TomaszSTACHURA Marcin STRZAŁKA Leszek BOLT
Rakowiaki typu 1 i rozrosty z komórek ECL błony śluzowej żołądka
Type 1 carcinoids and ECL-cell hyperplasia of the gastric mucosa
II Katedra Chirurgii Collegium Medicum Uniwersytetu JagiellońskiegowKrakowie, Kierownik: Prof,dr hab. med. Danuta Karcz
Katedra Patomorfologu Collegium Medicum Uniwersytetu JagillońskiegowKrakowie, Kierownik:Prof, dr hab.med. Jerzy Stachura
Dodatkowesłowa kluczowe:
rakowiakiżołądka mikrokarcinoid
hiperplazja komórekECL leczenierakowiakówżołądka
Additional key words:
gastriccarcinoids microcarcinoid ECL cells hyperplasia treatment of gastric carcinoids
Adresdo korespondencji:
Dr Tomasz Stachura
IIKatedra Chirurgii Ogólnej CMUJ 31-501 Kraków, ul.Kopernika 21 Tel.: (+12)424 82 48
Fax: (+12)421 34 56
Rakowiaki rozwijają się z komórek neuroendokrynnych. Komórki te, ma
jące wspólne pochodzenie z resztą komórek nabłonkowych jelita, rozwi
jają się ze stref regeneracyjnych gru
czołów. W żołądku spotykamy kilka rodzajów komórek neuroendokryn
nych: komórki G (w antrum), komórki D (w trzonie i antrum), komórki ECL (trzon i dno), komórki D1, komórki EC i komórki P i X. Każdy typ tych komó
rek może zapoczątkować rozwój no
wotworu, ale rakowiaki żołądka naj
częściej powstają z komórek ECL. Ko
mórki ECL dominując w błonie śluzo
wej trzonu i dna żołądka stanowią tam 30-40% komórek dokrewnych. Komór
ki ECL uwalniają histaminę stymulu
jącą komórki okładzinowe, a w hiper- gastrynemii dochodzi do hiperplazji komórek ECL. Obserwuje się continu
um zmian od hiperplazji do (często mnogich) rakowiaków z komórek ECL nieraz w obrębie jednego przypadku.
Na podstawie obserwacji klinicznej można wyróżnić 3 typy rakowiaków - różniące się zachowaniem biologicz
nym i rokowaniem. Typ 3 charaktery
zuje się znaczną złośliwością w prze
ciwieństwie do najczęściej występują
cego typu 1. Obecna publikacja pre
zentuje siedmiu chorych z rozlanymi rozrostami komórek ECL, mikrokarci- noidami i naciekowymi rakowiakami typu 1 żołądka. Komórki dokrewne i rakowiaki uwidaczniano m.in. reakcją immunohistochemiczną na chromo- graninę A. Wieloletnia obserwacja czę
ści z prezentowanych chorych potwier
dza indolentny przebieg procesu no
wotworowego i wystarczające oszczę
dzające postępowanie terapeutyczne.
Rakowiaki(karcinoidy) po raz pierwszy opisał pod koniec XIX-go stuleciaLubarsch.
W 1907 r. Oberndorferzastosował termin karzinoide (rako-podobny) [2,3].
Rakowiak rozwija się z komórek neuro endokrynnych, tak zwanych komórek serii APUD.Komórki te, mające wspólne pocho
dzenie z resztą komórek nabłonkowychje
lita, rozwijająsięze stref regeneracyjnych gruczołów.Tradycyjnypodział opartyjest na ich umiejscowieniu i wyróżnia guzy powsta
jące z przedniej części prajelita (płuca, oskrzela, żołądek, dwunastnica), ze środ-
Carcinoids developefrom neuroen
docrine cells. These cells share the same origin from ancestor stem cells in the regenerative zone of the gut.
There are a few types of neuroendo
crine cells in the stomach, mainly: G cells (antrum), D cells (corpus and an
trum), ECL cells (corpus and fundus), D1 cells, EC cells, P cells and X cells.
Each type of the endocrine cell is able to a tumor formation, but the gastric carcinoids are most likely to derive from ECL cells. The dominant type of cells of the corpus and fundus mucosa are the ECL cells. They constitute up to 30-40% of the neuroendocrine cells of the stomach and release histamine which is responsible for parietal cells stimulation. Hypergastrinemia predis
poses ECL cells to proliferation. There is a continuity of changes ranging from simple hyperplasia to ECL cells carcinoids (often multiple). Among three types of gastric carcinoids, type three is aggressive and highly malig
nant, while type one is the most com
mon but of low malignant potential.
