• Nie Znaleziono Wyników

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej"

Copied!
7
0
0

Pełen tekst

(1)

……….………. ……….., …………

Imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość, data

- rodzica kandydata

………

………

Adres do korespondencji

Dyrektor

Szkoły Podstawowej *

Zespołu Szkolno-Przedszkolnego *

w ……….

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej

I. Dane osobowe kandydata i rodziców /opiekunów

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię i nazwisko kandydata

2. Data urodzenia kandydata

3. PESEL kandydata

W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

4. Imiona i nazwiska rodziców /opiekunów kandydata

Matki

Ojca 5.

Adres miejsca zamieszkania

rodziców/opiekunów i kandydata

Kod pocztowy Miejscowość

Ulica

Numer domu /mieszkania

6.

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców /opiekunów kandydata – o ile je posiadają

Matki Telefon do kontaktu

Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu

Adres poczty elektronicznej ___________________

*

niepotrzebne skreślić

(2)

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej

prowadzonych przez Gminę Rudziniec

Jeżeli wnioskodawca chce skorzystać z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej prowadzonych przez Gminę Rudziniec, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola lub oddziału w szkole podstawowej, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.

1. Pierwszy wybór

Nazwa przedszkola ……….

Adres przedszkola ………..

2. Drugi wybór

Nazwa przedszkola ……….

Adres przedszkola ………..

3. Trzeci wybór

Nazwa przedszkola ……….

Adres przedszkola ………..

III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie

*

We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X

L p

Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

Tak * Nie * 1. Wielodzietność

rodziny kandydata (3 i więcej dzieci do 18 roku życia)

Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

2. Niepełnosprawność kandydata

Orzeczenie o potrzebie kształcenia

specjalnego wydane ze względu na niepełno- sprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności

3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie

równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji

zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz. U.

z 2018 r. poz. 511 z późn. zm.) 4. Niepełnosprawność

obojga rodziców kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie

równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji

zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz. U.

z 2018 r. poz. 511 z późn. zm.) 5. Niepełnosprawność

rodzeństwa kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie

równoważne w rozumieniu przepisów ustawy

(3)

z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji

zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz. U.

z 2018 r. poz. 511 z późn. zm.) 6. Samotne

wychowywanie kandydata w rodzinie

1. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu

2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7. Objęcie kandydata

pieczą zastępczą

Dokument poświadczający objęcie dziecka

pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018 r.

poz. 998 z późn. zm.)

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium/kryteriów wymienionego/wymienionych w punkcie/punktach ……..……….

IV. Informacje o spełnianiu kryteriów ustalonych uchwałą nr XXXIV/302/2017 Rady Gminy Rudziniec z dnia 23 marca 2017 roku w sprawie określenia kryteriów naboru do samorządowych przedszkoli na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego, liczby punktów oraz dokumentów niezbędnych do potwierdzania tych kryteriów

*

We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X

Lp Kryterium Dokument potwierdzający

spełnianie kryterium

Tak * Nie * 1. Dziecko zamieszkałe w obwodzie

szkoły, na terenie którego znajduje się dane przedszkole/oddział przedszkolny lub w obwodzie szkoły, w której skład wchodzi oddział przedszkolny

Oświadczenie o zamieszkaniu

2. Dziecko pracujących lub studiujących rodziców lub opiekunów prawnych

Oświadczenie o zatrudnieniu lub studiowaniu 3. Kontynuacja edukacji przedszkolnej

w danym przedszkolu przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola

4. Dziecko zamieszkałe w miejscowości na terenie, której znajduje się

przedszkole/oddział przedszkolny, w przypadku, gdy w danym obwodzie w każdej miejscowości znajduje się przedszkole/oddział przedszkolny

Oświadczenie o zamieszkaniu

Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych

w punkcie/punktach ……….

(4)

V. Zapewnienie dziecku odpowiednich warunków

1. W celu zapewnienia dziecku, podczas pobytu w przedszkolu / oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych przekazuję poniżej, uznane przez siebie za istotne, dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka …...……….

