Załącznik nr I
Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2007-2013
Przed wypełnieniem wniosku o dofinansowanie projektu należy zapoznać się z instrukcją jego wypełnienia.
I. STATUS WNIOSKU DATA WPŁYWU WNIOSKU
NUMER WNIOSKU
IMIĘ INAZWISKO OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK
II. IDENTYFIKACJA RODZAJU INTERWENCJI 2.1. NAZWA PROGRAMU
OPERACYJNEGO
2.2. NUMER I NAZWA OSI
PRIORYTETOWEJ
2.3. NUMER I NAZWA DZIAŁANIA
2.4. KLASYFIKACJA PROJEKTU KOD ,NAZWA, KWOTA FORMAFINANSOWANIA
DZIAŁALNOŚĆGOSPODARCZA
OBSZARREALIZACJI
2.5. DUŻY PROJEKT TAK NIE
2.6. NUMER NABORU
2.7. TYTUŁPROJEKTU
2.8. OKRES REALIZACJI PROJEKTU
PLANOWANADATA ROZPOCZĘCIA REALIZACJIPROJEKTU
PLANOWANADATA RZECZOWEGO ZAKOŃCZENIA REALIZACJIPROJEKTU
PLANOWANADATA FINANSOWEGO ZAKOŃCZENIA REALIZACJI
PROJEKTU
2.9. RODZAJ PROJEKTU DOSTAWY
ROBOTYBUDOWLANE
USŁUGI
2.10. ZGODNOŚĆ PROJEKTU ZPOLITYKĄ ZRÓWNOWAŻONEGO ROZWOJU ŚRODOWISKOWEGO PROJEKTPOZYTYWNY LUBNEUTRALNYPODWZGLĘDEMWPŁYWUNA
ŚRODOWISKO
PROJEKTNEGATYWNYPODWZGLĘDEMWPŁYWUNAŚRODOWISKO
UZASADNIENIE:
2.11. ZGODNOŚĆ PROJEKTU ZPOLITYKĄ RÓWNYCH SZANS PROJEKTPOZYTYWNY LUB NEUTRALNYPODWZGLĘDEMRÓWNYCH
SZANS
PROJEKTNEGATYWNYPODWZGLĘDEMRÓWNYCHSZANS
UZASADNIENIE:
2.12. ZGODNOŚĆ PROJEKTU ZPOLITYKĄ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO PROJEKTPOZYTYWNY LUB NEUTRALNYWSTOSUNKUDOZASAD
SPOŁECZEŃSTWAINFORMACYJNEGO
PROJEKTNEGATYWNYWSTOSUNKUDOZASADSPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO
UZASADNIENIE:
2.13. ZGODNOŚĆ PROJEKTU ZPOLITYKĄ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PROJEKTPOZYTYWNY LUB NEUTRALNYPOD WZGLĘDEMPOLITYKI
KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
PROJEKTNEGATYWNYPOD WZGLĘDEMPOLITYKI KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
UZASADNIENIE:
2.14. INNOWACYJNY CHARAKTER PROJEKTU TAK NIE NIEDOTYCZY
UZASADNIENIE:
2.15. NEUTRALNOŚĆ TECHNOLOGICZNA TAK NIE NIEDOTYCZY
UZASADNIENIE:
III. WNIOSKODAWCA 3.1. DANE WNIOSKODAWCY
NAZWAWNIOSKODAWCY
REGON NIP
NUMERW KRS/ NUMERWPISUDOEWIDENCJI DZIAŁALNOŚCIGOSPODARCZEJ1
ADRESSIEDZIBY
TELEFON
FAKS
POCZTAELEKTRONICZNA
STRONAWWW (OPCJONALNIE)
3.2. FORMAORGANIZACYJNO - PRAWNA WNIOSKODAWCY OSOBA PRAWNA
OSOBA FIZYCZNAPROWADZĄCADZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
JEDNOSTKAORGANIZACYJNANIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCIPRAWNEJ
INNA
FORMAORGANIZACYJNAPROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI2
3.3. OSOBA UPRAWNIONA DO PODEJMOWANIA DECYZJIWIĄŻĄCYCH WIMIENIU WNIOSKODAWCY I.
IMIĘINAZWISKO
STANOWISKO
TELEFON
1 Jeżeli dotyczy
2 Należy opisać w przypadku wyboru opcji „Osoba prawna”, „Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej”, „Inna”, np.
poprzez wskazanie sp. z o.o.