This publication presents 7 patients with extensive ECL cells hyperplasia and type 1 gastric carcinoids. The en
docrine cells and carcinoids were visu
alized with the immunohistochemical reaction to chromogranin A. Pro
longed, lasting several years observa
tions of some of the patients under study confirm the indolent character of the disease. Individual, type- adapted, conservative treatment is sufficient.
kowej części prajelita (jelito kręte, czcze, proksymalnaczęść jelita grubego) i z tylnej części prajelita (dystalna część jelita grube
go,odbytnica).Częstość występowaniara kowiaków to 0,002-0,1/100000 populacji [7].
Najczęstsząlokalizacją jest wyrostek ro baczkowy i jelito cienkie. Żołądek okazuje sięrównież miejscem ich częstszegowy stępowania. Uważano,żekarcinoidy żołąd ka stanowią około3% rakowiakówprzewo du pokarmowego[6,13]. Niemniej nowepra ce na podstawie badań endoskopowych szacują, iżodsetek ten jestwyższyizawie
782 Przegląd Lekarski 2003 /60/ 12 T. Stachura i wsp.
rasię w granicach11-41% rakowiakówprze wodu pokarmowego [2]. W Japonii około 30%tych guzów zlokalizowanych w prze wodziepokarmowym jest umiejscowione w żołądku, cowiąże sięz wysoką częstością występującego tamzanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka [1].
Wżołądku spotykamy kilka rodzajów komórek neuroendokrynnych:komórki G (w antrum), komórki D (w trzonie i antrum), komórki ECL (trzon idno), komórki D1,ko
mórki EC i komórki P i X [10]. Każdytyp tych komórekmożezapoczątkowaćrozwój nowotworu, ale rakowiaki żołądka najczę ściej powstająz komórek ECL.
Komórkirakowiaka barwiąsię pozytyw
nie takimi markerami zróżnicowanianeuro- endokrynnego jakenolaza neurono-specy- ficzna, synaptofizyna, chromograninaAi B, sekretogranina. Zależnie odrodzaju produ kowanego hormonu mogą wykazywać też immunoreaktywność na gastrynę, serotoni- nę, somatostatynę, histaminę, 5-hydroksy- tryptofan i inne. Specyficznym markerem guzów zkomórek ECL może być VMAT-2 (vesicular monoamine transportertype 2) [2]
. Niektóre z komórek rakowiaków (np.
ECL) są pozytywne w reakcji argyrofilnej.
Wmikroskopieelektronowymw cytoplazmie komórek dokrewnych widoczne są liczne ziarnistości sekrecyjne okryte błoną zawie rające aminy biogenne iprohormony [3,7].
Komórki ECL dominując w błonie ślu
zowej trzonui dna żołądkastanowiątam 30- 40%komórekdokrewnych [10]. Posiadają receptory dla gastryny, CCK-B, somatosta- tyn, beta-adrenergiczne oraz H3 [2,10]. Są więc wrażliwe na gastrynę, która pobudza ich funkcje -uwalniają histaminę stymulu
jącą komórki okładzinowe. Gastryna działa także stymulująco na rozrostzarówno ko
mórek pnia, z których powstają komórki ECL, jak również ich samych. W hiperga- strynemii dochodzi więc do hiperplazji ko
mórek ECL, która jak wykazanojest jednak odwracalna[13].
Stopień hiperplazji komórekdokrewnych możebyć mniej lub bardziej nasilonyi sta
nowi proces ciągły,wktórymwyróżnićmoż nanastępującestadia:
(1) Prosta hiperplazja - rozsiany wzrost liczby komórek dokrewnych, występujących pojedynczo lubw grupach do 3 komórek na gruczoł.
(2) Liniowa hiperplazja - liniowy lub półliniowy układ komórek dokrewnych wzdłużbłony podstawnej gruczołów.
(3) Hiperplazja drobnoguzkowa (ECM- angielskie ECL micronest- mikrogniazda komórek) - togniazda komórek dokrewnych o średnicy 100-150 pm (5-7komórek). Mogą być zawarte w obrębienietkniętejbłony pod
stawnej wewnątrz gruczołu, bądź jako nie związane z gruczołem położone wolno gniazda komórek.
(4) Gruczolakowata hiperplazja(mikro- karcinoid) - komórkidokrewne zawarte w obrębienienaruszonej błony podstawnej z pojedynczymi komórkami tego typu w oto
czeniu.
W miarę progresjizmiany obserwuje się:
• powiększające się mikroguzki,
•zlewające się mikroguzki,
• zmiany mikroinwazyjne,
’ guzki z nowo utworzonym własnym
podścieliskiem.
(5) Karcinoid- posiada w przeciwień
stwie do hiperplazji guzkowy, naciekowy wzrost. Jego średnica przekracza 0,5mm.
Początkoworozwijasię w obrębie błony ślu
zowej. Zczasem dochodzi do inwazji błony podśluzowej lub całejgrubości ściany żo łądka. Jest towięc guz złośliwy, choć sto
pień złośliwości jestzazwyczaj niewielki.
