Wypełnia PUP
nr CAZ-6300-.../15
Wniosek składa się z dwóch części. Dostępny jest na stronie PUP Olesno www.pupolesno.pl
U W A G A :
W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Wniosek należy wypełnić czytelnie.
Przekładający niniejszy wniosek wnioskodawca zapewnia udostępnienie przedstawicielom Starosty Oleskiego wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem refundacji oraz w okresie trwania umowy. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji ze środków z Funduszu Pracy. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie.
WNIOSEK
o refundację ze środków Funduszu Pracy
kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
Podstawa Prawna:
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.),
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457, z późn. zm.).
Refundacja dokonywana podmiotowi prowadzącemu działalność gospodarczą stanowi pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami.
Refundacja dokonywana producentowi rolnemu stanowi pomoc de minimis w sektorze rolnym w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia.
Refundacja dokonywana przedszkolu lub szkole stanowi pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia; w przypadku gdy refundacja jest dokonywana jako wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty – nie stanowi pomocy de minimis.
I. DANE WNIOSKODAWCY
1. Pełna nazwa Wnioskodawcy:
...
...
2. Adres siedziby Wnioskodawcy:
miejscowość ... ul. ...nr...
Kod pocztowy ... Poczta ...
3. Nazwiska i imiona oraz stanowiska osób upoważnionych do podpisania umowy w imieniu Wnioskodawcy:
...
...
4.Numer REGON ... 5.PKD ...
6.Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej) …...
7.Nazwa banku...
8.Numer rachunku bankowego:
9.Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)...
10.Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności gospodarczej
...
11. Rodzaj działalności...
12. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej …...
13. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym oraz stawka opodatkowania:
Karta podatkowa...
Księga przychodów i rozchodów...
Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych...
Pełna księgowość...
Informacje o Wnioskodawcy1:
Podmiot prowadzący działalność gospodarczą (w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej)
Niepubliczna szkoła lub niepubliczne przedszkole (prowadzenie działalności gospodarczej na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty)
Producent rolny (na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)II. DANE DOTYCZĄCE WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO
1.Wnioskuję o refundację kosztów doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego/skierowanych bezrobotnych w kwocie ogółem: …...zł
2.Liczba stanowisk pracy: …...
3.Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania:
L. p. Nazwa stanowiska pracy
Koszt utworzenia stanowiska pracy ogółem
Źródła finansowania w tym:
środki Funduszu
Pracy środki własne Inne (podać jakie)
Razem:
4.Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymogami ergonomii (dla każdego stanowiska pracy odrębnie):
Nazwa stanowiska pracy...
Liczba stanowisk pracy:...
L. p. Wyszczególnienie wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy
Koszty wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
Termin wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy środki Funduszu
Pracy
środki własne
Ogółem
5. Uzasadnienie dokonania zakupów:
L.p. Wyszczególnienie wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy
Uzasadnienie zakupu w związku z wyposażeniem lub doposażeniem stanowiska pracy
III. CHARAKTERYSTYKA NOWEGO STANOWISKA PRACY ORAZ WYMAGANIA DOTYCZĄCE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO
(W
PRZYPADKU RÓŻNORODNYCH STANOWISK PRACY DLA KAŻDEGO Z NICH NALEŻY SPORZĄDZIĆ CHARAKTERYSTYKĘ NA ODRĘBNYM ZAŁĄCZNIKU).
1. Nazwa stanowiska pracy
...
2. Liczba osób przewidzianych do zatrudnienia na tym stanowisku:...
3. Wymagania:
a) kwalifikacje...
b) umiejętności...
c) wykształcenie...
d) staż pracy w określonym zawodzie...
e) inne...
4. Rodzaj oraz miejsce wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego:
...
...
...
...
...
5. Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychofizycznych:
…...
6. Określenie pozycji przy pracy (niepotrzebne skreślić): siedząca, stojąca, siedząco-stojąca, siedząco-chodząca, stojąco-chodząca
7. Czy występują warunki szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne: hałas, drgania, gazy i opary substancji chemicznych, pyły, itp.?
TAK
NIEjeśli TAK, to jakie?...
8. Proponowane wynagrodzenie...zł 9. Zmianowość pracy …...
10. Dodatkowe informacje dotyczące nowego stanowiska pracy...
...
...
/data, podpis i pieczęć podmiotu lub osoby upoważnionej/
Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy
opinia pośrednictwa pracy Powiatowego Urzędu Pracy o możliwości skierowania bezrobotnego do pracy na opisane wyżej tworzone stanowisko pracy
...
...
…...
Data, podpis i pieczęć pośrednika pracy…...
IV. FORMY ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI
Proponowane formy zabezpieczenia zwrotu przez podmiot refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy:
Poręczenie
Weksel z poręczeniem wekslowym (aval)
Gwarancja bankowa
Zastaw na prawach lub rzeczach
Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym
Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji przez dłużnika.Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu dokonanej refundacji ponosi podmiot.
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 Kodeksu Karnego:
„Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
... ...
główny księgowy lub osoba /data, podpis i pieczęć prowadząca dokumentację finansową podmiotu lub osoby upoważnionej/
Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niepełny, podpisany przez nieupoważnioną osobę, nie zawierający pełnej informacji, bez kompletu załączników
– NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY !!!
L. p. Załączniki wymagane zamieszczone we wniosku 1 Oświadczenie podmiotu załącznik nr 1
2 Oświadczenie podmiotu o stanie zatrudnienia załącznik nr 2
3 Oświadczenie majątkowe wnioskodawcy załącznik nr 3
4 Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy załącznik nr 4
5 Informacja o uzyskanej pomocy publicznej de minimis załącznik nr 5
6 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (odrębny plik) Załączniki dostarczone do wniosku
7 Dokument stanowiący podstawę prawną funkcjonowania Wnioskodawcy wraz z numerem REGON i NIP (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, statut wraz z dokumentami potwierdzającymi powołanie na stanowisko osoby upoważnionej do podpisywania umów, wpis do KRS).
