(1) WypafrilJ lylho w ptzypadku. gd^ nie ttadano numeru P^SEL
Obywatelstwo:
Sena I numer dokumenlu potwlerdzajs^ego toisamo^^^^O
II
Data uradzenla: (dd / mm i mr) Nazwisko:
Pokrewiertstwo: (reiac^a dp wnioshodawcy) Num^ PESEU
DANE OSOBY WYMAGAJA.CEJ OPIEKI
Sktadam wniosek o specjalny zasitek opiekuriczy w zwl^zku z opiek^ nad:
04. Ulica05. Numer domu06. Numer mieszkania
07. Numer leiefanu (1)Q8^ Adrss poczty elektrtmlcznej—e-maif (2) 02. Kod poczlowy03. Mtejacov
m-^^n ...
ADRES ZAMIESZKANIA
01. Gmina / Dzielnica 06. Obywalelstwo03. NiWBrPeSEL04. Dala urodzeoi^: (dd / mm / rrrr) 05. Seria i numerdokumerHU potwfertizaj^cego taisamo^fi {1)
DANE WNIOSKODAWCY
DLlmi^
CZE.SCI
1. Dane osoby skiadaj^cej wniosek o specjalny zasitek opieku^^c^y, zwanej dalej "wnloskodawc^"
04. Ulica05. Numerdomu08. Numer mieszkania
{11 Przez oigen wla^clwy rozumle si^ w6j(a. burrnlstna lub prezyrienta mlasta wtt^clwegd ze w^gl?du na miajsce ^amies^kania osoby sktaaajittaj wnlosek.
AORES ORGANU WtA^CIWEGO PROWADZACEGO POST^POWANIE W SPRAWIE SPECJALNEGO ZASItKU OPIEKUNCZEGO (1)
01. Gmina / Daelnica02. Kod pocztowy 03. MfejscowdSiiNAZWA ORGANU WLAdCIWEGO PROWADZACEGO POST^POWANIE W SPRAWIE SPECJALNEGO ZASItKU OPIEKUNCZEGO (1)
WNIOSEK
O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASILKU OPIEKUNCZEGO
1.ZapoznaJ sfe i warunkam! przystugiwania speejatnego zasHku optekurtczego umieszezonyml wpouczeniu w CZ^^d IV wniosku 2.Wypetnlaj WIELKIMl LITERAMI.
3.Pola "Seria I numer dokumantu potwlerdzaj^cego tozsamosc" dotycza tylfco tycft os6b, Mdrym nie nadano numeru PESEL.
4.Polawybaruzaznaczajjy] lub gt-
(1) Okres^asitkowy trwa od 1 listopada do 31 pazdzieml^a nast^pnego roku katendarzowego.
PE3EL.
PokrewlertwoT (relacja do wnloskodawoy)
1) Wypelni) tyfto w^ir^padku, gdy rtie natteno numen
DANE OSOBY - 3, WCHODZ^CEJ W SKtAD RODZINY WNIOSKODAWCY (cz^c II, punkt 1)
mi^: Ne^wisko:Numer PESEL- : SeriBinumBrdokumenlupot^riertlzaj6iOeQOto2s^TiQS6-:(1);
PESE1-.
Pokra^^^BrtStwo: (felacjo do wniosSG^awcy)
,1) Wypetnlj tylko w praypad^u, gdy nle nadarto num^
DANE OSOBY - 2, WCHODZ^CEJ W SKtAD RODZINY WNIOSKODAWCY (cze6 II, punkt 1)
mlf: Nazwlsko:Numer PESEL Seria i nurnBrddkumerrtu pohv.isn&aj^cego tc^ampafi: ^^
PESEL 1) Wypeh-iij tyIKo w pr^padku. c<Jy nle ^dano mmen
DANE OSOBY • 1, WCHODZACEJ W SKtAD RODZINY WNIOSKODAWCY (cz^sc II, punkt 1)
ml^: Nazwisko:Numer FE'SEl; ^61^' numorctokumentu potw^^nteaiacego teisamoS^:.(1) CZE.SC 11
1. Wpisz tutaj wezystkich czlonkdw Twojej rodziny, czyli odpowlednio:
-wnioskodawce (slebie),
•dane Twojego matzonka albo druglego rodzica z ktdrym wspdlnie wychowujesz dzieci,
*pozostajg.ee na Twoim utrzymanlu dzieci w wleku do ukonczenia 25 r. zycta,
' dzlecko, kt6re ukonczyto 25. rok zycla, tegitymuj^ce si^ orzeczenlem o znacznym stopniu niepelnosprawno^d, jezeli w zwlazku z ta. niepefnosprawno^cl^ przysluguje ^wiadczanle piel^gnacyjne, specjalny zasi^ek opiekuriczy lub zasitek dla opfekuna.
Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o ^wiadczeniach rodzlnnych rodzina oznacza odpowiednio: matzonkow, rodzicow dzieci, optekuna faktycznago dziecka oraz pozostaj^ce na utrzymaniu dzieci w wieku do uko^czenia 25. roku ^ycia, a takze dziecko,
^t6re ukoiiczylo 25. rok zycia legltymuj^ce sie orzeczeniem o znacznym sEopnlu niepefnosprawnosc!, je^eli w ^wiazku z ta^
niepe^nosprawnoscia przystuguje swiadczenie plelfgnacyjne lub speojatny zasitek opleku^^czy albo zasitek dla opiekuna, o. ktdrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaieniu i wypJacie zasitk6w dla opiekun6w.