Większość rakowiaków powstaje z komó rek ECL wtrzonie i dnie żołądka, podczas gdy rakowiaki zkomórek Gw antrum (ga- strinoma) są rzadkie. Przerzuty mogą roz wijać się w regionalnych węzłach chłonnych, dalsze przerzuty powstają w wątrobie, ko
ściach, skórze [3,13].
Kliniczny podział karcinoidów żołądka z komórek ECL
TYP 1 związany jest z chronicznym za
nikowym zapaleniembłony śluzowej żołąd ka (chronię atrophic gastritis- CAG) oraz stanem hipergastrynemii iachlorhydrii. Sta
nowi 75% przypadkówkarcinoidów żołąd ka. Rozwija się najczęściejw6lub 7deka
dzieżycia [7].Nieco częściejchorują kobie
ty(M:K=1:2,5) [2]. Guzy tworząsię w błonie śluzowejtrzonu i dna żołądka.Towarzyszą im hiperplazja komórek Gantrum oraz hi perplazja komórek ECL trzonu idna, a tak że ogniska metaplazjijelitowej, a w 50%
przypadków również współwystępujeane
mia złośliwa. Z drugiej strony wiadomo,że u 2-9% chorych naanemięzłośliwą może się rozwinąć karcinoid [4]. Guzy są mno
gie w 57% przypadków [2].Sąoneniewiel kich rozmiarów, gdyż ich średnica jest w 77% przypadków mniejsza niż 1 cm, a 97%
mniejsza niż 1,5cm.Zwykle ograniczone są do błony śluzowej i podśluzowej [2,7].
Wzrosttych nowotworów jest stosunkowo powolny. Przerzuty powstająrzadko i doty- czągłównie: regionalnychwęzłów chłonnych (5%), wątroby (3-5%), kości(sporadycznie).
Opisywanojednaknawroty po resekcji guza [2,3,4,7,13].
TYP 2 to 5-10% przypadkówrakowia
kówżołądka[7].Równieczęsto występuje u mężczyzn i u kobiet, w wieku średnio50 lat [2]. Związany jest z zespołem Zollinge- ra-Ellisona i w połączeniu z mnogągruczo- lakowatościąwewnątrzwydzielniczątypuI (zespołem MEN 1). W przebiegu dochodzi do stanu hipergastrynemii, ale takżehiper- chlorhydrii (błonaśluzowa trzonu nie zani
ka, a przeciwniema silnie rozwiniętą war
stwę gruczołową bogatąw komórki okładzi nowe). Komórki G antrumulegają hiperpla
zji, a skutkiem hipergastrynemii jest wtórna hiperplazjia komórek ECL trzonu i dna. U podłoża tychzmian leży delecja na 11q13 genu MEN 1 kodującegomeninę.
Gen MEN1prawdopodobnie pełni funk
cję genu supresorowego. Utratajego funk
cji uniemożliwia więc komórce prawidłową kontrolę cyklu komórkowego i powoduje przystąpieniedo podziału. Zakłada się me chanizm tzw.podwójnego uderzenia Knud- sona w genetycznym podłożu zespołu MEN1. Pierwsza mutacja dotyczy komórki zarodkowej, druga natomiast to mutacja somatyczna (najczęściej utrata całej kopii chromosomu),która prowadziłaby do unie- czynnienia drugiegoallelu genu MEN1 [9].
Badania wykazały, że 9 na 10 chorych z karcinoidem typu 2-go posiadaunieczynnio- nygenMEN1. Opisany zostałrównież przy
padek, gdzie sama mutacja tego typu do
prowadziła do powstania karcinoidów bez współwystępującej hipergastrynemii [2].
Częsty mnogi charakter rakowiaków tegotypu można tłumaczyć jako wynik „dru giego uderzenia"niezależny dlaposzczegól nych guzków, w których w wyniku utraty heterozygotycznościdochodziłoby do po
wstawania klonu komórek owłaściwościach nowotworowych. Sposób utraty heterozygo
tycznościmoże być różnyw poszczególnych przypadkach [9].
Wtypie2-gim nie występują zmiany za nikowe błonyśluzowejżołądka (takjak w typie 1). Średnica guzanie przekracza 1,5 cm u 75%chorych. Przerzuty do regional nych węzłówchłonnych powstają w 30%
przypadków, a odległe przerzutyw 10%
[2,3,6].
TYP 3 - sporadyczny - to pozostałe 15-25% przypadków rakowiaków żołądka [7]. Występuje nieco częściej u mężczyzn, średnio w wieku 55 lat. [2]. Nie wykazuje związkuz CAG,zespołemZollingera-Elliso- na,MEN 1,czyanemią złośliwą.Guzroz
wijasię przy niezmienionej błonie śluzowej żołądka (choć mogąwspółistnieć zmiany za palne, ale nie typu A [1]). Zwykle jest poje
dynczy, o średnicy pomiędzy 1-2 cm(33%
jest większych niż 2 cm). Jest gładki, okrą
gły, położony podśłuzówkowo. Większe karcinoidy tego typu mogą być nieregular ne bądź owrzodziałena powierzchni[2,3].
