WNIOSEK
O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ ZA ZASŁUGI DLA OCHRONY PRAW CZŁOWIEKA
DLA ORGANIZACJI LUB INSTYTUCJI
Nazwa, adres i siedziba organizacji lub instytucji: ……….…………
………...
...
Uzasadnienie wniosku:
Wnoszę o nadanie Odznaki Honorowej za Zasługi dla Ochrony Praw Człowieka
pieczęć
……….. ………
(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)
Przewidywany termin wręczenia odznaki: ...