……….………. ……….., …………
Imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość, data
- rodzica kandydata
………
………
Adres do korespondencji
Dyrektor
Szkoły Podstawowej *
Zespołu Szkolno-Przedszkolnego *
w ……….
Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej
I. Dane osobowe kandydata i rodziców /opiekunów
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię i nazwisko kandydata
2. Data urodzenia kandydata
3. PESEL kandydata
W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4. Imiona i nazwiska rodziców /opiekunów kandydata
Matki
Ojca 5.
Adres miejsca zamieszkania
rodziców/opiekunów i kandydata
Kod pocztowy Miejscowość
Ulica
Numer domu /mieszkania
6.
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców /opiekunów kandydata – o ile je posiadają
Matki Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej ___________________
*
niepotrzebne skreślićII. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej
prowadzonych przez Gminę Rudziniec
Jeżeli wnioskodawca chce skorzystać z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej prowadzonych przez Gminę Rudziniec, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola lub oddziału w szkole podstawowej, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.
1. Pierwszy wybór
Nazwa przedszkola ……….
Adres przedszkola ………..
2. Drugi wybór
Nazwa przedszkola ……….
Adres przedszkola ………..
3. Trzeci wybór
Nazwa przedszkola ……….
Adres przedszkola ………..
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie
*
We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak XL p
Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
Tak * Nie * 1. Wielodzietność
rodziny kandydata (3 i więcej dzieci do 18 roku życia)
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
2. Niepełnosprawność kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego wydane ze względu na niepełno- sprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz. U.
z 2018 r. poz. 511 z późn. zm.) 4. Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz. U.
z 2018 r. poz. 511 z późn. zm.) 5. Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz. U.
z 2018 r. poz. 511 z późn. zm.) 6. Samotne
wychowywanie kandydata w rodzinie
1. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu
2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7. Objęcie kandydata
pieczą zastępczą
Dokument poświadczający objęcie dziecka
pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018 r.
poz. 998 z późn. zm.)
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium/kryteriów wymienionego/wymienionych w punkcie/punktach ……..……….
IV. Informacje o spełnianiu kryteriów ustalonych uchwałą nr XXXIV/302/2017 Rady Gminy Rudziniec z dnia 23 marca 2017 roku w sprawie określenia kryteriów naboru do samorządowych przedszkoli na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego, liczby punktów oraz dokumentów niezbędnych do potwierdzania tych kryteriów
*
We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak XLp Kryterium Dokument potwierdzający
spełnianie kryterium
Tak * Nie * 1. Dziecko zamieszkałe w obwodzie
szkoły, na terenie którego znajduje się dane przedszkole/oddział przedszkolny lub w obwodzie szkoły, w której skład wchodzi oddział przedszkolny
Oświadczenie o zamieszkaniu
2. Dziecko pracujących lub studiujących rodziców lub opiekunów prawnych
Oświadczenie o zatrudnieniu lub studiowaniu 3. Kontynuacja edukacji przedszkolnej
w danym przedszkolu przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola
4. Dziecko zamieszkałe w miejscowości na terenie, której znajduje się
przedszkole/oddział przedszkolny, w przypadku, gdy w danym obwodzie w każdej miejscowości znajduje się przedszkole/oddział przedszkolny
Oświadczenie o zamieszkaniu
Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych
w punkcie/punktach ……….
V. Zapewnienie dziecku odpowiednich warunków
1. W celu zapewnienia dziecku, podczas pobytu w przedszkolu / oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych przekazuję poniżej, uznane przez siebie za istotne, dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka …...……….
………
………
2. Deklaruję pobyt dziecka w przedszkolu w godzinach od ………. do ………, tj. ... godzin dziennie i spożywanie przez dziecko: śniadania *, .obiadu *,
podwieczorka * . __________________
* niepotrzebne skreślić
Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
……… …….………
data czytelny podpis rodzica
Pouczenie
1. Podanie danych zawartych w niniejszym formularzu i dołączonych
dokumentach nie jest obowiązkowe, stanowi jednak warunek udziału w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkola lub oddziału
przedszkolnego w szkole podstawowej oraz umożliwia korzystanie z uprawnień wynikających z kryteriów rekrutacji i wynika z przepisów
prawa. Podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów)
danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów obowiązujących w rekrutacji jest konieczne, aby zostały wzięte pod uwagę.
2. Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznania mające służyć
za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w
sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia
dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1)
INFORMUJEMY, ŻE:
1.
Administratorami danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji są zespoły szkolno-przedszkolne w skład, których wchodzą przedszkola i szkoły podstawowe z oddziałami przedszkolnymi, dla których organem prowadzącym jest Gmina Rudziniec, wybrane przez rodziców/opiekunów prawnych kandydata, wskazane w II części wniosku.
2.
Kontakt z inspektorem ochrony danych u każdego Administratora (w każdej placówce) jest możliwy przy użyciu danych kontaktowych placówki.
3.
Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów
będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, o którym mowa w rozdz. 6 tj. art. 130 - 164 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r.
Prawo oświatowe (tekst jednolity: Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.), podstawa z RODO – art. 6 ust. 1 lit. c..
4.
Dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa i umów.
5.
Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
6.
Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe.
7.
Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, jeżeli zachodzą okoliczności wymienione w art. 17 ust. 1 i przetwarzanie nie jest niezbędne w zakresach wyszczególnionych w art. 17 ust. 3 w/w rozporządzenia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji.
8.
Decyzje podejmowane wobec danych osobowych nie będą podejmowanie w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegały profilowaniu.
9.
Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy rozporządzenia wskazanego na wstępie.
10.
Podanie danych jest wymogiem ustawowym z art. 150 ustawy Prawo oświatowe.
Jeżeli dane nie zostaną podane dziecko nie będzie mogło brać udziału w procesie rekrutacji.
……… …….………
data czytelny podpis rodzica
Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej
Oświadczenie
Oświadczam, że w rodzinie dziecka ………..
(imię i nazwisko kandydata)
ubiegającego się o przyjęcie do Przedszkola Publicznego w ……….
/ oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w ………
wychowuje się ….….. dzieci w wieku do 18 lat, tj.:
1. Imię i nazwisko, data urodzenia dziecka ………...
2. Imię i nazwisko, data urodzenia dziecka ……….………..
3. Imię i nazwisko, data urodzenia dziecka ………...
4. Imię i nazwisko, data urodzenia dziecka ………...
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……… ………
data czytelny podpis rodzica
Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej
Oświadczenie
Oświadczam, że rodzice/opiekunowie dziecka ………..
(imię i nazwisko kandydata)
ubiegający się o przyjęcie w/w dziecka do Przedszkola Publicznego w ………
/ oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w ………
pracują zawodowo/studiują.
Imię i nazwisko matki ………..
Imię i nazwisko ojca ………
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……… ………
data czytelny podpis rodzica
Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej
Oświadczenie
Oświadczam, że wraz z dzieckiem ………….………...
(imię i nazwisko kandydata)
ubiegający się o przyjęcie w/w dziecka do Przedszkola Publicznego w ………
/ oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w ………
mieszkamy w ………. przy ul. ………...
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……… ………
data czytelny podpis rodzica