Czy farmakoterapia w leczeniu uzależnienia od alkoholu to zbędna fanaberia, a może potrzebna pomoc? Jak działają leki, które wspomagają leczenie uzależnienia od alkoholu i kiedy się je stosuje? Czy disulfiram działa? Na pytania odpowiada psychiatra, dr hab. n. med. Andrzej Jakubczyk.
Redakcja: Jakie leki obecnie stosuje się w Polsce przy leczeniu uzależnienia od alkoholu?
Andrzej Jakubczyk: Są cztery leki zarejestrowane w leczeniu uzależnienia od alkoholu:
naltrekson, akamprozat, disulfiram, znany jako esperal, i nalmefen. Wszystkie – poza esperalem – są obecnie stosowane i zalecane przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne oraz Polskie Towarzystwo Badań Nad Uzależnieniami. Każdy pacjent uzależniony od
alkoholu jest potencjalnym kandydatem do leczenia wymienionymi lekami. Jednak nie należy tego traktować jak zastępstwo psychoterapii. Farmakologia stanowi jej uzupełnienie.
Wielu pacjentów stosuje alkohol jak „lekarstwo” na różne dolegliwości, co może być
początkowo pozornie skuteczne, jednak z czasem alkohol nasila objawy, które miał „leczyć”.
Pacjent może uzależnić się od alkoholu, bo zaczął po niego sięgać np. jak po lek na bezsenność, obniżenie nastroju, lęk czy ból fizyczny. To na początku może rzeczywiście działać, jednak po czasie praktycznie zawsze okazuje się, że te objawy ulegają pogłębieniu.
W takim przypadku bardzo ważne jest, by leczyć nie tylko uzależnienie, ale również
zaburzenia, które wystąpiły wcześniej i które były powodem problemowego picia alkoholu.
Jak działają wymienione leki?
A.J.: Naltrekson (w Europie od lat 90.) i nalmefen (w Europie od 2013 roku) to leki, które hamują tzw. wzmocnienie pozytywne. Blokują receptor opioidowy typu „mi”, co oznacza, że pacjent, który pije alkohol ma mniejsze odczucie przyjemności. Te leki nie są raczej
skuteczne w wydłużaniu abstynencji. Badania pokazują, że ich stosowanie zmniejsza przede wszystkim ilość wypijanego alkoholu, natomiast niekoniecznie promują one abstynencję. Tu dochodzimy do pytania: czy jedynym i dogmatycznym celem terapii uzależnienia od alkoholu jest to, by pacjent był w całkowitej abstynencji.
Naltrekson i nalmefen mogą być potencjalnie skuteczne w przypadku zastosowania strategii ograniczania picia, czyli metody, którą niedawno zaczęło się w Polsce dopuszczać w terapii uzależnienia. Warto mieć je na uwadze, bo jak pokazują badania, w Polsce ok. 85 proc. osób uzależnionych w ogóle nie zgłasza się na leczenie. Przyczyną może być właśnie wymaganie całkowitej abstynencji w leczeniu. Abstynencja to dla wielu po prostu zbyt wysoko
postawiona poprzeczka, cel niewyobrażalny, a takie leki, jak nalmefen czy naltrekson,
mogłyby pomóc jakkolwiek poprawić sytuację i zdrowie osoby uzależnionej, właśnie poprzez zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu. Można też wyobrazić sobie, że taka osoba, powoli redukując ilość wypijanego alkoholu, może stopniowo starać się dążyć do uzyskania
całkowitej abstynencji jako ostatecznego celu leczenia, a nie warunku jego rozpoczęcia.
Esperalu raczej też się już nie używa.
A.J.: Disulfiram używany jest na świecie od lat. 50. Działa w ten sposób, że hamuje
metabolizm alkoholu, a konkretnie enzym dehydrogenazy aldehydowej. To powoduje, że w organizmie kumuluje się aldehyd octowy, który jest substancją toksyczną, w efekcie czego wszystkie negatywne skutki picia alkoholu są odczuwane ze wzmocnioną siłą. Dlatego spożycie alkoholu wywołuje bardzo nieprzyjemne, czasem nawet niebezpieczne dla zdrowia objawy. Forma doustna tego leku jest bardzo niechętnie używana przez pacjentów, zaś forma podskórna, czyli znany esperal, budzi wiele kontrowersji.
