e g o chorzy o trzym yw a li 1 0 0 IU h e p a ryn y n ie fra k c jo n o w a n e j na k ilo g ra m m asy c ia ła celem

T a b e la 1 . C harakterystyka klin iczn a grupy

Table 1. Clinical characteristics of the studied patient group

lic z b a c h o ry c h 2 1 0

lic z b a z a b ie g ó w 2 2 0

w ie k c h o ry c h 6 4 , 2 ± 9 , 2 la t

w ie k < 6 5 . ro k u życia 101 (48% )

k o b ie ty 5 7 ( 2 7 %)

m ężczyźni 1 5 3 (73% )

BM I 2 7 , 8 ± 3 , 3 k g / m 2

o ty ło ś ć BM I > 3 0 4 2 (20% )

p a p ie ro s y 1 5 7 (75% )

c h r o m a n ie p rz e s ta n k o w e 1 0 9 (52% )

c u krzyca 6 3 (30% )

w tym le c z o n a in s u lin ą 21 (1 0 ,0 % )

n a d c iś n ie n ie tętnicze 1 3 7 (6 5 ,5 % )

h ip e r lip id e m ia 1 9 3 (92% )

tró jg lic e ry d y 2 , 2 0 ± 1 , 7 m m o l/l

c h o le s te ro l c a łk o w ity 5 , 5 ± 1 , 3 m m o l/l

c h o le s te ro l LDL 3 , 4 ± 1 , 0 m m o l/l

c h o le s te ro l H D L 1 , 1 8 ± 0 , 2 5 m m o l/l

m ig o ta n ie p rz e d s io n k ó w 1 9 (9 ,0 % )

B M I - w skaźnik m asy d a la (b o d y m ass index); ■ LDL - lip op ro tein y m a le j gęstości

- lip oproteiny dużej gęstości;

R yc.2 . A - krytyczne ( 9 5 % ) zw ę ż e n ie ze z w a p n ie n ia m i p ra w ej tętn icy szyjnej w sp ólnej w m iejscu b ifu rk acji u 6 8 -le tn ie g o ch orego , B - p ro tekc ja d y staln a z z a ­ sto sow aniem P e rc u S u rg e /G u a rd W ire (s trz a łk a ), C - po im p la n ta c ji stentu as p irac ja m a te ria łu z a to ro w e g o , D - o p ty m a ln y e fe k t za b ieg u

Fig. 2 A- critical (95%) calcified right carotid artery bifurcation lesion in a 68-year-old patient. B - distal protection with PercuSurge/GuardWire occlusive balloon (arrow), C - debris aspiration immediately after stent implantation, D- final result

uzyskania w a rto ś c i A C T (A ctivated C lo ttin g Time) w g ra n i­

ca ch 2 5 0 - 3 0 0 se ku n d . A n g io g ra fia tę tn ic szyjnych była w y k o n yw a n a w kilku p ro je k c ja c h w celu o p ty m a ln e j w iz u ­ a liz a c ji zw ężenia i w y k o n a n ia precyzyjnych p o m ia ró w refe ­ rencyjnych. A n g io g ra fię ilo ś c io w ą w y k o n y w a n o rutyn o w o przy p o m o c y o p ro g ra m o w a n ia Q u a n tc o r (Q u a n tita tiv e E va lu a tio n o f V a scu la r A n a to m y - Siem ens) przed i p o z a ­ b ie g u . O s ta te c z n a k w a lifik a c ja d o z a b ie g u CAS z z a b e z ­ p ie cze n ie m krąże n ia m ó z g o w e g o o p ie ra ła się na d a nych z w y w ia d ó w , n iezależnej k o n s u lta c ji n e u ro lo g ic z n e j, w y n i­

kach b a d a ń n ieinw azyjnych o ra z p a ra m e tra c h uzyskanych z p o m ia ró w a n g io g ra fii ilo ś c io w e j.

D o z a b ie g u im p la n ta c ji ste n tu d o tę tn ic y szyjnej z z a ­ b e z p ie c z e n ie m k rą ż e n ia m ó z g o w e g o k w a lifik o w a n o n a ­ s tę p u ją c y c h c h o ry c h :

• a s y m p to m a ty c z n y c h ze z w ę że n ie m > 8 0 % tę tn ic y szyj­

nej w b a d a n iu a n g io g ra fic z n y m i d ro ż n ą tę tn ic ą szyj­

ną w e w n ę trz n ą s tro n y p rz e c iw n e j,

• a s y m p to m a ty c zn y ch ze zw ę że n ie m > 6 0 % w p rz y p a d ­ ka ch n ie d ro ż n o ś c i tę tn ic y szyjnej p o s tro n ie p rz e c iw n e j,

• s y m p to m a ty c z n y c h ze z w ę że n ie m > 5 0 % tę tn ic y szyjnej w b a d a n iu a n g io g ra fic z n y m ,

• z o b ja w o w ą re s te n o z ą > 5 0 % p o c h iru rg ic z n e j e n d a r- te re k to m ii,

• z b e z o b ja w o w ą re ste n o z ą > 8 0 % p o c h iru rg ic z n e j en- d a rte re k to m ii.

