Stomatologia praktyczna
Leczenie zębów zatrzymanych
Jerzy Błaszczak1, Agnieszka Skawińska2, Maria Mielnik ‑Błaszczak2, Myroslava Drohomy‑
retska3
Treatment of impacted teeth Praca recenzowana
1Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Kierownik: dr n. med. Izabella Dunin ‑Wilczyńska
2Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. Maria Mielnik ‑Błaszczak
3Zakład Ortopedii Szczękowej, National Medical Academy, Kijów, Ukraina
Adres do korespondencji: dr n. med. Agnieszka Skawińska, Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Lublinie, 20‑081 Lublin, ul. Karmelicka 7
e ‑mail: agnieszka.skawinska@gmail.com Streszczenie
Zęby zatrzymane są to zęby całkowicie uformowane, z ukształtowanym i zamkniętym wierzchołkiem ko- rzenia, pozostające w kości lub w tkankach miękkich jamy ustnej po okresie ich fizjologicznego wyrzynania się. Do przyczyn zatrzymania zębów zalicza się między innymi: niekorzystne ułożenie zawiązka zęba, urazy oraz obecność zębów nadliczbowych.
Celem pracy było przedstawienie problematyki zębów zatrzymanych i metod leczenia na podstawie wy- branych przypadków klinicznych.
Materiał i metody. Pacjenci leczeni w prywatnym gabinecie. Pacjent, lat 16 – zatrzymany lewy kieł w szczęce. Pacjentka, lat 17 – zatrzymany drugi ząb przedtrzonowy w żuchwie, po stronie prawej. Pacjentka, lat 14 – zatrzymany lewy kieł w szczęce. Pacjent, lat 19 – zatrzymany prawy kieł w szczęce.
Wyniki. Pacjenci zostali poddani chirurgicznemu odsłonięciu zębów zatrzymanych i leczeniu ortodontycz- nemu.
Wnioski. W leczeniu pacjentów z zatrzymanymi zębami konieczna jest ścisła współpraca ortodonty i chi- rurga, zarówno w planowaniu leczenia, jak i jego realizacji. Leczenie pacjentów z zatrzymanymi zębami jest trudne, ponieważ niesie ryzyko powikłań. Niezwykle istotnym problemem jest współpraca pacjenta i jego wpływ na przebieg oraz końcowy efekt leczenia.
Abstract
Tooth impaction can be defined as the infraosseous position of the tooth after the expected time of eruption.
The reasons for retention of teeth includes: unfavorable position of tooth germ, injuries and the presence of supernumerary teeth and othersore.
The aim of the study was to present the issues and methods of treating impacted teeth.
Material and methods. Patients treated in private practice. Patient age 16, detained the left canine tooth in the jaw. Patient age 17, impacted the second premolar in the mandible, right side. Patient age of 14, left canine impacted in the jaw. 19 ‑year ‑old patient, impacted right canine tooth in the jaw.
Results. The patients underwent surgical exposure of impacted teeth and orthodontic treatment.
Conclusions. In patients with retained teeth a close cooperation of orthodontist and surgeon is very impor- tant, both in treatment planning and its implementation. Treatment of retained teeth is difficult because it carries the risk of complications. A very important issue is the cooperation of the patient and his influence on the course and the final effect of the treatment.
Hasła indeksowe: ząb zatrzymany, leczenie ortodontyczne, powikłania Key words: impacted tooth, orthodontic treatment, complications
Wstęp
Zęby zatrzymane (impacted teeth) są całkowicie ukształtowanymi zębami pozostającymi w kości lub w tkan- kach miękkich jamy ustnej po czasie fizjologicznej wymiany. Ich korzeń jest w pełni ukształtowany, a wierz- chołek zamknięty (1 ‑3).
Jeśli nie doszło do wyrznięcia się zęba po okresie wymiany fizjologicz- nej, a rozwój wierzchołka korzenia jest niezakończony, należy rozważyć obecność opóźnionego wyrzynania się (1). Częstość występowania zębów zatrzymanych w populacji określa się na 0,9 ‑4,3% (2). Zaburzenie to częściej stwierdza się w żuchwie (53,5%) niż w szczęce (41,9%), w 85% jednostron- nie (2, 4). Najczęściej zatrzymaniu ulegają trzecie zęby trzonowe górne i dolne, kły, zęby przedtrzonowe oraz zęby sieczne boczne (2).
Częste występowanie zaburzenia w odcinku przednim szczególnie ob- ciąża pacjenta, zaburzając estetykę uzę- bienia i ciągłość łuku zębowego (1).
