DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy

(1)

Załącznik nr 2

do Uchwały Nr V/28/2015 Rady Gminy Dobrzyca z dnia 26 lutego 2015r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI – nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy

Podstawa prawna

Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm. )

Składający Właściciele nieruchomości¹ na których nie zamieszkują mieszkańcy, znajdujące się w granicach administracyjnych Gminy Dobrzyca

Termin składania Termin składania w ciągu 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty.

Organ właściwy do złożenia deklaracji

Burmistrz Gminy Dobrzyca

Deklarację należy wypełnić czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie wielkimi, drukowanymi literami.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

Urząd Miejski Gminy Dobrzyca ul. Rynek 14

63-330 Dobrzyca

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

1 Właściciel nieruchomości zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 4) ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminie oznacza także współwłaściciela, użytkownika wieczystego, jednostkę organizacyjną i osobę posiadającą nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością

(2)

B.1 OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwe znakiem x)

pierwsza deklaracja korekta deklaracji

deklaracja zmieniająca (nowa)

B.2 PRZYCZYNY ZŁOŻENIA KOREKTY DEKLARACJI:

B.3 PRZYCZYNY ZŁOŻENIA DEKLARACJI ZNIENIAJĄCEJ (NOWE) zaznaczyć właściwe znakiem x:

zbycie/nabycie nieruchomości zmiana danych

zmiana ilości osób

inne –jakie……….

Data zaistniałej zmiany………

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

RODZAJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ(odpowiednie zaznaczyć znakiem x, należy wybrać jedną możliwość)

Właściciel Współwłaściciel

jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

użytkownik wieczysty

inny podmiot (jaki?) ………

D. DANE IDENTYFIKACYJNE

*dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi **dotyczy podmiotów nie będących osobami fizycznymi

(3)

IMIĘ I NAZWISKO* / NAZWA PEŁNA**

NIP / REGON PESEL

NUMER TELEFONU E-MAIL

E. 1 ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

KRAJ WOJEWÓDZTWO POWIAT

GMINA ULICA NR DOMU NR

LOKALU

MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA

E.2 ADRES DO KORESPONDENCJI (należy podać jeżeli jest inny niż zamieszkania)

KRAJ WOJEWÓDZTWO POWIAT

GMINA ULICA NR DOMU NR

LOKALU

MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA

F.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPOŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI (należy wypełnić jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności)

RODZAJ WSPOŁWŁAŚCICIELA:

współwłasność łączna

współwłasność ułamkowa (określa udział w majątku np. w wyniku spadku, w spółkach itp.)

UWAGA! Jeżeli właścicieli jest więcej niż dwóch, należy wypełnić i dołączyć odpowiedni załącznik.

F.2 DANE WSPÓŁWŁAŚCIELA

IMIĘ I NAZWISKO^*/ PEŁNA NAZWA^**

NIP/REGON PESEL

(4)

NUMER TELEFONU E-MAIL

F. 3 ADRES ZAMIESZKANIA /SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA

GMINA ULICA NR

DOMU

NR LOKALU

MIEJSCOWOWŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA

F. 4 ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż zamieszkania)

KRAJ WOJEWÓDZTOW POWIAT

GMINA ULICA NR

DOMU

NR LOKALU

G. ADRES NIERUCHOMOŚCI (należy podać adres nieruchomości, z której będą odbierane odpady komunalne)

GMINA ULICA NR

DOMU

NR LOKALU

G. DENE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY

G.1 OŚWIADCZAM, ŻE ODPADY KOMUNALNYCH Z NIERUCHOMOŚCI BĘDĄ ODBIERANE W SPOSÓB:

selektywny zmieszany

G.2 PROWADZĘ NASTĘPUJĄCY RODZAJ DZIAŁALNOŚCI :

………

w ramach, której (wypełnić właściwe):

1) średnio jest zatrudnionych pracowników ……….

2) w szkole uczy się uczniów/studentów ……….

3) w żłobku/przedszkolu przebywa dzieci ……….

4) lokal handlowy ma powierzchnię ……….………m² 5) lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych ……….

6) w szpitalu/internacie/hotelu/pensjonacie znajduje się łóżek ……….

7) znajduje się ogródków działkowych ……….

(5)

8) na cmentarzu o powierzchni ……….ha 9) przebywa średnio interesantów ……….

10) w lasach ilość miejsc dla postoju pojazdów, obiektów

turystycznych, miejsc biwakowych ………..

10) liczba miesięcy przez które inna nieruchomość jest

wykorzystywana na cele rekreacyjno-wypoczynkowe ………..

G.3 POJEMNIKI NA ODPADY Liczba pojemników:

1) 80 l ………szt.

2) 120 l ………szt.

3) 180 l ………szt.

4) 240 l ………szt.

5) 1100 l ………szt.

6) 1500 l ………szt.

7) 2800 l ………szt

8) 5m ³ -10 m³jaki……… ………szt.

Stawka miesięczna za pojemnik:

1) 80 l /120 ……….zł/pojemnik

2) 180 l ……….zł/pojemnik

7) 5m ³-10 m³ ……….zł/pojemnik

Łącznie (liczba pojemników x stawka miesięczna za pojemnik ) 1) 80 l/120 l ……….

2) 180 l ……….

3) 240 l ………...

4) 1100 l ……….

5) 1500 l ……….………

6) 2800 l ……….

7) 5 m³-10 m³ ……….

I. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH

LISTA ZAŁACZNIKÓW - ………

-……….

J. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ

(6)

……… ………

(miejscowość i data) (czytelny podpis) K. ADNOTACJE ORGANU

Pouczenie

1. W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty wyliczonej w rubyce G.3 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

2. Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalania wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany.

3. Numer konta bankowego, na które uiszczana będzie opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości uzyska po złożeniu deklaracji.

(7)

Załącznik do deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy INFORMACJA O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI (wypełnić, jeżeli jest więcej niż dwóch współwłaścicieli)

DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPOŁWŁAŚCICIELI

Imię i nazwisko/ Pełna nazwa współwłaściciela

Liczba udziałów Pesel/ regon Nip

Numer telefonu Adres e-mail A.2. ADRES ZAMIESZKANIA/ ADRES SIEDZIBY

Kraj Województwo Powiat

Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu

Miejscowość Kod pocztowy Poczta

A.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż zamieszkania)

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPOŁWŁAŚCICIELI Imię i nazwisko/ Pełna nazwa współwłaściciela

Numer telefonu Adres e-mail B.2. ADRES ZAMIESZKANIA/ ADRES SIEDZIBY

B3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż zamieszkania)

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPOŁWŁAŚCICIELI Imię i nazwisko/ Pełna nazwa współwłaściciela

(8)

Liczba udziałów Pesel/ regon Nip Numer telefonu Adres e-mail

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA/ ADRES SIEDZIBY

C.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż zamieszkania)

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPOŁWŁAŚCICIELI Imię i nazwisko/ Pełna nazwa współwłaściciela

Numer telefonu Adres e-mail D.2. ADRES ZAMIESZKANIA/ ADRES SIEDZIBY

D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż zamieszkania)

Miejscowość , data Podpis wypełniającego