... ... ...
pieczęć nagłówkowa PCPR data wpływu wniosku nr. wniosku
W N I O S E K
O dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.
... ...
/ Imię i nazwisko wnioskodawcy / / imię ojca/
dow.osbo: seria...nr...wydany przez...
data urodzenia...NIP...PESEL………....
Adres: kod...miejscowość...ulica...
Nr domu... nr lokalu... nr telefonu...
I Rodzaj niepełnosprawności
Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak lub amputacja dłoni ,rąk, nóg
Inna dysfunkcja narządu ruchu / jaka/
Dysfunkcja narządu wzroku
Dysfunkcja narządów słuchu lub mowy Deficyt rozwojowy/upośledzenie umysłowe/
Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia/z jakiego powodu/
II Stopień niepełnosprawności
Znaczny / inwalida I grupy/
Umiarkowany / inwalida II grupy/
Lekki / inwalida III grupy/
III Sytuacja zawodowa / wstaw X we właściwe miejsce/
Zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą/
Młodzież od 18 do 24 lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca Bezrobotny poszukujący pracy/rencista poszukujący pracy/
Rencista/emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy Dzieci i młodzież do 18 lat
IV Sytuacja mieszkaniowa-zamieszkuje/ wstaw X we właściwej rubryce/
Samotnie Z rodziną
Z osobami niespokrewnionymi
V Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą/ w tym osoby niepełnosprawne/
lp Imię i nazwisko Niepełn.
Tak/nie
Wiek Pokrewie
ństwo Dochód m-ny
netto 1
2 3 4 5
VI Nazwa banku i numer rachunku bankowego
………
………
VII Źródło utrzymania wnioskodawcy;
lp Wyszczególnienie Dochód m-ny netto
1 Wynagrodzenie za pracę
2 Przychód z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej 3 Renta stała
4 Renta okresowa 5 Renta szkoleniowa 6 Zasiłek dla bezrobotnych 7 Zasiłek socjalny
8 Stypendium 9 Inne / jakie/
10 Dochód ogółem
Dochód RODZINNY ogółem zł... na jednego członka w
rodzinie przypada zł...
VIII Sytuacja mieszkaniowa (niepotrzebne skreślić)
Dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, komunalny, spółdzielczy inne... budynek parterowy, piętrowy , mieszkanie na.../podać kondygnacje/ przybliżony rok
budowy... opis mieszkania pokoje..., z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z wc, bez wc. Łazienka jest wyposażona w; instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, prąd, gaz. Inna informacja o warunkach mieszkaniowych.
...
IX Informacja o korzystaniu z dofinansowania likwidacji barier Nie korzystał
Korzystał Nr umowy, cel rok
X Informacja o innych źródłach finansowania ( sponsorzy itp. )
………
……….IX.
Uzasadnienie składanego wniosku ( miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania)
...
...
...
...
...
...
X Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier i ich koszt oraz termin ich rozpoczęcia i czas realizacji
...
...
...
XI Łączna kwota planowanych inwestycji
zł... słownie...
Wnioskowana kwota dofinansowania / do 95%/ zł
Deklarowany udział własny / 5%/ zł...
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r Kodeksu Karnego / Dz.U .Nr 88,poz 553/ oświadczam ,że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym .O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni.
...
( czytelny podpis wnioskodawcy/opiekuna)
Przedstawiciel ustawowy /dla małoletniego Wnioskodawcy/ Opiekun prawny lub Pełnomocnik nazwisko i imię………. imię ojca………
dowód osobisty seria...nr...wydany przez...
nr PESEL...nr NIP...
miejscowość...ulica...
nr domu...nr lokalu... kod...poczta...
powiat... nr telefonu...
data przyjęcia wniosku
Podpis osoby przyjmującej wniosek
Wymagane załączniki :
1/ Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
2/ Aktualne zaświadczenie lekarskie informujące o rodzaju niepełnosprawności 3/Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy.
4/ Kosztorys ofertowy
5/ Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego ,jeżeli taka zgoda jest wymagana.
6/ Podstawa prawna zameldowania w lokalu w którym ma nastąpić likwidacja barier.
Informacja do wniosku o likwidację barier architektonicznych Osoby uprawnione do ubiegania się o dofinansowanie:
Osoby mające trudności w poruszaniu się oraz mające problemy w samodzielnej egzystencji i posiadające orzeczenie o niepełnosprawności wystawione przez Powiatowy Zespół ds. orzekania o niepełnosprawności, Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego wystawione po 1998r. bez względu na wiek i stopień niepełnosprawności
Wysokość dofinansowania:
Wysokość dofinansowania nie może przekroczyć piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia w danym kwartale
Wysokość dofinansowania wynosi do 95% wartości wniosku, z wyjątkiem gdy dochód na jedną osobę przekracza 300 % kryterium dochodowe (701,00 zł na osobę w gospodarstwie
jednoosobowym, lub 528,00 zł na osobę w gospodarstwie wieloosobowym) – wtedy dofinansowanie nie może być większe niż 50% wartości wniosku.
Dodatkowe warunki, które powinny być spełnione dla otrzymania dofinansowania:
O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania mogą się ubiegać jedynie osoby stale zamieszkujące w danym lokalu, będące jego właścicielami lub posiadające zgodę właściciela na wykonanie przystosowania.
Posiadające wkład własny w wysokości 5% lub 50% całej kwoty potrzebnej do dokonania przystosowania.
Pod oświadczeniem o prawdziwości danych osobowych należy wniosek podpisać.
Nie podpisany wniosek nie może być rozpatrzony
INFORMACJA ADMINISTRATORA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem da- nych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)(dalej RODO), informuję, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Ro- dzinie w Węgorzewie z siedzibą przy ul. Gen. J. Bema 16a; 11-600 Węgorzewo, tel. (87) 427 06 40, reprezentowane przez Dyrektora.
2. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych osobowych Panią Hannę Drączkow- ską (e-mail: hanna.draczkowska@togatus.pl), z którym może się Pan/Pani skontakto- wać w sprawie przetwarzania danych osobowych.
3. Cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania:
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. b RODO w następujących celach:
Ustaleniem prawa i kontroli świadczeń otrzymywanych na podstawie Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2019 r. poz. 1172 z późn. zm.);
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
5. Pani/Pana dane będą przechowywane przez okres 10 lat od daty zakończenia sprawy zgodnie z przepisami o archiwizacji.
6. Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do własnych da- nych, ich sprostowania, usunięcia, lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wnie- sienia sprzeciwu do przetwarzania danych.
7. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niezbędne do uzyskania dofinansowania
9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
Informację otrzymałam/-em:
... ……….
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego)