Etiopatogeneza zębów zatrzyma- nych nie jest w pełni poznana. Pod uwagę bierze się zarówno czynniki miejscowe, jak i ogólne. Do czynni- ków ogólnych zalicza się uwarunko- wania genetyczne. Istotne znaczenie mają również czynniki miejscowe, wśród których wymienia się: stłocze- nia, zęby nadliczbowe, zębiaki, prze- byte w dzieciństwie urazy (2, 4, 5).
Wczesne rozpoznanie zaburze- nia umożliwia szybsze wdrożenie le- czenia. American Academy of Pedia-
nym wieku, jak i na wszelkie asymetrie dotyczące wzorca wyrzynania (3).
Diagnostyka zębów zatrzymanych składa się z kilku etapów. Obejmuje obserwację procesu wyrzynania się zębów i badanie kliniczne. Ocenia się wiek pacjenta i brak wyrzniętych zę- bów. Podstawowym badaniem umoż- liwiającym prawidłową diagnozę jest badanie radiologiczne. Konieczne jest wykonanie zdjęcia pantomograficz- nego. Coraz częściej uzupełnia się je o zdjęcie tomograficzne (4). Pełna dia- gnostyka obrazowa umożliwia ocenę zęba zatrzymanego, jego umiejscowie- nia oraz analizę struktur otaczających.
Jej przeprowadzenie pozwala ustalić właściwe rozpoznanie, plan leczenia, a także ocenić możliwości powodze- nia leczenia (4, 6).
Sprowadzenie zębów zatrzyma- nych do łuku stanowi częsty problem, będący dużym wyzwaniem dla orto- donty. Dotyczy to szczególnie przy- padków, w których konieczna jest eks- trakcja zęba stałego (4). Odsetek nie- powodzeń tego typu leczenia wynosi według Baarta około 15% (7). Należy podkreślić, że im pacjent jest młod- szy, tym ryzyko niepowodzenia mniej- sze (4). Ustalając plan leczenia, na- leży uwzględnić również stan higie-
trzymanych polega na chirurgicznym odsłonięciu ½ do ¾ korony zęba za- trzymanego, na którą nakleja się za- mek ortodontyczny z ligaturą lub za- czep z łańcuszkiem (4). Należy zazna- czyć, że konieczne jest odsłonięcie gra- nicy szkliwno ‑zębinowej. Umożliwia to uzyskanie optymalnego kierunku siły i najlepszego efektu leczenia (8).
W szkliwie nie występują komór- ki mające fizjologiczne zdolności re- sorpcyjne sąsiadującej kości. Według Kokicha proces martwicy z ucisku występuje, gdy korona zęba jest do- ciskana do kości. Kość ulega resorp- cji, a ząb ostatecznie przemieszcza się, ale proces ten zachodzi powo- li. Skutkiem ubocznym tego rodzaju ruchu jest to, że kość przed koroną jest resorbowana, natomiast za prze- mieszczającym się zębem nie nastę- puje jej odbudowa (8).
Ligaturę lub łańcuszek wyprowa- dza się na grzbiet wyrostka zębodo- łowego i zostaje zastosowana siła or- todontyczna. Uzyskany w ten sposób kierunek siły warunkuje najbardziej podobne do fizjologicznych warunki wyrzynania się zęba – przez grzebień wyrostka zębodołowego (4). W przy- padkach, gdy w łuku brakuje miej- sca dla zęba zatrzymanego, pierwszy
trzymanego obejmują jego nieko- rzystne położenie, nieprawidłową morfologię, przeciwwskazania do leczenia aparatami stałymi, wiek pacjenta, głęboką retencję zęba za- trzymanego w kości, obecność gu- zów i dużych torbieli w jego sąsiedz- twie (3, 4).
Jeśli pacjent nie akceptuje lecze- nia ortodontyczno ‑chirurgicznego, należy rozważyć pozostawienie zęba zatrzymanego w kości i okresową kontrolę radiologiczną (4, 8).
Cel pracy
Celem pracy było przedstawienie problematyki zębów zatrzymanych i metod ich leczenia na podstawie wybranych przypadków klinicz- nych.
Materiał i metody
Pacjenci leczeni w prywatnym gabi- necie. Pacjent, lat 16 – zatrzymany lewy kieł w szczęce. Pacjentka, lat 17 – zatrzymany drugi ząb przedtrzono- wy w żuchwie, po stronie prawej.
Pacjentka, lat 14 – zatrzymany lewy kieł w szczęce. Pacjent, lat 19 – za- trzymany prawy kieł w szczęce.
