WNIOSEK o udzielenie zezwolenia / zmianę zezwolenia / wypisu z zezwolenia * na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego

(1)

WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia / zmianę zezwolenia / wypisu z zezwolenia

^*

na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego

1. Oznaczenie przedsiębiorcy

2. Miejsce zamieszkania

(osoba fizyczna)

3. Siedziba

4. Informacja o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (osoba fizyczna)

5. Numer w rejestrze przedsiębiorców (osoba prawna)

6. Numer NIP

7. Rodzaj wykonywanego transportu drogowego :

8. Rodzaj i liczba pojazdów :

autobus samochód ciężarowy ciągnik siodłowy

9. Imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer certyfikatu osoby zarządzającej transportem

10. Liczba żądanych wypisów

miejscowość data imię i nazwisko wnioskodawcy podpis wnioskodawcy

(pieczęć firmy) Do wniosku załączono :

1. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem 2. Kopia certyfikatu kompetencji zawodowych

3. Dokumenty potwierdzające sytuację finansową przedsiębiorcy

osobowy towarowy

TAK NIE

(2)

5. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców

6. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia i wypisów 7. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca osoby:

a) będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, b) osoby prowadzącej działalność gospodarczą,

c) osoby zarządzającej transportem

8. Oświadczenie przedsiębiorcy i osoby zarządzającej transportem, o którym mowa w art. 7a ust. 3 pkt 7 ustawy o transporcie drogowym

9. Wykaz pojazdów

*/ niepotrzebne skreślić

__________________________________________________________________________________

Wypełnia organ wydający zezwolenie:

Wydano zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie : a) transportu osób :

zezwolenie : numer ……….

wypisy : numery od ... do ... sztuk ...

b) transportu rzeczy

zezwolenie : numer ...

wypisy : numery od ... do ... sztuk ...

... ...

data podpis wydającego

_________________________________________________________________________________________________________________________________

Adnotacje urzędowe:

12. Potwierdzenie odbioru zezwolenia i wypisów:

... …... ………….…………...

imię i nazwisko osoby upoważnionej data podpis osoby upoważnionej

TAK NIE

(3)

……..……….., dn. ………..

(miejscowość) (data)

………..…

(imię i nazwisko )

……….…………...

……….………

(adres zamieszkania)

……….…………...

(numer dowodu osobistego)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nie zostałem/am skazany/a w jednym lub kilku państwach członkowskich, za poważne przestępstwo ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych; maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym; kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców; badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych; dostępu do rynku przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób; bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych; instalacji i używania ograniczników prędkości i niektórych rodzajów pojazdów; praw jazdy; dostępu do zawodu; transportu zwierząt w tym za najpoważniejsze naruszenia określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………...

(czytelny podpis)

Oświadczenie składają:

- osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową;

- osoba prowadząca działalność gospodarczą;

- osoba zarządzająca transportem lub osoba uprawniona na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy.

Podstawa prawna:

Art. 7a ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym Proszę zapoznać się z pouczeniem na drugiej stronie.

(4)

ZAŁĄCZNIK IV

Najpoważniejsze naruszenia dla celów art. 6 ust. 2 lit. a)

1. a) Przekroczenie maksymalnych sześcio- lub czternastodniowych okresów prowadzenia pojazdu o co najmniej 25 %.

b)Przekroczenie, w rozliczeniu dziennym, o co najmniej 50 % maksymalnego dziennego czasu prowadzenia pojazdu bez przerwy lub czasu odpoczynku trwającego nieprzerwanie przynajmniej 4,5 godziny.

2. Brak tachografu lub ogranicznika prędkości lub korzystanie z nielegalnego urządzenia, które może zmieniać zapisy w urządzeniach rejestrujących lub ograniczniku prędkości, lub fałszowanie wykresów lub danych pobranych z tachografu lub karty kierowcy.

3. Kierowanie pojazdem bez ważnego certyfikatu stwierdzającego zdatność do ruchu drogowego, jeżeli taki dokument jest wymagany na mocy prawa wspólnotowego, lub z poważnym uszkodzeniem między innymi układu hamulcowego, kierowniczego, kół/opon, zawieszenia lub podwozia, które mogłoby stanowić bezpośrednie zagrożenie dla bezpieczeństwa drogowego prowadzące do podjęcia decyzji o unieruchomieniu pojazdu.

4. Transport towarów niebezpiecznych, których transport jest zakazany lub które są przewożone w sposób zakazany lub bez zezwolenia, lub bez oznaczenia ich w pojeździe jako towarów niebezpiecznych, i tym samym zagrożenie/stanowienie zagrożenia życia lub środowiska w takim stopniu, że prowadziłoby to do podjęcia decyzji o unieruchomieniu pojazdu.

5. Przewóz osób lub towarów bez ważnego prawa jazdy lub przez przedsiębiorcę, który nie posiada ważnej licencji wspólnotowej.