FAKS
POCZTAELEKTRONICZNA
II.
………….
3.4. OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTÓW WSPRAWACH PROJEKTU IMIĘINAZWISKO
STANOWISKO
TELEFON
FAKS
POCZTAELEKTRONICZNA
3.5. INNEPODMIOTY BIORĄCE UDZIAŁ WREALIZACJI PROJEKTU PARTNERNR I
NAZWAPODMIOTU
FORMAPROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
NIP REGON ADRESSIEDZIBY
TELEFON
FAKS
POCZTAELEKTRONICZNA
IMIĘINAZWISKOOSOBY UPOWAŻNIONEJDO KONTAKTÓW
RODZAJIZAKRESZADAŃWYKONYWANYCHW TRAKCIEREALIZACJIPROJEKTUWRAZZ UZASADNIENIEM
PARTNERNR II
……….
PARTNERNR III
……….
3.6. JEDNOSTKIORGANIZACYJNE WNIOSKODAWCY NIEPOSIADAJĄCE OSOBOWOŚCI PRAWNEJBIORĄCE UDZIAŁWREALIZACJI PROJEKTU
REALIZATOR NRI
NAZWAPODMIOTU
FORMAPROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
NIP REGON ADRESSIEDZIBY
TELEFON
FAKS
POCZTAELEKTRONICZNA
IMIĘINAZWISKOOSOBY UPOWAŻNIONEJDO KONTAKTÓW
RODZAJIZAKRESZADAŃWYKONYWANYCHW TRAKCIEREALIZACJIPROJEKTUWRAZZ UZASADNIENIEM
REALIZATORNR II
……….
REALIZATORNR III
……….
IV. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 4.1. TYP WNIOSKODAWCY
PRZEDSIĘBIORCA
JEDNOSTKINAUKOWE
INSTYTUCJEOTOCZENIABIZNESU
ORGANIZACJEPOZARZĄDOWE
JEDNOSTKASEKTORAFINANSÓWPUBLICZNYCH
INNE
4.2. KOD PKD LUB EKD
DATAREJESTRACJIDZIAŁALNOŚCIWNIOSKODAWCY
V. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU 5.1. CEL PROJEKTU
5.2. MIEJSCE REALIZACJI PROJEKTU
5.3. OPIS PROJEKTU
5.4. UZASADNIENIE PROJEKTU
5.5. TRWAŁOŚĆPROJEKTU
5.6. POTENCJAŁ WNIOSKODAWCY I ZARZĄDZANIE PROJEKTEM
5.7. POWIĄZANIE REALIZOWANEGOPROJEKTU Z PROJEKTAMI REALIZOWANYMI ZINNYCH ŚRODKÓW, W SZCZEGÓLNOŚCIZE ŚRODKÓW UNII
EUROPEJSKIEJ ORAZ WŁASNYCH
5.8. HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU DATA (KWARTAŁ, ROK) PLANOWANY TERMINROZPOCZĘCIAPROCEDURYWYŁONIENIAWYKONAWCY
PLANOWANY TERMINROZPOCZĘCIAREALIZACJIPROJEKTU
PLANOWANY TERMINUZYSKANIA POZWOLENIANABUDOWĘ
ETAPYREALIZACJIPROJEKTU
PLANOWANY TERMINRZECZOWEGO ZAKOŃCZENIAPROJEKTU
PLANOWANE ZAKOŃCZENIEFINANSOWE REALIZACJI PROJEKTU
5.9. WSKAŹNIKIOSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU WSKAŹNIKIPRODUKTU
NAZWA WSKAŹNIKA
POCHODZENI EWSKAŹNIKA
JEDNOSTKA ŹRÓDŁO
- SPOSÓB POMIARU
„0” 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
(...)
WSKAŹNIKIREZULTATU NAZWA
WSKAŹNIKA
POCHODZENI EWSKAŹNIKA
JEDNOSTKA ŹRÓDŁO
– SPOSÓB POMIARU
„0” 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
(...)
WSKAŹNIKINOWOUTWORZONYCHETATÓW
WSKAŹNIKIPRODUKTU NAZWA
WSKAŹNIKA
POCHODZENI EWSKAŹNIKA
JEDNOSTKA ŹRÓDŁO
– SPOSÓB POMIARU
„0” 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Liczba bezpośrednio utworzonych nowych etatów
(EPC) SZT.
WSKAŹNIKIREZULTATU
Przewidywana całkowita liczba bezpośrednio utworzonych nowych etatów (EPC)
SZT.
5.10. SPOSOBY MONITOROWANIA IPOMIARU WSKAŹNIKÓW OPIS
VI. PLANOWANE WYDATKI W RAMACH PROJEKTU
6.1. KATEGORIAKOSZTU KOSZTY KWALIFIKOWALNE
KWARTAŁ I KWARTAŁ II KWARTAŁ III KWARTAŁ IV RAZEM
2007 R.
2008 R.
2009 R.
…….
2015 R.
RAZEM 2007 R.
2008 R.
2009 R.
…….
2015 R
KOSZTY NIEKWALIFIKOWALNE
KWARTAŁ I KWARTAŁ II KWARTAŁ III KWARTAŁ IV RAZEM
2007 R.
2008 R.
2009 R.
…….
2015 RAZEM 2007 R.
2008 R.
2009 R.
…….
2015 R.
CAŁKOWITY KOSZT PROJEKTU 2007 R.
2008 R.
2009 R.
…….
2015 R.
VII. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA 7.1. ŚRODKI NA REALIZACJĘ PROJEKTU
KWOTAWYDATKÓW (W PLN)
OGÓŁEM KWALIFIKOWALNYCH NIEKWALIFIKOWALNYC H
DOFINANSOWANIE: – ŚRODKI EFRR
– WSPÓŁFINANSOWANIE
BUDŻETJEDNOSTEKSAMORZĄDUTERYTORIALNEGO
BUDŻETPAŃSTWA
INNEKRAJOWEŚRODKI PUBLICZNE
PRYWATNE
RAZEM
7.2. CAŁKOWITA WARTOŚĆ REALIZACJI PROJEKTU CAŁKOWITAWARTOŚĆWYDATKÓWKWALIFIKOWALNYCH
CAŁKOWITAWARTOŚĆWYDATKÓWNIEKWALIFIKOWALNYCH
WYDATKIZWIAZANEZCROSS-FINANCINGIEM
7.3. PLANOWANE WYDATKI WRAMACH PROJEKTU WG PODZIAŁU NA KATEGORIEINTERWENCJI
KATEGORIAINTERWENCJI WRAZ ZTYTUŁEMKATEGORII OGÓŁEM (W PLN) KWALIFIKOWANE (W PLN) (….)
RAZEM
7.4. FINANSOWANIE Z POMOCY PUBLICZNEJ
ŹRÓDŁA FINANSOWANIAKOSZTÓWKWALIFIKOWALNYCHPROJEKTU NIEOBJĘTYCHPOMOCĄPUBLICZNĄLUB POMOCĄDE MINIMIS
LP. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA 2007-2013
KWOTA %
1. DOFINANSOWANIE
2. BUDŻETPAŃSTWA
3. WKŁAD WŁASNY
4. ŚRODKI PRYWATNE
5. INNE
RAZEM
ŹRÓDŁA FINANSOWANIAKOSZTÓWKWALIFIKOWALNYCHPROJEKTU OBJĘTYCHPOMOCĄ PUBLICZNĄLUBPOMOCĄDE MINIMIS
LP. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA 2007-2013
KWOTA %
1. DOFINANSOWANIE
2. BUDŻETPAŃSTWA
3. WKŁAD WŁASNY
4. ŚRODKI PRYWATNE
5. INNE
RAZEM
ŹRÓDŁA FINANSOWANIAKOSZTÓWKWALIFIKOWALNYCHPROJEKTU – RAZEM
LP. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA 2007-2013
KWOTA %
1. DOFINANSOWANIE
2. BUDŻETPAŃSTWA
3. WKŁAD WŁASNY
4. ŚRODKI PRYWATNE
5. INNE
RAZEM
7.5. WYDATKI OBJĘTE / NIEOBJĘTE POMOCĄ PUBLICZNĄ LUB POMOCĄ DE MINIMIS ZAKRESRZECZOWY INWESTYCJI/
PROJEKTU/ KOMPONENTU PROJEKTU
WARTOŚĆINWESTYCJI/ PROJEKTU/
KOMPONENTUPROJEKTU (W PLN)
PODSTAWA PRAWNA UDZIELANIAPOMOCY
PUBLICZNEJ
PUŁAPWNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZUWZGLĘDNIENIEM AKTU PRAWNEGOWSKAZANEGOW
KOLUMNIE 3 (W %)
(1) (2) (3) (4)
WYDATKIOBJĘTEPOMOCĄPUBLICZNĄ
WYDATKI NIEOBJĘTEPOMOCĄPUBLICZNĄ
- -
7.6. UDZIELONA DOTYCHCZAS POMOCDE MINIMIS
7.7. TYP PROJEKTU
PROJEKTNIEGENERUJEDOCHODU PROJEKTGENERUJEDOCHÓD
NAZWAORAZROZDZIAŁINUMERSTRONYDOKUMENTUŹRÓDŁOWEGO, UZASADNIAJĄCEGOPOWYŻSZYWYBÓR
7.8. PLANFINANSOWY PROJEKTU ROK
PLN
%
OGÓŁEM DOFINANSOWANI E
BUDŻET PAŃSTWA BUDŻET JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO
INNE KRAJOWE ŚRODKI
PUBLICZNE PRYWATNE
KWALIFIKOWAL NE
NIEKWALIFIKOWA LNE
KWALIFIKOWAL NE
NIEKWALIFIKOWA LNE
KWALIFIKOWAL NE
NIEKWALIFIKOWA LNE
KWALIFIKOWAL NE
NIE KWALIFIKOWALNE 20__ R.
PLN (BRUTTO)
% 20__ R.
PLN (BRUTTO)
% 20__ R.
PLN (BRUTTO)
% 20__ R.
PLN (BRUTTO)
% (…)
PLN (BRUTTO)
%
RAZEM
PLN (BRUTTO)
%
7.9. PROJEKTYZ ZAKRESU USŁUG PUBLICZNYCHW TRANSPORCIE ZBIOROWYM MAKSYMALNAWARTOŚĆ
REKOMPENSATY, KTÓRĄMOŻE UZYKAĆPODMIOT REALIZUJĄCY OBOWIAZEKŚWIADCZENIAUSŁUG
PUBLICZNYCHWTRANSPORCIE ZBIOROWYMWCZASIE OKREŚLONYM
WKOLUMNIE 2
HORYZONTCZASOWYPRZYJĘTYDLA OBLICZENIAREKOMPENSATY
WARTOŚĆREKOMPENSATY OTRZYMYWANEJ
ZINNYCHŹRÓDEŁANIŻELI RPO WŁ
WARTOŚĆREKOMPENSATY OTRZYMYWANEJZ RPO WŁ
(1) (2) (3) (4)
VIII. PROMOCJA PROJEKTU OPIS:
IX. OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
2. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz nie zalegam w opłacaniu podatków, opłat za korzystanie ze środowiska.”
3. Oświadczam, iż nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami.
4. Oświadczam, iż nie mam możliwości prawnej odzyskania poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, który
został uznany za wydatek kwalifikowany
w projekcie*.
5. Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny.
6. Oświadczam, iż projekt (nazwa projektu), który będzie dofinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2007- 2013 nie był i nie będzie w tym samym okresie dofinansowany z innych programów operacyjnych Unii Europejskiej oraz że wydatki dofinansowane ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2007-2013 nie były i nie będą dofinansowane przy pomocy innych wspólnotowych instrumentów finansowych zgodnie z art. 54 ust. 3 lit. b i ust. 5 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r. ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności i uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1260/1999.
7. Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o dofinansowanie posiadam status przedsiębiorstwa energetycznego / nie posiadam statusu przedsiębiorstwa energetycznego.**
8. Oświadczam, że do dnia ………(dzień-miesiąc-rok) uzyskam status przedsiębiorstwa energetycznego. ***
*Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić
** Niepotrzebne skreślić. Dotyczy podmiotów ubiegających się o dofinansowanie z zakresu działań II.7-II.10.
*** Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić. Dotyczy podmiotów ubiegających się o dofinansowanie w ramach działania II.7-II.10.
Złożenie oświadczenia ma charakter zobowiązania składanego pod rygorem odmowy przyznania dofinansowania w sytuacji, gdy udzielone wsparcie byłoby niezgodne z prawem. Przez przyznanie dofinansowania rozumie się podpisanie umowy (w tym porozumienia) o dofinansowaniu projektu realizowanego w ramach RPO WŁ lub podjęcia uchwały w sprawie realizacji projektu własnego. W momencie przyznania dofinansowania beneficjent zobowiązany będzie do przedłożenia oświadczenia o posiadaniu lub nie posiadaniu statusu przedsiębiorstwa energetycznego.
(data) (podpis i pieczęć Wnioskodawcy)
I. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW OBLIGATORYJNYCH
1. Studium wykonalności/biznes plan,2. Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt,
3. Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny)/program funkcjonalno-użytkowy,
4. Oświadczenie Wnioskodawcy o zabezpieczeniu środków niezbędnych do realizowania projektu wraz z kopią dokumentów poświadczających zabezpieczenie finansowe realizacji projektu,
5. W przypadku realizacji projektu przez więcej niż jeden podmiot – kopia dokumentu potwierdzającego zasady partnerstwa oraz poświadczenie współfinansowania projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach wraz z kopią dokumentów poświadczających zabezpieczenie finansowe realizacji projektu,
6. Sprawozdanie finansowe sporządzone zgodnie z ustawą o rachunkowości (w przypadku, gdy sprawozdanie podlega badaniu – opinia biegłego rewidenta o sprawozdaniu finansowym), w przypadku jednostek samorządu terytorialnego – opinia RIO o projekcie uchwały budżetowej na dany rok oraz o prognozie łącznej kwoty długu na koniec roku budżetowego i lata następne,
7. W przypadku gdy Wnioskodawca jest zarejestrowany jako podatnik VAT czynny, należy załączyć interpretację indywidualną w sprawie możliwości prawnej odzyskania podatku od towarów i usług (VAT) w związku z realizacją projektu, wydaną przez Dyrektora Izby Skarbowej właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub siedzibę Wnioskodawcy.
W przypadku gdy Wnioskodawca jest zarejestrowany jako podatnik VAT zwolniony, należy załączyć zaświadczenie Urzędu Skarbowego potwierdzające status Wnioskodawcy jako podatnika VAT zwolnionego, wydane nie później niż trzy miesiące przed złożeniem Wniosku o dofinansowanie projektu,
8. Oświadczenie Wnioskodawcy o zachowaniu celów projektu zgodnych z wnioskiem o dofinansowanie projektu w ciągu 5 lat od daty zakończenia realizacji projektu, w przypadku projektów realizowanych przez MŚP w ciągu 3 lat od daty zakończenia realizacji projektu wraz z oświadczeniem o utrzymaniu nowych etatów.
9. Oświadczenie Wnioskodawcy o nie wykluczeniu z prawa otrzymania środków publicznych w okresie 36 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o dofinansowanie,
10.Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy, w przypadku podmiotów nieujętych w Krajowym Rejestrze Sądowym (w przypadku jednostek samorządu terytorialnego – statut danej jednostki),
11.W przypadku podmiotów ubiegających się o pomoc de minimis – kopie zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy, jak również formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zgodny ze wzorem określonym w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r., Nr 53, poz. 311), wraz ze sprawozdaniami finansowymi za okres 3
ostatnich lat obrotowych, sporządzonymi zgodnie z przepisami
o rachunkowości,,
12.W przypadku podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie – formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc
de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 1 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r., Nr 53, poz. 312 z późn. zm.) wraz ze sprawozdaniami finansowymi,
13.Plan Rozwoju Lokalnego, Lokalny Program Rewitalizacji lub Zintegrowany Program Rozwoju Lokalnego, 14.Oświadczenie Wnioskodawcy o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
15.Dokumentacja dotycząca oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko oraz na obszar Natura 2000, 16.Inne dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu,
17.Oświadczenie o spełnieniu kryteriów podmiotowych przez przedsiębiorcę wraz z ewentualnymi załącznikami – w przypadku występowania pomocy publicznej.
Załączniki obligatoryjne dla projektów związanych z świadczeniem usług publicznych w transporcie zbiorowym:
a) oświadczenie beneficjenta o spełnianiu warunków określonych w:
rozporządzeniu Rady Nr 1191/69 z dnia 26 czerwca 1969 r. w sprawie działania Państw Członkowskich dotyczącego zobowiązań związanych z pojęciem usługi publicznej w transporcie kolejowym, drogowym i w Żegludze śródlądowej (Dz. Urz. UE L 156 z 28.06.1969 r.), ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem Rady Nr 1893/91 z dnia 20 czerwca 1991 r. (Dz. Urz. UE L 169 z 29.06.1991r.), lub rozporządzeniu (WE) Nr 1370/07 Parlamentu Europejskiego i
Rady z dnia
23 października 2007 r. dotyczące usług publicznych w zakresie kolejowego i drogowego transportu pasażerskiego oraz uchylające rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1191/69 i 1107/70 (Dz. Urz. UE L 315 z 3.12.2007 r.), w zależności od tego, który z aktów ma zastosowanie
Wytycznych w zakresie zasad dofinansowania z programów operacyjnych podmiotów realizujących obowiązek świadczenia usług publicznych w transporcie zbiorowym, w tym także dotyczących: wypełnieniu obowiązków publikacyjnych (punkt 6.8.1);
b) (w przypadku, gdy podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie jest jednostka samorządu terytorialnego, która
zamierza wykonywać usługi publiczne działając
w formie zakładu budżetowego), statut zakładu budżetowego oraz odpowiednie akty prawa wewnętrznego określające szczegółowe zasady świadczenia przez zakład usług publicznych oraz model finansowy wykazujący, iż w wyniku otrzymania przez zakład środków z RPO WŁ rekompensata nie przekroczy dopuszczalnej wysokości, obliczonej zgodnie z Załącznikiem do rozporządzenia Nr 1370/07.
c) (w przypadku, gdy podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie jest jednostka samorządu terytorialnego, która zamierza wykonywać usługi publiczne za pośrednictwem swej spółki komunalnej albo spółka komunalna, która zamierza świadczyć usługi publiczne na rzecz macierzystej jednostki samorządu terytorialnego) dokumenty określające szczegółowe zasady świadczenia przez spółkę komunalną usług publicznych (tj. w szczególności uchwałę o utworzeniu spółki, umowę lub statut spółki oraz umowę wykonawczą) oraz model finansowy wykazujący, iż w wyniku otrzymania przez spółkę komunalną środków z RPO WŁ rekompensata nie przekroczy dopuszczalnej wysokości, obliczonej zgodnie z Załącznikiem do rozporządzenia Nr 1370/07. Jeśli przekazanie spółce komunalnej taboru ma nastąpić na podstawie innej umowy niż umowa wykonawcza, należy załączyć tę umowę – umowa ta może być umową warunkową.
d) (w przypadku, gdy podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie jest jednostka samorządu terytorialnego, która zamierza powierzyć wykonywanie usług publicznych przedsiębiorcy zewnętrznemu albo przedsiębiorca zewnętrzny), umowa o świadczenie usług publicznych zawierająca m.in. zasady wyliczenia rekompensaty a ponadto, w odniesieniu do taboru lub innych składników majątkowych dofinansowanych z RPO WŁ:
1. zasady ich przekazania przedsiębiorcy, jeśli o dofinansowanie ich nabycia wystąpiła jednostka samorządu terytorialnego (gdy umowa o świadczenie usług publicznych nie została jeszcze zawarta, do wniosku o dofinansowanie należy dołączyć dokument odzwierciedlający podstawowe założenia umowy, zgodne ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, jeśli stosują się przepisy o zamówieniach publicznych, harmonogram działań związanych z podpisaniem umowy oraz wskazać termin jej zawarcia; po zawarciu umowy należy do złożonego wniosku dołączyć jej egzemplarz. Przekazanie przedsiębiorcy dofinansowania albo składników nabytych z udziałem dofinansowania nie może nastąpić przed podpisaniem umowy o świadczenie usług publicznych).
albo
2. zasady ubiegania się przedsiębiorcy o dofinansowanie ich nabycia, jeśli to przedsiębiorca występuje o dofinansowanie (przyznanie przedsiębiorcy dofinansowania nie może nastąpić przed podpisaniem umowy o świadczenie usług publicznych.
II. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW FAKULTATYWNYCH
1. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego,
2. Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy wraz z kopią decyzji o warunkach zabudowy lub kopią decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego / kopia decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej (dotyczy projektów z zakresu infrastruktury drogowej realizowanych na podstawie ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych – j.t. Dz.U. z 2008 r., Nr 193, poz. 1194 z późn.
zm.).