Do czlonkow rodziny nle zalicza si:
-dziecka pozostajsjcego pod opieka, opiekuna prawnego, -dziecka pozostaj^cego w zwi^zku matzehskim.
-petndatniego dziecka posiadaja^cego wlasne dziecko.
W skfad mojej rodziny wchodzq:
(Jeiei! w sktad rodziny wchodzi ^iffCB) osdb, n^leiy dodalkowo^^petnii) dot^czye do nfniejszego fbrmulalza ^^cznlk SR-4Z)
Numer flomu Numer mlesz^anla MiejscowD^e
(1) Numer nle jest ohowi^zkowy ale ulatwi konlaKt W sprawle wniosKU- Numer teleforiu(1)
Ulica
ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY WYMAGAJACEJ OPIEKI
Gmlna /.Dzielniga Kod pocztowy
Pokrewtetetwo: (rslacja.do osoby wymagaja.ce^ opieki)
(1) Wypemi) tyito * p^^ypadlcU. gdy nis nadatio numenj PESl
I I I I I
I I
Seria i numsr dokumenlu po^efrizaJ^cego tozsamo^: (1)
DANE OSOBY • 1, WCHODZA.CEJ W SKtAD RODZINY OSOBY WYMAGAJACEJ OPIEKI (czesc II. punkt 2)
Imje^Nazwlako:
opieki, malzonek osoby wymagaj^cej opieki, osoba, z ktor^ osoba wymagaja,ca opieki wychowuje wspolne dziecko oraz pozostaj^ce na ich utrzyntaniu dzieci w wieku do ukoiiczenia 25. roku zycta; do czionkow rodztny nie zaficza sie dziecka pozostaj^cego pod opiek^ opiekuna prawnego, dzlecka pozostaj^cego w zwi^zku matzenskfm, a takze petnoletniego dziecka posiadaj^cego wtasne dziecko).
osoba wymagaj^ca opieki jest mafoletnia (w sklad rodziny osoby wymagaj^cej opieki wchodz^: rodzice osoby wymagaja.cej opieki, matzonek rodzlca osoby wymagaj^cej opieki, osoba, z ktdr^ rodzic osoby wymagaj^cej opieki wychowuje wsp6lne dziecko, pozostaj^ce na ich utrzymaniu dziecl w wieku do ukohczenia 25. roku zycia, a takze osoba wymagaja,ca opieki; do cztonow rodziny nie zalicza sie dziecka pozostaj^cego pod opiek^ opiekuna prawnego, dziecka pozostaja.cego w 2wia.zku ma^^ertskim, petnotetniego dziecka posiadaj^cego wtasne dziecko, a takze rodzica osoby wymagajqcej opieki zobowiazanego tytutem wykonawczym pochodz^cym tub zatwlerdzonym przez sa_d do alimentdw na jej rzecz).
? prawo do specjalnego zasitku opiekuriczego ustala sie na osobe znajduja.cq sie pod opiek^ opiekuna prawnego lub umieszczona. w rodzinie zastepczej spokrewnionej w rozumieniu ustawy z dnla 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastepczej, ustaiaj^c prawo do specjalnego zasilku opiekuriczego nalezy wskazac dane cztonkow rodziny wnioskodawcy oraz dane osoby wymagajacej opieki.
W sktad rodziny osoby wymagaj^cej opieki wchodz^:
(Jezell w aklad rodziny wchodzi wi^cet usob, nale^y dodatkowo wypeln^ 1 do)^czyclD niniefszego formularza zal^c^nlk SR-42)
?
I—I osoba wymagaj^ca opieki jest pstnoletnia (w sklad rodziny osoby wymagaj^cej opieki wchodz^: osoba wymagaj^cq 2. Wpisz cztonkdw rodziny osoby wymagaj^cej opieki, w praypadku, gdy:
uPESE^
3ohrew!e^shvo: (ralacja do wnioskodawcy)
;1) Wypsfrii] tylKo w pfiypacftu, gSy nis nadane numer
1 1 1 1 1 1 1
DANE OSOBY - 6, WCHODZA.CEJ W SKtAD RODZINY WNIOSKODAWCY (cze6c II, punkt 1)
Imle: Nazwisko:Numer PESEL- S9t^a'f numer dokumentu po^erdzaj^csgo to^samo^i: (1) J PESEL.
PoK/eWiertstwo: (relacja do wnfoskodawey)
^jWypetngtylkowprTypattku, gdy nle nadano numen
DANE OSOBY - 5, WCHODZA.CEJ W SKt^D RODZINY WNIOSKODAWCY (czesc 11, punkt 1)
tnl^: Nazwisko:NumerPESEL: Seria i oumfir dokumentu pot*ienfeaja.cego tolsamoSfc (1) Pokrewteftshro: (reiaojs do Wnloskodawcy)
)1) WypeJnij tylko wprzypadku, gdy nte nadan^ nurns.
