• Nie Znaleziono Wyników

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO (DRUGA EDYCJA)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO (DRUGA EDYCJA)"

Copied!
6
0
0

Pełen tekst

(1)

Dotacje na innowacje Załącznik nr 1 do Regulaminu

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU „PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO (DRUGA EDYCJA)”

DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU (WYPEŁNIA PRACOWNIK OPS)- ………...………; NUMER WNIOSKU……….;

UWAGA !!!

- OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNYCH WINNY WYPEŁNIENIĆ RÓWNIEŻ „ZAŁĄCZNIK DLA NIEPEŁNOSPRAWNYCH WNIOSKODAWCÓW” (1a) - DLA UCZNIÓW OBOWIĄZKOWYM JEST WYPEŁNIENIE „ZAŁĄCZNIKA DLA DZIECI I MŁODZIEŻY UCZĄCEJ SIĘ” (1b)

I. UBIEGAM SIĘ O WSPARCIE JAKO:

(ZAZNACZYĆ TYLKO JEDNĄ OPCJĘ)

1



UCZEŃ UPRAWNIONY DO POBIERANIA STYPENDIUM SOCJALNEGO

2



OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA Z UMIARKOWANYM LUB ZNACZNYM ORZECZENIEM O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

3



OSOBA Z GOSPODARSTWA DOMOWEGO W TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ

II. DANE ADRESOWE

1. DANE WNIOSKODAWCY (DOTYCZY TAKŻE OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ)

IMIĘ PIERWSZE………..……….………. IMIĘ DRUGIE……….…..………;

NAZWISKO……….………..………; PESEL……….………….…………;

ADRES (STAŁEGO ZAMELDOWANIA): ULICA………; NUMER DOMU……….………;

NUMER LOKALU……….; MIEJSCOWOŚĆ………..……….…..……..; KOD POCZTOWY ……….…..………….;

POCZTA………..………; GMINA………..……….……….…….………;

POWIAT………...; WOJEWÓDZTWO………;

TELEFON KONTAKTOWY ……..….………; SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO ……….………;

2. DANE RODZICA LUB OPIEKUNA WNIOSKODAWCY (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY WNIOSKODAWCA JEST OSOBĄ NIEPEŁNOLETNIĄ)

IMIĘ PIERWSZE………..……….………. IMIĘ DRUGIE……….…..………;

NAZWISKO……….………..………; PESEL……….………….…………;

ADRES (STAŁEGO ZAMELDOWANIA): ULICA………; NUMER DOMU……….………;

NUMER LOKALU……….; MIEJSCOWOŚĆ………..……….…..……..; KOD POCZTOWY ……….…..………….;

POCZTA………..………; GMINA………..……….……….…….………;

POWIAT………...; WOJEWÓDZTWO………;

TELEFON KONTAKTOWY ……..….………; SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO ……….………;

3. ADRES KORESPONDENCYJNY – (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY INNY NIŻ W PKT. II.1 LUB II.2)

ULICA……….……; NUMER DOMU………...………; NUMER LOKALU………….…………..….;

MIEJSCOWOŚĆ………..………….………..……..; KOD POCZTOWY ………..……….;

POCZTA………; GMINA………; POWIAT………..……...;

WOJEWÓDZTWO………..;

(2)

4. ADRES INSTALACJI ŁĄCZA INTERNETOWEGO – (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY INNY NIŻ W PKT. II.1)

ULICA………; NUMER DOMU………...………; NUMER

LOKALU……….….; MIEJSCOWOŚĆ………..………….………..….…..……..; KOD POCZTOWY

……….……….; POCZTA………; GMINA……….………;

POWIAT………..……...;

WOJEWÓDZTWO………..;

III. WNIOSKOWANY ZAKRES WSPARCIA:

(MOŻNA ZAZNACZYĆ WIĘCEJ NIŻ 1 OPCJĘ) 1. UŻYCZENIE ZESTAWU KOMPUTEROWEGO Z OPROGRAMOWANIEM ORAZ ZAPEWNIENIE

DOSTĘPU DO INTERNETU WRAZ Z WSPARCIEM SZKOLENIOWYM  TAK

 NIE 2. UŻYCZENIE ZESTAWU KOMPUTEROWEGO Z OPROGRAMOWANIEM ORAZ ZAPEWNIENIE

DOSTĘPU DO INTERNETU BEZ WSPARCIA SZKOLENIOWEGO  TAK

 NIE 3. DOSTOSOWANIE SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO DO POTRZEB OSOBY

NIEPEŁNOSPRAWNEJ  TAK

 NIE

IV. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY

IV.1 LICZBA OSÓB W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY ………..

