• Nie Znaleziono Wyników

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ZAMIESZKUJĄCEGO W INNYM ZASOBIE (wypełnia Wnioskodawca):

1. Imię i nazwisko Wnioskodawcy……….

Telefon ………. Adres mailowy……….

(numer telefonu i adres mailowy stanowią dane nieobowiązkowe, ale ułatwiające kontakt w zakresie prowadzonej sprawy. Osoby, które podają te dane zobowiązane są do udzielenia zgody na ich przetwarzanie,

o której mowa w pkt IV wniosku)

2. Adres zamieszkania……….kod poczt…………..

3. Adres lokalu, którego wniosek dotyczy:………..kod poczt…………..

4. Wniosek o wynajem lokalu z tytułu (zaznaczyć właściwy kwadrat ) :

 WYKWATEROWANIA- do wniosku należy dołączyć:

• kserokopię umowy najmu lokalu (oryginał do wglądu), dot. najemcy lokalu,

• oświadczenie o nieposiadaniu tytułu prawnego do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości.

 OPUSZCZENIA DOMU DZIECKA LUB INNEJ PLACÓWKI, RODZINY ZASTĘPCZEJ - do wniosku należy dołączyć:

• kserokopię Postanowienia sądu o umieszczeniu w domu dziecka, rodzinie zastępczej, rodzinnym domu dziecka, placówce opiekuńczo-wychowawczej, placówce opiekuńczo-terapeutycznej,

• kserokopię umowy najmu//aktu notarialnego lokalu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca lub gdy jest najemcą, (oryginał do wglądu),

• zaświadczenie ze szkoły w przypadku kontynuowania nauki, z terminem jej ukończenia,

• deklarację o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego,

• oświadczenie o stanie majątkowym członków gospodarstwa domowego,

• oświadczenie o nieposiadaniu tytułu prawnego do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości.

 REKOMENDACJI PRZEZ CENTRUM ADMINISTRACYJNE PIECZY ZASTĘPCZEJ NA RODZINY ZASTĘPCZE ZAWODOWE, RODZINY ZASTĘPCZE NIEZAWODOWE ORAZ RODZINNE DOMY DZIECKA - do wniosku należy dołączyć:

• rekomendację Centrum Administracyjnego Pieczy Zastępczej w Łodzi,

• kserokopię Postanowienia sądu o umieszczeniu w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka,

• zaświadczenie ze szkoły w przypadku kontynuowania nauki, z terminem jej ukończenia,

• deklarację o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego,

• oświadczenie o stanie majątkowym członków gospodarstwa domowego,

• oświadczenie o nieposiadaniu tytułu prawnego do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości.

 ZNACZNEGO STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI – do wniosku należy dołączyć:

• kserokopię umowy najmu lokalu (oryginał do wglądu) dot. najemcy lokalu,

• kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu),

• deklarację o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego,

• oświadczenie o stanie majątkowym członków gospodarstwa domowego,

• oświadczenie o nieposiadaniu tytułu prawnego do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości.

 INNE – do wniosku należy dołączyć:

• kserokopię tytułów prawnych Wnioskodawcy (umowa najmu, akt własności) do lokali z ostatniego miejsca zameldowania i aktualnego miejsca zamieszkania,

• w przypadku osób niepełnosprawnych - kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, do wglądu oryginały dokumentacji medycznej,

• deklarację o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego,

• oświadczenie o stanie majątkowym członków gospodarstwa domowego,

• oświadczenie o nieposiadaniu tytułu prawnego do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości.

(2)

5. Uzasadnienie wniosku:

………

………

………

………

………

………

6. Wszystkie osoby zamieszkujące w lokalu wymienionym w punkcie 2

(wypełnia Wnioskodawca)

Lp. Imię i nazwisko Data

urodzenia PESEL Data zameldowania

Pokrewieństwo do wnioskodawcy

Stan cywilny wnioskodawca

7. Wnioskodawca i wszystkie osoby objęte wnioskiem, które będą z nim zamieszkiwały

(wypełnia Wnioskodawca)

Lp. Imię i nazwisko Data

urodzenia PESEL

Pokrewieństwo do wnioskodawcy

Stan cywilny wnioskodawca

Od liczby osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania naliczane będą opłaty zgodnie z obowiązującą stawką czynszu.

...

podpis Wnioskodawcy

(3)

II. DANE DOTYCZĄCE LOKALU ZAJMOWANEGO PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

(wypełnia zarządca budynku/właściciel)

1. Adres lokalu ………...

1.pokój………..….…m2, 2.pokój……..…..…...….m2,3. pokój………..…...…..… m2,4. pokój……….……...……m2 Kuchnia………….…… m2,łazienka…….………… m2, wc………..….… m2,p.p…….…...…… m2, inne ……..…….….. m2 .

Powierzchnia ogólna………..………... m2, powierzchnia pokoi……….……….… m2 Wyposażenie lokalu: instalacja wodociągowo–kanalizacyjna, gazowa, co, cw, ogrzewanie piecowe/ elektryczne/ lokalne – jakie………..., inne

Usytuowanie lokalu: parter, piętro………..……, winda: TAK/ NIE (niepotrzebne skreślić) 2. Imię i nazwisko najemcy/ byłego najemcy /właściciela (niepotrzebne skreślić)

………

Data i numer umowy najmu lub innego tytułu prawnego………...

Czy najemca wpłacał kaucję: TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

3. Czy została rozwiązana umowa z dotychczasowym najemcą: TAK / NIE (niepotrzebne skreślić) Sposób rozwiązania:

Rezygnacja najemcy: data ………..

Wypowiedzenie przez wynajmującego: data - przyczyna ………..