II II II
DANE OSOBY - 4, WCHODZA.CEJ W SKI. AD RODZ1NY WNIOSKODAWCY {czesc II, punkt 1)
Imf^: NazwisKo:Nunwr PESEL: Safia I numerdcrtumentu polwiBrdzaJa.cego toiBamoSfc (1.)
(1)ZaznaiK "Brak", adyanl ^BCiebie.anl za ladnegozc^onk6wTwojejrod^iny nlas^ o^prawatkaneEkladklrva u^^arpleczenla wersja: SH-415)strona: 4^8
fl inny
\~\ Brak(1)
| Kasa Rolnrczego Ubezpieczsnia Spolecznego
\—\ Zaktad UbezpieczeiV
^"J Spotecznych
Nazwa 1 adres utfaSclwej jednost^:
3. Zaznacz organ, do ktbrego s% oplacane sktadkl na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i cztonkow Twojej rodziny.
Pokre^iBiislwo: (rela^a do osoby wymaga^^ce] apieW).
[1) Wyp^nlj lylko w pnypadku. gdy nie naiiano numsru PESEL
DANE OSOBY - 6, WCHODZACEJ W SKtAD RODZINY OSOBY WYMAGAJ ACEJ OPIEKI (cz^s^ II, punkt 2)
Imi^: Nazwisko:Nufnsr PESEL- ^e^' num^rdokumenlu pbtwjerdzafeeego totsamo^e: (1) PoHrewie^istwo: (relacja do osoby wymaga^^cej opiekl)
(1) Wy^aJnlj tylko w przypaBku, gd^ nle rmdana numem PESEL.
DANE OSOBY • 5, WCHODZACEJ W SKtAD RODZINY OSOBY WYMAGAJ^,CEJ OPIEKI (cz^sc II, punkt 2)
ml^: Nazwlsto:Numer PESEL- ^er^' nu^er dc*umentu polwierdzaj^cego tozsaino^S: (1) Pokrewleristwo: [relaoja do osoby wymagajqcej opleki)
(1) WypBlnlJ tylko w praypadku, gdy nie nadano numeoj PESEL
I
DANE OSOBY - 4, WCHODZACEJ W SKtAD RODZINY OSOBY WYMAGAJACEJ OPIEKI (cZfs6 It, punkt 2)
mi^: Ns^wisto:Numer PESH.: S^rfa' numer dokumentu poiwierdz^cego lolsamoSfc (1) Po^rewiertstwo: (relac{s do osoby wymagaj^cef opiekl)
(1) Wypelnl] lylko w przypadku, gdy.nte nadsno numanj PESEL..
I
DANE OSOBY - 3, WCHODZACEJ W SKtAD RODZINY OSOBY WYMAGAJ ACEJ OPIEKI [ct^st II, punkt 2)
mi^: Nazwisko:Vumer PESEL- Sraia I numer dokumentg potwiatd^aj^Gego !o^samo^^i: (1)
^okrewlertstwo: [ralacja do osoby wymagaj^cej opfeW)
(1) Wypelol] tylko w p^^ypadKu, Cdy n^^ nadario numeru PESEL.
DANE OSOBY - 2. WCHODZACEJ W SKtAD RODZINY OSOBY WYMAGAJ ACEJ OPIEKI (cz?6 II, punkt 2)
mNj: Nazwlsko:^urner PESEL: Seria 1 nurrwf doKumentu potwiercIzaj^cegO'loisamoSfi: (1),
Przepis6w o utracle i uzyskanlu dochodu nie stosuje si^ do dochodu z tytufu zatmdnlenia lub innej pracy zarobkowej i dochodu z tytutu wyrejestrowania lub rozpocz^cia pozarotniczej dzialalnosci gospodarczej, jezeli cz^onek rodziny lub dzlecko pozostaja.ce pod opiek^ opiekuna prawnego utracili dochod z tych tytutow 1 w okresie 3 miesl^cy licz^c od dnia utraty dochodu uzyskali dochod u tego samego pracodawcy lub zleceniodawcy lub zamawtaj^cego dzteto lub ponownie rozpoczell pozarolnfcz^
dzlatalno^c gospodarcz^.
Btrona: 5/8warsja: 5H^(5) 1.4 W roku kalendarzowym poprzedzaj^cym okres zasHkowy lub po tym roku:
^ nast^pito uzyskanie przez cztonka Twojej roda'ny dochodu. (2)^ nie nastqpita lizysionie przez cztonka Twojej rodziny dochodu. (2}
(S) Uzyskaniedochodu. zgodniezart. 3 pkt 24 usrawy. oznacza uzyskanledocho^u spowodowarm:
-zakonczeni^ni urfopu wychowawczego.