IV.2 LICZBA DZIECI DO 16-GO ROKU ŻYCIA W GOSPODARSTWIE DOMOWYM

WNIOSKODAWCY  BRAK DZIECI

WPISZ LICZBĘ………

3. CZY W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY SĄ INNE OSOBY Z ORZECZENIEM NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI?

 NIE

 TAK

JEŻELI WIĘCEJ NIŻ 1 PODAJ ILE

OSÓB………..…

4. CZY W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY FUNKCJONUJE SPRZĘT KOMPUTEROWY ZAKUPIONY W RAMACH INNYCH PROGRAMÓW POMOCOWYCH?

 TAK

 NIE

4.a JEŚLI TAK W JAKICH PROGRAMACH?...,

………..W KTÓRYM ROKU?...

5. CZY GOSPODARSTWIO DOMOWE AKTUALNIE KORZYSTA Z ŁĄCZA INTERNETOWEGO W

MIEJSCU ZAMIESZKANIA?  TAK

 NIE

V. OPISZ W JAKIM CELU ZOSTANIE WYKORZYSTANY KOMPUTER ORAZ INTERNET, JAKIE PROBLEMY ZASTANĄ ROZWIĄZANE DZIĘKI WSPARCIU PRZEWIDZIANEMU W PROJEKCIE? (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)

………

………

………

………

………

………

(3)

………

………

………

………

………

………

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1. OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA UDZIAŁ W PROJEKCIE PN. „PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO (DRUGA EDYCJA)” REALIZOWANYM W RAMACH DZIAŁANIA 8.3 PROGRAMU OPERACYJNEGO INNOWACYJNA GOSPODARKA PRZEZ URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO W TORUNIU ORAZ ZGADZAM SIĘ Z ZAPISAMI REGULAMINU OBOWIĄZUJĄCEGO W PROJEKCIE „PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE WOJEWÓDZTWIA KUJAWSKO-POMORSKIEGO (DRUGA EDYCJA)” ORAZ ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO ZACHOWANIA 5 LETNIEGO OKRESU TRWAŁOŚCI POPRZEZ WYKORZYSTYWANIE SPRZETU KOMPUTEROWEGO I ŁACZA INTERNETOWEGO

W TYM OKRESIE ZGODNIE Z JEGO PRZEZNACZENIEM ORAZ REGULAMINEM PROJEKTU.

2. WYRAŻAM ZGODĘ NA GROMADZENIE, PRZETWARZANIE I PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH WNIOSKODAWCY ZAWARTYCH WE WNIOSKU O UDZIELENIE WSPARCIA GROMADZONYCH NA POTRZEBY REKRUTACJI I REALIZACJI PROJEKTU „PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO” ORAZ MONITORINGU I EWALUACJI PROJEKTU - ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29.08.1997 R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. Z 2002 ROKU NR 101, POZ. 926 Z PÓZN. ZM.).

3. ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z ART. 233 § 1 KODEKSU KARNEGO OŚWIADCZAM, ŻE DANE PODANE WE WNIOSKU ORAZ ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU SĄ PRAWDZIWE.

……… DNIA………..…… ………..

