WNIOSEKo dofinansowanie udziału polskich podmiotów w realizacji projektumiędzynarodowego w ramach drugiego konkursu na wspólne polsko-południowoafrykańskie projekty badawcze

(1)

Załącznik nr 3 do Zasad

WNIOSEK

o dofinansowanie udziału polskich podmiotów w realizacji projektu międzynarodowego w ramach drugiego konkursu na wspólne polsko-

południowoafrykańskie projekty badawcze

Wypełnia NCBR

Nr rejestracyjny wniosku: Data złożenia wniosku:

A. INFORMACJE OGÓLNE

1. Tytuł projektu w języku polskim 2. Tytuł projektu w

języku angielskim 3. Akronim projektu

4.

Partnerzy konsorcjum międzynarodowego (nazwy podmiotów i kraje)

5.

Planowana data rozpoczęcia realizacji projektu (okres realizacji projektu – 36 miesięcy) 6. Całkowity koszt

realizacji projektu z uwzględnieniem partnerów zagranicznych (w PLN)¹

7. Planowany koszt realizacji projektu przez polskiego Wnioskodawcę (w PLN) – zgodny z Kosztorysem projektu (Załącznik nr 2 do wniosku)

7a. Wnioskowana kwota

dofinansowania przez polskiego Wnioskodawcę (w PLN) - zgodna z Kosztorysem projektu (Załącznik nr 2 do wniosku) 8. Obszar tematyczny

projektu Nauki medyczne

Rolnictwo

Nauki przyrodnicze i biotechnologia Środowisko i zmiany klimatu Woda i zielone technologie Gospodarka morska Technologie czystego węgla

Technologie informacyjne i komunikacyjne (ICT)

Klasyfikacja OECD

1 Należy przeliczyć ZAR na PLN według kursu NBP z dnia ogłoszenia konkursu.

(2)

2007 projektu (trójstopniowa) Klasyfikacja PKD projektu

(trójstopniowa) Klasyfikacja NABS projektu

Klasyfikacja MAE²

Klasyfikacja KIS³

Słowa kluczowe (max.5)

9. Streszczenie projektu

Do 1000 znaków. Streszczenie może być rozpowszechniane przez NCBR w trakcie i po zakończeniu realizacji zadania.

B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

10.

Status organizacyjny Wnioskodawcy⁴

11.

Nazwa i adres Wnioskodawcy, telefon, fax, e-mail, www, ePUAP 12. Skrócona nazwa

Wnioskodawcy

13.

Osoba/y

upoważniona/e do reprezentowania Wnioskodawcy 14. REGON, NIP

15. Osoba do kontaktu (imię nazwisko, telefon, e-mail)

B1. WNIOSKODAWCA WIELOPODMIOTOWY

16.

Skład Konsorcjum naukowego

Status Nazwa Nazwa skrócona

Lider Partner 1 Partner 2

…

B2. INFORMACJE O PODMIOTACH WNIOSKODAWCY – odrębnie dla każdego podmiotu

17. Nazwa i adres podmiotu,

2 Dotyczy wyłącznie projektów z obszaru energii

3 Krajowe Inteligentne Specjalizacje – jeśli klasyfikacja dotyczy projektu 4 Należy wpisać : jednostka naukowa zgodnie z „Zasadami udziału…”, p. II.1

(3)

telefon, fax, e-mail, www, ePUAP

18. Status organizacyjny podmiotu⁴

19. Skrócona nazwa podmiotu 20. Osoba/y upoważniona/e do

reprezentowania podmiotu 21. REGON, NIP

22. Osoba do kontaktu (imię nazwisko, telefon, e-mail)

C. OPIS PROJEKTU⁵

23.

Zgodność z obszarem tematycznym konkursu – należy uzasadnić, jak projekt wpisuje się w obszar tematyczny konkursu – maks. ½ str. A4

24.

Ogólny opis projektu - cele projektu, zadania planowane do realizacji w ramach projektu z uwzględnieniem podziału na zadania realizowane przez polskiego i południowoafrykańskiego partnera, z wyszczególnieniem oczekiwanych wyników projektu, innowacyjność i oryginalność projektu, znaczenie międzynarodowe – maks.

3 str. A4

25.