Na całym świecie, poza Polską, esperal nie jest produkowany przez firmy farmaceutyczne, ponieważ badania wykazały, że jego skuteczność jest na poziomie placebo, choć oczywiście placebo też pewną skuteczność, czasami całkiem wysoką, wykazuje. Forma podskórna niezbyt dobrze wchłania się do krwi, więc esperal to w pewnym sensie po prostu „straszak”.
Tzw. zaszycie może poskutkować wydłużonym okresem abstynencji, jednak tak naprawdę nie jest to leczenie uzależnienia. Ryzyko nawrotu picia niemal graniczy z pewnością, pacjent po prostu wraca do nałogu. Dlatego esperal nie jest zalecany ani przez terapeutów, ani psychiatrów, a jedyną sytuacją, w której dopuszcza się zastosowanie esperalu to
okoliczności, w których pacjent oczekuje na przyjęcie do ośrodka terapeutycznego (lub już jest w terapii ambulatoryjnej) i musi utrzymać abstynencję, aby korzystać z oddziaływań psychoterapeutycznych.
Warto podkreślić, że aldehyd octowy (czyli ta substancja, której stężenie może zwiększać disulfiram) jest substancją kancerogenną, której kumulowanie się zwiększa ryzyko
zachorowania na raka, przede wszystkim wątroby. Z tego powodu wątpliwości czy ten lek w ogóle powinien być na rynku, są ogromne.
Co ciekawe, doustna forma disulfiramu (a więc ta, która wchłania się do krwi) ma swoje
dodatkowe plusy. Niektóre badania pokazują, że jest to lek skuteczniejszy niż akamprozat czy naltrekson, ponieważ (poprzez dodatkowy skomplikowany mechanizm enzymatyczny) zwiększa aktywność dopaminy w ośrodkowym układzie nerwowym, a jak wiadomo jest to neuroprzekaźnik, którego osoby uzależnione potrzebują więcej. Dzięki temu osoba
uzależniona może mieć mniejszą potrzebę stymulowania produkcji dopaminy poprzez picie alkoholu.
Jak zatem działa akamprozat?
A.J.: To lek, który ma hamować tzw. wzmocnienie negatywne czy potrzebę picia alkoholu w celu złagodzenia złego samopoczucia, które pojawia się u osób uzależnionych, kiedy są trzeźwe.
Etanol ma działanie hamujące na układ nerwowy. Jeśli człowiek pije alkohol w sposób przewlekły, to układ nerwowy zaczyna się bronić, ponieważ naturalną potrzebą mózgu jest aktywność. Dlatego układ nerwowy dostosowuje się do poziomu etanolu – aktywizuje się, by równoważyć wpływ alkoholu na mózg. Gdy człowiek przestaje pić, aktywność jego układu nerwowego jest większa, bo nie jest zrównoważona alkoholem. I stąd biorą się wszystkie objawy tzw. alkoholowego zespołu abstynencyjnego oraz efekt dobrego „normalnego”
samopoczucia po wypiciu alkoholu. Akamprozat jest substancją, która tę zaburzoną przez alkohol równowagę, przywraca.
Choć brzmi to obiecująco, to jednak te trzy leki: nalmefen, naltrekson i akamprozat mają ograniczoną skuteczność. Badania pokazują, że współczynnik NNT (Number Needed to Treat – wskaźnik ilu pacjentów należy leczyć danym lekiem, by pomóc chociaż jednemu) dla tych substancji wynosi między 7 a 9. Czyli na 7-9 osób, które przyjmują np. akamprozat, realną pomoc otrzyma jedna. To nie jest dużo, ale jeśli pomożemy 10 osobom na 100, to warto próbować.
Czy te leki są bezpieczne? Nie uzależniają?
