KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka.
Proszę o przyjęcie do świetlicy szkolnej
………
(Imię i nazwisko dziecka, klasa)
Data urodzenia dziecka………
Adres zamieszkania dziecka……….
Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów) dziecka:
Matka……….………
Aktualny numer telefonu
……….………
Ojciec……….………
Aktualny numer telefonu
………...………
Przewidywane dni, godziny uczęszczanie dziecka do świetlicy:
Poniedziałek……….
Wtorek………..
Środa……….
Czwartek………
Piątek……….
Dodatkowe informacje o dziecku (np. stan zdrowia, szczególne potrzeby dziecka, o których należy poinformować wychowawcę świetlicy dla zapewnienia bezpieczeństwa dziecku):
………
………
………
..……… .………....
Podpis matki/opiekuna prawnego Podpis ojca/opiekuna prawnego
I . Upoważnienia
Osoby upoważnione do odbioru dziecka:
Matka
………...…
(imię i nazwisko)
Ojciec
………..……
(imię i nazwisko)
Wyrażam zgodę i biorę pełną odpowiedzialność za:
1. Samodzielny powrót mojego dziecka ze świetlicy szkolnej do domu (Załącznik nr 1) /Nie dotyczy dziecka, które nie ukończyło 7 r.ż./
2. Powrót dziecka z osobą niepełnoletnią (Załącznik nr 2) /Nie dotyczy dziecka, które nie ukończyło 7 r.ż./
3. Powrót dziecka z osobą pełnoletnią (Załącznik nr 3)
l.p. Imię i nazwisko osoby odbierającej Nr dokumentu tożsamości
/W przypadku zmian dotyczących odbierania dziecka ze świetlicy, wszelkie informacje w formie pisemnej (z datą i podpisem) należy przekazać bezpośrednio wychowawcy świetlicy. Uzgodnione zasady odbierania dziecka ze świetlicy obowiązują do dnia przedłożenia informacji zawierającej zmianę. Wychowawcy świetlicy nie wypuszczają dzieci ze szkoły na telefoniczną prośbę rodziców./
..……… .………....
Podpis matki/opiekuna prawnego Podpis ojca/opiekuna prawnego
II. Informacja o zajęciach dodatkowych
Wyrażam zgodę na wyjście mojego dziecka na zajęcia dodatkowe odbywające się na terenie szkoły pod opieką osoby prowadzącej zajęcia.
..……… .………....
Podpis matki/opiekuna prawnego Podpis ojca/opiekuna prawnego III. Oświadczenie
1. Oświadczam, że podpis jednego rodzica (prawnego opiekuna) pod informacjami (zgodami itp.) związanymi z uczęszczaniem dziecka do świetlicy szkolnej jest jednoznaczny z akceptacją drugiego rodzica (prawnego opiekuna). Tym samym zobowiązuję się do powiadamiania drugiego rodzica (opiekuna prawnego) o podejmowanych decyzjach. Oświadczenie w tej sprawie jest ważne do odwołania.
..……… .………....
Podpis matki/opiekuna prawnego Podpis ojca/opiekuna prawnego
2. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na umieszczenie wizerunku dziecka w materiałach promocyjnych szkoły.
*niepotrzebne skreślić
Oświadczam, iż przedłożone w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
... ………...
Data, podpis matki / opiekuna prawnego Data, podpis ojca /opiekuna prawnego
REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ I. CELE I ZADANIA ŚWIETLICY SZKOLNEJ
1. Zapewnienie uczniom zorganizowanej opieki wychowawczej przed zajęciami i po nich.
2. Organizowanie opieki i pomocy w nauce (pomoc w odrabianiu lekcji).
3. Kształtowanie u wychowanków postaw społeczno-moralnych.
4. Wdrażanie uczniów do pożytecznego organizowania czasu wolnego.
II. ZAŁOŻENIA ORGANIZACYJNE
1. Świetlica jest czynna w okresie trwania zajęć szkolnych w godz. 7.00-17.30.