Aktualny stan wiedzy na świecie w obszarze dotyczącym projektu - maks. 1 str. A4

26.

Wpływ projektu:

 Podniesienie kompetencji i kwalifikacji wykonawców projektu, stworzenie perspektyw długotrwałej współpracy, szanse na wykorzystanie nabytych doświadczeń w przyszłych projektach;

 Efekty krótkoterminowe – uzyskane tytuły doktorskie i/lub habilitacje, faktyczne wyniki badań, publikacje, zaangażowanie studentów, upowszechnianie wyników projektu w środowisku naukowym i poza nim;

 Efekty długoterminowe – zaplanowane strategie upowszechniania wyników projektu w trakcie jego trwania i po zakończeniu. Planowane sposoby wykorzystania wyników projektu w przyszłości, np.

poprzez patenty i prawa autorskie, przedsięwzięcia spin-off, komercyjne zastosowanie uzyskanych wyników, pozytywny wpływ ekonomiczny i społeczny.

 Praktyczne wykorzystywanie wytworzonej własności intelektualnej, innowacji technicznych, możliwości komercjalizacji wyników projektu, a także inne praktyczne wykorzystanie wyników projektu przez potencjalnych beneficjentów np. poprawa jakości życia, oddziaływanie na środowisko i społeczeństwo.

– maks. 2 str. A4

5 Wszystkie części opisowe wniosku, gdzie podane jest ograniczenie ilościowe tekstu (np. maks. 1 str. A4, maks ½ str. A4, etc.), pola należy wypełnić używając czcionki Arial rozmiar 9.

(4)

27.

Współpraca pomiędzy partnerami; wartość dodana projektu wynikająca ze współpracy bilateralnej – maks. 1 str. A4

28. Równość szans kobiet i mężczyzn - maks ½ str. A4

D. PLAN PROJEKTU - MERYTORYCZNY OPIS ZADAŃ planowanych do wykonania przez Wnioskodawcę wymienionego w części B/B2 wniosku wraz z opisem metodyki badawczej i uzasadnieniem kosztów realizacji – odrębnie dla każdego zadania badawczego; maks. 10 zadań w projekcie

29.

ZADANIE 1

………..………

Tytuł zadania

zgodny z Harmonogramem wykonania projektu (Załącznik nr 1 do wniosku)

Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez Wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej (maks.

1/2 strony A4):

Cel zadania (maks. 1/2 strony A4):

Planowane rezultaty realizacji zadania (maks. 1/2 strony A4):

Kamienie milowe:

Koszt realizacji zadania w PLN - zgodny z Kosztorysem projektu (Załącznik nr 2 do wniosku)

(5)

ZADANIE ….

………..………

Tytuł zadania

zgodny z Harmonogramem wykonania projektu (Załącznik nr 1 do wniosku)

Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez Wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej (maks.

1/2 strony A4):

Cel zadania (maks. 1/2 strony A4):

Planowane rezultaty realizacji zadania (maks. 1/2 strony A4):

Kamienie milowe:

Koszt realizacji zadania w PLN - zgodny z Kosztorysem projektu (Załącznik nr 2 do wniosku)

E. UZASADNIENIE KOSZTÓW REALIZACJI POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ⁶

Należy uzupełnić zgodnie z Przewodnikiem kwalifikowalności kosztów (Załącznik nr 1 do Zasad) dla konkursu

30.

W

Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy, w tym składkami na ubezpieczenia społeczne

6 W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego należy przedstawić część E1, E2, E3…, odrębnie dla każdego podmiotu z podaniem jego nazwy w nagłówku tabeli. W przypadku tabeli E nie należy podawać zbiorczego uzasadnienia kosztów.

(6)

i zdrowotne, osób zatrudnionych przy prowadzeniu badań przemysłowych lub prac rozwojowych, w części, w jakiej wynagrodzenia te są bezpośrednio związane z realizacją projektu objętego pomocą.

1. Zadanie Uzasadnienie:

A

Koszty aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą. Jeżeli aparatura naukowo-badawcza i inne urządzenia nie są wykorzystywane na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą przez całkowity okres ich użytkowania, rozlicza się koszty amortyzacji odpowiadające okresowi realizacji badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości. Koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą.

