Załącznik 2 do Zasad

(1)

Załącznik 2 do Zasad

WNIOSEK

o dofinansowanie udziału w projekcie realizowanym w ramach współpracy polsko-tureckiej – 3. konkurs

Wypełnia NCBR Nr rejestracyjny wniosku: Data złożenia wniosku:

A. INFORMACJE OGÓLNE

1. Tytuł projektu w języku polskim

1a. Tytuł projektu w języku angielskim

2. Akronim projektu

3. Partnerzy konsorcjum polsko- tureckiego (nazwy podmiotów i kraje)

4. Planowany całkowity koszt realizacji projektu przez partnerów polskich

4a EUR 4b PLN¹

5. Wnioskowane dofinansowanie 5a EUR² 5b PLN¹

6.

Klasyfikacja OECD 2007 projektu (trójstopniowa) Klasyfikacja PKD projektu (trójstopniowa)

Klasyfikacja NABS projektu Klasyfikacja MAE³

Klasyfikacja KIS⁴ Słowa kluczowe (max.5)

7. Streszczenie projektu Maks. 1/2 str. A4. Streszczenie może być rozpowszechniane przez NCBR w trakcie i po zakończeniu realizacji zadania.

B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (dotyczy podmiotów z Polski)

8. Status organizacyjny

Wnioskodawcy

☐ Jednostka naukowa ☐ Konsorcjum naukowe

☐ Przedsiębiorca

8a. Wielkość przedsiębiorstwa⁵ ☐ mikro/małe☐średnie ☐duże

1 Zgodnie z kursem ustalonym przez Europejski Bank Centralny w dniu otwarcia konkursu, podanym w ogłoszeniu konkursowym. Tabele kursowe można uzyskać na stronie:

http://www.ecb.int/stats/exchange/eurofxref/html/index.en.html#dowloads

2 Należy wpisać kwotę tożsamą z „Requested funding from NCBR” z tabeli na pierwszej stronie Application Form 3 Dotyczy wyłącznie projektów z obszaru energii

4 Krajowe Inteligentne Specjalizacje – jeśli klasyfikacja dotyczy projektu

(2)

9. Nazwa i adres Wnioskodawcy⁶, telefon, fax, e-mail, www

10. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania

Wnioskodawcy/Lidera 11. REGON, NIP

Wnioskodawcy/Lidera

12. Klasyfikacja PKD Wnioskodawcy/Lidera (trójstopniowa)

13. Kierownik projektu (imię nazwisko, telefon, e-mail )

C. DODATKOWE INFORMACJE O PODMIOTACH WNIOSKODAWCY - PRZEDSIĘBIORCA

⁷

14. Informacje uzasadniające zwiększenie intensywności pomocy publicznej wykazanej w harmonogramie i kosztorysie projektu – dotyczy małego/mikro, średniego i dużego przedsiębiorcy

14a.

Dotyczy wyłącznie małego/mikro- i średniego przedsiębiorcy

Wielkość przedsiębiorstwa badania przemysłowe (=50%) prace rozwojowe (=25%)

Mikro\Małe +20% +20%

Średnie +10% +10%

14b.

Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe i prace rozwojowe o 15%, jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków:

Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcami, z których co najmniej jeden jest mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą, lub współpraca ma charakter międzynarodowy, co oznacza, że badania przemysłowe są prowadzone w co najmniej dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Unii Europejskiej i w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym i żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70% kosztów kwalifikowalnych.

Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a co najmniej jedną jednostką naukową będącą organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, która ponosi co najmniej 10% kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania wyników projektu w zakresie, w jakim pochodzą one z prowadzonych przez nią badań.

Projekt zakłada efektywną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10% kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań;

Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane podczas konferencji technicznych lub naukowych, w formie publikacji w czasopismach naukowych lub technicznych, za pośrednictwem powszechnie dostępnych baz danych zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań lub za pośrednictwem oprogramowania bezpłatnego albo oprogramowania z licencją otwartego dostępu.