Producent rolny: oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego (w rozumieniu przepisów o podatku rolnym) lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej (w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych) przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku
Wszystkie dokumenty będące kserokopiami prosimy o stwierdzenie zgodności z oryginałem przez Podmiot
Załącznik nr 1 do wniosku
Oświadczenie Wnioskodawcy
Będąc pouczony/-a/ o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, co następuje:
1. Nie zmniejszałem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.
2. Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w okresie tym działalność nie była zawieszona. W przypadku przedszkola lub szkoły – prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy przed złożeniem wniosku.
3. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych.
4. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych.
5. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.
6. W okresie 2 lat przed złożeniem wniosku nie byłem karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. (Dz.
U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. nr 197, poz. 1661, z późn.
zm.).
oraz dodatkowo (dotyczy wyłącznie producentów rolnych):
7. Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę działy specjalne produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych, przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.
8. Zatrudniam i ubezpieczam w okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku w każdym miesiącu co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy (dokumenty w załączeniu).
...……….
/data, podpis i pieczęć podmiotu lub osoby upoważnionej/
Załącznik nr 2 do wniosku
...
/pieczątka podmiotu/
Oświadczenie Wnioskodawcy o stanie zatrudnienia
Będąc pouczony/a/ o odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego:
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, iż stan zatrudnienia w firmie ...
w okresie ostatnich 6 m-cy kształtuje się następująco: /imię i nazwisko lub nazwa firmy/
L. p. miesiąc/rok liczba zatrudnionych*
1 2 3 4 5 6
* Uwaga: Do stanu zatrudnienia nie należy wliczać: osób zatrudnionych w ramach umowy o zatrudnieniu skazanych, umów o dzieło, umów zlecenia, umowy o pracę nakładczą, pracowników przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, pracowników odbywających służbę wojskową, pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego.
W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać ilość osób, sposób rozwiązania umowy oraz załączyć kserokopię świadectw pracy (potwierdzonych za zgodność z oryginałem) osób zwolnionych...
...
...
...………..
Załącznik nr 3 do wniosku
* niepotrzebne skreślić
Uwaga! Wymagane jest stwierdzenie własnoręczności podpisów znajdujących się na oświadczeniu majątkowym.
Oświadczenie majątkowe wnioskodawcy/poręczyciela*
Będąc pouczony /-a / o odpowiedzialności karnej wy nikającej z art. 233 § 1 KK: „Kto składając zeznanie mające służy ć za dowód w postępowaniu sądowy m lub inny m postępowaniu prowadzony m na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że:
- wszy stkie dane zawarte w niniejszy m oświadczeniu są zgodne z prawdą.
Seria i nr dowodu osobistego PESEL
Seria i nr dowodu osobistego PESEL
1. Ruchomości
Rodzaj Wartość w złotych Obciążenia
2. Lokaty, oszczędności, papiery wartościowe
Rodzaj Wartość w złotych
3. Nieruchomości
nr KW Wartość w złotych Obciążenia
4. Inne źródła dochodu wraz z podaniem kwot
5. Zobowiązania
Rodzaj Wartość w złotych Termin spłaty
6. Ustawowa wspólność majątkowa
Pozostaję we wspólności majątkowej Pozostaję w rozdzielności majątkowej Jestem niezamężna/nieżonaty
Podpis(czytelny) składającego oświadczenie Podpis (czytelny) współmałżonka Data
Imię i nazwisko wnioskodawcy/
poręczyciela*
Imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy /poręczyciela*
Załącznik nr 4 do wniosku ...
...
...
nazwisko, imię, adres
Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy
Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seria ... numer ...
wydanym w dniu ... przez …...
PESEL ... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że wyrażam zgodę na pobranie przez mojego współmałżonka środków Funduszu Pracy na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego z Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie w kwocie …...zł (kwota słownie: …...).
Oświadczam, że :
1. Jestem / nie jestem* zadłużony/a w bankach ani w innych instytucjach finansowych.
Posiadane zadłużenie (proszę podać gdzie, na jaką kwotę, jaki jest termin spłaty pożyczki lub kredytu): ...
...
...
...
2. Posiadam / nie posiadam* zaległości w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i w Urzędzie Skarbowym.
Data ... ...
/czytelny podpis współmałżonka Wnioskodawcy/
* niepotrzebne skreślić
Uwaga! Wymagane jest stwierdzenie własnoręczności podpisu znajdującego się na niniejszym oświadczeniu. Odpowiednią
Załącznik nr 5 do wniosku
nazwisko, imię, adres
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
otrzymanej w okresie 3 kolejnych lat budżetowych2 przed złożeniem wniosku oraz pomocy państwa dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych
w ramach zasady de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1); tzn. jeżeli łączna wartość otrzymanej pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat budżetowych przed złożeniem wniosku nie przekroczyła 200 000 EUR, a w sektorze transportu drogowego 100 000 EUR.
Oświadczam, że otrzymałem(-am ) / nie otrzymałem(-am )3 w okresie
od 01.01.20... r. do ………....…..r. następującą pomoc publiczną4:
L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej
pomocy
Dzień udzielenia
pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w złotych 1.
2.
3.
4.
RAZEM
Data ... ...
2 Należy brać pod uwagę bieżący rok budżetowy oraz dwa poprzedzające go lata budżetowe.
3 Niepotrzebne skreślić.