U w szystkich c h o ry c h p o d c z a s z a b ie g ó w CAS z a s to ­ s o w a n o u rz ą d z e n ia n e u ro p ro te k c y jn e . D z ia ła n ie u rz ą ­

dzeń n e u ro p ro te k c y jn y c h o p ie ra się na d w ó c h różnych z a s a d a c h : p ro te k c ji d y s ta ln e j i p ro k s y m a ln e j. P rotekcja d y s ta ln a o b e jm u je ró ż n e g o ro d z a ju filtry, k tó re u m ie j­

s c o w io n e d y s ta ln ie o d m ie js c a z w ę że n ia filtr u ją krew , z a ­ trz y m u ją c u w a ln ia n e p o d c z a s z a b ie g u fr a g m e n ty blaszki m ia ż d ż y c o w e j. Z a s to s o w a n o łą c z n ie 1 4 2 (64% ) filtry, t a ­ kie ja k A n g io g u a r d , EPI F ilte rW ire , A c c u n e t, S p id e r, czy E m b o S h ie ld (tab . 2 .). D o d ru g ie j g ru p y s ys te m ó w p r o ­ te k c ji d y s ta ln e j n a le ż ą u rz ą d z e n ia d z ia ła ją c e w o p a rc iu 0 b a lo n y o k lu d u ją c e . M a ją o n e za z a d a n ie z a trz y m a ć w p o sz e rz a n e j tę tn ic y szyjnej p rz e p ły w krw i - a za te m 1 u w a ln ia n y m a te r ia ł z a to ro w y . Przed p rz y w ró c e n ie m p rz e p ły w u w p o s z e rz a n e j tę tn ic y w y k o n y w a n e jest k ilk a ­ k ro tn e o d s y s a n ie z g ro m a d z o n e j p ro k s y m a ln ie d o b a lo ­ nu k rw i w ra z z u w o ln io n y m p o d c z a s z a b ie g u CAS m a te ­ ria łe m b la szki m ia ż d ż y c o w e j. W y k o rz y s tu ją c tę za sa d ę w 1 5 (7,0 % ) p rz y p a d k a c h p o sze rza n ych tę tn ic szyjnych z a s to s o w a liś m y system P e rc u S u rg e /G u a rd W ire .

Protekcja p ro k s ym a ln a o p ie ra się na w p ro w a d z e n iu urządzeń n e u ro p ro te k cy jn y c h d o na czyn ia , p ro ksym a ln ie o d m iejsca zw ę że n ia , a d z ia ła n ie systemu p o le g a na k ró t­

k o trw a ły m z a m k n ię c iu w czasie z a b ie g u n a p ływ u krw i d o tę tn icy szyjnej w s p ó ln e j i tę tn icy szyjnej w e w n ę trzn e j. W sys­

te m ie M o .M a d o c h o d z i d o za trzym a n ia krąże n ia w posze­

rzanej tę tn icy szyjnej w e w n ę trzn e j. N a to m ia s t w systemie Parodi A n ti-E m b o li System (PAES) ciśn ie n ie w steczne (ge­

n e ro w a n e przez m ó z g o w e krążenie ob o czne ) p o w o d u je - p o p o łą c z e n iu ce w n ika p ro w a d z ą c e g o urzą d ze n ia z u k ła ­ d em żylnym p oprzez filtr zew nętrzny - o d w ró c e n ie p rze p ły­

S te n to w a n ie tę tn ic szyjnych z protekcję

w u w ste n to w a n e j tę tn icy (przepływ o d g ło w o w y ). Protekcję p ro k s y m a ln ą (PAES lub M o .M a ) z a s to s o w a n o łą czn ie w 63 (29% ) poszerzanych tę tn ic a c h (tab. 2 .).

Metoda implantacji stentu

Po z a ło ż e n iu system u p ro te k c ji m ó z g u w 4 p rz y p a d ­ ka ch o s tia ln e g o zw ę że n ia tę tn ic y szyjnej w s p ó ln e j im - p la n to w a n o s ta lo w e stenty, u m ieszczo n e na c e w n ik u b a ­ lo n o w y m . U w szystkich p o z o s ta ły c h c h o ry c h im p la n to w a - n o s a m o ro z p rę ż a ln e stenty szyjne - n itin o lo w e lu b s ta lo ­ w e . B e z p o ś re d n io przed ich w p ro w a d z e n ie m cho rzy o trz y m y w a li a tro p in ę ( 1 - 2 m g ), z w y ją tk ie m o s ó b m a ją ­ cych w szc z e p io n y na sta łe k a rd io s ty m u la to r. W p rz e w a ż a ­ ją c e j liczb ie 1 7 6 (80% ) p rz y p a d k ó w posze rza n ych naczyń ste n t b y ł im p la n to w a n y te c h n ik ą s te n to w a n ia b e z p o ś re d ­ n ie g o , bez p re d y la ta c ji (d ire c t s te n tin g ). J e d yn ie w p rzy­

p a d k a c h zw ę że n ia p o w yże j 9 0 % z m a s y w n ym i z w a p n ie ­ n ia m i p o tw ie rd z o n y m i b a d a n ia m i n ie in w a z y jn y m i (USG + a n g io -T K ), lub g d y d łu g o ś ć zw ę że n ia p rz e k ra c z a ła 15 m m , przed im p la n ta c ją stentu w y k o n y w a n o w s tę p n e p o ­ szerzenie - p re d y la ta c ję . Po u w o ln ie n iu stentu ru ty n o w o w y k o n y w a n o je g o d o p rę ż e n ie (p o s td y la ta c ję ) c e w n ik ie m b a lo n o w y m , zawsze krótszym o d im p la n to w a n e g o s te n ­ tu . Ś re d n icę b a lo n ik a d o s to s o w y w a n o d o w y m ia ru tę tn i­

cy szyjnej w e w n ę trz n e j d y s ta ln ie o d zw ę że n ia . Im p la n to - w a n o łą c z n ie 2 2 0 s te n tó w s a m o ro z p rę ż a ln y c h (tab . 2 .).