-uzyskanie^ zasllku lut> stypendlum dla bezrabotnydi, -uzyskaniem zairudnienia lub Innej pracy zarobkowej,
-uzyskanlem ^asNku ptzatfemerytalnego lu^ Swiadczenia pfzedemeryiafnego. nauczydelBklego ^wladczenla kompensaeyjnago, a tata^e emerylury lub renty, renty tod^nn^j. renty socjalnej lub rodziciaJsklego ^wiad^snia uzupalnlaj^cago, o ktDfym mows w ustawie z dnia 31 stycznis 2019r. ? rodzideiskim swladczeniu uzupelniaja,cym,
-rozpocz^clem porarolniezsj dzlaialnoSci gospodar^^aj lub wznowleniem [ej wykonywanla po oWesie zawfeszenia w rozumienlu art. 16b ustawy z dnia 20 g^udria 1990 r. o ubezpiec^enlu spolecznym rolnlk^^w lub an. 36afl UsL 1 uslawy z dn^a 13 pa^d2iemtka 199B r. 0 systemle ubezpieczeri spoteczn^Gh,
-uzyskariiem zasilku chorotiowegOi ^wladcisnla rehabilitacyjnego lub zasltku maderzy^skiego, prz^sluguj^cydi po ulracie zaiaidnienia lub Innej pracy zarobkowej,
-uzyskanlam ^wladczenia rodzldelsklego.
-uzyskaniem zasKku macf^rzyiiskiego, o kt6rym mowa w przepisach 0 ubezplsczsniu spotetznym roinlk^w,
-.u^yskaniam stypendium doktoraicklego okre^lonego w ail ^09 uat. 1 I 7 uslawy z dnia 20 Ijpca 2018 r. • Prawo o szkolniclwlp wyzszym I naUGe, a taltze - zgodniez art. 336 phi 2 uslawy z dnia 3 llpca 2018 r. - Przepiay wprowadzajace ustaw^ - Prawo o sz^olnictwie wyzszym i nsuce uzyskanlefTi dotychczasowego stypendlum doktonanckiego okrelonego w art 200 ust 1 ustawy z dnia 27 llpca 2005 r. - Pmwo 0 szholntGtwJe w
1.3 W rciku kalendarzowym poprzedzaja^ym okres zasHkowy lub po tynt rbku:
P] nasta^ifa utrata przez cztonka TvrajeJ rodziny dochodu. (1)^ nie nas^ib utrata przez czlonka Twojej rodziny dochadu. (1) 1) Uirata ^oo^odu, igodnia z art. 3 pfct 23 uslawy, oznac^a utrat^ dochodu spowocknusn^:
•uzys^anlem prawa do urlopu w^chowawczego.
-utrat^ ^asllku l^bslypandlum^la be^rottotn^ch.
-ut^al^ ^Qtrudnie^i^ Itib hnnej pr^^^y ^arobkow^f.
•uwi^ zssllku przedertiBfylalneB^ lub ^wladczatila przedtimeiytsinego, nauc^yclelsKiBgn Swladczonia kowpenSaeyjfieBo. a takte emsfytury lub renly, rsnly rodzlnncij, rsnly socjalnej tub rodJicial3j<iago^v^adczanl^3 u^upelniaj^ce^o, 0 klofym mow^ w uslawla z dnia 31 slycznla2019r. o rntbtlclelshim ^^viadc^anlu u^jpatniaj^cym.
*wy^r^^lsnlain z r^j^stru po^aro^nhc^ej d^atslno^^ci c|ospodBr^^e] lub zawies^enie^^ Jej wyk^nyw^fika w r^^urriienlu art. 16b ustawy z dma 20 grudnia ^990 r o Ubezpieczeniu spo^^cznym r^^filk^^ lub art Maausl. 1 ustawy ^dnla 13 paidziernlka 109Br. osyslemia uba^plec^efi spote^inych,
-ulrai^ zasJlku chorobo^ego, sWiadcz^nia [enabllllacyjne^o lub zasi^^ij maclei^ynskisgo, pizyslijguj^cycti po utracie zatrudnlenia lub inns] prscy ^arobkowej, -utrat^ 2as^0zDnyct! swiadczeii allmenlacyjnych w zwi^sku ze smiai^^^ osoby zot^^l^zanei ^o tych swiadc^ert lub utrel^ s^adcze^^ pianioznyc^ wyptacanych w prayp^dki; bazshulBC^no^d egzekucjl allmantow w zwl^Ku ze imiereig. osoby zobowi^zan^ do Swiadc^en allmanlacyjnych;
-ulr3lg Swiadezenla rodziclalskieso,
-uirat^ zasilku maclerzynskiegD, 0 W6rym mowa w p^zap^sach ? Libezpieczeniu spcfec^nym rolnlKiiw,
•utrat^ siypendium dokloranckiego ukte^lo^ega wart. 209 usi. 1 I 7 uslawy z dtifa 20 (ipca 2018 r. - Prawo o szkoinidwia wyzszym 1 naucs, a tek2e-zgodn^e z przepis&m piz^j^^tDwym^ art, 33@ pkt 1 u(awy z dn^a 3 llpca 201S r. - Pfzepiay wprowadzJ^ce u^t^^^ ^ Prawo o szko^nFctwJa wyzszym11 n^^uc^ uli^m dolychc^asmvegoalypendlumdo^lorancklegookra^lonegow art-200tisl, 1 ustawyz dnia 2T llpca 2005 r, - Prawo os^^olnidwi^ Wyzszym,
^obniianlem wynagnJdzEnia tytuhj zalnjdnienia tub innej pracy zarobkowej lub obntienlam dochodu j pozarolnlc^ej dzialaino^cl gospodaic^ej w rozumieniu ustawy o iwladc^entach rod^nnych z powodu pnadwdzlatenia C0VII>19 (jib podstawfe arl. 15oa usi. 1 uslawy z dnia 2 rnarca 2020 1. a S^caeg61nych rozwiazanlac^
zwi^zanych z za^iatiieganiam, przedwdzialaniem I zwaiczanlem COVID-19, Innych diorOb ;at^znych oraz wywolanych nimi sytuacji kryzysowydi),
-utrala dodatku s^lidarnosclDw^so Fzy^nanago na podsla^le ustawy o dodatku solltiarno^^iowym przyznawanym w celu pizwtwdziatenla negstywnyrn Bkutfcom CO/)D-19.