Złożony jestz komórek ECL, choć mogą również wystąpić domieszki innych komó rek(EC,X) [10]. Ten typrakowiaka charak teryzujesię dużo gorszym rokowaniem.
Kliniczne objawy mogą być podobne jak w rakugruczołowym (krwawienia żołądkowe, utrudnienie pasażu), bez objawów zespołu rakowiaka lub z objawami rakowiaka atypo wego (zaczerwienienia skóry)[2]. Przebieg jest agresywny. Przerzutydo regionalnych węzłów chłonnych występują w 71%,a od
legle przerzuty w69% przypadków. Śred
nia przeżycia to 28 miesięcy. Dość często dochodzido nadprodukcji hormonów i ich podwyższonego poziomu we krwi zwłasz
cza PP, kalcytoniny, hCG-alfa. Odnotowa no również wyższy poziomMelmAAw mo
czu oraz chromograniny wekrwi niż w po
zostałychtypach rakowiaków [3,4,6,7].
Etiologia
Rakowiaki typu 1 i 2 rozwijająsię na podłożu hiperplazjikomórekECL iwykazu jącharakterystycznąsekwencję zmian hi- perplazja-dysplazja-nowotwór - przeciwnie niż typ3,wktórym błona śluzowa nie wyka zujetego typu zmian. Hiperplazja komórek ECL może być pierwotna -w wyniku muta cjiMEN1; bądź wtórna- wtedy najczęściej związana jestz CAG i hipergastrynemią.
Sama hiperplazja zwykle nie przechodziw karcinoid.Zakłada się działanie tzw. „dru giego uderzenia". W CAG-A podejrzewa się, że sąnim przeciwciała przeciw komórkom okładzinowym, przeciw czynnikowi we
wnętrznemu, przeciw receptoromG/CCKB, i inne [2,13].Samo zapalenie per se może
Rycina 1
Obraz makroskopowy(pacjentka nr2) mikrokarcinoidów żołądka powodujących groszkowate uniesienia błony śluzowej trzonu.
Macroscopicview of thegastric microcarcinoidselevating mucosaof the corpus(patient 2).
Rycina 2
Obraz immunohistochemiczny (pacjentka nr 3) hiperplazji komórek ECL w trzonie żołądka. Odczyn nachromograninęA wykonany metodą BSA.
Widoczne ciemno wybarwione komórki dokrewnewewnątrz błony podstawnej gruczołów.Pow.mikr.400x.
Immunohistochemical viewof ECL- cells hiperplasia in the gastriccorpus.
ChromogranineA reaction with useof BSA method. Dark endocrine cells are visible inside thebase membrane of theglands. Magnification 400 x (patient3).
Rycina 3
Obraz immunohistochemiczny (pacjentka nr 2) znacznego stopnia hiperplazji komórek ECL trzonu żołądka. Odczyn nachromograninęA (metodą BSA) ujawnia mnogość komórek dokrewnych wgruczołach z tzw. hiperplazją linearną i występowaniem pojedynczych ognisk hiperplazjidrobnoguzkowejbez związku z błoną podstawną gruczołów. Pow. mikr. 260x.
Immunohistochemical view of thehigh grade ofECL- cellshiperplasia in the gastric corpus. ChromograninęA reaction with the use of BSA method shows planty of endocrine cells inglandswithlinear hiperplasia and thepresenceof single places of small-nodular hiperplasia without the connection with thebase membrane oftheglands. Magnification 260 x (patient 2).
Rycina 4
Obraz histochemiczny(pacjentka nr 3) ujawniającyliczne ogniska hiperplazji drobnoguzkowej komórek dokrewnych w lamina propria błony śluzowej trzonu żołądka. Odczynna chromograninę A wykonany metodą BSA. Pow.
mikr. 260x.
Histochemicalviewshows many places ofendocrinecells small-nodular hiperplasia in laminapropria ofthe mucosa in the gastric corpus. Chromograninę A reaction with the use ofBSA method. Magnification260 x (patient 3).
przyczyniać się do karcynogenezy[4]. Nie które czynniki wzrostu -TGF alfa, czybFGF - prawdopodobnie są zaangażowanew two
rzenie i rozwój guza, jak również w formo
wanie i proliferację podścieliska karcinoidu wraz znaczyniami [2]. Etiologia rakowiaka typu 3 jest nieznana.
Materiał kliniczny
Przedmiotem opracowania sąchorzyleczeni w la
tach 1989-2001 (tabelaI).
