W N I O S E K
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową
O B SZ AR B - l ik w i d a c j a barier w dos tępie do uc zestnic zenia w s połec zeńs twie inform ac yj n ym Z AD AN I E 5 - p o m o c w utr zym aniu s pr awnośc i technic znej pos iadanego spr zętu elek tronic znego za k u p io n e g o w r a m a c h r e a li za c j i p r o g r a m u
CZĘŚĆ A
I. INFORM ACJ E O W NIOSKOD AW CY -
należ y wype łnić wsz yst kie pol a1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
□ osoba niepełnosprawna □ rodzic dziecka niepełnosprawnego □ opiekun prawny
Imię... Nazwisko...
Data urodzenia
...r.Dowód osobisty
seria
...numer
...wydany w dniu
...r.przez
... .………. ważny do………r.Płeć:
k o b i e t a
m ężc zyznaP E S EL
S t a n c yw i l n y :
w o ln a / y
zam ężna/żonat y G o s p o d a r s t w o d o m o w e W n io s k o d a w c y:
s a m o d z i e l n e ( o s o b a s a m o t n a )
w spólneMIEJSCE ZAMIESZKANIA (
ADRES)- pobyt stały
Kod pocztowy - ...
( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... Nr m. ………...
Powiat ...
Województwo ...
ADRES DO KORESPONDENCJI (
należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ...
( p o c z t a )
Miejscowość
...Ulica
...Nr domu
...Nr m
. ...Powiat
...
Województwo
...
nie dotyczyKontak t t elef onic zn y: nr k ier. ... nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej
(w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników)……….….
N r s p r a w y:M O P R . A N . 7 0 . A S . B . Z 5 . . . 2 0 1 9
2. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO
( D o t yc z y o s o b y u p r a w n i o n e j d o u b i e g a n i a s i ę o d o f i n a n s o w a n i e )
DANE PERSONALNE
Imię ………..
Nazwisko ……….
Data urodzenia ………...
PES EL
Pełnoletni: tak nie
Płeć: k obieta mężczyzna
ADRES ZAMIESZKANIA (
jeśli inny niż Wnioskodawcy – pobyt stały) Kod pocztowy - ...
( p o c z t a )
Miejscowość
...Ulica
...
Nr domu
...Nr m
. ...Powiat
...Województwo
...
nie dotyczy3. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
( D o t yc z y o s o b y u p r a w n i o n e j d o u b i e g a n i a s i ę o d o f i n a n s o w a n i e )
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupainwalidzka
osoba niepełnosprawna do 16 roku życiaOrzeczenie ważne:
okresowo do ...
bezterminowoNiepełnosprawność istnieje:
od urodzenia
od roku: ...PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD RUCHU w zakresie:
obu kończyn górnych
nie dotyczy
NARZĄD SŁUCHU I WZROKU
głuchoniewidomy
nie dotyczy
NARZĄD WZROKU w zakresie:
osoba niewidoma
osoba niedowidząca
nie dotyczy
NARZĄD SŁUCHU w zakresie:
głuchoniemy
niedosłuch częściowy
niedosłuch całkowity
nie dotyczy
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
01-U
upośledzenie umysłowe
03-L
zaburzenia głosu, mowy
i choroby słuchu
05-R
upośledzenie narządu ruchu
07-S
choroby układu oddechowego i krążenia
09-M
choroby układu moczowo - płciowego
11-I
inne
02-P
choroby psychiczne
04-O
choroby narządu wzroku
06-E
epilepsja
08-T
choroby układu pokarmowego
10-N
choroby neurologiczne
12-C
całościowe zaburzenia rozwojowe
4. ZATRUDNIENIE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
( D o t yc z y o s o b y u p r a w n i o n e j d o u b i e g a n i a s i ę o d o f i n a n s o w a n i e )
zatrudnienie na podstawie umowy o pracę:
na czas nieokreślony
określony (nie krótszy niż 3 miesiące)
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę nie krótszy niż 3 miesiące
prowadzenie działalności rolniczej
prowadzenie działalności gospodarczej
umowa cywilnoprawna nie krótsza niż 6 miesięcy
staż zawodowy
osoba niezatrudniona
osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy
osoba bezrobotna
osoba poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu
rencista/emeryt pracujący
nie dotyczy5. SYTUACJA EDUKACYJNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
( D o t yc z y o s o b y u p r a w n i o n e j d o u b i e g a n i a s i ę o d o f i n a n s o w a n i e )
uczeń szkoły ……….