6 in
1. Dane dotyczace dochodow czfcmkow rodzlnyRok katenrian^wy (1)Kwoa
1.1t^czna kwota allmentow ^wiadczonych na rzeczinnych osobwroku: I I I I I wynlosfa:
(1) Wpisz rok. z ktbrego dochocf sianowi podstawa ustalania dochodu rodzln^
1.2W roku kalendarzowym(1) poprzedzaja,cym okres. na ktory jest ustalane prawo do specjalnego zaslfku opiek^rtczego, ^a, osoba wymagaj^ca opie^i lub cztonkowie naszych rodzin {wskazani w cze^ci II punkt 1 I 2 wniosku):
TAK NIE osia,gnli dochody niepodlegaja.ee opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osdb fizycznych fia zasadach okreSlonych w art. 27. art. 30b, a rt. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 llpca 1991 r. o I, } ^J podatku dochodowym od os6b fizycznych - wskazane w pouczeniu do Zal^cznika ZSR-G5 (w przypadku zaznaczenia dodatkowo wypelnij oswiadczenie o dochodzie Twoim tub cxtonka/czlonkdw rodziny stsnowiace Zafqcznik ZSR-05 do wniosku)
TAK NIE osia.gnelt dochody z dziafalnoSci podleg.aja.cej opodatkowaniu na podstawle przepisow o zryczattowanym podatku I—^ |—^ dochodowym cd nisktorych przychod6w osia,ganych przez osoby fizyczne - ryczatt ewidencjonowany lub karta
U LJ podatkowa
(w przypadku zaznaczenia dolqcz do wniosku zaswladczenfa z urzfdu skarbowego zewieraface dane doiycz^ce opodatkowania dziatalno^ci Twojej lub czlonka/czlonkdw Twojej rodziny, podlegajacej opodatkowaniu no podstawie przeplsdw o zryczaHowanym podatku dochodowym od niektdrych przychoddw osiaganych przez osoby fizyczne - ryczaft ewidencjonowany lub karta podatkowa)
TAK NIE osl^gntjli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego
? I—^ (w przypadku zaznaczenia dodatkowo wypelnij oswiadczenie o wielkoSci twojego gospodarstwie rolnego lub LJ gospodarstwa czlonka/czhnkow rodziny stanowiqce Z&tacznik ZSR-07 do wniosku).
(1) Wplsz rok kalendarzowy, 2 kiorego doch^d slanowt podstaw^ usta^^nia dochodu rodziny.
CZE,^6 [V POUCZENIAIOSW1ADCZENIA 1. P0UC2ENIE
Specjalny zasifek opiekuhczy przysluguje osobom. na klorych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lulego 1964 r. — Kodeks rodzinny i opiekuhczy ciazy obowiazek allmentacyjny, a takze malzonkom, jezeil nle podejmuja, tub rezygnuja, z zatrudnienia lub fnnej praey zarobkowej w zwia.zku z konlecznosci^ sprawowania statej opieki nad osoba. legitymuja,ca. sie orzeczeniem o znacznym stopnlu niepelnosprawnoSci albo orzeczeniem o niepelnosprawno^ci ta.cznie ze wskazaniami: koniecznosci state] lub diugotrwalej opieki lub pomocy innej osoby w zwlazku ze znacznia ograniczona. moziiwoscia, samodzlelniej egzystencjl oraz koniecznosci statego wspoludzlalu na co dzieh opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilrtacji I edukacjl.