Po n o rm a liz a c ji A C T d o w a rto ś c i p ra w id ło w y c h , usu­

w a n o ka n iu le na czyn io w e o ra z z a k ła d a n o o p a tru n e k u c i­

skow y na o k . 6 - 8 g o d z in . Przed w yp ise m z Kliniki (co n a ­ s tę p o w a ło zwykle w 3 . d o b ie ) u wszystkich cho rych w y k o ­ n a n o k o n tro ln e b a d a n ie U S G tę tn ic szyjnych. Ponadto u ch o ry ch , u których s to s o w a n o p o d czas z a b ie g u ka n iu le na czyn io w e 11F, w y k o n y w a n o U S G tę tn icy u d o w e j w m ie j­

scu w k łu c ia ce le m w yklu cze n ia ja tro g e n n e g o tę tn ia k a rze­

k o m e g o . W o b s e rw a c ji o k o ło z a b ie g o w e j i 3 0 -d n io w e j a n a liz o w a n o incydenty n e u ro lo g ic z n e i k a rd io lo g ic z n e , ta ­ kie ja k przejściow e n a p a d y n ie d o k rw ie n n e m ó zg u (TIA), m a ły udar, duży udar, z a w a ł serca i z g o n . M a ły u d a r roz­

p o z n a w a n o , g d y n o w o p o w sta łe o b ja w y n e u ro lo g icz n e p o w o d o w a ły u c h o re g o zwiększenie o < 3 sto p n ie oceny w ska li NIHSS i u s tę p o w a ły d o 3 0 d n i o d ich w ystą p ie n ia . Z a duży u d a r p rzyję to w y s tą p ie n ie n o w y c h n a s ilo n y c h o b ­ ja w ó w n e u ro lo g ic z n y c h > 3 w s k a li N IH SS , k tó re p o w o ­ d o w a ły dłuższy niż 1 -m ie s ię c z n y o kre s le cze n ia i r e h a b i­

lita c ji [1 0 ].

Po z a b ie g u ch o rz y o trz y m y w a li 7 5 m g kw a su a c e ty ­ lo s a lic y lo w e g o raz na d o b ę b e z te rm in o w o o ra z 2 5 0 m g tik lo p id y n y 2 razy na d o b ę lu b 7 5 m g k lo p id o g re lu raz na d o b ę przez 3 m ie s ią c e . Z a le c a n o w y k o n a n ie p o 2 - 3 ty g o d n ia c h o d z a b ie g u b a d a n ia m o r fo lo g ii, o b e jm u ją ­ c e g o o z n a c z e n ie liczb y p ły te k krw i.

T a b e la 2 . Rodzaj u rząd zeń neuroprotekcyjnych i stentów zastosowanych w trakcie za b ieg ó w CAS

Table 2 Neuroprotection devices and stents used in CAS

Urządzenie Liczba Stent Liczba

A n g io g u a rd 6 9 C a ro tid W a llS te n t 1 3 2

PAES 5 5 Precise 4 2

EPI F ilte rW ire 4 2 A c c u lin k 2 3

A c c u n e t 1 7 X act 11

P e rc u S u rg e /G u a rd W ire 1 5 S m a rt 5

S p id e r 1 0 E x p o n e n t RX 4

M o .M a 8 G e n e sis 4

E m b o S h ie ld 4 N e xS tent 2

Z ilv e r 1

CAS - stentowanie tętnicy szyjnej (carotid aitery stenting)

Metody statystyczne

D la w e ry fik a c ji h ip o te z statystycznych s to s o w a n o te ­ sty n ie p a ra m e try c z n e : test M a n n a -W h itn e y a i test n ie z a ­ le żn o ści %2. Z a statystycznie z n a m ie n n e p rz y jm o w a n o w y n ik i, d la k tó ry c h p o z io m p ra w d o p o d o b ie ń s tw a b y ł m niejszy lu b ró w n y 0 , 0 5 .

Wyniki

S p o śró d 2 1 4 c h o ry c h p o d d a n y c h z a b ie g o w i im p la n ­ ta c ji stentu d o tę tn ic y szyjnej z a b ie g był skuteczny u 2 1 0 (9 8 ,1 % ) c h o ryc h . U wszystkich ch o rych re zyd u a ln e zw ęże­

nie w m ie jscu im p la n ta c ji stentu w y n o s iło < 3 0 % przy n ie ­ o b e c n o ś c i b e z p o ś re d n ic h p o w ik ła ń o k o ło z a b ie g o w y c h , ta k ic h ja k z a w a ł s e rc a , duży u d a r, z g o n . S p o śró d 2 2 0 p o ­ szerzanych naczyń w 1 p rz yp a d k u (0 ,4 5 % ) z a o b s e rw o w a ­ n o n ie to le ra n c ję system u n e u ro p ro te k c y jn e g o . U 6 s p o ­ śród 1 4 2 c h o ry c h , u których z a s to s o w a n o filtry ja k o u rz ą ­ dze n ia n e u ro p ro te k c y jn e w ys tą p iły p rze jściow e o b ja w y n e u ro lo g ic z n e . U 1 c h o re g o były o n e zw ią za n e z o k lu z ją filtra m a te ria łe m z a to ro w y m i z a trz y m a n ie m prze p ływ u w p o sze rza n e j tętnicy. N a to m ia s t u 5 p o zo sta łych ch o rych o b s e rw o w a n o z a trzy m a n ie prze p ływ u w p o sze rza n e j tę tn i­

cy z p o w o d u skurczu n a czyn ia . Po u su n ię c iu filtró w u tych ch o rych i p o d a n iu le k ó w w a z o d ila ta c y jn y c h uzyskano p e ł­

n ą n o rm a liz a c je p rz e p ływ u w s te n to w a n e j tę tn icy i c a łk o ­ w ite u s tą p ie n ie o b ja w ó w n e u ro lo g ic z n y c h . W 10 (4,5% ) p rz y p a d k a c h poszerzanych naczyń p o im p la n ta c ji stentu o b s e rw o w a n o s p a d e k ciś n ie n ia s k u rc z o w e g o krw i d o

< 8 0 m m H g , któ ry o p a n o w a n o in fu z ją d o ż y ln ą d o p a m i- ny. U 5 ch o rych (2 ,4 %) ro z p o z n a n o p rz e m ija ją c y n a p a d n ie d o k rw ie n ia m ó z g u - TIA. U 3 ch o rych z ciasnym z w ę ­ ż e n ie m tę tn icy szyjnej i przebytym w cze śn ie j u d a re m n ie ­ d o k rw ie n n y m m ó z g u w y s tą p ił z e s p ó ł h ip e rp e rfu z ji m a n ife ­ stu ją cy się u d a re m k rw o to c z n y m , k tó re g o n e u ro lo g ic z n e o b ja w y u s tą p iły ś re d n io p o 7 d n ia c h h o s p ita liz a c ji.