Pacjentka nr 1
Pacjentka J.F. (lat 66) w 1964 roku przebyła wago- tomię zantrektomiązpowodu krwawiącego wrzodu dwu nastnicy. W 1966roku dokonano resekcji żołądkaspo
sobemB II z powodu krwawiącego wrzodu trawiennego jelita czczego. W 1972 roku stwierdzonou chorej po
ziom gastryny typowy dla zespołuZollingera-Ellisona. W 4lata później koniecznebyło dokonanie reresekcji żo łądkazpowodunawrotu owrzodzenia okolicyzespole niażolądkowo-jelitowego. Chora była jeszcze wielokrot nie hospitalizowana ze względu nanawroty owrzodzeń okolicy zespolenia.W1996rokuw gastroskopii stwier
dzono plaski nacieknatylnej ścianie kikutażołądka i
dokonano subtotalnej resekcji żołądka. W badaniu hi
stopatologicznym wykazano gastrinomażołądka.
USG jamy brzusznej wykonane 13.03.2001r. ujaw niło pojedynczepowiększonewęzły chłonne w przestrze
ni zaotrzewnowej orazsilnie ukrwioną masę guzową poniżejwnękiwątroby o wymiarach112x90 mm. Poziom gastryny w surowicy (09.03.2001) wynosił 5870nmol/l (norma: 0,02-0,06nmol/l).Gastroskopiaprzeprowadzo
naw marcu2001 r.ujawniła obecność kilku pollpowa- tych uniesień śluzówki, z których pobrano wycinki.W ba
daniuhistopatologicznym stwierdzono hiperplazjęguz
kową komórekendokrynnych dającychpozytywny od
czynna chromograninę, natomiast ujemny w kierunku
784 Przegląd Lekarski 2003 / 60 / 12 T. Stachura i wsp.
Rycina 5
Obraz immunohistochemiczny (pacjentka nr1)hiperplazjiwewnątrzgruczołów, hiperplazji drobnoguzkowej, mikrokarcinoidów i większego naciekającego rakowiaka w laminapropria błony śluzowejtrzonu żołądka. Odczyn na chromograninęA wykonany metodą BSA.Pow. mikr. 100x.
Immunohistochemical view of intraglandular hiperplasia, small-nodular hiperplasia, microcarcinoids andlarge carcinoid infiltrating lamina propria ofthe mucosa in the gastriccorpus. ChromogranineAreaction withthe useofBSAmethod. Magnification 100 x (patient 1).
Rycina 6
Widoczny obrazimmunochostochemiczny (pacjentka nr 1) rakowiaka naciekającegolaminapropriabłony śluzowej trzony żołądka. Liczne komórki rakowiakawykazują ekspresję chromograniny A wodczynie wykonanym metodą BSA z użyciem 3,3’-dwuaminobenzydynyjako chromogenu(podobnie jak na rycinach 2-5). Pow. mikr. 260x.
Immunohistochemical view of the carcinoid infiltrating lamina propria of thegastric corpus mucosa. Many of the carcinoid cells show the expresión of chromograninęA(BSA method withthe use of 3,3«-diaminobenzidine as chromogen). Magnification 260 x (patient1).
Rycina 7
Obrazhistologiczny zanikowegozapalenia błony śluzowej żołądka w przypadku choregonr 2 zrakowiakiemtrzonu żołądka. H+E.Pow. mikr. 100x.
Histological view of atrophicgastritis in the case of thepatient2withthecarcinoid of gastriccorpus. H+E staining.Magnification100 x.
Rycina 8
Obrazhistologicznynacieku rakowiaka (pacjentkanr 2) w błonieśluzowejtrzonu żołądka wnikającego poprzez muscularis mucosae dobłonypodśluzowej. H+E.
Pow. mikr. 260x.
Histological view of carcinoidinfiltration in themucosaof the gastriccorpus penetrating via muscularis mucosae into submucosa.H+E staining.Magnification 260 x (patient 2).
gastryny. Dokonanobiopsjipodkontrolą USG zmianyw okolicy wątroby, która wykazała obecność przerzutów (kilku drobnychgrupkomórek nowotworowych dających ogniskowododatni odczyn nagastrynę).Kontrola ga
stroskopowa wykonywanaw kwietniu niewykazała ma
kroskopowo zmian innychniż stwierdzone miesiąc wcze
śniej. Natomiast w pobranych wycinkachuwidoczniono ogniska utkania nowotworu neuroendokrynnego, które go komórki dajądodatni odczyn na chromograninę iogni skowo slaby odczyn na gastrynę.W przeprowadzonej w tym samym czasie kolonoskopii nie stwierdzono zmian patologicznych śluzówkijelita grubego. W sześć miesięcy później w kolejnym badaniu USG wykazano podwątro- bowo po prawejstronie obecność patologicznychstruk
tur opolicyklicznym charakterze o wymiarach10 x 4cm.