OPIS PRZYPADKÓW Przypadek 1
Pacjent, lat 16, zgłosił się do gabi- netu. Po analizie zdjęć rentgenow- skich stwierdzono obecność zatrzy- manego lewego kła w szczęce (ryc. 1, 2). Pacjent zaakceptował plan lecze-
nia ortodontyczno ‑chirurgicznego.
Ząb zatrzymany został odsłonięty.
Śródoperacyjnie naklejono zamek i wyprowadzono łańcuszek do jamy ustnej. Ząb zatrzymany sprowadzo-
no do łuku, używając systemu MBT (3M Unitek). Podczas badań kontrol- nych nie stwierdzono powikłań. Re- akcja miazgi była prawidłowa. Nie zaobserwowano recesji dziąsła.
Stomatologia praktyczna
Przypadek 2
Pacjentka, lat 17, zgłosiła się do kontroli. Pod- czas badania klinicznego wykazano w żuchwie obecność drugiego zęba trzonowego mlecznego.
Na podstawie zdjęć rentgenowskich stwierdzo- no zatrzymany drugi ząb przedtrzonowy prawy w żuchwie (ryc. 3). Po ustaleniu planu leczenia ząb mleczny został usunięty (ryc. 4). Po odsło- nięciu zęba stałego rozpoczęto sprowadzanie go do łuku (ryc. 5). Śródoperacyjnie naklejono za- mek i wyprowadzono łańcuszek do jamy ustnej.
Ząb zatrzymany sprowadzono do łuku, używa- jąc samoligaturującego systemu Empower (Ame- rican Orthodontics). Po zakończonym leczeniu nie stwierdzono powikłań.
Ryc. 1. Pacjent, lat 16, zatrzymany lewy kieł w szczęce – pantomogram. Ryc. 2. Pacjent, lat 16, zatrzymany lewy kieł w szczęce.
Ryc. 3. Pacjentka, lat 17, zatrzymany drugi ząb przedtrzonowy prawy w żuchwie – pan‑
tomogram.
Ryc. 4. Pacjentka, lat 17, zatrzymany drugi ząb przedtrzonowy prawy w żuchwie – stan po ekstrakcji zęba mlecznego – pantomogram.
Ryc. 5. Pacjentka, lat 17, zatrzymany drugi ząb przedtrzo‑
nowy prawy w żuchwie – sprowadzanie zęba do łuku.
podstawie analizy zdjęć rentgenow- skich stwierdzono zatrzymanie le- wego kła w szczęce (ryc. 6, 7). Prze- prowadzono leczenie chirurgiczno‑
‑ortodontyczne. Postępowanie było podobne jak w przypadku 1. Ząb za- trzymany został odsłonięty. Śródope- racyjnie naklejono zamek i wyprowa- dzono łańcuszek do jamy ustnej. Ząb zatrzymany sprowadzono do łuku.
Nie zaobserwowano powikłań.
Ryc. 6. Pacjentka, lat 14, zatrzymany lewy kieł w szczęce – pantomogram.
Ryc. 7. Pacjentka, lat 14, za‑
trzymany lewy kieł w szczę‑
ce.
Przypadek 4
Pacjent, lat 19, zgłosił się do gabinetu z powodu braku prawego kła w szczęce. Na podstawie zdjęć rentgenowskich stwierdzono zatrzymanie prawe- go kła w szczęce (ryc. 8, 9). Pacjent wyraził zgodę na plan leczenia chirurgiczno ‑ortodontycznego.
Śródoperacyjnie naklejono zamek i wyprowadzo- no łańcuszek do jamy ustnej. Zastosowano serię łuków ze stali nierdzewnej i uzyskano końcowe ustawienie. Kieł został wprowadzony do łuku (ryc. 10). Nie stwierdzono powikłań.
Ryc. 8. Pacjent, lat 19, zatrzymany prawy kieł w szczęce – pantomogram.
Ryc. 10. Pacjent, lat 19, stan po wprowadzeniu prawego kła w szczęce do łuku.
Ryc. 9. Pacjent, lat 19, zatrzymany prawy kieł w szczę‑
ce – model gipsowy.
Stomatologia praktyczna
Omówienie
Każdy przypadek występowania zę- bów zatrzymanych należy rozpatry- wać indywidualnie (2, 4, 5). Jeszcze przed rozpoczęciem leczenia trzeba uwzględnić możliwości występowa- nia powikłań w wyniku zastosowa- nych procedur leczniczych. Plan le- czenia należy przedyskutować z pa- cjentem w celu uzyskania jego akcep- tacji i pełnego zrozumienia celowo- ści wykonywanych procedur (2, 4).