U 1 c h o re g o w y s tą p ił m a ły u d a r n ie d o k rw ie n n y m ó z g u ,

T a b e la 3 . P o w ik ła n ia po za b ie g u ste n to w an ia tętnicy szyjnej z za b ezp iec ze­

niem k rą że n ia m ózgow ego

Table 3 Complications of neuroprotected C 45

Rodzaj powikłania W trakcie

hospitalizacji

W ciągu 3 0 dni obserwacji

zg o n 0 0

z a w a ł m ię ś n ia s e rc o w e g o 0 0

c ^ y u d a r 0 0

m a ły u d a r 4 (1,9 % ) 0

TIA 5 (2,4 % ) 0

h ip o to n ia le c z o n a k a te c h o la m in a m i 1 0 (4 ,8 % ) 0

tę tn ia k rze ko m y 2 (0 ,9 5 % ) 0

TIA - przejściowy napad niedokrwienia mózgu (transient ischaemic attack

T a b e la 4 . Ocena n e uro lo giczn a przed i po za b ieg u ste ntow an ia tętnic szyjnych Table 4. Neurological patient assessment before and after C 45

Skala Badanie x ± S D m in-m ax P

M M S E przed 2 7 , 1 ± 2 , 2

Oco

CN

NS

p o 2 7 , 4 ± 2 , 1

OCO1

CN

N IHSS przed 2 , 2 ± 1 , 4 1 - 8

NS

p o 2 , 1 ± 1 , 3 1 - 8

R A N K IN przed 1 , 9 ± 1 ,3 2 1 - 4

NS

p o 1 , 9 ± 1 ,3 2 1 - 4

MMSE - M in i M ental State Examination; NIHSS - N ational Institutes o f Health Stroke Scale; RANKIN-test - M o dife d Ranking Scale

k tó re g o o b ja w y c a łk o w ic ie u s tą p iły w o kresie h o s p ita liz a ­ c ji. N ie o b s e rw o w a n o u ż a d n e g o c h o re g o d u ż e g o u d a ru m ó z g u , z a w a łu serca a n i z g o n u .

U 2 cho rych (0,9% ) p o z a b ie g u stw ie rd zo n o tę tn ia k rzeko m y w m iejscu w k łu c ia . U je d n e g o c h o re g o tę tn ia k z o ­ sta ł w y k rz e p io n y p o d a n ie m tro m b in y , n a to m ia s t d ru g i c h o ­ ry był o p e ro w a n y (tab. 3 .). A n a liz a a n g io g ra fic z n a (Q u a n ­ tita tive C o ro n a ry A n g io g ra p h y , Q C A ) w yka za ła z n a m ie n ­ ne statystycznie zm niejszen ie s to p n ia zw ężenia naczynia (p ro c e n t zm niejszen ia śred n icy św ia tła ) z 7 7 , 3 ± 1 1 , 2 % przed z a b ie g ie m d o 1 4 , 4 ± 9 , 3 % p o z a b ie g u ( p < 0 ,0 0 1 ) o ra z zwiększenie m in im a ln e g o w y m ia ru św ia tła naczynia w m iejscu zw ężenia z 1 , 3 2 ± 0 , 5 9 m m przed z a b ie g ie m d o 3 , 9 7 ± 0 , 8 5 m m p o z a b ie g u ( p < 0 , 0 0 1 ) . W c h w ili w ypisu c h o re g o ze szpitala w o c e n ie n e u ro lo g ic z n e j, w y k o n a n e j na p o d s ta w ie testu M M S E , nie s tw ie rd z o n o u ż a d n e g o c h o re g o p o g o rs z e n ia fu n k c ji p o znaw czych. N ie stw ie rd zo ­ n o też p o g o rs ze n ia stanu n e u ro lo g ic z n e g o na p o d sta w ie testu R AN KIN i ska li NIHSS (tab. 4 .). U ż a d n e g o z chorych nie w ystą p iły n ow e in cyd e n ty n e u ro lo g ic z n e lub k a rd io lo ­ giczne p o d czas 3 0 d n i o b s e rw a c ji.

Dyskusja

R ocznie na św ie cie u m ie ra z p o w o d u u d a ru m ó z g u o k . 4 , 5 m ln lu d zi [1 1 ]. W S ta n a c h Z je d n o c z o n y c h w 2 0 0 0 r. z te g o p o w o d u z m a r ło 2 8 3 tys. c h o ry c h . S k a ­ lę p ro b le m u o b ra z u je fa k t, ¿e w USA c o 4 5 s m a m ie j­