A.J.: Są w pełni bezpieczne. W zalecanych dawkach nie ma ryzyka toksycznej reakcji i nie są to też substancje uzależniające. Nie ma takich substancji w farmakologii, które by
spowodowały, że człowiek uzależniony z dnia na dzień przestanie pić. Nazywanie
naltreksonu czy akamprozatu „tabletką na alkoholizm” jest poważną nadinterpretacją. Od współczesnej farmakoterapii uzależnienia od alkoholu nie należy oczekiwać cudów i traktować jej jako zamiennik psychoterapii. To raczej warte uwagi wsparcie.
Jednak nierzadko spotkać się można z opinią terapeutów, zwłaszcza tych „starej daty”, że
leki nie wspomagają procesu leczenia. Wręcz przeciwnie – chronią pacjenta przed odczuwaniem realnych skutków swojego nałogu, co oddala go od konfrontowania się z prawdą, a tym samym od „prawdziwego zdrowienia”.
A.J.: Osobiście nie zgadzam się z takim podejściem. Zasadniczo rokowanie w tym zaburzeniu jest tak złe, że nie powinniśmy rezygnować z żadnej formy leczenia. Tak jak wspomniałem, znakomita większość pacjentów w ogóle nie chce się leczyć, więc jako lekarze i terapeuci powinniśmy zrobić wszystko, by za wszelką cenę pomóc tym, których udało się „złapać”.
Jeśli cokolwiek pacjentowi pomaga i nie szkodzi i są na to dowody medyczne, nie powinniśmy tego odrzucać.
Uzależnienie od alkoholu ma podłoże neurobiologiczne. Wpływ na nie mają nie tylko leki, ale i psychoterapia. Jednak na efekty zmiany funkcjonowania neurobiologicznego mózgu pod wpływem psychoterapii trzeba poczekać. Jeśli mamy możliwość pomóc pacjentowi osiągnąć je nieco szybciej, to czemu nie? Temu służą leki. Oddziaływanie psychoterapeutyczne jest dużo trwalsze, ale może być tak, że zanim pacjent będzie zdolny do zmiany w procesie terapeutycznym, będzie potrzebował farmakoterapii. To doskonałe uzupełnienie. Leki w ten sposób umożliwiają korzystanie z psychoterapii. Takie rozwiązanie może np. ograniczyć liczbę wpadek w procesie terapeutycznym oraz poprawić jakość życia pacjenta szybciej, co sprawi, że wzrośnie motywacja i chęć do dalszego leczenia.
Podkreślam: w psychoterapii zaburzeń psychicznych, w tym uzależnień, również zmienia się neurobiologia mózgu. To nie jest „czary-mary”, tylko działanie, które ma swój konkretny ślad. W dodatku jest to ślad właściwie tego samego rodzaju, co działanie wymienionych leków. Pokazują to badania: sprawdzono, jak wygląda mózg po psychoterapii, co się w nim zmieniło i okazuje się, że zmienia się on podobnie, jak pod wpływem farmakoterapii.
Zatem jeśli pacjent trafi do poradni, w której terapeuci odradzają czy nawet wykluczają wsparcie farmakoterapii, warto poszukać innej poradni, w której do leczenia uzależnienia od alkoholu podchodzi się kompleksowo?
A.J.: Myślę, że taka sytuacja na szczęście zdarza się coraz rzadziej i coraz większa jest świadomość, że do leczenia uzależnienia od alkoholu potrzebne jest bardzo kompleksowe podejście, bo to po prostu bardzo skomplikowane zaburzenie. Z ekspertami z
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przygotowaliśmy pod patronatem PARPA opracowanie skierowane m.in. do terapeutów uzależnień, aby przybliżyć medyczne i neurobiologiczne podłoże uzależnienia. Zrobiliśmy to m.in. po to, by specjaliści różnych dziedzin w leczeniu uzależnienia od alkoholu lepiej ze sobą współpracowali, a nie wzajemnie się wykluczali. Wszystkie dowody wskazują, że to dla pacjentów najkorzystniejsze
rozwiązanie.
Dziękujemy za rozmowę.
Dr hab. n. med. Andrzej Jakubczyk – absolwent I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. Adiunkt w Katedrze i Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Na co dzień lekarz psychiatra w Szpitalu Nowowiejskim. Autor licznych publikacji i doniesień naukowych w kraju i za granicą.
Fot: Unsplash.com