2. Ze świetlicy mogą korzystać uczniowie klas 1-3 oraz uczniowie z pozostałych klas wymagających opieki z uzasadnionych powodów.
3. Kwalifikacja uczniów do świetlicy odbywa się na podstawie kart zgłoszeń wypełnianych przez rodziców (opiekunów), pierwszeństwem są objęci uczniowie, których rodzice pracują zawodowo.
4. Uczniowie mogą być odbierani ze świetlicy przez rodziców (opiekunów) lub osoby upoważnione
a. osoba odbierająca informuje wychowawcę o wyjściu dziecka,
b. rodzice (opiekunowie) wyrażający zgodę na samodzielny powrót dziecka ze świetlicy zobowiązani są zamieścić odpowiednią adnotację w karcie zgłoszenia lub dołączyć do dokumentacji oddzielne, stosowne oświadczenie.
5. Uczniowie wychodzą samodzielnie ze świetlicy na 5 min. przed rozpoczęciem zajęć lub w czasie przerwy przed kolejną godziną lekcyjną.
6. Opieką wychowawczą objęci są również uczniowie skierowani do świetlicy z powodu nieobecności nauczyciela.
III. WARUNKI KORZYSTANIA ZE ŚWIETLICY
1. Każdy uczestnik zajęć jest zobowiązany do zapoznania się z regulaminem świetlicy i przestrzegania go.
2. Uczeń ma prawo do udziału w zajęciach zgodnie z własnymi zainteresowaniami.
3. Uczestnik zajęć materialnie odpowiada za zniszczone mienie.
4. Uczeń powinien:
- spełniać polecenia wychowawców, - dbać o porządek i estetyczny wygląd sali,
- zachowywać się tak, aby nie stwarzać zagrożenia własnego i grupy, - szanować sprzęt i wyposażenie świetlicy.
5. Zasady dotyczące zachowania bezpieczeństwa w świetlicy w czasie epidemii.
1. Do świetlicy może uczęszczać uczeń bez objawów chorobowych sugerujących infekcję dróg oddechowych oraz gdy domownicy nie przebywają na kwarantannie lub w izolacji w warunkach domowych.
2. Uczniowie mogą być przyprowadzani do szkoły i z niej odbierani przez opiekunów bez objawów chorobowych sugerujących infekcję dróg oddechowych. Uczniowie samodzielnie schodzą do szatni, a następnie udają się do świetlicy.
3. Uczniów w świetlicy obowiązują ogólne zasady higieny: ochrona podczas kichania i kaszlu oraz unikanie dotykania oczu, nosa i ust. Uczeń powinien pamiętać o częstym myciu rąk, szczególnie po przyjściu do szkoły, przed jedzeniem, po powrocie ze świeżego powietrza, po skorzystaniu z toalety.
4. Środki do dezynfekcji rąk są rozmieszczone w świetlicy, w sposób umożliwiający łatwy dostęp dla wychowanków pod nadzorem opiekuna.
5. Sala jest wietrzona (nie rzadziej, niż co godzinę w trakcie przebywania dzieci w świetlicy), w tym, w szczególności przed przyjęciem
wychowanków oraz po przeprowadzeniu dezynfekcji.
6. Jeżeli pracownik szkoły zaobserwuje u ucznia objawy, które mogą sugerować chorobę zakaźną, w tym kaszel, temperaturę wskazującą na stan podgorączkowy lub gorączkę, izoluje ucznia w odrębnym pomieszczeniu lub wyznaczonym miejscu, zapewniając minimum 2 m odległości od innych osób. Następnie niezwłocznie powiadamia rodziców o konieczności pilnego odebrania ucznia ze szkoły.
7. W razie konieczności kontakt nauczyciela z rodzicem/opiekunem prawnym odbywa się przez dziennik elektroniczny lub numer telefonu podany przez rodzica/opiekuna prawnego w Karcie zgłoszenia dziecka do świetlicy.