6. Posługiwanie się przez kierowcę sfałszowaną kartą kierowcy, kartą, której nie jest posiadaczem lub którą otrzymał na podstawie fałszywych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów.

7. Przewóz towarów przekraczających o 20 % lub więcej maksymalną dopuszczalną masę całkowitą w przypadku pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej przekraczającej 12 ton oraz przekraczających o 25 % lub więcej – w przypadku pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej nieprzekraczającej 12 ton.

Z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 z późn. zm.) Art. 233

§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,

podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym,

podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

(…)

§ 6. Przepisy § 1-3 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

2/2

(5)

OŚWIADCZENIE

(Należy zaznaczyć i podpisać odpowiednie oświadczenie)

* - niepotrzebne skreślić Objaśnienie:

Z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 z późn. zm.) Art. 233

§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,

podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym,

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

(…)

Imię i nazwisko

Adres

PESEL Dowód osobisty

Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia/zatrudnianiu kierowców

Oświadczam, że zamierzam zatrudniać / zatrudniam kierowców*, spełniających warunki o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r., o transporcie drogowym (Dz. U. z 2016 r., poz. 1907 z późn. zm.), tj. wobec których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.

...

(Miejscowość, data) (Czytelny podpis)

Oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz

Oświadczam, że nie zatrudniam kierowców, a wykonywanie przewozów zamierzam powierzyć / powierzam* osobom wykonującym osobiście przewóz na moją rzecz, spełniającym warunki o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r., o transporcie drogowym (Dz. U. z 2016 r., poz. 1907 z późn. zm.), tj. wobec których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.

...

(Miejscowość, data) (Czytelny podpis) Oświadczenie przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewozy

Oświadczam, że spełniam warunki o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r., o transporcie drogowym (Dz. U. z 2016 r., poz.

1907 z późn. zm.), tj. nie orzeczono wobec mnie zakazu wykonywania zawodu kierowcy.

...

(Miejscowość, data) (Czytelny podpis)

(6)

..., dn. ………

………..

(imię i nazwisko)

...

………..

(adres zamieszkania

)

……….

(seria i nr dowodu osobistego)

Oświadczenie

oświadczam, że:

a) siedziba mojego przedsiębiorstwa znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wraz z lokalami, w których prowadzę główną działalność, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników, dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić, czy spełnione zostały warunki przewidziane

Adres siedziby: ………

b) dysponuję co najmniej jednym pojazdem, który został zarejestrowany w Rzeczypospolitej Polskiej – będąc jego właścicielem lub posiadaczem z innego tytułu, np. na podstawie umowy najmu z opcją zakupu, umowy najmu lub umowy leasingu;

c) prowadzę działalność związaną z pojazdami, o których mowa w pkt b), w sposób rzeczywisty i ciągły oraz przy użyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego , a także odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń technicznych, w bazie eksploatacyjnej, która znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

Adres bazy: ………..

Podstawa prawna: art. 5 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylającego dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51)

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……….

(czytelny podpis przedsiębiorcy)

Objaśnienie:

§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym,

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

(…)

§ 6. Przepisy § 1-3 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

(7)

..., dn. ………

……….

(imię i nazwisko)

...

………..

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust.1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę

zarządzającego transportem w przedsiębiorstwie……….………….………...

………..……….

Jednocześnie załączam kopię certyfikatu kompetencji zawodowych nr ……..……….

……….

(czytelny podpis)

Objaśnienie:

Oświadczenie podpisuje osoba mająca rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem, polegający na tym, że jest jego pracownikiem, dyrektorem, właścicielem, lub udziałowcem lub nim zarządza lub, jeżeli przedsiębiorca jest osobą fizyczną, jest tą właśnie osobą.

( artykuł 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r.)

(…)

(8)

………..., dn. ……….

………..…

(imię i nazwisko)

………

……….…………...

……….…………

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jako osoba uprawniona na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy………....

z siedzibą………..…

………

spełniam warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009.

Załączam kopię certyfikatu kompetencji zawodowych nr ………..

...

(czytelny podpis)

Objaśnienie:

W charakterze zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy na mocy umowy osoba fizyczna może kierować operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów. (art. 4 ust. 2 Rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r.)

Zgodnie z art. 7c ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym wyznaczenia osoby fizycznej uprawnionej do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy może dokonać jedynie mikroprzedsiębiorca w rozumieniu ustawy z dnia 22 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (przedsiębiorca zatrudniający średniorocznie mniej niż 10 pracowników i osiągający roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych w wartości nieprzekraczającej równowartości w złotych 2 milionów euro).

(…)

(9)

Mińsk Mazowiecki, dnia...

Wykaz pojazdów

Lp. Marka Typ Rodzaj/przeznaczenie Numer rejestracyjny Numer VIN/numer identyfikacyjny Tytuł prawny do

dysponowania pojazdem Oznaczenie przedsiębiorcy (Osoby fizyczne – imię i nazwisko, osoby prawne – nazwa)

Adres (Osoby fizyczne – adres zamieszkania, osoby prawne adres siedziby)