1
Radomsko, dnia ...
Wniosek o przyjęcie dziecka
do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku na rok szkolny 2015/2016
1. Imię i nazwisko kandydata …...
2. Data urodzenia kandydata ...
3. Numer PESEL kandydata
4. Adres miejsca zamieszkania kandydata:...
5. Adres miejsca zameldowania kandydata:...
6. Rodzice/opiekunowie prawni kandydata:
a) imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: ...
b) adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego: ...
c) seria i nr dowodu osobistego ojca/opiekuna prawnego: ...
d) imię i nazwisko matki /opiekuna prawnego: …...
e) adres miejsca zamieszkania matki/opiekuna prawnego: …...
c) seria i nr dowodu osobistego matki/opiekuna prawnego:...
7. Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych kandydata: ...
8. Numery telefonów kontaktowych rodziców/opiekunów prawnych kandydata:
a) numer telefonu kontaktowego do ojca/opiekuna prawnego:...
b) numer telefonu kontaktowego do matki/opiekuna prawnego:...
9. Krótka informacja o dziecku
a) czy dziecko posiada opinie, orzeczenie PPP………..………..….….
b) czy dziecko ma problemy zdrowotne- stosowana dieta, stałe leki, zabiegi, itp. ………..……….……
……….……….
10. Wskazanie kolejności wybranych publicznych gimnazjów w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych
1) Pierwszy wybór…...
(nazwa publicznego gimnazjum; adres)
2) Drugi wybór …...
( nazwa publicznego gimnazjum; adres)
Integralną całość wniosku stanowią załączniki:
Zał. 1 i 2- Kryteria rekrutacyjne, Zał. 3- Informacje o szkole Zał. 4- Oświadczenia
2 Zał.1 Kryteria ustawowe
UWAGA:
Zgodnie z ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.
U. z 2014 r., poz. 7) w pierwszej kolejności do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku przyjmowane są:
1. Dzieci zamieszkałe w obwodzie szkoły i nie podlegają postępowaniu rekrutacyjnemu.
2. W przypadku większej liczby kandydatów niż liczba dostępnych miejsc przeprowadzone zostanie postępowanie rekrutacyjne według kryteriów:
a) wielodzietność rodziny kandydata, b) niepełnosprawność kandydata,
c) niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata, d) niepełnosprawność obojga rodziców kandydata, e) niepełnosprawność rodzeństwa kandydata, f) samotne wychowywanie kandydata w rodzinie, g) objęcie kandydata pieczą zastępczą.
3. Wszystkie kryteria wymienione w pkt 2 lit. a)-g) mają jednakową wartość.
4. Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów, o których mowa w pkt 2 lit. a)-g)
Informuję, że moje dziecko………..
imię i nazwisko dziecka
a) wychowuje się w rodzinie wielodzietnej
w załączeniu oświadczenie o wielodzietności rodziny………1 b) posiada orzeczenie o niepełnosprawności
w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,...1 c), d), e) posiada niepełnosprawnych
jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwo
w załączeniuorzeczenie o stopniu niepełnosprawności …...1 w załączeniuorzeczenie o stopniu niepełnosprawności …...1 w załączeniuorzeczenie o stopniu niepełnosprawności …...1 f) wychowywane jest samotnie ………..……
imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa
w załączeniu oświadczenie potwierdzane prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktem zgonu
...1 g) objęte jest pieczą zastępczą przez………..
imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa w załączeniu dokument z sądu rodzinnego poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135, ze zm.)...1
1 w przypadku spełnienia danego kryterium, kwadrat przy danym kryterium należy zaznaczyć znakiem „X” i wpisać jakie orzeczenie i/lub dokument jest załączany do wniosku. Dokumenty i orzeczenia wymienione w pkt. 4 lit. b)-g) należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata, wówczas oryginał dokumentu jest przedkładany dyrektorowi placówki do wglądu.