W badaniu histologicznym wycinków gastroskopowych pobranych w tym samym czasie stwierdzono cechy hi
perplazji komórekdokrewnych iobecnośćmikrokarcino idów, z dodatnim odczynemna chromograninę we wszystkich komórkach dokrewnych oraz słabo dodatnim nagastrynęw części komórek. Pacjentka pozostaje w obserwacji.
Pacjentka nr2
Kobieta 70-cio letnia (A.N.)została przyjętazroz poznaniempolipa żołądka oraztorbieli wątroby. Chora odkilku lat skarżyłasię nadolegliwościbólowe zlokali
zowane główniew nadbrzuszu orazpod prawymlukiem żebrowym. Bóle okresowo silne z towarzyszącyminud nościami i wzdęciem brzucha częściowo ustępowałypo sprowokowanychwymiotachi podaniu środków przeciw bólowych. Odnotowanospadekwagi pacjentki o 3 kg w ciągu 3 miesięcy.
Po przyjęciu w lutym 2001 r.wykonana gastrosko
piaujawniłaobecność polipa ośrednicy 5 mm na szero kiej podstawie na dużej krzywiżniew dolnejczęści trzo
nu żołądka. W kolejnym badaniuendoskopowym dodat
kowo stwierdzono drugi mniejszy polip średnicy 2-3 mm przy krzywiżnie większejtrzonu z towarzyszącymprze
krwieniemśluzówki (którego nie udało się uwidocznić w późniejszych badaniach). Usunięto większy polip. Histo
logicznie rozpoznanoadenomatubularegr I oraz rako
wiakażołądka z cechamiprzewlekłego zapalenia zani
kowego i ogniskamimetaplazjijelitowej dokonanej. Prze prowadzone badanie USG jamy brzusznej ujawniło obec ność conajmniej 3 torbieli wobu piatach wątrobyośred
nicy 1cm orazjednej większej o średnicy 2,5 cm.
W wykonanej dwa tygodnie późniejgastroskopii ma kroskopowo nie stwierdzono zmian wstosunku dopo
przedniego badania, natomiast badanie palomorfolo- gicznewycinkówtrzonu żołądka wykazało karcinoidna-
Tabela I
Chony leczeni z powodurakowiaków żołądkatypu 1.
Patientstreated due to type 1 gastric carcinoid.
Chory 1 2 3 4 5 6 7
wiek 66 70 53 63 68 76 47
płeć K K K M M K K
lokalizacja błona śluzowa kikuta żołądka
błona śluzowa trzonu żołądka
błona śluzowa trzonu żołądka
błona śluzowa i podśluzowa trzonu żołądka
żołądek
błonaśluzowa pogranicza trzonu
i antrumżołądka
błona śluzowa
idna żołądka
obecnośćH.pylon - + - + brak danych - -
ilość zmian
nowotworowych mnogie mnogie pojedyncze pojedyncze brak danych mnogie mnogie
wielkość guza brak danych 5 mm 5mm 10 mm brak danych 3mm 2mm
obecność przerzutów
obecnez komórekG
do wątroby podejrzenie do wątroby brak brak brak brak brak
ciekającyblaszkę właściwą błony śluzowej i muscularis mucosae. Metodącytometrii statycznej stwierdzono ce chy jego diploidalności. Nowotwór nie wykazywał zwięk szonej aktywności mitotycznej,ani znacznej atypii. Ba danie ujawniłorównież hiperplazję chromograninododat- nich komórekdokrewnych (ECL) w trzonieoraz hiper plazję komórek G utrzymującą sięw okolicy przed- odźwieknikowej, a ponadto cechyzanikowegozapale
niażołądka.
Wkontrolnymbadaniu USG wykonanymw maju 2001 roku stwierdzono drobne torbiele wprawym pia
cie,największą wielkości 27mm. Przyniej dwieniewiel kie zmiany hiperechogeniczne -12 i 9 mm. Wgastro skopii śluzówka żołądka była niezmieniona poza drob ną gojącą się nadżerką naprzedniej ścianie w dalszej części trzonu. Wwykonanej 24-godzinnej pH-metrii stwierdzono bezkwas żołądkowyzcechami możliwego refluksudwunastniczo-żołądkowego,przyMAOi BAO
=0(popenlagastrynie).
W listopadzie2001 roku wkontrolnej gastroskopii uwidoczniono wżołądku plackowate zaczerwienienia śluzówki, z których pobrano licznewycinki. Badanie hi
stopatologiczne wykazało hiperplazję komórek ECL w trzonie zarówno w gruczołachjak iz tworzeniem drob nych skupień komórekdokrewnychw blaszcewłaściwej błony śluzowej bezzwiązkuz gruczołami. W częściod- źwiernikowej występowałylicznekomórki dokrewnewy
kazujące obecność gastryny. Wwycinkach z wpustu i trzonu były obecne pojedynczekomórki gastrynododat- nie. Prócztego stwierdzono obecnośćmetaplazji jelito
weji trzustkowej, atakże cechy przewlekłego zanikowe gozapalenia wpustu,trzonuoraz odżwiernika. W śluzie powierzchni występowały pojedyncze bakteriespiralne.