W ramach tej kategorii kwalifikowane są także koszty wiedzy technicznej i patentów (WNiP) zakupionych lub użytkowanych na podstawie licencji uzyskanych od osób trzecich na warunkach rynkowych.

G

Koszty gruntów i budynków, w zakresie i przez okres, w jakim są używane do realizacji projektu objętego pomocą;

w przypadku budynków są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi prowadzenia badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości, a w przypadku gruntów są to koszty związane z przeniesieniem własności, koszty wynikające z odpłatnego korzystania z gruntu lub rzeczywiste poniesione koszty kapitałowe.

E

Koszty podwykonawstwa, rozumianego jako zlecanie stronie trzeciej części merytorycznych prac projektu, które nie są wykonywane na terenie i pod bezpośrednim nadzorem beneficjenta.

Koszty kategorii E są wyłączone z podstawy naliczania kosztów ogólnych projektu.

(7)

Op

Inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych i podobnych produktów ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą (np. delegacje – ilość, orientacyjny koszt, cel, ilość osób; materiały – jakie, w jakim celu, orientacyjna cena).

O

Dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą.

1. Zadanie

Koszty ogólne rozliczane są ryczałtem, jako procent od pozostałych kosztów kwalifikowanych projektu, z wyłączeniem kosztów kategorii E, zgodnie ze wzorem:

O = (Op + W + A + G) x max 25%

F. WZAJEMNE WIZYTY

31. Wizyty naukowców z RPA

Proszę podać liczbę osób i czasu trwania wizyt, a także cel i miejsce każdej wizyty.

Liczba uczestników

wizyt

Okres trwania Miejsce wizyt Cel wizyt

1 rok realizacji projektu 2 rok realizacji projektu 3 rok realizacji projektu

32. Wizyty naukowców z Polski (w przypadku wymiany personelu maksymalny czas jednej wizyty to 1 miesiąc) Proszę podać liczbę osób i czasu trwania wizyt a także cel i miejsce każdej wizyty.

Liczba uczestników

wizyt

Okres trwania Miejsce wizyt Cel wizyt

1 rok realizacji projektu

(8)

2 rok realizacji projektu 3 rok realizacji projektu

G. POTENCJAŁ WNIOSKODAWCY (ZASOBY MATERIALNE I LUDZKIE)

33.

Opis potencjału pod kątem możliwości realizacji projektu w proponowanym zakresie i zgodnie z opisaną metodologią (do 1 strony A4):

- potencjał organizacyjny - posiadane doświadczenie w realizacji i zarządzaniu projektami badawczymi, pracami rozwojowymi, wdrożeniami innowacyjnych technologii;

- zasoby ludzkie - liczba pracowników naukowo-badawczych, technicznych, administracyjnych, liczba doktorantów;

- zasoby materialne - warunki techniczne oraz posiadana infrastruktura badawcza konieczna do realizacji projektu.

G1. INFORMACJE O KIEROWNIKU I NAJWAŻNIEJSZYCH CZŁONKACH POLSKIEGO ZESPOŁU (na odrębnych kartkach dla każdej z osób, maksymalnie 1 str. A4 na osobę; maks. 5 osób włączając kierownika lub maks. 2 osoby dla każdej instytucji w przypadku konsorcjum składającego się z więcej niż 2 członków)

34. Imię i nazwisko 35. telefon, fax, e-mail 36. Miejsca zatrudnienia

i zajmowane stanowisko 37. Charakter udziału

(kierownik lub członek zespołu)

38.

Informacja o przebiegu pracy, doświadczeniu naukowym zdobytym w kraju i za granicą, najważniejsze osiągnięcia w okresie ostatnich 4 lat (najważniejsze publikacje – maks. 5 pozycji, opracowane nowe technologie, wdrożenia oraz inne osiągnięcia – maks. 10 pozycji, po 3 zdania/pozycje). Wykaz najważniejszych projektów realizowanych aktualnie oraz wykonanych w okresie ostatnich 4 lat i finansowanych z krajowych środków finansowych na naukę (maks. 5 projektów: numer, tytuł, okres realizacji, wielkość dofinansowania, charakter udziału w projekcie) oraz ze środków zagranicznych (maks. 5 projektów, opis jak wyżej).