Leczenie pacjentów z zatrzyma- nymi zębami jest trudne. Niesie ry- zyko różnych powikłań, takich jak:
odklejenie zamka i konieczność po- nownego zabiegu, resorpcja korze- nia zęba sąsiadującego z zębem za- trzymanym oraz recesja dziąsła. Pa- cjent powinien zostać poinformowa- ny o możliwości wystąpienia powi- kłań (9).
Podczas leczenia pacjentów z za- trzymanymi zębami konieczna jest ścisła współpraca ortodonty i chi- rurga, zarówno w planowaniu lecze- nia, jak i jego realizacji.
Sprowadzanie zębów zatrzyma- nych z zastosowaniem aparatów sta- łych cienkołukowych uznaje się obec- nie za standardowy model postępo- wania (2, 4, 9). Nawet w przypadkach skomplikowanych, przy niekorzyst- nym położeniu zębów zatrzymanych w odcinku przednim, możliwe jest skorygowanie ustawienia zęba zatrzy- manego oraz wyrównanie współist- niejących wad zębów sąsiednich (9).
W przedstawionych przypad- kach własnych zastosowano meto- dę otwartą chirurgicznego odsłonię- cia (8, 10). We wszystkich przypad- kach ból był łagodny. Proces gojenia się przebiegał prawidłowo. Podob- ne obserwacje dotyczące tej metody przedstawiła Sumitra (10).
Badania zębów zatrzymanych sprowadzonych za pomocą apara- tów stałych wykazały prawidłowy stan przyzębia i miazgi zębów za- trzymanych.
Często wymienianym powikła- niem po sprowadzeniu zębów za- trzymanych jest recesja dziąsła. Pod- czas leczenia chirurgicznego w po- wyższych przypadkach starano się jak najoszczędniej preparować struktury otaczające zęby zatrzyma- ne. W przedstawionych przypad- kach nie obserwowano recesji ani wydłużenia korony klinicznej zęba.
Jest to zgodne z doniesieniami in- nych autorów (1, 2, 4, 9).
Należy pamiętać, że w trakcie le- czenia bardzo istotnym problemem jest konieczność współpracy pacjen- ta i jego wpływ na przebieg oraz koń- cowy efekt leczenia.
n
P
iśmiennictwo1. Dijakiewicz M., Soroka ‑Letkiewicz B., Szyck V.: Techniques of surgical exposure of impac‑
ted teeth for orthodontic treatment a review. Nowa Stomatol., 2003, 2, 77 ‑79.
2. Kawala B., Szeląg J.: Complex orthodontic ‑surgical treatment in atypical cases of impac‑
ted teeth. Dent. Med. Probl., 2003, 40, 355 ‑362.
3. Guideline on Management Considerations for Pediatric Oral Surgery and Oral Patholo‑
gy. AAPD, 2015.
4. Paradowska ‑Stolarz A., Rzepecka ‑Skupień M., Chojnowski S. i wsp.: Postępowanie or‑
todontyczne i ortodontyczno ‑chirurgiczne z kłami zatrzymanymi – przegląd piśmiennictwa.
Dent. Forum, 2014, 2, 43 ‑50.
5. Conley R.S., Boyd S.B., Legan H.L. i wsp.: Treatment of a patient with multiple impacted teeth. Angle Orthod., 2007, 77, 4, 735 ‑741.
6. Patel S., Dawood A., Wilson R. i wsp.: The detection and management of root resorp‑
tion lesions using intraoral radiography and cone beam computed tomography – an in vivo investigation. Int. Endod. J., 2009, 42, 831 ‑838.
7. Baart J.A.: Therapeutic strategies for impacted maxillary canines. Ned. Tijdschr. Tandhe‑
elkd., 2000, 107, 90 ‑93.
8. Kokich V.G.: Preorthodontic uncovering and autonomous eruption of palatally impacted maxillary canines. Semin. Orthod., 2010, 16, 3, 205 ‑211.
9. Chapokas A.R., Almas K., Schincaglia G.P.: The impacted maxillary canine: a proposed classifica‑
tion for surgical exposure. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol., 2012, 113, 2, 222 ‑228.
10. Sumitra G.: Orthodontic ‑surgical treatment of bilateral maxillary canine impaction. Con‑
temp. Clin. Dent., 2012, 3, 3, 363 ‑366.