sce je d e n u d a ru m ó z g u , a c o 3,1 m in d o c h o d z i d o z g o ­ nu z te g o p o w o d u . Ś m ie rte ln o ś ć w g ru p ie c h o ry c h z u d a r a m i n ie d o k r w ie n n y m i m ó z g u w y n o s i 7 ,6 % w pie rw szym m ie s ią c u le c z e n ia , n a to m ia s t w pierw szym ro k u p o u d a rz e u m ie ra c o c z w a rty ch o ry. W y s tą p ie n ie u d a ru lu b e p iz o d u T IA stw a rza ryzyko n a w ro tu p o n o w ­ n e g o in c y d e n tu m ó z g o w e g o u 1 4 % c h o ry c h w c ią g u r o ­ ku [1 , 2 , 1 1 ]. U d a r m ó z g u p o z o s ta je je d n y m z g łó w n y c h p ro b le m ó w w s k a li ś w ia to w e j, ze w z g lę d u na częste w y ­ s tę p o w a n ie , n a w ra c a ją c y c h a ra k te r, d u¿ ą ś m ie rte ln o ś ć i z n a c z n ą n ie s p ra w n o ś ć c h o ry c h . B o n ita i w s p . [1 2 ] w y ­ k a z u ją , ¿e w s k a ź n ik i u m ie ra ln o ś c i na u d a r w Polsce c h a ­ ra k te ry z u ją się te n d e n c ją w z ro s to w ą . S to s o w a n a o d p o ­ ło w y la t 5 0 . XX w. m e to d a c h iru rg ic z n e g o le cze n ia zw ę-

¿eń tę tn ic szyjnych - e n d a rte re k to m ia - m a liczne o g r a ­ n ic z e n ia [1 3 ]. D o n a jw a ¿ n ie jszych n a ^ ą :

• zw ę¿enia o lo k a liz a c ji n ie d o s tę p n e j c h iru rg ic z n ie ,

• re s te n o z a p o w c z e śn ie jsze j e n d a rte re k to m ii,

• zw ę¿enia p o w s ta łe w w y n ik u r a d io te r a p ii szyi,

• w s p ó łis tn ie n ie o b c ią ¿ a ją c y c h c h o ró b to w a rz y s zą c yc h , ta k ic h ja k n ie s ta b iln a d u s z n ic a b o le s n a , n ie w y d o ln o ś ć k l e n i a czy z ło ś liw e n a d c iś n ie n ie tę tn ic z e .

Du¿e znaczenie w rozw oju e n d ow asku la rn ych te ch nik leczenia zwę¿eń tę tn ic szyjnych m a d o k o n u ją c y się w osta t­

nich latach o g ro m n y postęp te c h n o lo g ic z n y z a ró w n o d o ty ­ czący a p a ra tu ry d ia g n ostyczn e j, ja k i sprzętu zu¿yw alnego (cew niki d ia g n ostyczn e , p ro w a d z ą c e , b a lo n o w e , stenty).

Pierwsze z a b ie g i a n g io p la sty k i tę tn ic szyjnych, p rz e p ro w a ­ dzone przez M a tia s a [1 4 ] i T h e ro n a [1 5 ], w yko n yw a n e tyl­

ko przy u¿yciu c e w n ik ó w b a lo n o w y c h , w ykazyw ały z b ^ o n ą liczbę in c y d e n tó w n e u ro lo g iczn ych w okresie o k o ło z a b ie - go w ym w p o ró w n a n iu z leczeniem ch irurg iczn ym . Z o s ta ło to p o tw ie rd zo n e b a d a n ie m z ra n d o m iz a c ją CAVATAS, w którym tylko 2 6 % chorych o trz y m a ło stent [1 6 ].

Pierwsze u rz ą d z e n ia n e u ro p ro te k c y jn e z o s ta ły z a s to ­ s o w a n e przez T h e ro n a w 1 9 9 0 r. [1 7 ], je d n a k ich s z e ro ­ kie w p ro w a d z e n ie d o z a b ie g ó w a n g io p la s ty k i tę tn ic szyj­

nych o d n o to w u je się d o p ie ro o d p o c z ą tk u 2 0 0 1 r. Istn ie ­ ją liczne d a n e w s k a z u ją c e , ¿e s to s o w a n ie urzą d ze ń neu- ro p ro te k c y jn y c h m ó z g u w tra k c ie z a b ie g ó w CAS z m n ie j­

sza liczbę p o w ik ła ń o k o ło z a b ie g o w y c h [7 , 1 8 , 1 9 ].

W o s ta tn io p u b lik o w a n y c h b a d a n ia c h z ra n d o m iz a c ją SAPPHIRE i CARESS [9 , 2 0 ] w y k a z a n o korzystniejsze lub p o ró w n y w a ln e w y n ik i w g ru p ie c h o ry c h leczonych e n d o - w a s k u la rn ie z n e u ro p ro te k c ją w p o ró w n a n iu z c h o ry m i le c z o n y m i c h iru rg ic z n ie . C h o c ia ¿ w e p ro w a d z o n y c h w U SA rejestra ch o d s e te k istotnych p o w ik ła ń przezskór-

S te n to w a n ie tę tn ic szyjnych z protekcję

Ryc. 3 . A - su btotaln e zw ężen ie RICA u 8 1 -le tn e g o chorego; ostry kąt tętnicy o b e jm u je z m ia n ę , co u n ie m o żliw ia w p ro w ad zen ie dystalnego systemu protekcji m ó ­ zg u , B - za b ie g z zastosow an iem pro ksym aln ej protekcji m ózgu system em M o .M a (s trza łk a b ia ła - b a lo n ik za m yk ający p rzepływ w tętnicy szyjnej ze w n ętrzn ej, s trza łk a czarna - b a lo n ik za m yk ający p rzepływ w tętnicy szyjnej w sp ó ln e j), przejście p ro w a d n ik ie m w ieńcow ym p rzez zw ężen ie do obw odu tętnicy, C - p re d y la ta - cja cew nikiem balono w ym 2 ,5 x 2 0 m m , D - e fe kt końcow y po im p lan tacji stentu (re zy d u a ln e zw ężen ie < 1 0 % ) . RICA - p ra w a tętnica szyjna w ew n ętrzn a

Fig. 3 A- subtotal RICA stenosis in a 81-year-old patient; the string lesion involves a sharp RICA bent which precludes the use of a distal protection device;

B - lesion crossing with a coronary wire under proximal brain protection (Mo.Ma device; white arrow indicates the external carotid artery occlusive balloon, black arrow shows the common carotid artery occlusive balloon); C - predilatation with 2.5 x 20 mm balloon catheter; D - final result after stent implantation (residual stenosis <10% )

nych z a b ie g ó w na tę tn ic a c h szyjnych z d y s ta ln ą p ro te k c ją k rą ż e n ia m ó z g o w e g o w 3 0 - d n io w e j o b s e rw a c ji m a tren d s p a d k o w y , to je d n a k w naszej o p in ii częstość tych k o m ­ p lik a c ji jest w c ią ż zbyt d u ża (SAPPHIRE i A R C H E eR 7 ,8 % , C AFE 7 ,2 % , BEACH 5 ,4 % , M A V e R IC 5 ,2 % ) [2 1 , 2 2 ].