8. W miarę możliwości prowadzone są zajęcia ruchowe na otwartej przestrzeni.
Przedmioty i sprzęty, których nie można skutecznie umyć, uprać lub zdezynfekować zostały usunięte z sal.
9. Uczniowie powinni mieć własne przybory, które w czasie zajęć mogą znajdować się na stoliku szkolnym lub w tornistrze.
10. Uczniowie nie mogą zabierać do szkoły zbędnych przedmiotów (np. zabawek).
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z regulaminem i akceptuję jego postanowienia.
... ………...
Data, podpis matki / opiekuna prawnego Data, podpis ojca /opiekuna prawnego
Załącznik nr 1
Zgoda na samodzielny powrót dziecka do domu
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka
... kl. …...
(imię i nazwisko) ze świetlicy szkolnej:
poniedziałek: godz.:...
wtorek: godz.:...
środa: godz.:...
czwartek: godz.:...
piątek: godz.:...
Oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka poza szkołą, w drodze do domu.
... ………...
Data, podpis matki / opiekuna prawnego Data, podpis ojca /opiekuna prawnego
Załącznik nr 2
Biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka i zezwalam na samodzielne wyjście ze świetlicy z niepełnoletnim rodzeństwem:
...siostra/brat ...siostra/brat
………..siostra/brat
..……… .………....
Podpis matki/opiekuna prawnego Podpis ojca/opiekuna prawnego
Załącznik nr 3
(Imię i nazwisko osoby upoważnionej) ……….……….. nr dokumentu tożsamości ……… upoważniony /a do odbioru (imię i nazwisko dziecka) ……….……….…….. ze świetlicy w SP 66 im. ks. J. Chrościckiego w Warszawie.
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) Dz. U.UE. L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016 r., wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (nazwisko i imię, rodzaj i numer dokumentu tożsamości) przez Administratora danych osobowych SP 66 im. ks. J. Chrościckiego przy ul. Przepiórki 16/18, 02-407 Warszawa w celu weryfikacji mojej tożsamości / identyfikacji jako osoby odbierającej dziecko ze świetlicy.
Podaje dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, ze są one zgodne z prawdą.
Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania moich danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.
--- data i czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) - zwanego dalej Rozporządzeniem, informujemy:
1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 66 im. ks. J. Chrościckiego przy ul. Przepiórki 16/18 02-407 Warszawa, reprezentowana przez jej dyrektora.
2. Inspektorem danych osobowych jest Pan Jakub Biernacki, e-mail: jbiernacki@dbfo-wlochy.waw.pl tel.: 723 239 980.
3. Administrator danych osobowych przetwarza Pan/Pani dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i c Rozporządzenia, w związku z przepisami ustawy Prawo Oświatowe.
4. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą tylko do celów związanych z procesem opiekuńczo-wychowawczym w świetlicy w tym weryfikacji tożsamości / identyfikacji osoby upoważnionej do odbioru dziecka ze świetlicy.
5. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane i przechowywane wyłącznie w formie papierowej, przez czas korzystania dziecka z usług świetlicy szkolnej lub do momentu wycofania zgody, a następnie trwale niszczone.
6. Pana/Pani dane osobowe nie będą udostępnione innym odbiorcom.
7. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. W przypadku nie podania danych nie będzie mógł Pan/Pani odebrać dziecka ze szkoły.
8. Przysługuje Panu/Pani prawo cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Cofnięcie zgody będzie skutkowało brakiem możliwości odbioru dziecka ze świetlicy.
9. Cofnięcie zgody może mieć następującą formę : Cofam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SP 66 w Warszawie, udzieloną w dniu---r.
w celu weryfikacji tożsamości/identyfikacji osoby odbierającej dziecko ze świetlicy i powinno zawierać podpis osoby, której dane dotyczą.
10. Przysługuje Panu/Pani prawo do żądania dostępu do danych osobowych dotyczących Pana/Pani osoby, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, przenoszenia danych, a także wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
11. Pana/Pani dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