student ………..
nie dotyczy
inne, jakie:II. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu
ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek ?
tak nie
Zadanie w ramach, którego
udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania
Numer i data zawarcia umowy
Wysokość dofinansowania
(w zł) Termin rozliczenia
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Razem uzyskane dofinansowanie: X
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce: tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...
...
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
Sp e c yf i k a c j autrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego zakupionego w ramach programu
CAŁKOWITY KOSZT brutto (kwota w zł)
Sprzęt elektroniczny i oprogramowanie: dodatkowe wyposażenie, konserw acja, napraw a, przegląd
R A ZE M :
2. Informacje uzupełniające
Posiadam następujący sprzęt komputerowy i oprogramowanie:...
...
...
Czy Wnioskodawca uzyskał w ciągu w ostatnich 5 lat dofinansowanie ze środków PFRON na utrzymanie sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego
T AK
NIEUk ońc z one k urs y/s zk olenia k om putero we :
...
...
……….
3. Wnioskowana kwota dofinansowania i deklarowany udział własny w zakupie /usłudze
Przedmiot dofinansowania:
Całkowity koszt brutto (w zł)
Kwota wnioskowana
(w zł) Deklarowany udział własny (w zł)
Wg. specyfikacji:
* Minimalny udział własny Wnioskodawcy wynosi 10% ceny brutto, max. kwota dofinansowania wynosi 1.500,00 zł.
IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE B ZADANIE 5 – POMOC W UTRZYMANIU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEGO SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO ZAKUPIONEGO W RAMACH REALIZACJI PROGRAMU
………
………
………
………
………
………
……….
1. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej
(zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP , (nie dotyczy dzieci do 18 roku zycia))
………
………
………
………
………
………..
2. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej
(kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenia, zdobycie zawodu, udział w konkursach i olimpiadach szkolnych, wyróżnienia, wolontariat)
………
………
………
………
………..
3. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej
(nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społecznej)
………
………
………
………
………..
………..
……….
4. Plan aktywizacji zawodowej
(nie dotyczy dzieci do 18 roku życia)………
………
………
………
………
………..
………
5. Plan aktywizacji edukacyjnej
………
………
………
………
………..
6. Plan aktywizacji społecznej
………
………
………
………
………..
Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości określonej w niniejszym wniosku,
3. w ciągu pięciu lat przed złożeniem wniosku nie uzyskałem (-am) pomocy ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem,
4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy,
5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
6. naruszyłem (-am) / nie naruszyłem (-am) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zmianami) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-am) / nie doprowadziłem (-am) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku,
7. zapoznałem (am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem (am)do wiadomości, że tekst programu dostępny jest pod adresem: www.pfron.org.pl , a także www.mopr.kielce.pl
8. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).
9 . zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku.
* n i e p o t r z e b n e s k r e ś l i ć
... dnia ... /... /201... r. …...
podpis Wnioskodawcy
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Załączniki wymagane do wniosku (WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU)
Nazwa załącznika
Dołączono downiosku Uzupełniono Data
uzupełnienia 1.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do
wglądu)
2. Kserokopia orzeczenia do 16 roku życia (oryginał do wglądu)
3.
Kserokopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej (oryginał do
wglądu)
4.
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny
(oryginał do wglądu)
5.
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym
-załącznik nr 1
6.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych -załącznik nr 2 wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których
dane osobowe zostały przekazane do realizatora programu
7. Oferta cenowa na naprawę specjalistycznego sprzętu
elektronicznego, jego elementów i oprogramowania
8. Karta gwarancyjna za zakupiony sprzęt
Ponadto do wniosku dołączono:
9.
10.
11.
12.
