POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

(1)

Nr ewidencyjny Załącznik nr 1 do Uchwały XXXVIII/536/2013

Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 27.11.2013 r.

IN-1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO I LEŚNEGO

1. Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz.613 z póżń zm.), Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 poz. 465, z późn. zm.),

Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006r. r. Nr 136, poz.969, z późn. zm.).

Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie wygaśnięcie obowiązku podatkowego, lub wysokość podatku.

Organ podatkowy: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego:

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI

Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty – art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.

3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat):

 1. informacja składana po raz pierwszy obowiązujaca od : (dzień-miesiąc-rok) ……….………

 2. korekta uprzednio złożonej informacji obowiązująca od: (dzień-miesiąc-rok) ……….………..

C. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

4. Nazwisko: 5. Pierwsze imię, drugie imię: 6. Tel.kontaktowy:

7. Imię ojca: 8. Imię matki: 9. Numer PESEL:

UWAGA: poz. 10 i 11 wypełniają wyłącznie osoby prowadzące działalność gospodarczą

10.Nr PKD / REGON 11.Identyfikator podatkowy NIP

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA

12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat

15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu

19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta

C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi małżeńską wspólność ustawową lub współwłasność osób fizycznych)

22. Nazwisko: 23. Pierwsze imię, drugie imię: 24. Tel. Kontaktowy:

25. Imię ojca: 26. Imię matki: 27. Numer PESEL

UWAGA: poz. 28 i 28 wypełniają wyłącznie osoby prowadzące działalność gospodarczą

28.Nr PKD / REGON 29. Identyfikator podatkowy NIP

C.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA, WSPÓŁWŁAŚCICIELA

30. Kraj 31. Województwo 32. Powiat

33. Gmina 34. Ulica 35. Nr domu 36. Nr lokalu

37. Miejscowość 38. Kod pocztowy 39. Poczta

C.5.DANE PEŁNOMOCNIKA (należy przedłożyć aktualne pełnomocnictwo)

40. Nazwisko i Imię: 41. Imię ojca i matki: 42. PESEL: 43. Telefon:

C.6. ADRES ZAMIESZKANIA PEŁNOMOCNIKA

44. Miejscowość: 45. Kod pocztowy: 46. Poczta:

47. Gmina: 48. Ulica: 49. Nr domu: 50. Nr lokalu:

(2)

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

D. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU

D. 1. Podstawa powstania obowiązku podatkowego: ( DZIEŃ / MIESIĄC / ROK ) 1. Akt notarialny Rep. A-nr ……… - ……….……….………….

2. Inne (umowa dzierżawy, najmu, użyczenia, postępowanie

spadkowe itp. )nr………...………… - ………..…..….…….

3. Zaświadczenie (decyzja) o użytkowaniu budynku :

( nowowwybudowane , rozbudowa, przebudowa ) nr………... - ...………..………..

4. Zaświadczenie o zmianie sposobu użytkowania nr……… - .………..…..……….

5. Rozpoczęcie użytkowania budynków, pomieszczeń ( nowowybudowanych,

rozbudowanych, przebudowanych nieoddanych formalnie do użytkowania - ………..…..….…….

D.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat) 51. Rodzaj własności

 1. własność  2. współwłasność  3. własność ustawowa małżeńska  4. posiadacz samoistny  5. współposiadacz samoistny

 6. użytkowanie wieczyste  7. współużytkowanie wieczyste  8. posiadacz zależny  9. współposiadacz zależny

D.3. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI

52. Miejscowość: 53. Ulica: 54. Numer budynku: 55. Numer lokalu:

D.4. DANE NIERUCHOMOŚCI (w przypadku większej ilości działek i obiektów budowlanych należy wypełnić załącznik Z-1)

56. Identyfikator działki: 57. Identyfikator budynku:

58. Identyfikator lokalu: 59. Numer księgi wieczystej na budynek/lokal:

60. Numer księgi wieczystej na grunt: 61. Nazwa sądu:

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW Podstawa opodatkowania

w m2 (ha) z dokładnością do 1 m² 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania

w ewidencji gruntów i budynków

62.

m² 2. Pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych ^63.

ha 3. Pozostałych w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku

publicznego przez organizacje pożytku publicznego ^64.

m²

E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (do powierzchni użytkowej budynków lub ich części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnacje uważa się również garaże podziemne piwnice, sutereny i poddasza użytkowe)

Podstawa opodatkowania w m² kondygnacja o wysokości od 1,40 do 2,20 m

(zaliczyć 50% powierzchni) powyżej 2,20 m

1. Mieszkanie ^65. ^66.

2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej – ogółem

67. 68.

(3)

3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym – ogółem

69. 70.

4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń – ogółem

71. 72.

5. Zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku

publicznego przez organizacje pożytku publicznego – ogółem ^73. ^74.

6. Inne (np. budynki gospodarcze, komórki gospodarcze itp.– z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem (miasto-wieś)

Wieś ^75. ^76.

Miasto ^77. ^78.

7. Garaże – z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności

gospodarczej – ogółem ^79. ^80.

8. Wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe (domki

letniskowe) – ogółem ^81. ^82.

E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych)

Podstawa opodatkowania w zł

z dokładnością do 1 zł 1) budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej 83.

zł F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z MOCY USTAW LUB UCHWAŁ RADY GMINY

Tytuł prawny zwolnienia Grunty

powierzchnia w m²

Budynki lub ich części powierzchnia

użytkowa w m²

Budowle wartość w zł Art.7 ust.1 pkt 4 - budynki gospodarcze lub ich części:

a) służące działalności leśnej lub rybackiej,

b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej,

c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej.