. ………..

4. Czy prowadzone jest postępowanie wobec lokatora: jakie – eksmisyjne, komornicze………...

……….

5. Czy na koncie finansowym lokalu występują zaległości czynszowe: TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

Zadłużenie podstawowe……….. Odsetki ……….

Podjęte czynności windykacyjne (w tym skuteczność czynności) ……….

………

……….

Stawka czynszu za m2……… Przypis miesięczny/odszkodowanie………..

Za ile osób wnoszone są/były opłaty za media………...

Data przyznania dodatku mieszkaniowego……….

6.Budynek, w którym znajduje się lokal, stanowi własność: PRYWATNĄ / WM. – stopień prywatyzacji ………..%/

SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ.

7. Dane dotyczące stanu technicznego budynku: rozbiórka, wyłączenie z użytkowania, zbycie, rewitalizacja,

inwestycje Miasta, inne (niepotrzebne skreślić)

8.Uwagi...………

………

………

………. ………

Pieczątka zarządcy data i podpis zarządcy/właściciela– tel. Kontaktowy

(4)

III. DANE DOTYCZĄCE LOKALU ZAJMOWANEGO PRZEZ WSPÓŁMAŁŻONKA W PRZYPADKU POSIADANIA INNEGO MIEJSCA ZAMELDOWANIA

DLA LOKALU STANOWIĄCEGO MIESZKANIOWY ZASÓB MIASTA ŁODZI 1. Imię i nazwisko współmałżonka ………

2. Adres lokalu ………

DLA INNEGO ZASOBU –informacja o lokalu poniżej

1. Imię i nazwisko współmałżonka ………

2. Adres lokalu ………

1.pokój……….…m2, 2.pokój……..…….… m2,3.pokój…………...…… m2,4. pokój…………...…… m2 Kuchnia……… m2,łazienka……… m2, wc……… m2,p.p……… m2, inne ……….. m2 Powierzchnia ogólna……….. m2, powierzchnia pokoi……….… m2 Wyposażenie lokalu: instalacja wodociągowo-kanalizacyjna, gazowa, co, cw, ogrzewanie piecowe/ elektryczne/

lokalne – jakie………, inne

3. Imię i nazwisko najemcy/właściciela ………..

Data i numer umowy najmu lub innego tytułu prawnego……….

………

………. ………..………

Pieczątka zarządcy data i podpis zarządcy/właściciela – tel. kontaktowy

4. Wszystkie osoby zamieszkujące w lokalu wymienionym w punkcie 2

(wypełnia Wnioskodawca)

Lp. Imię i nazwisko Data

urodzenia PESEL Data zameldowania

Pokrewieństwo do wnioskodawcy

Stan cywilny

(5)

IV. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

W związku z art. 6 lit. „a” rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO) oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych tj. numeru telefonu i adresu mailowego przez Zarząd Lokali Miejskich w sprawie dotyczącej złożonego wniosku.

Wnioskodawca:

……….

Łódź, dnia……….…………

Administratorem Państwa danych osobowych jest Zarząd Lokali Miejskich z siedzibą w Łodzi al. Kościuszki 47. Dane te będą przetwarzane w celu realizacji wykonywania zawieranych umów pomiędzy stronami przez okres niezbędny do wykonania obowiązków ustawowych.

Każda osoba, której przetwarzane dane dotyczą, ma prawo w zależności od podstawy prawnej przetwarzania jej danych do: dostępu i sprostowania swoich danych, a także prawo do usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego związanej z ich przetwarzaniem. Państwa dane osobowe będą przekazywane odbiorcom danych w rozumieniu przepisów o ochronie danych, w tym urzędowi Miasta Łodzi, z którym Zarząd Lokali Miejskich zawarł umowę o współadministrowaniu danymi. w zakresie wykorzystania aplikacji „IPS – obsługa wniosków o lokale”. Szczegółowa klauzula informacyjna dotycząca współadministrowania dostępna jest na stronie: https://bip.zlm.lodz.pl/inne-informacje/ochrona-danych-osobowych/realizacja- wnioskow-o-lokale-komunalne/

Podanie danych osobowych wynika z zapisów art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i wsparcie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych ZLM : iod@zlm.lodz.pl , tel. 42 628 70 34.

Cytaty

Powiązane dokumenty

(Wnioskodawca lub osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkania może posiadać tytuł prawny do lokalu mieszkalnego w innej miejscowości, jeżeli zmiana miejsca zamieszkania jest

Jako Administrator będziemy przetwarzać Pani/Pana dane w celu weryfikacji wniosku, zawarcia i wykonania umowy najmu lokalu komunalnego (podstawa z art. Kategorie

Wnioskodawca ubiega się o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Białystok przez okres dłuższy niż rok i w tym czasie spełnia kryteria

MIEJSCE ZAMIESZKANIA (POBYTU) MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY LUB INNEJ OSOBY, Z KTÓRĄ NAJEMCA JEST WE FAKTYCZNYM POŻYCIU (tylko, jeżeli jest inny niż adres

wnioskujących oraz osób małoletnich1/ innych osób zgłoszonych we wniosku do wspólnego zamieszkiwania*, ubiegających się wraz z wnioskodawcą o najem lokalu z mieszkaniowego

Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza

Sytuacji zdrowotnej i rodzinnej wnioskodawcy oraz osób ubiegających się wraz z wnioskodawcą o najem, a także innych osób uprawnionych do wspólnego zamieszkiwania..

 Nie posiadam jakiegokolwiek tytułu prawnego do  Posiadam jakikolwiek tytuł prawny do lokalu mieszkalnego, budynku lub innej lokalu mieszkalnego, budynku lub innej