D. UZASADNIENIE KOSZTÓW REALIZACJI POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ

^8,9

9 Należy uzupełnić zgodnie z Przewodnikiem kwalifikowalności kosztów (Załącznik nr 1 do Zasad) dla konkursu;

W szczególności Wnioskodawca powinien zamieścić następujące informacje w danych kategoriach kosztów:

W: wynagrodzenie kierownika, ilość i orientacyjny/średni koszt 1 osobomiesiąca (PM) w każdym zadaniu, z podaną strukturą (jeśli różnice wynagrodzeń są znaczne);

(3)

1. Zadanie Uzasadnienie:

A

Koszty aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą. Jeżeli aparatura naukowo-badawcza i inne urządzenia nie są wykorzystywane na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą przez całkowity okres ich użytkowania, rozlicza się koszty amortyzacji odpowiadające okresowi realizacji badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości. Koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą.

W ramach tej kategorii kwalifikowane są także koszty wiedzy technicznej i patentów (WNiP) zakupionych lub użytkowanych na podstawie licencji uzyskanych od osób trzecich na warunkach rynkowych.

G

Koszty gruntów i budynków, w zakresie i przez okres, w jakim są używane do realizacji projektu objętego pomocą;

w przypadku budynków są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi prowadzenia badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości, a w przypadku gruntów są to koszty związane z przeniesieniem własności, koszty wynikające z odpłatnego korzystania z gruntu lub rzeczywiste poniesione koszty kapitałowe.

E

Koszty podwykonawstwa, rozumianego jako zlecanie stronie trzeciej części merytorycznych prac projektu, które nie są wykonywane na terenie i pod bezpośrednim nadzorem beneficjenta.

Koszty kategorii E są wyłączone z podstawy naliczania kosztów ogólnych projektu.

Op

Inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych i podobnych produktów ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą.

A: ilość, rodzaj, orientacyjna cena, uzasadnienie merytoryczne zakupu;

Op: podróże – ilość, orientacyjny koszt, cel, ilość osób; materiały – jakie, w jakim celu, orientacyjna cena.

Kwoty zawarte w uzasadnieniu kosztów muszą być spójne z kosztorysem.

(4)

O

Dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą.

1. Zadanie

Koszty ogólne rozliczane są ryczałtem, jako procent od pozostałych kosztów kwalifikowanych projektu, z wyłączeniem kosztów kategorii E, zgodnie ze wzorem:

O = (Op + W + A + G) x max 25%

E. ZAŁĄCZNIKI

¹⁰

16.

Składane przez Wnioskodawcę (dotyczy tylko podmiotów z Polski)

Harmonogram wykonania projektu

Kosztorys projektu

Harmonogram płatności

Application Form zgodny ze wzorem określonym w Załączniku 2a do Zasad

Oświadczenie woli

Dokument potwierdzający umocowanie przedstawiciela Wnioskodawcy do działania w jego imieniu i na jego rzecz (nie dotyczy osób, których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z rejestru instytutów naukowych PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących)

Oświadczenie o zdolności do rzetelnego wydatkowania środków publicznych

Formularz ewaluacyjny

PNT-01 Sprawozdanie o działalności badawczej i rozwojowej (B+R) za rok poprzedzający rok naboru wniosków

17.

Składane przez każdego przedsiębiorcę w przypadku ubiegania się o pomoc publiczną

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

Sytuacja finansowa11 (1 opcja dowyboru)

Sprawozdania finansowe Wnioskodawcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości

Oryginał albo kopia ostatniej deklaracji o wysokości osiągniętego dochodu/poniesionej straty (tylko w przypadku gdy przedsiębiorca nie istniał przez cały rok obrotowy)

Oświadczenie Wnioskodawcy o braku obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych na podstawie ustawy o rachunkowości

F. OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONEJ/YCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY

¹⁰

18. Będąc upoważnioną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu Wnioskodawcy ubiegającego się

10 Części E i F należy powielić dla każdego z partnerów Wnioskodawcy 11 Nie dotyczy mikro- i małych przedsiębiorców

(5)

o dofinansowanie projektu oświadczam, że:

 zadania objęte wnioskiem (w tym Application Form) nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;

 Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;

 informacje zawarte we wniosku oraz wszystkich załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

Oświadczam, że uzyskam wymagane zgody / pozytywną opinię / pozwolenie / zezwolenie właściwej komisji bioetycznej, etycznej lub właściwego organu, w przypadku gdy projekt obejmuje:

badania wymagające eksperymentów medycznych w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.

o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2018 r. poz. 617, ze zm.);

badania wymagające doświadczeń na zwierzętach, o których mowa w ustawie z dnia 15 stycznia 2015 r.

o ochronie zwierząt wykorzystywanych do celów naukowych lub edukacyjnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 266, ze zm.);

badania wymagające badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 211, ze zm.);

badania wymagające badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2211 ze zm.);

badania wymagane na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną);

badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów).

Nie dotyczy

Oświadczam, że spełniając wymogi udziału w konkursie, została zawarta pisemna umowa konsorcjum (co najmniej warunkowa) pomiędzy partnerami Wnioskodawcy, wymienionymi w punkcie B9 tego formularza¹²

Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT¹³

Oświadczenie o kwalifikowalności VAT (obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT):

Oświadczam, że realizując powyższy projekt ……….(nazwa Wnioskodawcy), nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została zawarta w budżecie Projektu.

Jednocześnie ………(nazwa Wnioskodawcy) zobowiązuje się do zwrotu dotacji w wysokości uprzednio zakwalifikowanego podatku VAT, jeśli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku.

Będąc świadomy odpowiedzialności prawnej wynikającej z przekazania nieprawdziwych informacji oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.

Nie dotyczy

Upoważnienie do składania wniosków o udostępnienie danych gospodarczych (dotyczy: jednostek innych niż: uczelnia publiczna, jednostka naukowa PAN, instytut badawczy, międzynarodowy instytut naukowy):

Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U. 2017 r. poz. 1876, ze zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2018 r. poz. 470 ze zm.), niniejszym 12

Dotyczy tylko konsorcjum naukowego 13 Jeżeli dotyczy

(6)

udzielam Centrum bezterminowego upoważnienia do składania w moim imieniu, za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, wniosków o udostępnienie danych gospodarczych przetwarzanych przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. oraz Związek Banków Polskich, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej podmiotu, który reprezentuję, a następnie ujawnienie uzyskanych w ten sposób informacji Centrum.

Nie dotyczy

Wnioskodawca oświadcza, że osoby wskazane we Wniosku o dofinansowanie zostały poinformowane o regulacjach wynikających z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679, „RODO”), ustawy z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018., poz. 1000) oraz powiązanymi z nim powszechnie obowiązującymi przepisami prawa polskiego.

Ponadto Wnioskodawca oświadcza, że posiada zgodę osób wskazanych we Wniosku o dofinansowanie uzyskaną zgodnie z RODO na przetwarzanie ich danych osobowych przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju z siedzibą w Warszawie (00-695) przy ul. Nowogrodzkiej 47a oraz Radę ds. Badań Naukowych i Technologicznych Turcji (TÜBİTAK) z siedzibą w Tunus Caddesi No:80, 06100 Kavaklıdere/Ankara, w celach oceny i wyboru wniosku dotyczącego wykonania projektu złożonego w III konkursie polsko-tureckim, zawarcia umowy o wykonanie projektu i jego finansowanie oraz nadzoru nad wykonaniem projektu, jego odbiorem, oceną i rozliczeniem finansowym.

Wnioskodawca oświadcza, że zobowiązuje się do wykonywania wobec osób, których dane dotyczą, obowiązków informacyjnych wynikających z art. 13 i art. 14 RODO oraz, że spełnił wobec wszystkich osób wskazanych we Wniosku o dofinansowanie obowiązek informacyjny, o którym mowa powyżej.

Imię i nazwisko:

………

Podpis

Imię i nazwisko: ………..

Podpis Miejscowość i data:

Pieczęć wnioskodawcy :

G. OSOBA DO KONTAKTU ODPOWIEDZIALNA ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU

19.

Imię i nazwisko ………

Podpis Stanowisko/funkcja

telefon, fax, e-mail