Z n a c z n ie m n ie js z ą c z ę sto ś ć p o w ik ła ń p o d c z a s 3 0 - d n io w e j o b s e rw a c ji o p is u ją a u to rz y b a d a n ia C AB ER N E T - je d yn ie 3 ,8 % [2 3 ]. C o is to tn e , w po szcze ­ g ó ln y c h re je stra ch s to s o w a n o w y łą c z n ie je d e n typ d y s ta l­

n e g o u rz ą d z e n ia n e u ro p ro te k c y jn e g o , ja k ró w n ie ż im - p la n to w a n o zw ykle jed e n ty lk o ro d z a j stentu w tra k c ie wszystkich z a b ie g ó w . Z d e c y d o w a n ie lepsze w y n ik i o p u ­ b lik o w a n o d la je d y n e g o w ie lo o ś ro d k o w e g o rejestru z z a - s to s o w a n ie m p ro k s y m a ln e j p ro te k c ji m ó z g u system em M o .M a . D uży u d a r lub z g o n w y s tą p ił w 3 0 - d n io w e j o b ­ s e rw a c ji ty lk o u 1 ,3 % c h o ry c h , c o p o tw ie rd z a b e z p ie ­ cze ń stw o s tra te g ii p ro k s y m a ln e j p ro te k c ji m ó z g u [2 4 ].

Z d o b y te przez nas d o ś w ia d c z e n ie w s k a z u je , że p o d s ta ­ w o w y m z a g a d n ie n ie m w z a b ie g a c h CAS jest o p ty m a ln y d o b ó r u rz ą d z e n ia n e u ro p ro te k c y jn e g o . N ie zw y k le istotny jest ró w n ie ż w ła ś c iw y d o b ó r stentu - w y k o rz y s tu ją c je g o w ła ś c iw o ś c i a d a p ta c y jn e d o ś c ia n y n a c z y n ia o ra z ro d z a j

k o n s tru k c ji (otw a rte lub z a m k n ię te cele). S elekcji urządzeń n e u ro p ro te k c y jn y c h d o k o n y w a n o , u w z g lę d n ia ją c przede w szystkim m o rfo lo g ię blaszki m ia ż d ż yc o w e j, a n a to m ię tę t­

nic zew n ą trzcza szko w ych , lo k a liz a c ję z w ę że n ia , czy o b e c ­ ność w e w n ą trzc z a s z k o w e g o krą ż e n ia o b o c z n e g o .

N a jc z ę ś c ie j s to s o w a n e w św ie c ie są system y p ro te k c ji d y s ta ln e j - filtry i d ysta ln e b a lo n ik i o k lu d u ją c e , któ re m a ­ ją liczne o g ra n ic z e n ia . N a le ż y d o n ich prze d e wszystkim b ra k p ro te k c ji m ó z g u w c h w ili ich z a k ła d a n ia d y sta ln ie d o zw ę ż e n ia . P o n a d to w tra k c ie z a b ie g u filtry m o g ą d ra ż ­ nić ś c ia n ę n a czyn ia p o w o d u ją c n ie b e z p ie cz n e kurcze tę t­

nicy szyjnej w e w n ę trz n e j. W tra k c ie ich u s u w a n ia m oże ró w n ie ż d o c h o d z ić d o u tra ty p e w n e j części w y c h w y c o n e ­ g o w cze śn ie j m a te ria łu z a to ro w e g o i e m b o liz a c ji naczyń m ó z g o w y c h . Filtry są je d n a k z w y b o ru s to s o w a n e w p rz y­

p a d k a c h n ie d ro ż n o ś c i tę tn ic y szyjnej s tro n y p rz e c iw n e j.

C o ra z częściej - ró w n ie ż w Polsce - s to s o w a n e są n o w o ­ cześniejsze system y z a b e z p ie c z e n ia krą ż e n ia m ó z g o w e ­ g o , czyli p ro k s y m a ln e u rz ą d ze n ia n e u ro p ro te k c y jn e . N a ­ leżą d o n ich Parodi A n ti-E m b o li System i system M o .M a [ 2 5 - 2 7 ] . O d w ró c e n ie krą ż e n ia m ó z g o w e g o (tzn. uzyska­

nie p rze p ły w u o d g ło w o w e g o w n a czyn iu poszerzanym ) czy z a b lo k o w a n ie p ro k s y m a ln e p rzyp ływ u w s te n to w a n e j tę tn ic y z a p e w n ia c a łk o w itą p ro te k c ję m ó z g u w tra k c ie z a ­ b ie g u CAS o ra z m o ż liw o ś ć s fo rs o w a n ia zw ę że n ia w p o ­ sze rza n e j tę tn ic y p ro w a d n ik ie m w ie ń c o w y m .