………

………

2. Deklaruję pobyt dziecka w przedszkolu w godzinach od ………. do ………, tj. ... godzin dziennie i spożywanie przez dziecko: śniadania *, .obiadu *,

podwieczorka * . __________________

*

niepotrzebne skreślić

Oświadczenie wnioskodawcy

Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

……… …….………

data czytelny podpis rodzica

Pouczenie

1. Podanie danych zawartych w niniejszym formularzu i dołączonych

dokumentach nie jest obowiązkowe, stanowi jednak warunek udziału w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkola lub oddziału

przedszkolnego w szkole podstawowej oraz umożliwia korzystanie z uprawnień wynikających z kryteriów rekrutacji i wynika z przepisów

prawa. Podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole

podstawowej, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów)

danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów obowiązujących w rekrutacji jest konieczne, aby zostały wzięte pod uwagę.

2. Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznania mające służyć

za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym

na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze

pozbawienia wolności do lat 3.

(5)

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w

sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia

dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1)

INFORMUJEMY, ŻE:

1.

Administratorami danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji są zespoły szkolno-przedszkolne w skład, których wchodzą przedszkola i szkoły podstawowe z oddziałami przedszkolnymi, dla których organem prowadzącym jest Gmina Rudziniec, wybrane przez rodziców/opiekunów prawnych kandydata, wskazane w II części wniosku.

2.

Kontakt z inspektorem ochrony danych u każdego Administratora (w każdej placówce) jest możliwy przy użyciu danych kontaktowych placówki.

3.

Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów

będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, o którym mowa w rozdz. 6 tj. art. 130 - 164 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r.

Prawo oświatowe (tekst jednolity: Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.), podstawa z RODO – art. 6 ust. 1 lit. c..

4.

Dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa i umów.

5.

Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.

6.

Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe.

7.

Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, jeżeli zachodzą okoliczności wymienione w art. 17 ust. 1 i przetwarzanie nie jest niezbędne w zakresach wyszczególnionych w art. 17 ust. 3 w/w rozporządzenia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji.

8.

Decyzje podejmowane wobec danych osobowych nie będą podejmowanie w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegały profilowaniu.

9.

Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy rozporządzenia wskazanego na wstępie.

10.

Podanie danych jest wymogiem ustawowym z art. 150 ustawy Prawo oświatowe.

Jeżeli dane nie zostaną podane dziecko nie będzie mogło brać udziału w procesie rekrutacji.

……… …….………

data czytelny podpis rodzica

(6)

Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej

Oświadczenie

Oświadczam, że w rodzinie dziecka ………..

(imię i nazwisko kandydata)

ubiegającego się o przyjęcie do Przedszkola Publicznego w ……….

/ oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w ………

wychowuje się ….….. dzieci w wieku do 18 lat, tj.:

1. Imię i nazwisko, data urodzenia dziecka ………...

2. Imię i nazwisko, data urodzenia dziecka ……….………..

3. Imię i nazwisko, data urodzenia dziecka ………...

4. Imię i nazwisko, data urodzenia dziecka ………...

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……… ………

data czytelny podpis rodzica

Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej

Oświadczenie

Oświadczam, że rodzice/opiekunowie dziecka ………..

(imię i nazwisko kandydata)

ubiegający się o przyjęcie w/w dziecka do Przedszkola Publicznego w ………

/ oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w ………

pracują zawodowo/studiują.

Imię i nazwisko matki ………..

Imię i nazwisko ojca ………

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……… ………

data czytelny podpis rodzica

(7)

Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej

Oświadczenie

Oświadczam, że wraz z dzieckiem ………….………...

(imię i nazwisko kandydata)

ubiegający się o przyjęcie w/w dziecka do Przedszkola Publicznego w ………

/ oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w ………

mieszkamy w ………. przy ul. ………...

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……… ………

data czytelny podpis rodzica

Cytaty

Powiązane dokumenty

1) Administratorami danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji są przedszkola/szkoły wybrane przez rodziców/opiekunów prawnych kandydata we wniosku (dane kontaktowe

Dziecko sześcioletnie objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym oraz dziecko pięcioletnie i dziecko z odroczonym obowiązkiem szkolnym, ubiegające się o przyjęcie

1.Administratorami danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji są przedszkola lub oddziały przedszkolne w publicznych szkołach podstawowych wybrane

1 Dziecko sześcioletnie objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym oraz dziecko pięcioletnie i dziecko z odroczonym obowiązkiem szkolnym, ubiegające się o przyjęcie

Dokumenty składa się w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub kopii poświadczonej za zgodność

niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o

1) Administratorami danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji są przedszkola/szkoły wybrane przez rodziców/opiekunów prawnych kandydata we wniosku

Dane zgromadzone w procesie rekrutacji będą przechowywane przez jednostkę, do której kandydat zostanie przyjęty nie dłużej niż do końca okresu, w którym