Pacjentka pozostaje w obserwacji.
Pacjentka nr3
Kobieta T.G. lat53 została przyjętadoleczenia szpi talnego 25.09.2000 r.z powodu dolegliwości bólowych wklatcepiersiowej. Podczas pobytu przeprowadzona gastroskopia wykazała obecność polipaśrednicy5mm o przekrwionej śluzówce na ścianie tylnejw połowie trzo
nużołądka. Badaniehistopatologiczne pobranych wy
cinków wykazało rakowiakażołądka o cechach diploidal- ności wraz zprzewlekłymzapaleniembłony śluzowej żołądka oraz hiperplazjędoteczkową. Przeprowadzono gastroskopowe usunięcie polipa żołądka.Przebiegpo zabiegu bylniepowiklany.Wbadaniu histopatologicznym po polipektomii stwierdzono utkanie rakowiaka obejmu jące drobny centralny fragment błony śluzowej żołądka, nie stwierdzonoobecności bakterii spiralnych. W dalszej kontroli ambulatoryjnej dokonano oznaczenia kwasu 5- hydroksyindolooctowegow zbiórce dobowej moczu uzy
skując wartości odpowiednio: 60,2 pmol/24h (15.11.2000) oraz 34,1 pimol/24h (28.11.2000)przy nor mie10-20 |imol/24h.
Badaniepatomorfologiczne wycinkówz żołądka pobranych podczaskontrolnych gastroskopii w 3tygo dniei następnie w2miesiące pooperacjiwykazało zmia ny rozrostowekomórekneuroendokrynnych od rozlanej hiperplazji linearnej po zmianytypu adenomatycznego
(guzkowego). Ponadto w części antralnej stwierdzono pomnożeniekomórekendokrynnychw obrębie gruczo łów oraz dość liczne, drobne, guzkowate skupienia wpod- ścielisku. Błonaśluzoważołądka wykazywała obrazprze
wlekłego zanikowego zapalenia z ogniskową metaplazją jelitową, ogniskiemmetaplazji trzustkowej i cechamiroz rostudoleczkowego. Jednocześniestwierdzonoobraz przewlekłegozapaleniabłonyśluzowej przełyku idwu
nastnicy. Wykonane w trakcie dalszych kontrolibadania dodatkowe(USGjamy brzusznej, wlew kontrastowy oraz pasaż przewodu pokarmowego)niewykazały odchyleń odnormy.Pacjentka nie zgłaszasię do dalszej kontroli.
Pacjent nr 4
MężczyznaS.Z. w wieku 63 lat został przyjęty z po
wodu wystąpienia smolistych stolcówz domieszką żywo czerwonejkrwioraz towarzyszących nudności.Przepro wadzona gastroskopia ujawniła blisko małej krzywiznyna przedniej ścianie trzonu żołądka polip o średnicy około 1 cm z owrzodzeniemna szycie -prawdopodobne miej sce krwawienia. Krwawienie powstrzymano obstrzykując endoskopowo.Pozostałe części żołądka poza cechami zaniku bez zmian. Opisywany polip nie nadawał się do endoskopowej polipektomiize względuna niemożność założenia pętli. W pobranych wycinkach uwidoczniono utkanie rakowiaka z cechami rozrostu dołeczkowegoślu zówki żołądka i metaplazją jelitowąniekompletnąoraz dysplazją nabłonkaniewielkiego stopnia.
Dnia13.10.1995chory został ponowniehospitalizo
wanycelem dalszejdiagnostykii leczenia operacyjnego.
Kolonoskopia ujawniła obecność polipaokrężnicy ośred
nicy 5mm na głębokości ok. 50 cm,który usunięto. Bada nie histopatologiczne wykazało adenoma tubulareII stop
nia. Gastroskopia kontrolna potwierdziłapoprzednie roz poznanie. W pobranych wycinkach stwierdzono poza wcześniejopisywanymi zmianami także metaplazjętrzust kową,zapalenie zanikowe zogniskami zapaleniaaktyw nego powierzchownego i obecnościąbakterii spiralnych w części przedodżwieknikowej. Poziom kwasu 5-hydrok- syindolooctowegowynosił 48,1 mmol/l (norma 10-40).