P o d s u m o w u ją c , p re z e n to w a n e w p ra cy b e z p o ś re d n ie i 3 0 -d n io w e w y n ik i z a b ie g ó w s te n to w a n ia tę tn ic szyjnych z z a s to s o w a n ie m cza so w e j - p ro k s y m a ln e j lu b d y s ta ln e j - p ro te k c ji m ó z g u c h a ra k te ryz u je b a rd z o n ie w ie lk i od se te k p o w ik ła ń . W o b s e rw a c ji s z p ita ln e j i 3 0 -d n io w e j nie s tw ie r­

d z o n o p o w a żn ych p o w ik ła ń n e u ro lo g ic z n y c h a n i z g o n u . W y s tą p iło z a le d w ie 5 (2,4% ) p rz y p a d k ó w T IA o ra z 4 u d a ­ ry (1 ,9 % , były to w yłą c z n ie m a łe udary) s p o w o d o w a n e u 3 ch o rych z e sp o łe m h ip e rp e rfu z ji). N a le ży p o d k re ś lić , że u wszystkich ch o rych z a s to s o w a n o systemy p ro te k c yjn e m ó z g u w tra k c ie z a b ie g ó w CAS, a aż w 6 3 (29% ) przy­

p a d k a c h były to systemy p ro te k c ji p ro k s y m a ln e j - PAES lub M o .M a . O b s e rw o w a n o w naszej p ra cy w y s o k ą s k u ­ te czn ość z a b ie g ó w CAS i m a łą częstość w y stę p o w a n ia p o w ik ła ń , isto tn ie m niejszą o d a k c e p to w a n e j częstości e w e n tu a ln y c h k o m p lik a c ji c h iru rg ic z n e j e n d a rte re k to m ii.

W e d łu g s ta n d a rd ó w A H A częstość p o w ik ła ń nie p o w in n a p rz e k ra c z a ć 3 % u a s y m p to m a ty c zn yc h c h o ry c h i 6%

u s y m p to m a tyczn ych c h o ry c h [2 8 ]. U zyskanie m in im a ln e j częstości o k o ło z a b ie g o w y c h p o w ik ła ń w tra k c ie a n g io p la - styki tę tn ic szyjnych m o żliw e jest ty lk o d zię ki p rz e p ro w a ­ d z a n iu z a b ie g ó w CAS z z a s to s o w a n ie m różnych system ów cza so w e j p ro te k c ji m ó z g u . Z a b ie g p rzezskórnej a n g io p la - styki tę tn ic szyjnych z im p la n ta c ją stentu p o w in ie n być z a ­ te m p rz e p ro w a d z a n y w yłą c z n ie w o ś ro d k a c h d y s p o n u ją ­ cych z a ró w n o d ysta ln ym i syste m a m i n e u ro p ro te k c y jn y m i (w tym b e zw zg lę d n ie filtry), ja k ró w n ie ż p rz y n a jm n ie j je d ­ nym z p ro ks y m a ln y c h system ów n e u ro p ro te k c y jn y c h m ó ­ zg u (M o .M a lub PAES). U zyskane przez nas w y n ik i ś w ia d ­ czą o du że j sku te czno ści i b e zpieczeństw ie w y p ra c o w a n e j przez nas s tra te g ii k w a lifik a c ji c h o ry ch i p rz e p ro w a d z a n ia z a b ie g ó w CAS. N a le ży d o ło ż y ć w szelkich s ta ra ń , aby w Polsce z a b ie g i te były c o ra z p o w s z e c h n ie j sto so w a n e w p ra ktyce k lin ic z n e j, szczególnie u ch o rych b e z p o ś re d n io z a g ro ż o n y c h u d a re m m ó z g u .

Wnioski

A n g io p la s ty k a tę tn ic szyjnych p o łą c z o n a z im p la n ta c ją stentu p o w in n a być p rz e p ro w a d z o n a w y łą czn ie przy za sto ­ s o w a n iu urządzeń czasow ej p ro te k c ji m ó z g u . M o ż liw o ś ć z a s to so w a n ia w tra k c ie z a b ie g ó w a n g io p la s ty k i tę tn ic szyj­

nych z im p la n ta c ją stentu różnych system ów n e u ro p ro te k ­ cyjnych - w tym z a ró w n o p ro te k c ji p ro k s y m a ln e j, ja k i d y ­ s ta ln e j - m a d e c y d u ją c y w p ły w na w yn ik i z a b ie g ó w CAS.

Praca je s t fin a n s o w a n a z p ro g ra m u K o m ite tu B a d a ń N a u k o w y c h n r # 3 P O S B 0 1 8 2 5 / 2 0 0 3 .

Piśmiennictwo

1. Am erican Heart A ssociation: H eart Disease and Stroke Statistics - 2 0 0 3 Update.

2 . A m erican H eart A ssociation: Heart and Stroke Facts 1 9 9 6 . S tatistical AHA, suppl. Dallas - 1 995.

3 . North Am erican S ym ptom atic Carotid E ndarterectom y Trial Collaborators. B eneficial effect o f caro­

tid endarterectom y in sym ptom atic patients w ith high-grade carotid stenosis. N Engl J M ed 1 991;

3 2 5 : 4 4 5 -4 5 3 .

4 . European Surgery Trialists' Collaborative Group. Random ized tria l o f endarterectom y fo r recently asym ptom atic carotid stenosis: fin a l results o f th e MRC European Carotid Surgery Trial (ESCT). Lan­

cet 1 9 9 8 ; 3 5 1 : 1 3 7 9 -1 3 8 7 .

5 . Ryglewicz D, Polakowska M , Lechowicz W i w sp. Stroke m orta lity rates in Poland did not decline between 1 9 8 4 and 1 9 9 2 . Stroke 1 9 9 7 ; 2 8 : 7 5 2 -7 5 7 .

6 . DeBakey ME. Carotid endarterectom y revisited. J Endovasc Surg 1 9 9 6 ; 3: 4.

7 . W holey M H , W holey M H, Tan W A i w sp. M anagem ent o f neurological com plications of carotid ar­

tery stenting. J Endovasc Ther 2 0 0 1 ; 8 : 3 4 1 -3 5 3 .

8 . M acDonald S, Gaines PA. Current concept o f m echanical cerebral protection during percutaneous carotid intervention. Vasc Med 2 0 0 3 ; 8: 2 5 -3 2 .

9 . Yadav JS. S tenting and angioplasty w ith protection in patients a t high risk fo r endarterectom y; the S apphire study. Circulation 2 0 0 2 ; AHA, 106: 2 9 8 6 -a .

10. V ite k JJ, Roubin GS, A l-M u b a re k N i w sp. Carotid artery stenting: technical considerations. Am J Neuroradiol 2 0 0 0 ; 2 1 : 1 7 3 6 -1 7 4 3 .

11. Bonita R, Beaglehole R. Explaining stroke m orta lity trends. Lancet 1 9 9 3 ; 3 4 1 : 1 5 1 0 -1 5 1 1 . 12. Bonita R, S tew art A , Beaglehole R i w sp. Intern ational trends in stroke m orta lity 1 9 7 0 -1 9 8 5 . Stro­

ke 1 9 9 0 ; 2 1 :9 8 9 - 9 9 2 .

13. S tock RS, Rubin GS, O 'Neill W W . Intern ational cardiovascular m edicine. Principles and practice. 2 "

E dition 2 0 0 2 . Churchill Livingstone, P hiladelphia, Pennsylvania 1 9 1 0 6 , USA.

14. M athias K. Ein neuartiges Kathetersystem zur percutanen translum inalen A ngioplastie von Karotis- stenosen. Fortsch M ed 1 9 9 7 ; 9 5 : 1 0 0 7 -1 0 1 1 .

15. Theron J, Raymond J, Casasco A i wsp. Percutaneous angioplasty o f atherosclerotic and postsurgi- cal stenosis of carotid arteries. AJNR Am J N euroradiol 1 9 8 7 ; 8: 4 9 5 -5 0 0 .

16. Brown M M . V ascular Surgical Society o f G reat B ritain and Ireland. Results o f th e Carotid and Ver­

tebral A rtery T ranslum inal A ngioplasty Study. Br J Surg 1 9 9 9 ; 8 6 : 7 1 0 -7 1 1 .

17. Theron J, Courtheoux P, A lachkar F i wsp. New trip le coaxial catheter system fo r carotid a ngiopla­

sty w ith cerebral protection. AJNR Am J Neuroradiol 1 9 9 0 ; 1 1 : 8 6 9 -8 7 4 .

18. W holey M H, W holey M , M atias K. i w sp. Global experience in cervical carotid artery stent place­

m ent. Catheter Cardiovasc Interv 2 0 0 0 ; 50 : 1 6 0 -1 6 7 .

19. P ieniążek P, Kabtak-Ziem bicka A , Przewłocki T i w sp. Wczesne w y n ik i stentow ania tętnic szyjnych z zastosowaniem system ów czasowej protekcji m ózgu. Kardiol Pol 2 0 0 4 ; 6 1 , II-4 8 -5 6 . 2 0 . CARESS Steering C om m ittee. Carotid Revascularization using E ndarterectom y or S tenting Systems

(CARESS): Phase Ic lin ic a l tria l. J Endovasc Ther 2 0 0 3 ; 10: 1 0 2 1 -1 0 3 0 .

2 1 . W holey M H, W holey M H. History and current status o f endovascular m anagem ent fo r th e extracra­

nial carotid and supra-aortic vessels J Endovasc Ther 2 0 0 4 ; 11 (Suppl II): II4 3 -II6 1 . 2 2 . New G, M ehron R, Roubin GS i w sp. N eurologic events a fter carotid stenting w ith distal protection

using an occlusion balloon: fin a l results from th e M ulti-C enter CAFE-USA Trial. J Am Coll Cardiol 2 0 0 2 (suppl. B) 3 3 , 9.

2 3 . H opkins LN. CABERNET: 3 0 -d a y pivotal results. Przedstawione w czasie Transcatheter Cardiovescu- la r T herapeutics (TCT); 2 7 .0 9 -1 .1 0 .2 0 0 4 , W ashington, DC, USA.

2 4 . Reimars B, Sievert H, Schuler GC i w sp. Proximal endovascular flo w blockade fo r cerebral protec­

tio n during carotid artery stenting: results from a prospective m ulticenter registry. J Endocasc Ther 2 0 0 5 ; 1 2 : 1 5 6 -1 6 5 .

2 5 . P ieniążek P, K abtak-Ziem bicka A , Pasowicz M i wsp. O dwrócone krążenie w tra k c ie stentow ania tę t­

nicy szyjnej wewnętrznej przy zastosowaniu Parodi A nti-E m boli System - postęp w zapobieganiu zatorom m ózgu. Kardiol Pol 2 0 0 2 ; 5 7 : 3 2 2 -3 3 0 .

2 6 . P ieniazek P, M usialek P, M otyl R i wsp. Use of th e Parodi A nti-E m boli System and tran s ie n t subc­

lavian steal fo r cerebral protection during em ergent vertebral artery recanalization. J Endovasc Ther 2 0 0 4 ; 1 1 : 5 1 1 -5 1 6 .

2 7 . Dudek D, Bartuś S, Rakowski T i w sp. M o.M a - nowy system protekcji m ózgu podczas zabiegów stentow ania tętnic szyjnych. Kardiol Pol 2 0 0 5 ; 62 : 5 5 9 -5 7 0 .

2 8 . M oore WS, B arnett HJ, Beebe HG i w sp. G uidelines fo r carotid endarterectom y. A m ultidisciplinary consensus statem ent from th e Ad Hoc C om m ittee, A m erican H eart Association. Circulation 1 995;

9 1 : 5 6 6 -5 7 9 .