…...…...
podpisy czytelne rodziców /opiekunów prawnych kandydata
3 Zał.2 Kryteria społecznościowe
1.Kandydat mieszka na terenie Miasta Radomsko lub rodzice są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz gminy Miasto Radomsko.
tak
nie
2.Kandydat, będzie kontynuował edukację w ZSG nr 6 w Radomsku.
tak
nie
3. Rodzeństwo kandydata będzie uczyło się w ZSG nr 6 w Radomsku w roku 2015/2016 tak
nie
...
imię i nazwisko rodzeństwa / klasa
4. Rodzice kandydata pracują w pobliżu szkoły(gdzie)
tak matka ………
tak ojciec
………
…...…...
podpisy czytelne rodziców /opiekunów prawnych kandydata
4 Zał.3 Informacje o szkole
1. W szkole funkcjonuje świetlica od 8.00 – 15.45 2. Dziecko może korzystać ze stołówki szkolnej- obiady.
3. Dziecko może korzystać z pomocy pedagoga, logopedy, uczestniczyć w zajęciach wyrównawczych i rozwijających zainteresowania.
4. Uczeń może uczęszczać na lekcje
religii rzymskokatolickiejw ramach zajęć dydaktycznych realizowanych w szkole lub na lekcje etyki organizowanej w innej szkole dla wszystkich uczniów
z miasta.
5. Prowadzona jest obowiązkowa nauka 2 języków obcych:
a) język angielski - kurs kontynuacyjny b) język niemiecki kurs podstawowy
6. Zajęcia wychowania fizycznego odbywają się w dwóch formach(udział we wszystkich formach jest obowiązkowy)
a) dwie godziny zajęć ogólnorozwojowych b) dwie godziny zajęć fakultatywnych
INNE INFORMACJE:
1. Wszystkie wymagane do rekrutacji dokumenty składa się w sekretariacie szkoły terminie od 02 marca do 31marca 2015r. codziennie w godz. 7.30 do 15.00
2. Przedstawienie listy uczniów nastąpi dnia 16 kwietnia 2015 r.
3. W razie pytań odnośnie organizacji klasy i procesu edukacji zapraszamy na indywidualne spotkanie z dyrektorem szkoły.
4. Komisja nie gwarantuje przyjęcia kandydata, którego wniosek wpłynie po zakończeniu postępowania rekrutacyjnego
Zapoznałem(łam) się z podanymi informacjami i je akceptuję, jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania praw i obowiązków zawartych w statucie szkoły.
…...…...
podpisy czytelne rodziców /opiekunów prawnych kandydata
5 Zał.4 Oświadczenia
1. Oświadczam, że:
a) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
b) niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku,
c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i procesu dydaktyczno-wychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883 ze zmianami);
………..……..
podpisy czytelne rodziców /opiekunów dziecka
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej
w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych.………..
podpisy czytelne rodziców/ opiekunów dziecka
3.
Oświadczam, że nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej wybieram naukę etyki.
………..
podpisy czytelne rodziców/ opiekunów dziecka
4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na bezterminowe umieszczanie na stronie internetowej szkoły oraz na innych portalach internetowych zdjęć mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć i uroczystości szkolnych, także prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach
edukacyjno- wychowawczych w celu przekazywania informacji i promocji szkoły (zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego o prawie autorskim i prawach pokrewnych – Dz. U. z 1994r. nr 24 poz.83 ze zmianami).
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie
pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w terminie do 30 dni.
...…...
podpisy czytelne rodziców /opiekunów dziecka
Oświadczam, że wszelkie decyzje, zgody związane z funkcjonowaniem naszego dziecka w szkole podejmuje:
...
(wymienić, podać imię i nazwisko : matka, ojciec, opiekun prawny, czy oboje rodziców)
………..………..
6
podpisy czytelne rodziców / opiekunów dziecka /
Decyzja Komisji rekrutacyjnej o przyjęciu/odmowie przyjęcia * kandydata
Komisja na posiedzeniu w dniu …...
zakwalifikowała ww. kandydata do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku
Uzasadnienie odmowy przyjęcia
………...
………...
………...
………...
………...
…...………
podpis przewodniczącego komisji
…...………
podpis członka komisji
…...………
podpis członka komisji
…...………
podpis członka komisji Radomsko, dnia ……….
*niepotrzebne skreślić
** wielodzietność rodziny – oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci;
***samotnym wychowywaniu dziecka – oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
**** w wybranym okienku zaznaczyć „X”