(9)

Oświadczenie:

Przyjmuję warunki udziału w realizacji zadania oraz wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zbiorze danych Centrum oraz na przetwarzanie tych danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1182)

………

Miejscowość i data

……….

Podpis osoby, której dotyczy oświadczenie

H. ZAŁĄCZNIKI ⁷

39. Składane przez Wnioskodawcę

Harmonogram wykonania projektu (Załącznik nr 1 do wniosku)

Kosztorys projektu (Załącznik nr 2 do wniosku)

Harmonogram płatności (Załącznik nr 3 do wniosku)

Oświadczenie woli

Dokument potwierdzający umocowanie przedstawiciela Wnioskodawcy do działania w jego imieniu i na jego rzecz

(nie dotyczy osób, których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z rejestru instytutów naukowych PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących)

7 Części H i I należy powielić dla każdego z partnerów Wnioskodawcy.

(10)

Oświadczenie o zdolności do rzetelnego wydatkowania środków publicznych

Formularz ewaluacyjny

PNT-01 Sprawozdanie o działalności badawczej i rozwojowej (B+R) za rok poprzedzający rok naboru wniosków

I.OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONEJ/-YCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY

40.

Będąc upoważnioną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu Wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie projektu oświadczam, że:

• zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;

• Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;

• informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

Oświadczam, że uzyskam wymagane zgody / pozytywną opinię / pozwolenie / zezwolenie właściwej komisji bioetycznej, etycznej lub właściwego organu, w przypadku gdy projekt obejmuje:

badania wymagające eksperymentów medycznych w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.

o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2017 r. poz. 125, z późn. zm.);

badania wymagające doświadczeń na zwierzętach, o których mowa w ustawie z dnia 15 stycznia 2015 r.

o ochronie zwierząt wykorzystywanych do celów naukowych lub edukacyjnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 266);

badania wymagające badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 211, z późn. zm.);

badania wymagające badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2211 z późn. zm);

badania wymagane na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną);

badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów).

Nie dotyczy

Oświadczam, że spełniając wymogi udziału w konkursie, została zawarta pisemna umowa konsorcjum (co najmniej warunkowa) pomiędzy partnerami Wnioskodawcy, wymienionymi w części B1 tego formularza

Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT⁸

Oświadczenie o kwalifikowalności VAT (obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT):

Oświadczam, że realizując powyższy projekt ……….(nazwa Wnioskodawcy), nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została zawarta w budżecie Projektu.

Jednocześnie ………(nazwa Wnioskodawcy) zobowiązuje się do zwrotu dotacji w wysokości uprzednio zakwalifikowanego podatku VAT, jeśli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku.

Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.

8 Jeżeli dotyczy

(11)

Nie dotyczy

Upoważnienie do składania wniosków o udostępnienie danych gospodarczych (dotyczy: jednostek innych niż: uczelnia publiczna, jednostka naukowa PAN, instytut badawczy, międzynarodowy instytut naukowy):

Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988 z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 r. poz. 1015 ze zm.), niniejszym udzielam Centrum bezterminowego upoważnienia do składania w moim imieniu, za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, wniosków o udostępnienie danych gospodarczych przetwarzanych przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. oraz Związek Banków Polskich, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej podmiotu, który reprezentuję, a następnie ujawnienie uzyskanych w ten sposób informacji Centrum.

Nie dotyczy

Działając w imieniu własnym oraz osób, których dane osobowe zostały zawarte we wniosku konkursowym wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju lub południowoafrykańskie National Research Foundation (NRF) dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia 2. konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.

U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.). Podanie ww. danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, jednakże niepodanie tych danych lub niewyrażenie zgody na ich przetwarzanie skutkuje brakiem możliwości przekazania ich ekspertom w celu dokonania oceny wniosku w ww. konkursie.

Imię i nazwisko: ………

Podpis

Imię i nazwisko: ………..

Podpis Miejscowość i data:

Pieczęć Wnioskodawcy:

J. INFORMACJE O OSOBIE KONTAKTOWEJ ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU

41.

Imię i nazwisko ………

Podpis Stanowisko/funkcja

Adres

Telefon, Fax, E-mail