Specjalny zasltek opiekuhczy przysluguje:
1)obywatelom polskim, 2)cudzozlemcom:
a)do ktorych stosuje si^ przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego,
b)Jezeli wynlka to z wfa.za.cych Rzeczpospollta, Polska. umow dwustronnych o zabezpieczeniu spolecznym,
g) przebywaja,cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt staly, zezwolenia na pobyt rezydenta dlugotermlnowego Unii Europejskiej. zezwolenia na pobyl czasowy udzielonego w zwiazku z okolicznosciami, o kt6rych mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 usiawy z dnia 12 grudnla 2013 r. o cudzoziemcach, lub w zwia.zku z uzyskaniem w Rzeczypospolite] Polskiej slatusu uchodzcy lub ociirony uzupelniaja,cej. jezeli zamieszku]^ z cztonkami rodzin na terytorium R^eczypospoittej Polskiej,
d)posiadaja.cym karte pobylu z adnotacja. ndost^p do rynku pracy", z wy(a.czeniem obywateli paftstw trzedch, klorzy uzyskall zezwolanie na prac^ na terytorium partstwa czfonkowskiego na okres nieprzekrac2aja.cy 6 mlesfecy, obywatetl partstw trzecioh przyjetycri w celu podjeda studiow lub pracy sezonowej oraz obywateli pahstw trzeclch, ktorzy maj^ prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,
e)przabywaj^cym na terytorium Rzeczypospolite] Polskiej:
-na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o kt6rym mowa w art. 139b ust 1 lub art. 139o ust 1 ustawy z dnia 12 gwdnia 2013 f. o cudzoziemcach, lub
-wzwia.zkuzkorzystaniemzmobilno^ci krdtkotermlnowej pracownika kadry kierownlc^ej, specjalisty lub pracownlka odbywajacego staz w ramach przeniesienia wewn^trz przedslebiorstwa na warunkach okresionych w art 139n ust. 1 ustawy z dnia 12 gaidnia 2013 f. o cudzoziemcacb
-jezeli zamieszkuj^ na terytorium RzeczypospoliSej Polskiej z eztonkami rodzin, z wyl^czeniem cudzozlemcow, kt6rym zezwolono na pobyt I prac$ na okres nteprzekraczaj^cy 9 miesi^cy, chyba 2e przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy mi^dzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowla. inaczej,
f) przebywaj^cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
-na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o ktorym mowa w art. 151 lub art. 151 b ustawyz dnia 12 grudnia 2013 r. a cudzoziemcach, -na podstawie wizy krajowej w celu prowadzenia badan naukowych lub prac rozwolowych,
-w zwi^zku z kOTzystaniem z mobilnosd krolkoterminowsj naukowca na warunkach okresionych w art,156b uSt. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach
-z wy1a,czenlem cudzoziemc6w, ktorym zezwolono na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres nieprzekraozaj^cy 6 mlesieey, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy mi^dzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowla. Inaczej.
Prawo do spacjafnego zasHku opiekuhczego przysluguje ww. osobom. jezeli zamisszkuja. na terytorium Rzeczypospolite] Polskiej przez okres zasitkowy, w ktorym ofrzymuj^ specjalny zasilek opiekuncz^, chyba ie przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy mledzynarodowe o zabezpieczeniu spolecznym stanowia, inaczej (art. 1 ust 2 i 3 ustawy z dnia 28 llstopada 2003 r. o swiadczeniac^ rodzjnnych, zwansj date^ .ustaw^").
Specjalny zasitek opiekuhczy przysluguje je^eil I^czny dochod rodziny wnioskodawcy oraz rodziny osoby wyrhagaja.ee] opieki w p^^eliczenlu na osoba nie przekracza kwoty kryterium dochodowego okreslonego w ustawie (art. 16a ust. 2). W przypadku gdy la.czny doch^^d rodziny osoby sprawu]a.cej opieke oraz rodziny osoby wymagaja,cej opieki w przeliczeniu na osobe przekracza kwote uprawriaja,c^ dana. osobe do spBGjatnego zasHku opiekunczego o kwot? nizszq lub rowna. kwocle odpowiadaj^cej najniszemu zasllkowl rodzinnemu przyshjguja,cemij w okresie, na kt6ryjest ustalany, speqalny zasilek opiekuhczy przysluguje, jezeli przysiugiwaf w poprzecinlm okresie zasitkowym, W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym specjalny zasilek opieku^^czy nie przystuguje (art. 16 ust. 3 usiawy).
W przypadku gdy ospecjalny zasilek opiek^nczy ubiega sie rolnik, malzonek rolnika ba.dzdomownik, swiadczenieto przysluguje odpowiednio:
1)rolnikom w pr^ypadku zaprzestania prowadzenia przeznich gospodarstwa rolnego:
2)malzonkom roinik6w lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nlch pracy w gospodarstwie rolnym.
Zaprzeslanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, o kt6rych mowa w ust. 1, potwierdza sie stosownym oswiadczeniem zlozonym pod rygorem odpowiedzlalnosci karnej za skladanie (alszywych zeznari. Skladaja.cy oswiadczenie jest obowla.zany do zawarcia w nim klauzul! nastepujacej tresci: Jestem swiadomy odpowiedzialnosci karnej za ztozenie falszywego oswiadczenia".
Klauzula ta zastepuje pouczenie organu oodpowiedzlalnosci karnej za sktedanie fatszywych zeznan (art. 17b ustawy).
Specjalny zasitek opieku^czy nie przystuguje, jezeli:
1)osoba sprawujaca opiek^:
a)ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytutu smierd mattonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej I innego swiadczenia eiTierytalno-rentowego, renty socjalnej, zasllku stalego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, zasitku przedemerytalnego, swiadczenia przedemerytalnsgo lub rodziciefsklego Swiadczenia uzupetniaj^cego, o ktorym mowa w ustawie z dnfa 31 stycznia 2019 r. o rodzlcielskim swiadczenlu uzupelniaj^cym,
b)ma ustalone prawo do specjalnego zasllku opiekuhczego. swiadczenia pielegnacyjnego lub zasttku dia opiekuna, o ktorym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wyplacie zasilkow dla oplekun6w,
c)legitymuje sie orzeczeniem o znacznym stopniu niepelnosprawnosci:
2)osoba wymagajaca opieki zoslala umieszczona w rodzinie zastepczej, z wyjqtkiem rodziny zastepczej spokrewnianej, w rodzlnnym domu dziecka aloo. w zwi^zku z kcnieczno^cia. ksztafcenia, rewalidacji lub rehabllltacii, w placowce zapewniaja,cej cafodobowa. opieke. w tym w specjalnym osrodku szkolno wychowawczym, z wyj^tkiem podmioi6w wykonuj^cych dzialalnosc lecznicz^, i korzysta w niej z calodobowej
(1)Nle dotyczy wyjazdu lub po^ytu lurvstycznago, lecznkzego lub zwi^zsnsgo z podj^ciem praaz dzJecko ksztateenia poza granicami Rzeczypospotltej Polskiej.
