N r w n i o s k u C 2 … . / 2 0 1 8
MODUŁ I
- pomoc w utrz ymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzki ego o nap ędzi e el ekt r ycz n ymW y p e ł n i a W n i o s k o d a w c a w s w o i m i mi e n i u w e w n i o s k u n a l e ż y w y p e ł n i ć w s z y s t k i e p o l a i r u b r y k i , e w e n t u a l n i e w p i s a ć ” n i e d o t y c z y ” .
Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE
Imię...Nazwisko...
Dataurodzenia ...r.
Dowódosobisty seria ... numer ... wydanyw dniu ...r.
przez...
Pł eć: k o b i e t a mę żc z y z n a
P E S EL
St a n c yw i l n y : w o ln a / y za mę żn a /żo n a t y
G o s p o d a r s t w o d o m o w e W n i o s k o d a w c y : s a m o d zi e l n e ( o s o b a s a m o t n a ) ws p ó ln e
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy
-
...( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo ...
miasto wieś
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy
-
...( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lokalu ...
Powiat ...
Województwo ...
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
...
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany
stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: ... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
znaczny stopień niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony inny, jaki: ...
Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania,
wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza
Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe gimnazjalne zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
tak
□
nie□
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE
STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
INFORM ACJ E O KORZYS T ANIU ZE ŚRODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ? tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...
………...
...
...
Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
SPE CYFI KACJA PRZEDMIOT U DO FI NANSOW ANI A
Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
O R I E N T AC Y J N A C E N A b r u t t o
( k w o t a w zł ) Zakup części zamiennych, jakich:
Zakup akumulatora
Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego:
Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji RA ZEM
Wnioskowana kwota dofinansowania
Koszty utrzymania sprawności
technicznej wózka: Orientacyjny koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł)
Razem
6. Informacje uzupełniające
Wnioskodawca/podopieczny* użytkuje wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym
NIE TAK (model, rok produkcji):
Okres gwarancyjny w związku z zakupem wózka upłynął: N I E TAK, w dniu: ...
roku.
Posiadany wózek był naprawiany w roku:..., gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w dniu: ...
r.
* - n a l eży z a z n a c z yć w ł aśc i w e
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przy znaniu dofinansowania)
n u me r r a c h u n k u b a n k o w e g o . . . n a z wa b a n k u . . .
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu
kończyn górnych lub niewidome - tak - nie
2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności.
- tak 2 przyczyny niepełnosprawności
- nie
- tak 3 przyczyny niepełnosprawności
3) Osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje (kursy zawodowe, nauka j.
obcych) działa na rzecz osób niepełnosprawnych , w aktywny sposób poszukuje pracy (współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)- działania muszą być potwierdzone stosownymi dokumentami.( zaświadczenia, umowy, itd.)
- nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
...
...
...
4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie
5) Wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia.
- nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
...
...
...
6) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny:
wykazując osiągnięcia w nauce –średnia ocen powyżej 4,0, konkursy, olimpiady, wolontariat)- osiągnięcia muszą być potwierdzone .
- nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
...
...
...
UZAS ADNIE NIE W NIOS KU
(N a l e ż y ws k a z a ć z wi ą z e k u d z i e l e n i a d o f i n a n s o w a n i a z mo ż l i wo ś c i ą r e a l i z a c j i c e l ó w p r o g r a mu )
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ……
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……. .…… ……
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….…… ……… ……… …
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… .…… ……… ………… ……… …… ………… ……… …… …
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
OŚWIADCZE NIE
Oświadczam, że:
informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
.... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... . d ni a ... .. / ... ... . /20 ... r. ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ..
p o d p i s
W n i o s k o d a w c y
Wy magan e za łą czni ki do wniosku :
1. ksero kopi a aktu aln ego o rzeczenia o stop ni u ni ep ełn osp rawnoś ci
2. oświ ad czeni e Wni os kod awc y dot . w yraż enia z god y n a prz etwarzan ie d an ych osob ow ych p rzez ad minist rato ra d an ych . tj, s amo rząd p owi at o w y, z god nie z ustawa z d ni a 2 9 si erpni a 1 997 r. o ochron ie dan ych oso bow yc h( Dz.U. Dz 2002 r Nr 1 01, poz 9 26 ze zm. ) o raz dot . w yraż eni a z god y p rzez
wnio sko dawcę n a u d ostępni eni e d an ych o sobo w ych p rzez R eal izato ra do PFR ON.
3. Oświ adcz eni a o w ys okoś ci prz eciętn ego miesi ęczn ego do ch od u, w rozumi eni u przepisó w o ś wi ad czeni ach ro dzinn ych , podzi elon ego p rz ez l iczb ę o sób we wspó ln ym go spo dars twi e d omo w ym, obl i czon ego za k wart ał p oprz edz ając y miesi ąc złoż eni a wni osku .
4. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Oświadczenie o wy rażeniu zg ody na przetwa rzani e dan ych osobowy ch przez Reali za to ra p rog ra mu ora z PFRON
W związku z p rz ys tąpi eni em d o pil otażo wego pro gram u „Akt ywn y samo rz ąd ” w yraż am z god ę n a p rzet warzan ie mo ich dan ych os obo w ych przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a) ...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zg odni e z p rzypis em nr 1)
:
Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić
tylko stopień pokrewieństwa z W nioskodawcą:
x 2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że:
1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł.
(słownie złotych:
………...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., dnia...r. ...
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w y s o k o ś c i o k r e ś l o n e j j a k d l a z a l e g ł o ś c i p o d a t k o w y c h , l i c z o n y m i o d d n i a p r z e k a z a n i a d o f i n a n s o w a n i a p r z e z R e a l i z a t o r a p r o g r a m u .
Przypis nr 1
(przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn.
zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy).
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2
– sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”
w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia średni miesięczny dochód
przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym
gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą
=
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Oświadczenie
Oświ adcz am, że z wi ązku z t ym, że złoż ył em/ am wnio sek d o P owi atu Mi echo wski ego o śro dki P FR ON n a p o moc w ut rz ymaniu sp rawn oś ci t echni czn ej posi ad anego wózk a inwalidzki ego o nap ędzi e el ekt r ycz n ym , w ram ach P ro gram u Akt ywn y s amo rząd, nie ubi egam si ę, ani nie będ ę ubi egał/ a się o śro dki z P FR ON n a t en sam cel za
poś redni ctwem inn eg o Realiz ato ra ( n a t ereni e i nn ego s amo rządu p owi at owego ).
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
W z ó r k a r t y o c e n y me r y t o r y c z n e j - p r o s z ę n i e w y p e ł n i a ć w z ó r k a r t y o c e n y m e r y t o r y c z n e j - p r o s z ę n i e w y p e ł n i a ć
KART A OC EN Y MER YT ORYCZ NE J W NIOSKU Nr wn iosk u…… …… ……..
Im i ę n azwi sko nio sk odawc y… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …..
K R Y T E R I A O C E N Y W N I O S K U - p u n k t a c j a s t a ł a
L i c z b a p u n k t ó w
M a k s y m a l n a l i c z b a p u n k t ó w
P u n k t a c j a w n i o s k u
1 S t o p i eń n i e p e ł n o s p r a w n ośc i l u b o r z e c z e n i e r ó w n o w ażn e , z a k r e s n i e p e ł n o s p r a w n ośc i :
a ) s t o p i eń n i e p e ł n o s p r a w n ośc i z n a c z n y ( I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 1 5 X
( j e d e n s t o p i eń d o w y b o r u ) u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 5 X
b ) X
o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 n k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u
k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 1 0
X
c ) o s o b y p o r u s z a jąc e s ię n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y
g ł u c h o n i e w i d o m e 5 X
d )
w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w ięc e j n iż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n ośc i w y n i k a jąc a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n iż w y m i e n i o n a w l i t a - c
1 0
4 0
x
2 A k t yw n oś ć z a w o d o w a :
b ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g lęd u n a o k r e s i f o r mę
z a t r u d n i e n i a ) 7 6 7 6 X
3 A k t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t a ł c e n i a :
a ) s t u d i u ją 1 0 X
b ) U c zą s ię w s z k o ł a c h p o n a d g i m n a z j a l n y c h 5 X
c ) U c zą s ię m a jąc m i e j s c e z a m i e s z k a n i a n a w s i 5
1 5
X
4 W yk s z t a ł c e n i e
b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 5 5 X
5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a : x
a ) W i eś 1 5 1 5 x
6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 7 l u b 2 0 1 8 r . , w y n i k u
d z i a ł a n i a ży w i o ł u l u b z d a r z eń l o s o w y c h 1 9 1 9 x
7 I n n e k r yt e r i a :
a )
W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c iąg u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i
ża d n e j p o m o c y z e śr o d k ó w P F R O N ( w n i o s k u ) 5 x
b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e
g o s p o d a r s t w o d o m o w e 1 0 x
d )
d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y
– w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5
X
( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u )
– w p r z y p a d k u w ięc e j n iż j e d n a
o s o b a 1 0
2 0
x
R A Z EM O C E N A W N I O S KU ( P KT 1 - 6 ) M a x . 1 9 0 … … … .
D a t a p r z e k a z a n i a w n i o s k u d o o p i n i i e k s p e r t a … … … . . / … … … ( o i le d o t yc z y)
D E C Y Z J A O P R Z Y Z N AN I U D O F I N AN S O W AN I A
p o z y t y w n a
□
n e g a t y w n a
□
k wo t a p r z y z n a n e g o d o f i n a n s o wa n i a … ……… ………… ……… …..
p o z yt yw n
a :
n e g a t yw n a :
L i c z b a p u n k t ó w
o g ó ł e m
P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a
( w z ł o t y c h )
O p i n i a e k s p e r t a ( o i l e d o t y c z y ) w r a z z m e r y t o r y c z n y m , k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m
w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z eżeń
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonująceg
... ...
data i czytelny podpis eksperta