Wykonano częściowewycięcie żołądka. W badaniuhi
stologicznym niestwierdzono naciekania mięśniówki wła ściwejścianyżołądka. Utkanie guzaw jednym zbrze gów stykałosię z linią cięcia. Wkontrolnych wycinkach pobranych dnia 06.11.95 r. stwierdzono w brzegu loży po usuniętym guzie mikroskopijneognisko nacieku rakowia ka w podśluzówce. Wkolejnym badaniu histopatologicz nym wycinków pobranych 5 tygodnipóźniej nie stwierdzo no ognisk rakowiaka, guzkówsatelitarnychani bakterii spi
ralnych. Występowałynatomiastw trzonie nieznaczne, ogniskowe nacieki zapalne, wpojedynczych gruczołach cechy metaplazji jelitowejdokonanej oraz niewielka hiper- plazja komórekdokrewnych wobrębie gruczołów. Pacjent nie zgłasza się do dalszychbadańkontrolnych.
Pacjent nr 5
Pacjent B. P. lat 68bylhospitalizowany z powodu trwających od kilkumiesięcy dolegliwościo charakterze dysfagii, braku łaknienia,pobolewań w nadbrzuszu i spadku masy ciała o 11 kg wciągu 5 miesięcy. Chorybyl
wcześniejwielokrotnie operowany-1964 r. z powodu wrzodu dwunastnicy, w 1967 i1968 zlego samego po
wodu (wagotomia z pyloroplastyką). W1989 r. dokona
no całkowitego wycięcia żołądka z powodu rakowiaka i splenektomię.W1996 r. pacjent poddany został lewo stronnejnefrektomii z powodu marskości nerki. Wgrud niu 1999 r. rozpoznano uchylkowatość jelitagrubego orazprzerost prostaty.
W trakcie hospitalizacji występowałykrwawienia ze górnego odcinka przewodu pokarmowego zmiejsca ze spolenia przelykowo-jelitowego, które obstrzykiwano en
doskopowo. W pobranych gastroskopowo wycinkach nie stwierdzono utkania rakowiaka, ani hiperplazji komórek endokrynnych. Wpasażugopp stwierdzono stopw dal
szej części pętliRoux.Pomimo żywienia pozajelitowe
go stanchorego pogarszała się.Śródoperacyjnie stwier
dzononieoperacyjnego raka trzonu trzustki(adenoca.
tubulare) naciekającego pętlę Rouxi poprzecznicę.
Chory zmarl w drugiejdobie pozabieguwśród obja wów niewydolności oddechowo-krążeniowej.
Pacjentkanr 6
Kobieta B.l. lat 76przyjęta została w trybieplano wym do leczenia z powodu podejrzenia nowotworu żo łądka. Zgłaszaładolegliwości bólowe, utratęapetytu,od
bijania, atakże utratę wagi ciała od około miesiącaoraz znaczne osłabienie.
W badaniu USG stwierdzono pogrubienie ściany żołądka do 1,5 cm, co wzbudziło podejrzenie nowotwo ru. Kolejno przeprowadzona endoskopia wykazaław żo łądkuwygładzone fałdybłonyśluzowej,ana pograni czutrzonu i części przedodżwieknikowej na ścianietyl nej widocznedwa drobne polipy,z których pobranowy
cinki. W badaniu histopatologicznym zdiagnozowany został rakowiak żołądka. Widoczny był wieloogniskowy rakowiak z komórek dających silny odczyn na chromo- graninę, natomiast tylkopojedyncze komórkiguza da
wały pozytywny odczynna gastrynę. Poza rakowiakiem widocznebyły równieżdrobnoguzkowe rozrosty komó rekdokrewnych na zewnątrz gruczołów oraz rozrost ta
kichkomórekteżi wewnątrzgruczołów. Dodatkowo stwier
dzono ognisko metaplazji trzustkowej, orazogniska me taplazji jelitowej. Nie stwierdzono niedokrwistości.
Wykonano zabieg operacyjny usunięcia żołądka metodą Reichel-Poly'a. Badanie patomorfologiczne usu niętego fragmentu żołądka wykazało drobne polipowa- te uwypuklenia o średnicy 3 mm. Histologicznie wśród zanikowej błonyśluzowej części antralnejżołądkawi
doczna byłahiperplazja komórekG wgruczołach, nato miast wtrzonie poza gruczołamistwierdzono hiperpla
zję guzkową i mikrorakowiaki z argyrofilnych komórek dających pozytywny odczyn nachromograninę(praw
dopodobniekom.ECL). Rozrosty guzkowewystępowały zarówno rozproszone,jak i w skupieniach, ulegając fu zji. Widoczne było również naciekanie muscularis mu cosae, natomiast nieobecne byłonaciekaniegłębsze.
Obraz histologicznynie pozwalał na określeniedoszczęt- nościzabieguoperacyjnego w zakresie rozrostukomó rekdokrewnych. Pacjentkaniezgłosiła się dobadań kontrolnych.
786 Przegląd Lekarski 2003 /60/ 12 T. Stachura i wsp.