(2)Przepisy o koord^nacji system^w zabezpleczenia spolec^riego maj^ zasiosowan^e na lerenia: Austrii, Belgii, Chorwacjl, Danii, Flnlandii, Francji, Qrecjl, H<szpanli, Holandii, Iriandii, Luksemburga, Niemiec. Portugalii, Szwecji, Wloch. Wielkiej Bfytanli. Cypru. Czech, Eslonil, Uwy, totwy, Malty, Pclskl, SlowacJI, Slowenii, W^gier. Bulsarli, Rumu^ii, Norwegii. Islandll, Liecmenstelnu. Szwajcarli.
strona: 7/8we^^ja: 5S^4(5) przebywam lub cztonek mojej rodziny, w tym wspolmalzonek tub drugi rodzic dziecka/dzieci, przebywa poza granicami Rzeczpospolltej Polskiej (1) w partstwie, w ktdrym maja. zastosowanle przepisy o koordynacji system6w zabezpleczenia spotecznego (2).
(w przypadku zaznaczenia wypetn^ sekcje DANE C21ONK0WTW0JEJ RODZINY PRZEBYWAJ^CYCH ZA GRANIC^
?
Nlepolnformowanie gminnego organ u wtasciwego prowadz^cego postepowanle w sprawle swladczeii rodzinnych o zmianach, o^torych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaJeznie pobranych swiadczert rodzlnnych, a w konsekwencjl - koniecznoscf^ ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za op6znienie.
2. O^WIADCZENIE StU^CE USTALENIU PRAWA DO SPECJALNEGO ZASILKU OPIEKUNCZEGO
Oswiadczam, ze:
a)powyzsze dane s^ prawdziwe,
b)zapoznalam/za poznatem sie z warunkaml uprawniaj^cymi do specjalnego zasitku opiekunczego.
c)nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty. renty rodzjnnej z tytutu smierci mafzonka przyznanej w pr^ypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego swiadczenia emeiylalno-rentowego, renty socjalnej, zasilku stalego, nauczycie^skiego swladczenia kompensacyjnego, zasilku przedemerytalnego, swiadczenia przedemerylalnego lub rodzicielskiego ^wiadczenia uzupetniaj^cego, o tctorym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodztciels^im Swiadczeniu uzupelniaj^cym,
d)nie mam ustaionego prawa do swiadczenia pielegnacyjnego, specjalnego zasitku opiekuhczego i zasilku dla opiekuna. o ktdrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wyplacie zasitk6w dla opiekunow,
e)nie legitymuje. sie orzeczeniem o znacznym stopniu nfepelnosprawnosci,
f)osoba wymagajqca opieki nie zostaJa umreszczona w rodzinie zastf pczej, z wyja.tklem rodztny zastepczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w zwiazku z koniecznoscia, ksztalcenia, rewalidacji luti rehabilltacjl, w plac6wce zapewniaja.cej catodobowa^ opieke, w tym w specjalnym o^rodku szkolno-wychowawczym, z wyj^tklem podmiotu wykonUjqcego dziatelnosc iecznicza,, lub nie korzysta w niej z catodotiowej opieki przez wiecej niz 5 dni w tygodniu,
g} na osobe wymagajaca, opieki inna osoba nie ma ustaionego prawa do wczesniejszej emerytury,
h) na osobe wymagaja,ca. opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasilku rodzinnego, o kt6rym mowa w art. 10 ustawy, specjainego zasilku opiekunczego. swiadczenia pielegnacyjnego lub zasitku dla opiekuna, o kt6rym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o
ustaleniu i wyplacie zasiikdw dla oplekun6w,
!) na osobe wymagajaca, opieki inna osoba nie jest uprawniona za granica. do swiadczenia na pokrycie wydatk6w zwiazanych z opieka. lub przepisy o koordynacji systemdw zabezpieczeria spolecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczenlu spoiecznym stanowla. inaczej, j) nie jestem zatmdniony/zalrudniona ani nie wykonuje innej pracy zarobkowej (przez zairudnlenie lub wykonywanie innej
pracy zarobkowej rozumie sie: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku sluzbowego, umowy o prac%
naklaclcza, oraz wykonywanie pracy lub swiadczenie usiug na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieto aibow okresie czlonkostwa w rotnlczej spofdzielni produkcyjnej, spo4dz)elni kolek rolniczych lub spoidzlelni usiug rolniczych, a takze prowadzenie pozarolniczej dzlalalnosci gospodarczej),
kl n nle Przebywam an^ cztonek mojej rodziny, w tym wspotmateonek lub drugi rodzic dziecka/dzieei, nie przebywa poza granicami ' LJ (RzeczpospoIIEej Polsklej (1) wpanslwle, w ktdrym maja, zastosowanie przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia
spotecznego (2).