84.

Art.7 ust.1 pkt 5 - nieruchomości lub ich części zajęte na potrzeby prowadzenia przez stowarzyszenia statutowej działalności wśród dzieci i młodzieży w zakresie oświaty, wychowania, nauki i techniki, kultury fizycznej i sportu, z wyjątkiem wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej, oraz grunty zajęte trwale na obozowiska i bazy wypoczynkowe dzieci i młodzieży.

85. 86.

Art.7 ust.1 pkt 6 - grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków, pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej.

87.

88.

Art.7 ust.1 pkt 10 - grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, grunty zadrzewione i zakrzewione, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej.

89.

Art.7 ust.2 pkt 4 -prowadzących zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz. 1407, Nr 217, poz.

1427 i Nr 226, poz. 1475), lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie przedmiotów opodatkowania zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób

niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej.

90. 91.

92.

Pozostałe zwolnienia (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) ^93.

94.

95.

(4)

II. PODATEK ROLNY

G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA G.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI

96. Miejscowość: 97. Ulica: 98. Numer budynku: 99. Numer lokalu:

G.2. DANE NIERUCHOMOŚCI (w przypadku większej ilości działek należy wypełnić załącznik Z-2)

100. Identyfikator działki: 101. Numer księgi wieczystej na grunt:

102. Nazwa sądu:

G.3. PODSTAWA POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO

1. Akt notarialny Rep. A-nr: ………. z dnia ……….

2. Inne ……….... z dnia ………..

3. Inne ……….... z dnia ………..

H. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE- NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

H.1. GRUNTY ORNE

Klasa użytków I II IIIa IIIb IVa IVb

Powierzchnia w ha

103. 104. 105. 106. 107. 108.

H.2. ŁĄKI I PASTWISKA

Klasa użytków I II III IV

109. 110. 111. 112.

H.3. SADY

Klasa użytków I II III, IIIa IIIb IV, IVa IVb

113. 114. 115. 116. 117. 118.

H.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI- grunty orne

Klasa użytków I II IIIa IIIb IVa IVb

119. 120. 121. 122. 123. 124.

H.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI- łąki i pastwiska

125. 126. 127. 128.

H.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE- grunty orne

129. 130. 131. 132. 133. 134.

H.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - łąki i pastwiska

135. 136. 137. 138.

H.8. ROWY- GRUNTY ORNE

139. 140. 141. 142. 143. 144.

H.9. ROWY- ŁĄKI I PASTWISKA

145. 146. 147. 148.

(5)

H.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ

149.

H.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI- łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem ^150.

H.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI- inne gatunki ryb ^151.

I. DANE DOTYCZĘCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO- NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

Powierzchnia w ha fizycznych ^152.

J. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

Tytuł prawny zwolnienia Powierzchnia w hektarach fizycznych

z dokładnością do czterech miejsc po przecinku

Art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V, VI i VIz klasa V ^153.

klasa VI ^154.

klasa VIz ^155.

Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych ^156.

Art.12 ust.1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytków,pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zbytkami

157.

Pozostałe zwolnienia (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) ^158.

K. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW NA WNIOSEK PODATNIKA

Ulga Powierzchnia w hektarach fizycznych

z dokładnością do czterech miejsc po przecinku

Z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów przeznaczonych na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni

nieprzekraczającej 100 ha

159.

Inwestycyjne ^160.

Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny ulgi) ^161.

III. PODATEK LEŚNY

L. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA L.1. POŁOŻENIE I DANE NIERUCHOMOŚCI

162. Miejscowość: 163. Identyfikator działki:

164. Numer księgi wieczystej na grunt: 165. Nazwa sądu:

L.2. PODSTAWA POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO

1. Akt notarialny Rep. A-nr: ………. z dnia ……….

2. Inne ……….... z dnia ………..

3. Inne ……….... z dnia ………..

M. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

Rodzaj lasu Powierzchnia gruntu w hektarach.

z dokładnością do czterech miejsc po przecinku

1. Lasy ^166.

2. Lasy ochronne ^167.

3. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody ^168.

4. Lasy wchodzące w skład parków narodowych ^169.

(6)

N. DANE DOTYCZĄCE LASÓW PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

Tytuł prawny zwolnienia Powierzchnia gruntu w hektarach

z dokładnością do czterech miejsc po przecinku

Art.7 ust.1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat ^170.

Art.7 ust.1 pkt 2 - lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków ^171.

Art.7 ust.1 pkt 3 - użytki ekologiczne ^172.

O. INFORMACJA O POZOSTAŁYCH WSPÓŁWŁAŚCICIELACH (podać imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, imię ojca i matki oraz posiadane udziały) 173.

P. ADRES DO KORESPONDENCJI (podać gdy jest inny niż adres zamieszkania) 174.

R. WYJAŚNIENIA DO KOREKTY – zgodnie z art. 81 § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa 175.

S. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)

Liczba załączników Z-1 Liczba załączników Z-2

176. 177.

T. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA¹⁾

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością - art.233 k.k. (Dz.U. z 1997r., Nr 88 poz.553 ze zm.) 178. Imię 179. Nazwisko

180. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 181. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika¹⁾

U. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 182. Uwagi organu podatkowego

183. Data (dzień - miesiąc - rok)

184. Podpis przyjmującego formularz

1) Niepotrzebne skreślić