MIEJSCOWOŚĆ, DATA CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY

(W PRZYP. NIEPEŁNOLET. WNIOSKODAWCY - RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO)

OBOWIĄZKOWE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH:

1. KSEROKOPIA AKTUALNEGO ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (POTWIERZONA ZA ZGODNOŚC Z ORYGINAŁEM PRZEZ PRACOWNIKA OPS)

2. „ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH”

3. KSEROKOPIA DOWODU OSOBISTEGO WNIOSKODAWCY LUB OPIEKUNA (POTWIERDZONA ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM PRZEZ PRACOWNIKA OPS)

4. ZAŁĄCZNIK NIEOBOWIĄZKOWY – ZALECENIE LEKARSKIE DOTYCZĄCE DOPOSAŻENIA STANOWISKA KOMPUTEROWEGO W SPRZĘT SPECJALISTYCZNY DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

OBOWIĄZKOWE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU DLA DZIECI I MŁODZIEŻY UCZĄCEJ:

1. KSEROKOPIA DOWODU OSOBISTEGO WNIOSKODAWCY LUB OPIEKUNA (POTWIERDZONA ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM PRZEZ PRACOWNIKA OPS)

2. „ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU DLA DZIECI I MŁODZIEZY UCZĄCEJ SIĘ”

3. KSEROKOPIA LEGITYMACJI SZKOLNEJ

OBOWIĄZKOWE ZAŁĄCZNIKI DLA OSÓB W TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ:

1. KSEROKOPIA DOWODU OSOBISTEGO WNIOSKODAWCY LUB OPIEKUNA (POTWIERDZONA ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM PRZEZ PRACOWNIKA OPS)

(4)

TĄ CZĘŚĆ WNIOSKU WYPEŁNIA PRACOWNIK OPS

VII. WSTĘPNA OCENA FORMALNA

1. WNIOSEK ZOSTAŁ ZŁOŻONY TERMINOWO?  TAK

 NIE 2. WNIOSEK ZOSTAŁ ZŁOŻONY NA WŁAŚCIWYM FORMULARZU ORAZ POSIADA WSZYSTKIE

KONIECZNE ZAŁĄCZNIKI?

 TAK

 NIE

3. WNIOSEK POSIADA NIEZBĘDNE PODPISY?  TAK

 NIE 4. CZY GOSPODARSTWO DOMOWE KORZYSTA Z SYSTEMU POMOCY SPOŁECZNEJ?  TAK

 NIE

5. WNIOSEK REKOMENDOWANY DO WSPARCIA  TAK

 NIE ………

(WPISZ POZYCJĘ RANKINGOWĄ)

6. WNIOSEK REKOMENDOWANY DO WPISANIA NA LISTĘ REZERWOWĄ  TAK

 NIE ………

(WPISZ POZYCJĘ RANKINGOWĄ)

7. WNIOSEK POPRAWNY FORMALNIE BEZ REKOMENDACJI OPS  TAK

 NIE

8. WNIOSEK POSIADA BRAKI FORMALNE  TAK

 NIE WYMIEŃ BRAKI FORMALNE (PODAJ POWÓD ODRZUCENIA WNIOSKU):

………

………

………

PODPIS PRACOWNIKA OPS

VII. REKOMENDACJA (WYPEŁNIA KIEROWNIK OPS)

1. WNIOSEK REKOMENDOWANY DO UDZIELENIA WSPARCIA (PODAĆ POZYCJĘ RANKINGOWĄ)  TAK

 NIE

………

(WPISZ POZYCJĘ RANKINGOWĄ)

2. WNIOSEK REKOMENDOWANY DO UDZIELENIA WSPARCIA (PODAĆ POZYCJĘ RANKINGOWĄ)  TAK

 NIE

………

(WPISZ POZYCJĘ RANKINGOWĄ)

3. WNIOSEK BEZ REKOMENDACJI  TAK

 NIE

………

PODPIS KIEROWNIKA OPS

VIII. DANE OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

Nazwa OPS……….….; Ulica………..…..………;

Kod i miasto………; Poczta………..…;Gmina ……….………;

Imię i nazwisko pracownika OPS do kontaktu w spr. Wnioskodawcy……..………..………...………….……….;

Telefon kontaktowy………..; e-mail……….………...……;

(5)

TĄ CZĘŚĆ WNIOSKU WYPEŁNIA PRACOWNIK UM WK-P W TORUNIU

WNIOSEK SPEŁNIA WARUNKI DOSTĘPU NIEZBĘDNE DO UDZIELENIA WSPARCIA W RAMACH

PROJEKTU ORAZ JEST POPRAWNY FORMALNIE  TAK

 NIE W PRZYPADKU ODRZUCENIA PODAĆ PRZYCZYNĘ:

………

………

………

………

………

(PODPIS OSOBY SPRAWDZAJĄCEJ)

DECYZJA WOJEWÓDZKIEJ SPOŁECZNEJ RADY DO SPRAW OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LUB KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ

(ZALEZNIE OD PRZNALEZNOŚCI WNIOSKODAWCY DO GRUPY DOCELOWEJ) WNIOSEK SKIEROWANY DO UDZIELENIA WSPARCIA W POSTACI ZESTAWU KOMPUTEROWEGO

ORAZ ŁĄCZA INTERNETOWEGO NA OKRES 24 M-CY WRAZ ZE WSPARCIEM SZKOLENIOWYM  TAK

 NIE WNIOSEK SKIEROWANY DO UDZIELENIA WSPARCIA W POSTACI ZESTAWU KOMPUTEROWEGO

ORAZ ŁĄCZA INTERNETOWEGO NA OKRES 24 M-CY BEZ WSPARCIA SZKOLENIOWEGO  TAK

 NIE

WNIOSEK SKIEROWANY NA LISTĘ REZERWOWĄ  TAK

 NIE WNIOSEK KWALIFIKUJE SIĘ DO WSPARCIA W POSTACI SPRZĘTU SPECJALISTYCZNEGO DLA OSÓB

NIEPEŁNOSPRAWNYCH  TAK

 NIE WNIOSEK ODRZUCONY (NIE SPEŁNIA WYMOGÓW FORMALNYCH)  TAK

 NIE WNIOSEK ZMIENIŁ STATUS ZGODNIE Z REGULAMINEM PROJEKTU W DNIU………

USZCZEGÓŁOWIENIE:

………..

(PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ)

NINIEJSZY WNIOSEK ZOSTAŁ ROZPATRZONY DNIA ……….. ZGODNIE Z REGULAMINEM PROJEKTU

„PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W WOJEWÓDZTWIE KUJAWSKO-POMORSKIM (DRUGA EDYCJA)”

PRZEZ WOJEWÓDZKĄ SPOŁECZNĄ RADĘ DO SPRAW OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LUB KOMISJĘ KWALIFIKACYJNĄ (ZALEŻNIE OD GRUPY DOCELOWEJ DO KTÓREJ NALEŻY WNIOSKODAWCA), ORAZ ZOSTAŁ UJĘTY W PROTOKOLE ZAWIERAJĄCYM INFORMACJĘ DOTYCZĄCĄ STATUSU NINIEJSZEGO WNIOSKU. PROTOKÓŁ TEN ZNAJDUJE SIĘ W DOKUMENTACJI PROJEKTU:

………..

(PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ)

(6)

ADNOTACJE PRACOWNIKÓW BIURA PROJEKTU W UM W K-P W TORUNIU

LP DATA TREŚĆ IMIĘ I NAZWISKO

WPROWADZAJACEGO PODPIS

Cytaty

Powiązane dokumenty

Wszystkie wymagane dokumenty należy złożyć w oryginale lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez osobę przyjmującą zgłoszenie (oryginał do wglądu).

- osoby z grupy 50+, których przeciętny dochód na osobę w rodzinie (rodzinie definiowanej zgodnie z art. o świadczeniach rodzinnych) nie przekracza kwoty najniższych

ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na

przedsiębiorstw zgodnie z ich zapotrzebowaniem oraz potencjał projektu do budowy trwałego i efektywnie funkcjonującego regionalnego systemu świadczenia specjalistycznych

celem zbierania danych osobowych jest wykonywanie obowiązków Instytucji Zarządzającej w zakresie aplikowania o środki unijne i realizacji projektów w ramach Regionalnego Programu

Oświadczam(y) ponadto, że mam(y) świadomość skutków niezachowania wskazanej formy komunikacji – oświadczenia dotyczą wnioskodawców składających wnioski o dofinansowanie

a) Wykonawca zobowiązany jest do kompletnego, rzetelnego i terminowego wykonania przedmiotu umowy, z należytą starannością, zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków

2. Użyczający przekaże w bezpłatne użytkowanie sprzęt komputerowy, dokona jego instalacji a.. także urządzeń zapewniających dostęp do Internetu w miejscu wskazanym