RzeczypospollteJ Polskfej, uzyskanis dochodu lub koniecznosci weryfi z uwzglednlenlem art. 5 ust. 4c ustawy, wnioskodawca jest obowlazany organ w^asciwy realtzuj^cy swladczenia rodzinna.
mian rrtaj^cych wptyw na prawo do specjalnego zasltku oplekurtczego, w szczegdlno^cI zalstnienia okolicznosci powyzej, w tym rowniez w przypadku wyjazdu wniosKodawcy lu^ cztonka jego rodzlny poza granice lteJ Polskfej, uzyskanis dochodu lub koniecznosci weryfikacji prawa do specjalnego zasMku opiekuriczego lem art. 5 ust. 4c ustawy, wnioskodawca jest obowlazany niezwfocznie powiadomfc o tych zmianach gminny
ltjldi di
opleki przez wiecej rtiz 5 dni w lygodnlu;3)na osobe wymagBJa,ca. opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcze^niejszej emerytury;
4)na osobe wymagajaca. opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasilku rodzinnego, o ktorym mowa w art. 10 ustawy prawo do specjalnego zasitku opieku^^czego, prawo cto swladczenia plelegnacyjnego lub prawo do zasitku dla opiekuna, o ktorym mowa w ustawie z dnia 4 kwletnia 2014 r. o ustateniu i wyplade zasilkow dla opiekunow:
5)na osobe wymagaja.ca. opleki Inna osoba jest uprawniona za granic^ doswladczenia na pokrycie wydatkow zwia,zanych z opieka.. chyba za przepisy a koordynacj! system6w zabezpleczenia spoiecznego lub dwustronne umowy o zabezpleczeniu spoiecznym stanowta, Inaczej.
W przypadku zblegu uprawnlen do nastepuja,cych swiadczeri:
1)swiadczenla rodzicielskiego, lub 2)swiadczenla pielegnacyjnego, lub 3)specjafnego zasifku opiekunczego, lub
4} dodatku do zasitku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieekiem w okresle korzystania z urtopu wychowawczego, lub 5) zasliku dla opiekuna, o ktdrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wyplacie zasltkdw dla opiekunow
- przystuguje jedno z tych swiadczeri wybrane przez osobe uprawnfon^ - takze w przypadku, gdy swiadcz^nia te przysfugujq w zwi^zku z opiekq nad r6inymi osobami (art 27 ust 5 ustawy).
W przypadku zm wymienionych Rzeczypospoll
(Dala:dd/mm/riTfJ
O^wiadczam, zejestem &wiadoma/&wiadomy odpowiedzialnoid kamej za zlozenie faiszywego oswiadczenia.
Do wniosku dol^czam nast^puj^ce dokumenty:
(1) Wypetnij w przypadku, gdy specjalny zssHek oplekunczy ma by wpiaoany na rachunek bankowy / w sp^^^lzie^^zej kasie oszcz^dnosclowo-kredyiowej.
^ o wpiat^ specjalnego zasitku oplekuriczego na nast^pujqcy nr rachunku bankowego/w spotdzielczej kasle oszcz^dnosciowo-kredytowej (1):
(Podpis wnioskodawcy) (data^dd^rnrn'mr)
(1) Wplsz dat^, ad kiedy zaprzesiatai/e^ prowadzenta gospodarstwa rdnego alba wykonyWania pracy w gospodarstwie rolnym.
Oswtadczam, zejestem ^wiadoma/^wiadomy odpowiedzialnoid kamej za ziotenie faiszywego o^wiadczenia.
Oswiadczenie wnioskodawcy o zaprzestaniu prowadzenla gospodarstwa rolnogo lub wykonywanla pracy w gospodarstwte rolnym przez rolnika, mafzonka rolnika lub domownika
Wypetni] tylko wtedy jesli jestes rolnlkiem, matzonkiem rolnika lub domownikiem.
Oswiadczam, ze:
1)^ TAK Q NIE Oswiadczam, zejestem rolnikiem lub matzonkiemalbo domownlkiem rolnika.
2)^ TAK ]__| NIE Oswiadczam, 2e zaprzestalem / zaprzestatam prowadzenla gospodarstwa rolnego albo wykonywanla Data: (dd / mm I nrrj
pracy w gospodaretwie rolnym od dnia(1): I I I I 1 \ 1 I 1
DANE CZtONK6W TWOJEJ ROD2NV PRZEBYWAJACYCH ZA G RANK A
Podaj;tmi^, nazwisko. numar PESEL. ^raj przebywania czlanka^^ztonkowrodzinyzagranica,, wlym wsp^malzQnkalubdnjglego radzica dzlecka/dzled, wraz z adresem zamisszkania poza granicaml RP, okres pobyiu, nazw^ f adres pracodawcy lub mfejsce prowadzenia dziatalnoScI gospodarczel pcsa granicaml RP: